Specialespecifikt kursus i rygkirurgi 280414 .•Lumbal radikulopati 1 •Karpaltunnelsyndrom 2 •Diabetesneuropati

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Specialespecifikt kursus i rygkirurgi 280414 .•Lumbal radikulopati 1 •Karpaltunnelsyndrom 2...

Rygkirurgi 2014

Kroniske lnderygsmerter

Berit Schittz-ChristensenForskningsleder, professor

Agenda:

Omfang Smerter og smertetyper Smertemekanismer og smertersager Behandling af kroniske lnderygsmerter

Omfang af rygsmerter

Tal fra DIKE!Forbigende eller kroniske forlb

35% eller 1.860.000

Sgte lge 37% af disse eller 670.000

Behandlet p sygehus 5,4% blev behandlet p sygehus eller 36.000

Omstning 6.2 MIA

Smertedefinition

En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, der er knyttet til aktuel eller potentiel vvsskade, eller som beskrives med vvsskadens terminologi

IASP

Smertekarakteristika

Varighed Type eller karakteristika Lokalisation Intensitet

Varighed

Akutte Subakutte Kroniske > 3 mdr

- men hvad med recidiverende smerter?

Smertetype

Inflammatoriske rygsmerter Morgenstivhed Vgner pga smerter

Lindring ved aktivitet

Lindring ved brug af NSAID

Belastningsrelaterede rygsmerter Triaden igangstningsbesvr, lindring, forvrring

Smertekarakteristika

Nociceptive smerter dunkende, murrende smerte

Neuropatiske smerter brndende, prikkende stikkende, overflsom eller uflsom ved berring

Blandingssmerter

LokalisationKarpaltunnelsyndrom 2 Diabetesneuropati 3Lumbal radikulopati 1

1. Figur tegnet af Pfizer baseret p information i Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009;13:18590 2. Figur tegnet af Pfizer baseret p information i Michelsen H, Posner A. Hand Clin 2002;18:257683. Figur tegnet af Pfizer baseret p information i Perkins T, Morgenlander JC. Postgrad Med 1997;102:812, 902

Generel smerte

Central sensitisation (CSP) beskrives ved smerter, der opstr efter neurophysiologisk dysfunction i det central nervesystem

Kroniske rygsmerter

Degenerative forandringer +/- infektion

Inflammatoriske forandringer

Columna

Ryg-besvr

Alder

Modic changes

Antibioticabehandling til rygpatienter?

Modicforandringer er associeret med LBP LBP vs GP: 46% vs 6%

Ses p MR type 1-3

Blandt opererede prolapspatienter: Fund af Proprione acne og/eller Corynebakterie propinquum 53%

Antibiotic treatment in patients with chronic low b ack pain and Type 1 Modic Changes after a disc herniation: a double blind ran domised clinical controlled trial of efficacy Hanne Albert, Joan Srensen, Berit Schittz-Christensen, Claus MannicheEur Spine J (2013) 22:697-707

18-65 r MR-scanningsverificeret prolaps inden for 6-24 mdr

LBP > 6 mdr

Bde opererede og ikke opererede Status ved MR, sprgeskema, klinisk undersgelse

Modic 1 patienter blev randomiceret til behandling i 3 mdr1. Bioclavid 500 mg x3 (n=45)2. Biocxlavid 1000 mg x3 (n=45)3. Placebo henholdsvis 1 og 2 tbl. (36 i hver gruppe)

Studiepopulationen blev undersgt ved inklusion og 12 mdr

Undervist omkring baggrund og aktivitet:1. Ingen aktivitet i 3 mdr 2. Derefter mobilisering

Resultater

Bioclavid Placebo

Roland Morris 15/11,5/7,0 15/14/14 **

Ben-smerte 5,3/3,0/1,7 4,0/4,3/4,3 **

Rygsmerte 6,7/5,0/3,7 6,3/6,3/6,3 **

Antal timer med rygsmerter 448/180/64 448/200/448 **

Dosis respons sammenhng

Inflammatoriske rygsmerter

Rygsmerter lumbalt eller cervicalt af mere end 3 mneders varighed kombineret med flgende:

Snigende debut fr 40 r Lindring ved aktivitet Ingen lindring ved hvile Morgenstivhed > times varighed Patienten vgner ofte i de tidligere morgentimer og m st op

og g omkring, hvorved smerten igen aftager Markant lindring ved NSAID

Spondylartritter

Mb Bechterew

Juvenil artritis

Udifferentieret

Psoriatrisk artritis

IBD associeretReaktiv artritis Anterior uveitis

ICD10-koder

M45.9: Ankyloserende spondylitis (Mb. Bechterew)

M46*: Andre inflammatoriske spondylopatier

M46.1: Sacroiliitis ikke klassificeret andetsteds

M46.8*: Anden form for inflammatorisk spondylopati

M46.8 + M02.9: SpA ved reaktiv artritis

M46.8 + M07.2: Psoriatisk spondylitis

M46.8 + M07.3: SpA ved psoriatisk artritis, andre former

M46.8 + M07.4/M07.5:

SpA ved artritis enteropathica ved Crohns sygdom/colitis ulcerosa

M46.9*: Inflammatorisk spondylopati (USpA)

Forekomst af HLA-B27

Morbus Bechterew 90% Psoriatrisk artritis 50% Reaktiv artritis 60-80% Enteropatisk artristis

Morbus chron - Colitis ulcerosa -

Normale 6-8%

Patologi

Sacroiliitis Enthesitis

Kliniske manifestationer

Kliniske manifestationer

Extra aksiale manifestationerPsoriasis

Extra aksxiale manifestationerInflammatorisk tarmsygdom

Extra axiale manifestationerHjertesymptomer

Morbus Bechterew 1-4% Psoriatrisk artritis sjldent Reaktiv artristis 5-10% Enteropatisk artristis sjldent

Entesopati

Extra aksiale manifestationerAndre der har betydning for trning

Osteoporose 40% Columnafraktur ?

