Spacers entre prostate et rectum : optimisation des techniques d’irradiation du cancer de la prostate

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Cancer/Radiothérapie xxx (2014) xxx–xxx

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ise au point

pacers entre prostate et rectum : optimisation des techniques’irradiation du cancer de la prostate

rostate-rectum spacers: Optimization of prostate cancer irradiation

. Zilli a,1,∗, E. Benzb,1, R. Miralbell a

Service de radio-oncologie, hôpitaux universitaires de Genève, avenue Gabrielle-Perret-Gentil 4, 1205 Genève, SuisseFaculté de médecine, CMU centre médical universitaire, université de Genève, rue Michel-Servet 1, 1211 Genève, Suisse

i n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ec u le 24 octobre 2013ec u sous la forme révisée

e 3 janvier 2014ccepté le 3 mars 2014

ots clés :ancer de prostateadiothérapieoxicité rectalepacerallon rectale

r é s u m é

Dans le cadre de la radiothérapie à visée curative du cancer de la prostate, une escalade de dose permetd’améliorer la probabilité de contrôle biochimique, au prix d’une augmentation de la toxicité radio-induite. L’utilisation de spacers biodégradables positionnés entre la prostate et le rectum constitue unenouvelle frontière d’optimalisation de la radiothérapie chez le patient atteint d’une maladie localisée.Après insertion par voie transpérinéale sous guidage échographique, les différents types de spacers per-mettent de séparer la prostate et le rectum pendant trois à 12 mois en créant une interface d’épaisseurvariable entre 7 et 20 mm. En ce qui concerne les gains dosimétriques, tous les types de spacers entraînentune réduction relative du volume rectal recevant au moins 70 Gy (V70) de l’ordre de 43 % à 84 %, indépen-damment de la technique d’irradiation utilisée. L’analyse des résultats cliniques préliminaires montreune bonne tolérance et suggère une diminution des effets secondaires aigus. Les indications ainsi queles avantages dosimétriques et cliniques des différents types de spacers rectoprostatiques commer-cialisés (hydrogel, acide hyaluronique, collagène et ballon biodégradable) sont le sujet de cette revuesystématique de la littérature.

© 2014 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO).

eywords:rostate canceradiotherapyectal toxicitypacerectal balloon

a b s t r a c t

In the curative radiotherapy of localized prostate cancer, improvements in biochemical control observedwith dose escalation have been counterbalanced by an increase in radiation-induced toxicity. The injec-tion of biodegradable spacers between prostate and rectum represents a new frontier in the optimizationof radiotherapy treatments for patients with localized disease. Transperineal injection of different typesof spacers under transrectal ultrasound guidance allows creating a 7-to-20 mm additional space betweenthe prostate and the anterior rectal wall lasting 3 to 12 months. Dosimetrically, a relative reduction inthe rectal volume receiving at least 70 Gy (V70) in the order of 43% to 84% is observed with all types ofspacers, regardless of the radiotherapy technique used. Preliminary clinical results show for all spacers a
good tolerance and a possible reduction in the acute side effects rate. The aim of the present systematicreview of the literature is to report on indications as well as dosimetric and clinical advantages of thedifferent types of prostate-rectum spacers commercially available (hydrogel, hyaluronic acid, collagen,biodegradable balloon).
Pour citer cet article : Zilli T, et al. Spacers entre prostate et rectum : opCancer Radiother (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2014.03.0

© 2014 Published b

∗ Auteur correspondant.Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (T. Zilli).

1 Dr T. Zilli et Mlle E. Benz ont contribué en égal mesure à la rédaction du manuscrit.

http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2014.03.001278-3218/© 2014 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Société française de radiothéra

timisation des techniques d’irradiation du cancer de la prostate.01

y Elsevier Masson SAS on behalf of the Société française de radiothérapieoncologique (SFRO).

pie oncologique (SFRO).

dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2014.03.001


http://www.sciencedirect.com/science/journal/12783218

mailto:[email protected]

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2 iothérapie xxx (2014) xxx–xxx

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Fig. 1. Image IRM en vue sagittale et pondération T2 d’un patient implanté avec un

