Upload
vandien
View
214
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Agenda:
• Omfang• Smerter og smertetyper• Smertemekanismer og smerteårsager• Behandling af kroniske lænderygsmerter
Omfang af rygsmerter
Tal fra DIKE!•Forbigående eller kroniske forløb
– 35% eller 1.860.000
•Søgte læge– 37% af disse eller 670.000
•Behandlet på sygehus– 5,4% blev behandlet på sygehus eller 36.000
•‘Omsætning’ 6.2 MIA
Smertedefinition
’En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, der er knyttet til aktuel eller potentiel vævsskade, eller som beskrives med vævsskadens terminologi’
IASP
Smertetype
• Inflammatoriske rygsmerter– Morgenstivhed– Vågner pga smerter
– Lindring ved aktivitet
– Lindring ved brug af NSAID
• Belastningsrelaterede rygsmerter– Triaden igangsætningsbesvær, lindring, forværring
Smertekarakteristika
• Nociceptive smerter – dunkende, murrende smerte
• Neuropatiske smerter – brændende, prikkende stikkende, overfølsom eller ufølsom ved berøring
• Blandingssmerter
Lokalisation•Karpaltunnelsyndrom 2 •Diabetesneuropati 3•Lumbal radikulopati 1
1. Figur tegnet af Pfizer baseret på information i Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009;13:185–90 2. Figur tegnet af Pfizer baseret på information i Michelsen H, Posner A. Hand Clin 2002;18:257–683. Figur tegnet af Pfizer baseret på information i Perkins T, Morgenlander JC. Postgrad Med 1997;102:81–2, 90–2
Generel smerte
• Central sensitisation (CSP) beskrives ved smerter, der opstår efter neurophysiologisk dysfunction i det central nervesystem
Antibioticabehandling til rygpatienter?
• Modicforandringer er associeret med LBP• LBP vs GP: 46% vs 6%
• Ses på MR – type 1-3
Blandt opererede prolapspatienter:• Fund af Proprione acne og/eller Corynebakterie propinquum• 53%
Antibiotic treatment in patients with chronic low b ack pain and Type 1 Modic Changes after a disc herniation: a double blind ran domised clinical controlled trial of efficacy Hanne Albert, Joan Sørensen, Berit Schiøttz-Christensen, Claus MannicheEur Spine J (2013) 22:697-707
• 18-65 år• MR-scanningsverificeret prolaps inden for 6-24 mdr
• LBP > 6 mdr
• Både opererede og ikke opererede• Status ved MR, spørgeskema, klinisk undersøgelse
• Modic 1 patienter blev randomiceret til behandling i 3 mdr1. Bioclavid 500 mg x3 (n=45)2. Biocxlavid 1000 mg x3 (n=45)3. Placebo henholdsvis 1 og 2 tbl. (36 i hver gruppe)
Studiepopulationen blev undersøgt ved inklusion og 12 mdr
Undervist omkring baggrund og aktivitet:1. Ingen aktivitet i 3 mdr 2. Derefter mobilisering
Resultater
Bioclavid Placebo
•Roland Morris 15/11,5/7,0 15/14/14 **
•Ben-smerte 5,3/3,0/1,7 4,0/4,3/4,3 **
•Rygsmerte 6,7/5,0/3,7 6,3/6,3/6,3 **
•Antal timer med rygsmerter 448/180/64 448/200/448 **
•Dosis respons sammenhæng
Inflammatoriske rygsmerter
• Rygsmerter lumbalt eller cervicalt af mere end 3 måneders varighed kombineret med følgende:
• Snigende debut før 40 år• Lindring ved aktivitet• Ingen lindring ved hvile• Morgenstivhed > ½ times varighed• Patienten vågner ofte i de tidligere morgentimer og må stå op
og gå omkring, hvorved smerten igen aftager • Markant lindring ved NSAID
Spondylartritter
Mb Bechterew
Juvenil artritis
Udifferentieret
Psoriatrisk artritis
IBD associeretReaktiv artritis Anterior uveitis
ICD10-koder
M45.9: Ankyloserende spondylitis (Mb. Bechterew)
M46*: Andre inflammatoriske spondylopatier
M46.1: Sacroiliitis ikke klassificeret andetsteds
M46.8*: Anden form for inflammatorisk spondylopati
M46.8 + M02.9: SpA ved reaktiv artritis
M46.8 + M07.2: Psoriatisk spondylitis
M46.8 + M07.3: SpA ved psoriatisk artritis, andre former
M46.8 + M07.4/M07.5:
SpA ved artritis enteropathica ved Crohn´s sygdom/colitis ulcerosa
M46.9*: Inflammatorisk spondylopati (USpA)
Forekomst af HLA-B27
• Morbus Bechterew 90%• Psoriatrisk artritis 50%• Reaktiv artritis 60-80%• Enteropatisk artristis
– Morbus chron -– Colitis ulcerosa -
• ’Normale’ 6-8%
Extra axiale manifestationerHjertesymptomer
• Morbus Bechterew 1-4%• Psoriatrisk artritis sjældent• Reaktiv artristis 5-10%• Enteropatisk artristis sjældent
Extra aksiale manifestationerAndre der har betydning for træning
• Osteoporose 40%• Columnafraktur ?
