63
Rygkirurgi 2014 Kroniske lænderygsmerter Berit Schiøttz-Christensen Forskningsleder, professor

Specialespecifikt kursus i rygkirurgi 280414 Berit · •Lumbal radikulopati 1 •Karpaltunnelsyndrom 2 •Diabetesneuropati 3 1. Figur tegnet af Pfizer baseret på information i

  • Upload
    vandien

  • View
    214

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Rygkirurgi 2014

Kroniske lænderygsmerter

Berit Schiøttz-ChristensenForskningsleder, professor

Agenda:

• Omfang• Smerter og smertetyper• Smertemekanismer og smerteårsager• Behandling af kroniske lænderygsmerter

Omfang af rygsmerter

Tal fra DIKE!•Forbigående eller kroniske forløb

– 35% eller 1.860.000

•Søgte læge– 37% af disse eller 670.000

•Behandlet på sygehus– 5,4% blev behandlet på sygehus eller 36.000

•‘Omsætning’ 6.2 MIA

Smertedefinition

’En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, der er knyttet til aktuel eller potentiel vævsskade, eller som beskrives med vævsskadens terminologi’

IASP

Smertekarakteristika

• Varighed• Type eller karakteristika• Lokalisation• Intensitet

Varighed

• Akutte• Subakutte• Kroniske > 3 mdr

• - men hvad med recidiverende smerter?

Smertetype

• Inflammatoriske rygsmerter– Morgenstivhed– Vågner pga smerter

– Lindring ved aktivitet

– Lindring ved brug af NSAID

• Belastningsrelaterede rygsmerter– Triaden igangsætningsbesvær, lindring, forværring

Smertekarakteristika

• Nociceptive smerter – dunkende, murrende smerte

• Neuropatiske smerter – brændende, prikkende stikkende, overfølsom eller ufølsom ved berøring

• Blandingssmerter

Lokalisation•Karpaltunnelsyndrom 2 •Diabetesneuropati 3•Lumbal radikulopati 1

1. Figur tegnet af Pfizer baseret på information i Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009;13:185–90 2. Figur tegnet af Pfizer baseret på information i Michelsen H, Posner A. Hand Clin 2002;18:257–683. Figur tegnet af Pfizer baseret på information i Perkins T, Morgenlander JC. Postgrad Med 1997;102:81–2, 90–2

Generel smerte

• Central sensitisation (CSP) beskrives ved smerter, der opstår efter neurophysiologisk dysfunction i det central nervesystem

Kroniske rygsmerter

• Degenerative forandringer +/- infektion

• Inflammatoriske forandringer

Columna

Ryg-besvær

Alder

Modic changes

Antibioticabehandling til rygpatienter?

• Modicforandringer er associeret med LBP• LBP vs GP: 46% vs 6%

• Ses på MR – type 1-3

Blandt opererede prolapspatienter:• Fund af Proprione acne og/eller Corynebakterie propinquum• 53%

Antibiotic treatment in patients with chronic low b ack pain and Type 1 Modic Changes after a disc herniation: a double blind ran domised clinical controlled trial of efficacy Hanne Albert, Joan Sørensen, Berit Schiøttz-Christensen, Claus MannicheEur Spine J (2013) 22:697-707

• 18-65 år• MR-scanningsverificeret prolaps inden for 6-24 mdr

• LBP > 6 mdr

• Både opererede og ikke opererede• Status ved MR, spørgeskema, klinisk undersøgelse

• Modic 1 patienter blev randomiceret til behandling i 3 mdr1. Bioclavid 500 mg x3 (n=45)2. Biocxlavid 1000 mg x3 (n=45)3. Placebo henholdsvis 1 og 2 tbl. (36 i hver gruppe)

Studiepopulationen blev undersøgt ved inklusion og 12 mdr

Undervist omkring baggrund og aktivitet:1. Ingen aktivitet i 3 mdr 2. Derefter mobilisering

Resultater

Bioclavid Placebo

•Roland Morris 15/11,5/7,0 15/14/14 **

•Ben-smerte 5,3/3,0/1,7 4,0/4,3/4,3 **

•Rygsmerte 6,7/5,0/3,7 6,3/6,3/6,3 **

•Antal timer med rygsmerter 448/180/64 448/200/448 **

•Dosis respons sammenhæng

Inflammatoriske rygsmerter

• Rygsmerter lumbalt eller cervicalt af mere end 3 måneders varighed kombineret med følgende:

• Snigende debut før 40 år• Lindring ved aktivitet• Ingen lindring ved hvile• Morgenstivhed > ½ times varighed• Patienten vågner ofte i de tidligere morgentimer og må stå op

og gå omkring, hvorved smerten igen aftager • Markant lindring ved NSAID

Spondylartritter

Mb Bechterew

Juvenil artritis

Udifferentieret

Psoriatrisk artritis

IBD associeretReaktiv artritis Anterior uveitis

ICD10-koder

M45.9: Ankyloserende spondylitis (Mb. Bechterew)

M46*: Andre inflammatoriske spondylopatier

M46.1: Sacroiliitis ikke klassificeret andetsteds

M46.8*: Anden form for inflammatorisk spondylopati

M46.8 + M02.9: SpA ved reaktiv artritis

M46.8 + M07.2: Psoriatisk spondylitis

M46.8 + M07.3: SpA ved psoriatisk artritis, andre former

M46.8 + M07.4/M07.5:

SpA ved artritis enteropathica ved Crohn´s sygdom/colitis ulcerosa

M46.9*: Inflammatorisk spondylopati (USpA)

Forekomst af HLA-B27

• Morbus Bechterew 90%• Psoriatrisk artritis 50%• Reaktiv artritis 60-80%• Enteropatisk artristis

– Morbus chron -– Colitis ulcerosa -

• ’Normale’ 6-8%

Patologi

• Sacroiliitis • Enthesitis

Kliniske manifestationer

Kliniske manifestationer

Extra aksiale manifestationerPsoriasis

Extra aksxiale manifestationerInflammatorisk tarmsygdom

Extra axiale manifestationerHjertesymptomer

• Morbus Bechterew 1-4%• Psoriatrisk artritis sjældent• Reaktiv artristis 5-10%• Enteropatisk artristis sjældent

Entesopati

Extra aksiale manifestationerAndre der har betydning for træning

• Osteoporose 40%• Columnafraktur ?