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. Introduction

Dans la radiothérapie du cancer de la prostate, plusieurs étudesandomisées de phase III ont établi qu’une escalade de doseermettait une meilleure probabilité de contrôle biochimique et

ocorégional de la maladie, ainsi qu’une diminution du risquee métastases à distance, comme démontré par d’autres sériesubliées [1–8]. Toutefois, le gain de probabilité de contrôle de

a tumeur a été contrebalancé dans tous ces études randomisésar une augmentation significative de la toxicité radio-induite auiveau rectale [2,3,5]. En effet, il y avait dans l’essai hollandais deux

ois plus d’épisodes de rectite actinique ou d’incontinence fécalehez les patients traités à haute dose [5]. Des résultats similaires ontté observés aussi dans l’étude randomisée de Zietman et al. (24 %e cas de toxicité de grade 2 ou plus dans le bras haute dose contreeulement 13 à 70,2 Gy) et dans l’étude du Medical Research Coun-il RT01, avec une augmentation des effets secondaires de grade

ou plus de 47 % en passant de 64 à 74 Gy [2,3].Afin de diminuer la toxicité liée à l’irradiation tout en permettant

n contrôle optimal de la maladie, des nouvelles solutions tech-iques ont été récemment développées et implémentées dans laratique clinique. Premièrement, des progrès ont été réalisés dans

e domaine des systèmes d’irradiation : par rapport à la radiothé-apie externe en deux dimensions ou conformationelle en troisimensions, la radiothérapie conformationnelle avec modulation’intensité (RCMI), l’arcthérapie volumétrique modulée (VMAT)t la tomothérapie hélicoïdale permettent désormais de mieuxraiter le volume cible tout en diminuant la dose délivrée auxrganes à risque avoisinants comme l’urètre, la vessie et le rectum.euxièmement, l’introduction dans la pratique clinique de sys-

èmes d’imagerie embarquée (radiothérapie guidée par l’imagerie) permis de vérifier la position exacte du volume cible ainsi que desrganes à risque avant et pendant l’irradiation. Grâce à ces progrèsechniques, tout patient traité pour un cancer de la prostate peut, deos jours, bénéficier d’une radiothérapie hautement ciblée et pré-ise, avec un meilleur taux de guérison et un taux plus bas d’effetsecondaires [9].

Toutefois, malgré ces améliorations des techniques d’irradiationt de repositionnement, la paroi rectale antérieure reste un organe

risque critique dans l’irradiation aux hautes doses, étant donnéon étroite contiguïté avec la capsule prostatique postérieure.fin de réduire au maximum les effets secondaires radio-induits

ce niveau, des techniques innovantes permettent désormais’éloigner la prostate de la paroi rectale, en créant un espace dans

a graisse périrectale antérieure grâce à l’injection d’une substanceiodégradable. Une fois introduit, ce produit persistera au course la radiothérapie jusqu’à son auto-élimination plusieurs moisprès sa mise en place. En augmentant la distance entre la pros-ate et la paroi rectale antérieure d’un facteur 10 environ, uneette diminution du volume rectal exposé aux hauts gradients deose – nécessaires pour traiter la paroi postérieure de la glanderostatique – peut être escomptée [10].

L’objectif de cette analyse est donc de réaliser une revue systé-atique de la littérature consacrée aux différents types de spacers

ommercialisés (hydrogel, acide hyaluronique, collagène et bal-on biodégradable), en comparant leurs indications ainsi que leursvantages dosimétriques et cliniques dans la radiothérapie à viséeurative du cancer de la prostate localisé.

. Caractéristiques des spacers commercialisés


.1. Hydrogel de polyéthylène-glycol (PEG)

Il s’agit d’un produit synthétique (SpaceOAR® System, Augme-ix Inc., Waltham, MA) à base d’eau et de polyéthylène-glycol (PEG),

spacer de type hydrogel de polyéthylène-glycol (PEG).

couramment utilisé dans la pratique médicale lors d’interventionsneurochirurgicales et ophtalmologiques. Initialement sous formeliquide, il se transforme rapidement (en dix secondes) en un gelsolide au moment de l’injection grâce à une réaction de polyméri-sation in situ, déclenchée par la mise en contact de deux substancesprécurseur. Sous guidage échographique endorectal, l’injection sefait par voie transpérinéale avec une aiguille de 18G, le patient étantinstallé en position lithotomique. Après hydrodissection à l’eausaline de l’espace graisseux situé entre le fascia de Denonvilliers etla paroi rectale antérieure, 10 mL d’hydrogel sont injectés dans cetespace virtuel (Fig. 1). La procédure dure environ 15 minutes et estréalisable en milieu ambulatoire sous anesthésie locale, épiduraleou générale. Après trois mois, le gel commence spontanément à seliquéfier par hydrolyse des ponts ester et tous les produits de dégra-dation sont éliminés par filtration rénale six mois après l’injection[11].