Differentialdiagnoser
Tilstande som billeddiagnostisk kan forveksles med sacroiliitis/columna SpA forandringer:•Infektiøs sacroiliitis
•primær/sekundær hyperparathyreoidisme
•insufficiens/stress frakturer •tumor og tumorlignende forandringer
•diskusdegeneration med Modic forandringer
•infektiøs spondylit •Mb. Scheuermann forandringer
•erosiv spondyl-osteokondrose
•diffus idiopatisk skeletal hyperostose
NEUROPATISK SMERTE ER UNDERDIAGNOSTISERET!
1/3 AF PATIENTER MED NEUROPATISKE SMERTER I ALMEN PRAKSIS / SPECIALLÆGE PRAKSIS ERUDIAGNOSTISERET
Jespersen et al. Curr Med Res & Opinion 2010; 26 (8) 2041-5
NSAID
• DOKUMENTERET EFFEKT
• ALLE NSAID ER LIGEVÆRDIGE
• LAV DOSIS / KORT TID
• RISIKOPATIENTER : KOMBINER MED SYREPUMPEHÆMMER
TCA• NORITREN / SAROTEN / IMIPRAMIN• KONTRAINDIATION:
- HJERTELIDELSE- EPILEPSI- GLAUCOM
• BIVIRKNINGER:- VÆGTSTIGNING- MUNDTØRHED- CAVE PROSTATAHYP.
ANTICONVULSIVA
– GABAPENTIN OG LYRICA
• KONTRAINDIKATION : INGEN
• BIVIRKNINGER :- TRÆTHED- SVIMMELHED
MONO-TERAPIneuropatisk smerte placebo kontrollerede studier
KONKLUSION
TCA (10 studier) ingen effekt
GABAPENTIN (1pilot studie) + effekt
LYRICA (2 studier) ingen effekt
OPIOID (1 studie) ingen effekt
NSAID + LYRICA
36 patienter, 12 uger, kombinations beh.sammenlignet med enkelt stof beh:
- bedre smertelindring- reduceret dosis- færre bivirkninger
LYRICA + OPIOID (1)
409 patienter, 90 uger, dosis optrappet til optimal effekt / intolerable bivirkninger.Resultat sammenlignet med respektive monoterapi behandlinger
- bedre smertelindring og livskvalitet- færre bivirkninger- reduceret dosis
LYRICA + OPIOID (2)
Kronisk LBP med nocicep. og neurop. smerte, 2 mdr.
Konklusion:Kombinationsbehandling gav bedre smertelindringsammenlignet med opioid alene
Behandlingsstrategien baseres på:
• SMERTEINTENSITET
• SMERTETYPE (obs: neuropatiske smerter er underdiagnostiseret !)
Konklusion vedrørende medicinsk smertebehandling:
LANGSOM DOSIS OPTRAPNING TIL MAKSIMAL VIRKNING ved acceptable BIVIRKNINGER
ICFHelbredstilstand
Krop Aktivitet Deltagelse
Omgivelser Personlighed
ICF: The International Classification of Functioning, Disability and Health
Behandling på kropsniveau• Fjerne skadevoldende faktor
– modificere daglige funktioner– operation
• Genoprette vævsskade– medicin– træning
• Genindlære normal funktion– træning
Behandling på aktivitets- og deltagelsesniveau
• Træne målrettet mod at opnå normal funktion
• Kompensere med hjælpemidler, hvor der er behov– viden– nye måder at udføre funktioner på
Behandling på omgivelsesniveau
• Opmærksomhed omkring omgivelsernes vilkår for funktion mhp at tilpasse såvel den enkelte som omgivelserne – afstemme forventninger
• Optimere muligheder for at kunne fungere trods handicap
Behandling på personlighedsniveau
• Information mhp at minimere angst• Opkvalificere den enkeltes kompetencer til
at håndtere situationen – kunne tage ansvar
Behandlingsstrategi• Information• Præsentation af redskaber: hjælp til selvhjælp
• Opmærksomhed i omgivelserne på muligheder/behov