Differentialdiagnoser

Tilstande som billeddiagnostisk kan forveksles med sacroiliitis/columna SpA forandringer:•Infektiøs sacroiliitis

•primær/sekundær hyperparathyreoidisme

•insufficiens/stress frakturer •tumor og tumorlignende forandringer

•diskusdegeneration med Modic forandringer

•infektiøs spondylit •Mb. Scheuermann forandringer

•erosiv spondyl-osteokondrose

•diffus idiopatisk skeletal hyperostose

Prognose

• Familiær disposition • Positiv HLA-B27• Involvering af hofteled

BASMI

NEUROPATISK SMERTE ER UNDERDIAGNOSTISERET!

1/3 AF PATIENTER MED NEUROPATISKE SMERTER I ALMEN PRAKSIS / SPECIALLÆGE PRAKSIS ERUDIAGNOSTISERET

Jespersen et al. Curr Med Res & Opinion 2010; 26 (8) 2041-5

Pain Detect

Paracetamol

* INGEN PLACEBO KONTROLLEREDEUNDERSØGELSER

* FØRSTE VALGS PRÆPARAT

NSAID

• DOKUMENTERET EFFEKT

• ALLE NSAID ER LIGEVÆRDIGE

• LAV DOSIS / KORT TID

• RISIKOPATIENTER : KOMBINER MED SYREPUMPEHÆMMER

OPIOID

• NOCICEPTIV SMERTE:EFFEKT DOKUMENTERET

• NEUROPATISK SMERTE:EFFEKT UAFKLARET

OPIOID

• TOLERANCE

• BIVIRKNINGER

• AFHÆNGIGHED

• IKKE EFFEKT PÅ LIVSKVALITET

TCA• NORITREN / SAROTEN / IMIPRAMIN• KONTRAINDIATION:

- HJERTELIDELSE- EPILEPSI- GLAUCOM

• BIVIRKNINGER:- VÆGTSTIGNING- MUNDTØRHED- CAVE PROSTATAHYP.

ANTICONVULSIVA

– GABAPENTIN OG LYRICA

• KONTRAINDIKATION : INGEN

• BIVIRKNINGER :- TRÆTHED- SVIMMELHED

LYRICA vs. GABAPENTIN

• HURTIGERE INDSÆTTENDE EFFEKT

• BEDRE COMPLIANCE

• ANGST

MONO-TERAPIneuropatisk smerte placebo kontrollerede studier

KONKLUSION

TCA (10 studier) ingen effekt

GABAPENTIN (1pilot studie) + effekt

LYRICA (2 studier) ingen effekt

OPIOID (1 studie) ingen effekt

NSAID + LYRICA

36 patienter, 12 uger, kombinations beh.sammenlignet med enkelt stof beh:

- bedre smertelindring- reduceret dosis- færre bivirkninger

LYRICA + OPIOID (1)

409 patienter, 90 uger, dosis optrappet til optimal effekt / intolerable bivirkninger.Resultat sammenlignet med respektive monoterapi behandlinger

- bedre smertelindring og livskvalitet- færre bivirkninger- reduceret dosis

LYRICA + OPIOID (2)

Kronisk LBP med nocicep. og neurop. smerte, 2 mdr.

Konklusion:Kombinationsbehandling gav bedre smertelindringsammenlignet med opioid alene

Behandlingsstrategien baseres på:

• SMERTEINTENSITET

• SMERTETYPE (obs: neuropatiske smerter er underdiagnostiseret !)

Nociceptive smerter:

PCM

NSAID

OPIOID

Neuropatiske smerter:

KOMBINATIONS BEHANDLING:

NSAID + ANTICONVULSIVUM

OPIOID + ANTICONVULSIVUM

Konklusion vedrørende medicinsk smertebehandling:

LANGSOM DOSIS OPTRAPNING TIL MAKSIMAL VIRKNING ved acceptable BIVIRKNINGER

Den bio-psyko-sociale vinkel

ICFHelbredstilstand

Krop Aktivitet Deltagelse

Omgivelser Personlighed

ICF: The International Classification of Functioning, Disability and Health

Behandling på kropsniveau• Fjerne skadevoldende faktor

– modificere daglige funktioner– operation

• Genoprette vævsskade– medicin– træning

• Genindlære normal funktion– træning

Behandling på aktivitets- og deltagelsesniveau

• Træne målrettet mod at opnå normal funktion

• Kompensere med hjælpemidler, hvor der er behov– viden– nye måder at udføre funktioner på

Behandling på omgivelsesniveau

• Opmærksomhed omkring omgivelsernes vilkår for funktion mhp at tilpasse såvel den enkelte som omgivelserne – afstemme forventninger

• Optimere muligheder for at kunne fungere trods handicap

Behandling på personlighedsniveau

• Information mhp at minimere angst• Opkvalificere den enkeltes kompetencer til

at håndtere situationen – kunne tage ansvar

Behandlingsstrategi• Information• Præsentation af redskaber: hjælp til selvhjælp

• Opmærksomhed i omgivelserne på muligheder/behov

Træning