2.2. Acide hyaluronique

L’acide hyaluronique est un polysaccharide de type glycosami-noglycan non sulfaté naturellement présent dans le tissu conjonctifdu corps humain, jouant un rôle important au niveau de la peauet des articulations. In vivo, cette substance est soumise à un tur-nover rapide dû à une demi-vie courte, estimée à quelques joursseulement. Plusieurs produits à base d’acide hyaluronique, soitsous forme de composés naturels légèrement modifiés afin de pro-longer la demi-vie soit sous forme entièrement synthétique, sontactuellement commercialisés pour le traitement de l’arthrose et desprocédures cosmétiques [12]. Quant à leur usage en tant que spacersdans le cadre de la radiothérapie du cancer prostatique, ces produitssont injectés dans la graisse périrectale par une technique simi-laire à celle précédemment décrite pour l’application de l’hydrogelpolyéthylène-glycol (Fig. 2). La quantité habituellement injectéevarie entre 3 et 10 mL. Contrairement à l’acide hyaluronique natifdoté d’une demi-vie extrêmement courte, les produits injectés pour


des finalités cliniques persistent sous forme inchangée pendantquatre à huit mois avant d’être dégradés par les enzymes du corps[13].


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ig. 2. Visualisation de la position du spacer à base d’acide hyaluronique au niveaue l’espace rectoprostatique par échographie endorectale.

.3. Collagène

Cette protéine est un constituant de base du corps humain,onférant aux tissus une résistance à l’étirement. Indiqués jusqu’àrésent dans le traitement de certains types d’incontinence uri-aire, les produits à base de collagène d’origine humaine ou animale

ont aussi office de spacers utilisés lors de la radiothérapie du cancerrostatique. La technique d’injection ressemble à celle de l’hydrogele polyéthylène-glycol, mais la quantité injectée est deux foislus importante (20 mL). La dégradation et l’absorption du produiteront complétées 12 mois après la fin de la radiothérapie [14].

.4. Ballon biodégradable

Il s’agit d’un implant synthétique à base d’un copolymère d’acide


olylactique et d’epsilon-caprolactone (PLCL), sous forme d’un bal-on gonflable (ProSpace®, BioProtect Ltd., Israël) (Fig. 3). Après lelacement du patient en position lithotomique et l’administration’une anesthésie locale ou générale, l’implant est inséré par voie

ig. 3. Image anatomique en vue sagittale illustrant la mise en place du spacer deype ballon biodégradable dans l’espace rectoprostatique.’après [41].

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transpérinéale sous guidage échographique, après réalisation d’uneincision cutanée de quelques millimètres pour permettre le passagedu trocart. La mise en place dure environ 10 à 15 minutes et estréalisée en plusieurs étapes commenc ant par une hydrodissectionà l’eau saline de l’espace périrectal antérieur, suivie de l’insertiondu ballon enroulé autour d’un introducteur d’un diamètre de 2 à3 mm ; une fois positionné à la base de la prostate à proximitédes vésicules séminales, le ballon est gonflé par l’injection de16 mL d’une solution saline stérile et ensuite scellé. Cette procé-dure d’insertion minimalement invasive est aussi connue sous lenom de « technique de Seldinger ». Contrairement aux ballons cou-ramment utilisés dans la pratique clinique en tant qu’implantsintra-gastriques ou sphinctériens qui sont le plus souvent perma-nents, le produit employé comme spacer a la particularité d’êtrebiodégradable, subissant une élimination in situ dans les troisà six mois après sa mise en place. Ainsi, à cause d’un proces-sus d’hydrolyse spontanée des ponts ester, sa stabilité mécaniqueet son poids moléculaire diminuent au cours du temps jusqu’àatteindre 2000 Da, moment où le produit restant est entièrementcatabolisé en H2O et CO2 au cours du cycle de Krebs [15,16].