Differentialdiagnoser

Tilstande som billeddiagnostisk kan forveksles med sacroiliitis/columna SpA forandringer:Infektis sacroiliitis

primr/sekundr hyperparathyreoidisme

insufficiens/stress frakturer tumor og tumorlignende forandringer

diskusdegeneration med Modic forandringer

infektis spondylit Mb. Scheuermann forandringer

erosiv spondyl-osteokondrose

diffus idiopatisk skeletal hyperostose

Prognose

Familir disposition Positiv HLA-B27 Involvering af hofteled

BASMI

NEUROPATISK SMERTE ER UNDERDIAGNOSTISERET!

1/3 AF PATIENTER MED NEUROPATISKE SMERTER I ALMEN PRAKSIS / SPECIALLGE PRAKSIS ERUDIAGNOSTISERET

Jespersen et al. Curr Med Res & Opinion 2010; 26 (8) 2041-5

Pain Detect

Paracetamol

* INGEN PLACEBO KONTROLLEREDEUNDERSGELSER

* FRSTE VALGS PRPARAT

NSAID

DOKUMENTERET EFFEKT

ALLE NSAID ER LIGEVRDIGE

LAV DOSIS / KORT TID

RISIKOPATIENTER : KOMBINER MED SYREPUMPEHMMER

OPIOID

NOCICEPTIV SMERTE:EFFEKT DOKUMENTERET

NEUROPATISK SMERTE:EFFEKT UAFKLARET

OPIOID

TOLERANCE

BIVIRKNINGER

AFHNGIGHED

IKKE EFFEKT P LIVSKVALITET

TCA NORITREN / SAROTEN / IMIPRAMIN KONTRAINDIATION:

- HJERTELIDELSE- EPILEPSI- GLAUCOM

BIVIRKNINGER:- VGTSTIGNING- MUNDTRHED- CAVE PROSTATAHYP.

ANTICONVULSIVA

GABAPENTIN OG LYRICA

KONTRAINDIKATION : INGEN

BIVIRKNINGER :- TRTHED- SVIMMELHED

LYRICA vs. GABAPENTIN

HURTIGERE INDSTTENDE EFFEKT

BEDRE COMPLIANCE

ANGST

MONO-TERAPIneuropatisk smerte placebo kontrollerede studier

KONKLUSION

TCA (10 studier) ingen effekt

GABAPENTIN (1pilot studie) + effekt

LYRICA (2 studier) ingen effekt

OPIOID (1 studie) ingen effekt

NSAID + LYRICA

36 patienter, 12 uger, kombinations beh.sammenlignet med enkelt stof beh:

- bedre smertelindring- reduceret dosis- frre bivirkninger

LYRICA + OPIOID (1)

409 patienter, 90 uger, dosis optrappet til optimal effekt / intolerable bivirkninger.Resultat sammenlignet med respektive monoterapi behandlinger

- bedre smertelindring og livskvalitet- frre bivirkninger- reduceret dosis

LYRICA + OPIOID (2)

Kronisk LBP med nocicep. og neurop. smerte, 2 mdr.

Konklusion:Kombinationsbehandling gav bedre smertelindringsammenlignet med opioid alene

Behandlingsstrategien baseres p:

SMERTEINTENSITET

SMERTETYPE (obs: neuropatiske smerter er underdiagnostiseret !)

Nociceptive smerter:

PCM

NSAID

OPIOID

Neuropatiske smerter:

KOMBINATIONS BEHANDLING:

NSAID + ANTICONVULSIVUM

OPIOID + ANTICONVULSIVUM

Konklusion vedrrende medicinsk smertebehandling:

LANGSOM DOSIS OPTRAPNING TIL MAKSIMAL VIRKNING ved acceptable BIVIRKNINGER

Den bio-psyko-sociale vinkel

ICFHelbredstilstand

Krop Aktivitet Deltagelse

Omgivelser Personlighed

ICF: The International Classification of Functioning, Disability and Health

Behandling p kropsniveau Fjerne skadevoldende faktor

modificere daglige funktioner operation

Genoprette vvsskade medicin trning

Genindlre normal funktion trning

Behandling p aktivitets- og deltagelsesniveau

Trne mlrettet mod at opn normal funktion

Kompensere med hjlpemidler, hvor der er behov viden nye mder at udfre funktioner p

Behandling p omgivelsesniveau

Opmrksomhed omkring omgivelsernes vilkr for funktion mhp at tilpasse svel den enkelte som omgivelserne afstemme forventninger

Optimere muligheder for at kunne fungere trods handicap

Behandling p personlighedsniveau

Information mhp at minimere angst Opkvalificere den enkeltes kompetencer til

at hndtere situationen kunne tage ansvar

Behandlingsstrategi Information Prsentation af redskaber: hjlp til selvhjlp

Opmrksomhed i omgivelserne p muligheder/behov

Trning