3. Distance rectoprostatique et gains dosimétriques

L’analyse comparative de la littérature a permis d’identifier plu-sieurs études rapportant les bénéfices potentiels en termes decréation d’un espace rectoprostatique et de gains dosimétriqueschez les patients traités par radiothérapie avec adjonction d’unspacer. Les résultats de ces études sont résumés dans le Tableau 1.

En ce qui concerne la création d’espace entre la prostate etla paroi rectale antérieure, l’insertion d’un spacer d’hydrogel depolyéthylène-glycol a conduit à une séparation comprise entre7 et 10 mm [17–19], tandis que l’application d’acide hyaluroniquea globalement permis d’atteindre une distance entre 8 et 20 mm[12,13,20]. L’injection de collagène aboutissait à une séparation de12,7 mm [14], comparée à 19,2 mm pour le ballon biodégradable[15].

En termes de gains dosimétriques, la mise en place del’hydrogel de polyéthylène-glycol entraînait une réduction relativedu V70 rectal (volume rectal recevant au moins 70 Gy) de l’ordrede 45,9 % à 61,4 %, par comparaison à une réduction de 43 % à 84 %pour l’acide hyaluronique et de 55,3 % en ce qui concerne le ballon[13,15,17–20]. Une réduction relative du V60 rectal (volume rectalrecevant au moins 60 Gy) de 92 % a été atteinte par le spacer de colla-gène [14]. Ces études ont également montré une réduction relativede la dose rectale moyenne de respectivement 16,8 % à 31,1 % et50 % chez les patients traités par irradiation avec injection d’acidehyaluronique et de collagène [12–14].

Deux études ont analysé le rôle en termes de gains dosimé-triques des différentes techniques d’irradiation chez les patientsayant bénéficié de la mise en place d’un spacer d’hydrogel depolyéthylène-glycol. Elles ont conclu que les avantages dosi-métriques persistait indépendamment du type de radiothérapieappliquée, que ce soit de la RCMI, de la radiothérapie conformation-nelle tridimensionnelle, de l’arcthérapie volumétrique moduléeou de la protonothérapie conformationnelle avec modulationd’intensité [17,18].

En ce qui concerne l’impact du spacer sur la reproducti-bilité du positionnement de la prostate pendant et entre lesséances de radiothérapie, deux études ont démontré que l’hydrogelpolyéthylène-glycol ne semblait pas influencer significativement


les mouvements prostatiques intra- et inter-fractionnaires [21,22].Ainsi, les bénéfices de l’application de ce type de spacer découlentessentiellement de la réduction de la dose au niveau rectal et nonpas d’un effet stabilisateur sur la prostate [19].


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Tableau 1Comparaison de la distance rectoprostatique et des gains dosimétriques.

Références n Spacer (mLinjectés)

Technique d’irradiation(dose, Gy)

Distance rectoprostatique(moyenne, mm)

V70 rectal : gain relatif, % (gainabsolu, sans/avec spacer, %)

Dmoy rectale :gain relatif, %

Weber et al., [17] 8 PEG hydrogel(10 mL)

RCMI (78 Gy) 7–10 45,9 (9,8/5,3)

VMAT (78 Gy) 7–10 61,4 (10,1/3,9)PCMI (78 Gy) 7–10 48,5 (9,7/5,0)

Pinkawa et al., [18] 18 PEG hydrogel(10 mL)

RCMI (78 Gy) 10 56

3D-CRT (78 Gy) 10 58Song et al., [19] 52 PEG hydrogel

(10 mL)RCMI (78 Gy) 9,7 60,2 (13,0/5,1)b

Prada et al., [12] 27 AH (3–7 mL) 3D-CRT (46 Gy) + HDR(23 Gy)

20 NA 16,8

Wilder et al., [13] 10 AH (9 mL) RCMI (50 Gy) + HDR(22 Gy)

8–18 84 (25/4) 31,1

Chapet et al., [20] 16 AH (10 mL) RCMI (62 Gya) 11,5 43 NANoyes et al., [14] 11 Collagène (20 mL) RCMI (76 Gy) 12 NAc,d 50e

Melchert et al., [15] 26 Ballon (16 mL) RCMI/3D-CRT (74 Gy) 19,2 55,3

PEG : polyéthylène-glycol ; AH : acide hyaluronique ; RCMI : radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité ; VMAT : « volumetric-modulated arc therapy » ;PCMI : protonothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité ; 3D-RT : radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle ; HDR : « high-dose rate brachytherapy »,curiethérapie de haut débit de dose ; V70 : volume rectal recevant au moins 70 Gy ; Dmoy : dose moyenne rectale.

a Hypofractionnement (20 fractions de 3,1 Gy).b Plus de 25 % de réduction dans le V70 chez 95,7 % des patients.c Réduction du V60 (volume rectal recevant 60 Gy) de 92 % (12,5/1).

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d Réduction du V70 estimée à 80 % (5/1) selon Fig. 3 (Noyes et al. [14]).e Pour des doses rectales de plus de 35 Gy.

. Études cliniques

D’après la littérature, il est bien connu qu’il existe un lien étroitntre le degré d’irradiation des organes environnants – mesurablear un histogramme dose-volume – et les effets secondaires radio-

nduits. Des paramètres dosimétriques comme la dose rectaleoyenne et surtout le V70 rectal sont de forts prédicteurs de la toxi-

ité rectale aiguë (survenant dans les 90 jours suivant la fin de laadiothérapie) ainsi que tardive [23].

Parmi les différentes études publiées, certaines ont essayé deorréler les bénéfices dosimétriques potentiels de la mise en placeu spacer avec les données cliniques en termes de toxicités à courtt à long terme observées suite à l’irradiation.

Au sein d’un groupe de 52 patients traités par irradiation avecodulation d’intensité de 78 Gy avec un spacer de 10 mL d’hydrogel

e polyéthylène-glycol dans le cadre d’une étude de phase II euro-éenne multicentrique, les taux de rectite aiguë de grades 1 et

selon les critères du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) ete l’EORTC (Radiation Therapy Oncology Group/European Organi-ation for Research and Treatment of Cancer, [24]) correspondaientespectivement à 40 % et 12 %, tandis que les taux de rectite chro-ique de grades 1 et 2 se situaient à 7 % et 0 %. Aucun patient neouffrait de rectite de grade RTOG/EORTC 3 ou 4, et tous les case toxicité urinaire chronique se limitaient au grade 1. Lors de laectoscopie de contrôle effectuée 12 mois après la fin de la radiothé-apie, 69 % des patients avaient un Vienna Rectoscopy Score (VRS)25] de 0 (aucune lésion macroscopiquement visible au niveau dea muqueuse rectale), alors que 10 % avaient un VRS 1, 17 % un VRS

et 3 % un VRS 3. Aucun cas d’ulcération, de nécrose ou de sténose’a été identifié [26]. En utilisant le questionnaire internationale’évaluation de la qualité de vie EPIC (Expanded Prostate Cancer

ndex Composite) [27], des auteurs ont analysé l’impact sur la qua-ité de vie après irradiation avec modulation d’intensité de 78 Gyhez 28 patients avec un spacer d’hydrogel de polyéthylène-glycol,n les comparant avec deux groups appariés traités par irradia-


ion conformationnelle, avec modulation d’intensité de 76 Gy ouridimensionnelle de 70,2 Gy sans spacer [28]. Indépendamment de’utilisation du spacer, une détérioration dans la fonctionnalité uri-aire ou gastro-intestinale a été observée dans les trois groupes à

la fin de la radiothérapie, avec cependant, à deux à trois mois dela fin du traitement, une probabilité plus importante de retour à lasituation de base chez les patients implantés.

En ce qui concerne un groupe de dix patients chez qui a étéimplanté un spacer de 9 mL d’acide hyaluronique et traités par irra-diation conformationnelle avec modulation d’intensité de 50 Gyavec un boost par curiethérapie de haut débit de dose (HDR) de22 Gy, l’incidence totale de toxicité rectale aiguë selon la classifica-tion NCI-CTCAE (National Cancer Institute Common TerminologyCriteria for Adverse Events v3.0) [29] était de 0 % contre 29,7 %chez un groupe comparatif de 239 patients traités sans spacer parla même technique et aux mêmes doses [13].

Chez 11 patients traités par irradiation conformationnelle avecmodulation d’intensité de 76 Gy avec un spacer composé de 20 mLde collagène humain, aucun cas de toxicité rectale aiguë ni chro-nique n’a été observé, tandis que 45 % des patients éprouvaientdes symptômes de toxicité urinaire de type pollakiurie, dysurieet urgence mictionnelle. Des rectoscopies effectuées à la fin dutraitement confirmaient l’absence de lésion radio-induite de lamuqueuse rectale [14].

En ce qui concerne le ballon biodégradable, une étudemulticentrique incluant 26 patients traités par irradiation confor-mationnelle avec modulation d’intensité ou tridimensionnelle de74 Gy a donné un taux de rectite aiguë dépassant le grade 1 de 0 %contre 35 % chez les témoins issus de la littérature [15].

5. Discussion

Il est désormais clair que dans le traitement du cancer de laprostate localisé, les bénéfices obtenus avec une escalade de doseen termes de contrôle biochimique et local doivent être soigneuse-ment pondérés par un risque plus élevé de toxicité au niveau desorganes avoisinants [1–4,30–32]. Au cours des dernières années,d’importants efforts ont été accomplis afin d’augmenter l’indexthérapeutique dans le traitement de cette pathologie. D’une part,


on a essayé d’utiliser des techniques d’irradiation de plus en plusperformantes et d’exploiter grâce à l’hypofractionnement (plusde2 Gy par fraction) les différences radiobiologiques existantesentre la prostate et les organes à risque [33]. D’autre part, on a


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Tableau 2Comparaison des caractéristiques des différents types de spacers.

PEG hydrogel Acide hyaluronique Collagène Ballon

Biocompatibilité Excellente ± ± ExcellenteTechnique d’injection

Aiguille (diamètre) 18 G (∼1,3 mm) 17 G (∼1,5 mm) 18 G (∼1,3 mm) 2–3 mmCaractère invasive + + + ++Correction in situ possible Non Non Non OuiTemps d’implantation Doit être rapide Non limité Non limité Non limitéForme Imprévisible Imprévisible Imprévisible PrévisibleViscosité – +++ ++ –

Visualisation à la TDM ± ± ± +Quantité injectée 10 mL 3–10 mL 20 mL 16 mLDistance rectoprostatique 7–10 mm 8–20 mm 12,7 mm 19,2 mmRéduction relative du V70 rectal 45,9–61,4 % 43–84 % NAa 55,3 %Intégrité

Stabilité Bonne Bonne Bonne BonneRadiotolérance Oui Non Oui OuiTemps d’élimination 3–6 mois 4–8 moisb 6–12 mois 3–6 mois

P 70 Gy

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dspcFdrdNbn[sitbfi

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EG : polyéthylène-glycol ; TDM : tomodensitométrie ; V70 : volume rectal recevanta Réduction relative du V60 rectal de 92 %.b Produit irradié (6–12 mois si produit non irradié).

enté d’augmenter la précision et la reproductibilité des traite-ents radiothérapeutiques en implémentant le guidage par l’image

ans la pratique clinique [9].C’est dans ce contexte clinique d’amélioration continuelle des

ésultats et de la tolérance de la radiothérapie que se situe’utilisation, pendant les dernières années, des spacers entre pros-ate et rectum afin de réduire la toxicité rectale. L’objectif de cetteevue de la littérature est de faire le point sur l’utilisation de cesouvelles technologies très prometteuses, avec une analyse cri-ique des bénéfices et des éventuels désavantages des différentsispositifs actuellement à disposition.

Le Tableau 2 représente une comparaison systématique desifférents types de spacers, notamment en ce qui concerne leur bio-ompatibilité, leur technique d’application, ainsi que leur stabilitéprès irradiation.

En ce qui concerne la biocompatibilité des spacers, l’hydrogele polyéthylène-glycol peut être considéré comme un produitynthétique très sûr, étant donné que les composés à base deolyéthylène-glycol sont largement utilisés lors de procédureshirurgicales et en tant que médicaments (PEG-interféron-�, PEG-ilgrastim) [10,34]. Les spacers de type collagène et certains spacers’acide hyaluronique sont en revanche souvent des produits natu-els d’origine humaine ou animale, comportant un risque potentiele transmission d’agents infectieux et d’impact immunogène.éanmoins, les études montrent que ces types de spacers sontien tolérés en pratique, et qu’aucun cas d’infection ou d’allergie’a été détecté, à part de quelques réactions granulomateuses12,14,35–37]. Certains types d’acide hyaluronique commercialisésont entièrement d’origine synthétique, et donc sans aucun risquenfectieux ou pathogène. Quant au ballon, qui est un produit syn-hétique, des études effectuées chez l’animal ont démontré une trèsonne biocompatibilité, sans induction d’état inflammatoire ou debrose locale, ni de toxicité systémique [16].

L’insertion d’un spacer peut être considérée comme unerocédure invasive avec des dangers potentiels comme les compli-ations au site d’injection (douleur, saignements, formation deranulomes), les lésions des structures adjacentes (perforation,schémie et ulcération rectale), l’embolisation sanguine du maté-iel introduit, et les infections. L’instauration d’une antibiothérapierophylactique à base de céfazoline et de gentamicine ou deseuls fluoroquinolones, et le choix de l’approche transpérinéale, au


ieu de l’abord transrectal, permettent de limiter la contaminationactérienne et par conséquent le risque infectieux [13]. Certainsuteurs évoquent la possibilité d’une dissémination cancéreuseepuis la prostate, favorisée par l’insertion d’un spacer. Compte

.

tenu du manque d’études à long terme, ce risque est difficilementévaluable mais peut être minimisé par l’insertion soigneuse duspacer en arrière du fascia de Denonvilliers – ainsi laissant intactecette barrière anatomique [11]. Pour cette raison ainsi que pourune meilleure et plus aisée hydrodissection, il serait peut-être judi-cieux de limiter l’application des spacers uniquement aux patientsatteints de cancer prostatique sans effraction capsulaire. Des nou-velles études seront nécessaires afin de valider l’utilisation de cesspacers en termes de faisabilité et de contrôle local chez les patientsatteints de cancer localement évolué.

En pratique, très peu d’effets secondaires liés à la mise enplace des spacers ont été observés, avec notamment une absenced’évènements thromboemboliques et infectieux. Au moment del’application des spacers de types hydrogel de polyéthylène-glycol,collagène et ballon, quelques cas de rétention urinaire provoquéspar l’anesthésie locale (bloc du nerf pudendal) ou générale ontété relevés [14,15], ainsi qu’un nombre limité de nécroses rectalesfocales et de perforations vésicales – résolues sans séquelles – dansle cadre de l’injection de l’hydrogel de polyéthylène-glycol [26]. Àpart un inconfort périnéal transitoire après l’introduction du spa-cer de type ballon, la mise en place des différents produits sembleêtre globalement bien tolérée, sans troubles séquellaires décrits auniveau de la défécation [12,14,15,26].

Il est vrai que la procédure d’insertion du ballon – à l’aide d’unintroducteur d’un diamètre de 2 à 3 mm après réalisation d’une inci-sion cutanée – est probablement plus invasive que celle des autrestypes de spacer, qui eux sont injectés par une aiguille d’un dia-mètre d’environ 1,3 à 1,5 mm. Toutefois, l’utilisation de ce spacerest avantageuse grâce à la possibilité de corriger le positionnementdu ballon in situ, de même que lors de la planification de la radio-thérapie, grâce à une structure bien prévisible et peu déformablequi permet une bonne visualisation sur les images scanographiques[15]. Comme l’hydrogel de polyéthylène-glycol se solidifie par uneréaction de polymérisation au moment de l’injection, il doit êtreintroduit très rapidement, alors que le temps d’implantation desautres spacers n’est pas limité [15]. Les spacers d’acide hyaluroniqueet de collagène sont visqueux et ont tendance à s’agglutiner, ce quientrave potentiellement le processus d’injection et la distributionhomogène du spacer à l’endroit cible [14,38].

Dans une étude récemment publiée, Pinkawa et al. ont décritl’existence d’une courbe d’apprentissage dans l’application de


l’hydrogel de polyéthylène-glycol [39]. Avec la progression dans lenombre de procédures réalisées, ces auteurs ont rapporté un pla-cement du gel plus symétrique ainsi qu’une amélioration dans ladistance moyenne de séparation entre prostate et paroi antérieure


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u rectum (de 0,8 cm/1,1 cm/0,8 cm à 1,3 cm/1,5 cm/1,2 cm pour laégion basale, moyenne et apicale, respectivement). Cela s’est tra-uit également en une diminution dans le temps requis pour larocédure (passage d’une moyenne de 35 minutes à 19 minutes),insi qu’en une amélioration dans le gain dosimétrique pour le70 rectal et dans les effets secondaires radio-induit aigus.

Les résultats en termes d’espace créé entre la prostate et le rec-um, ainsi que les gains dosimétriques observés sont globalementomparables entre les différents types de spacers. Il faut souli-ner qu’une séparation de 10 à 15 mm semblerait suffire à réduiree V70 de 80 %, et qu’une distance supérieure n’apporterait pas deénéfices supplémentaires, et pourrait même induire des lésionsux structures avoisinantes [10,17].

L’analyse de la plupart des études publiées a montré une trèsonne tolérance ainsi qu’un excellent profil de toxicité aiguë chezes patients implantés avec différents types de spacer et traitésvec des schémas normofractionnés à des doses de 74 à 78 Gy14,15,26]. Cependant, compte tenu de l’intérêt croissant pour deschémas hypofractionnés dans le traitement du cancer prostatique,l est probable que la création d’un espace rectoprostatique permet-rait d’améliorer l’indice thérapeutique chez ces patients, surtoutorsque des doses équivalentes proches aux doses de tolérance dea muqueuse rectale sont délivrées. Une étude franc aise de phaseI est en cours pour des patients atteints de cancer prostatique deisque faible à intermédiaire traités par irradiation avec modula-ion d’intensité de 62 Gy par fractions de 3,1 Gy après injection de0 cm3 d’acide hyaluronique [20].

L’intégrité du spacer au cours de la radiothérapie est un élémentssentiel, puisqu’elle permet de garantir une reproductibilité dulan dosimétrique tout au long du traitement [10,11]. Pour tous lesroduits, aucun changement significatif de taille, de forme ou deéplacement n’a été observé au cours des sessions de traitement,

l’exception de trois cas de dégonflement du spacer de type ballonuite au contact avec des marqueurs fiduciels implantés par voieransrectale [40]. Des analyses chromatographiques ont confirméue la structure des spacers d’hydrogel de polyéthylène-glycol, col-

agène et ballon n’était pas altérée par les rayonnements ionisantstilisés en radiothérapie, contrairement au produit à base d’acideyaluronique, qui peut être considéré comme radiosensible. Paronséquent, l’irradiation de ce dernier type de spacer provoque uneégradation accélérée (4 à 8 mois au lieu de 6 à 12 mois), ce qui n’aourtant pas d’impact clinique significatif vu que les séances deadiothérapie sont habituellement complétées en 6 à 8 semaines10,14,16,38].

Enfin, le spacer de type hydrogel de polyéthylène-glycol et leallon biodégradable sont des produits créés spécifiquement pourette finalité, rendant leur accessibilité sur le marché facile et leurremière utilisation plus aisée pour les cliniciens grâce au supportechnique fourni par l’entreprise productrice. Malgré une large dis-onibilité sur le marché de l’acide hyaluronique, l’intérêt pour cettetilisation spécifique de la part des entreprises productrices de ceroduit reste en revanche variable et plutôt de niche. Globalement,

es facteurs les plus limitants à l’utilisation de ces substances à largechelle restent pour le moment le prix relativement élevé et lesroblèmes de remboursement.

. Conclusion

L’utilisation d’un spacer biodégradable est une technique inno-atrice, bien tolérée et facilement réalisable, permettant d’éloignera paroi rectale antérieure de la prostate, et ainsi de réduire


’irradiation à hautes doses du rectum lors de la radiothérapieu cancer de la prostate localisé. Les données cliniques prélimi-aires montrent une bonne tolérance après irradiation avec uneoxicité aiguë limitée faisant espérer une potentielle réduction des

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effets secondaires à long terme. La réalisation d’études prospectivesrandomisées de phase III avec des cohortes plus importantes estsouhaitable afin d’approfondir les connaissances par rapport auxavantages cliniques des spacers, notamment en termes de toxicitétardive.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.

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Spacers entre prostate et rectum : optimisation des techniques d’irradiation du cancer de la prostate