SPONTAN İNTRASEREBRAL KANAMA:

Mekanizma, Görüntüleme, Tedavi

Prof. Dr. Cem ÇALLI

Ege University Hospital

Dept. Of Radiology

Neuroradiology Section

Izmir, Turkey

Spontan ISH:

Beyin parankiminde nontravmatik kanama

• Damar bütünlüğünün bozulması

Tüm İnme olgularının %10-20’si

İlk 1 yılda ölüm oranı %30-40

• İnfarkt ve SAK’dan daha tehlikeli

İnsidans

• 10 – 20 kişi / 100 000 / yıl

• Yaş ile artış (pik 80 yaşta)

• Erkek > Kadın

Spontan ISH: Risk Faktörleri

Hipertansiyon (en sık 65%)

Amiloid Anjiopati

Vasküler anomaliler AVM, Anevrizma, GVA

Dural venöz sinüs trombozu

Neoplazi Primer tm, Met

Koagülopati Antikoagülan, Trombolitik ajanlar

Vaskülit

İlaç, madde kullanımı Kokain, Alkol

ISH: Nörogörüntüleme için öneriler

Rapid neuroimaging with CT or MRI is recommended to distinguish ischemic stroke from ICH

Class I, Level of Evidence A (Unchanged from the previous guideline).

CT angiography and contrast-enhanced CT may be considered to help identify patients at risk for hematoma expansion

Class IIb, Level of Evidence B

CT angiography, CT venography, contrast-enhanced CT, contrast-enhanced MRI, MRA and MRV can be useful to evaluate for underlying structural lesions including vascular malformations and tumors when there is clinical or radiologic suspicion

Class IIa, Level of Evidence B (New recommendation).

AHA/ASA Guideline (2010) ISH yaklaşım rehberi

ISH: BT bulguları Akut evre:

Hiperdens kitle (50-80 HU) Hg’e sekonder

Subakut evre (1-6 hafta)

Periferal ödem

hücre ölümü ve irritan maddeler

Atenüasyon periferden başlayarak

1.5 HU / gün azalır

Globinin kimyasal yıkımına bağlı

Dikkat: Hg konsantrasyonu < 8-10g/dl izodens hematom

ISH: BT bulguları

Kronik evre

Hipodens lezyon

sekel gliozis,

hemosiderin!!

ICH: BT bulguları

Halen kanayan hematom

“Girdap işareti”

Yarı sıvı, henüz oluşmamış pıhtı nedeni ile

ISH: BT Anjiografi

Hematom büyüyecek mi?

“Spot işareti”

Hematom içi kontrastlanan noktalar

ISH: BT bulguları

Hemorajik sedimentasyon seviyesi “Hematokrit etkisi”

Serum – sedimente kan hücreleri

ISH: MRG bulguları Kompleks

SI hematomun evresine bağlı

SI kullanılan MR sekansına bağlı T2W, T1W, GRE, SWI, DWI

Intrensek faktörler (Pıhtı yapısı, Hg oksijen durumu, vs..)

STAGE TIME HEMOGLOBIN T1W T2W

Hypercute < 24 h Oxyhemoglobin Iso Hyper

Acute 1-3 d Deoxyhemoglobin Iso Hypo

Early Subacute 3-7 d Methemoglobin (IC) Hyper Hypo

Late Subacute >7 d to month Methemoglobin (EC) Hyper Hyper

Chronic Month to Years Hemosiderin, Ferritin Iso, Hypo Hypo

ISH: MRG bulguları STAGE TIME HEMOGLOBIN T1W T2W

Hypercute < 24 h Oxyhemoglobin Iso Hyper

Acute 1-3 d Deoxyhemoglobin Iso Hypo

Early Subacute 3-7 d Methemoglobin (IC) Hyper Hypo

Late Subacute >7 d to month Methemoglobin (EC) Hyper Hyper

Chronic Month to Years Hemosiderin, Ferritin Iso, Hypo Hypo

STAGE TIME HEMOGLOBIN T1W T2W

Hypercute < 24 h Oxyhemoglobin Iso Hyper

Acute 1-3 d Deoxyhemoglobin Iso Hypo

Early Subacute 3-7 d Methemoglobin (IC) Hyper Hypo

Late Subacute >7 d to month Methemoglobin (EC) Hyper Hyper

Chronic Month to Years Hemosiderin, Ferritin Iso, Hypo Hypo

ISH: MRG bulguları

STAGE TIME HEMOGLOBIN T1W T2W

Hypercute < 24 h Oxyhemoglobin Iso Hyper

Acute 1-3 d Deoxyhemoglobin Iso Hypo

Early Subacute 3-7 d Methemoglobin (IC) Hyper Hypo

Late Subacute >7 d to month Methemoglobin (EC) Hyper Hyper

Chronic Month to Years Hemosiderin, Ferritin Iso, Hypo Hypo

ISH: MRG bulguları

STAGE TIME HEMOGLOBIN T1W T2W

Hypercute < 24 h Oxyhemoglobin Iso Hyper

Acute 1-3 d Deoxyhemoglobin Iso Hypo

Early Subacute 3-7 d Methemoglobin (IC) Hyper Hypo

Late Subacute >7 d to month Methemoglobin (EC) Hyper Hyper

Chronic Month to Years Hemosiderin, Ferritin Iso, Hypo Hypo

ISH: MRG bulguları

STAGE TIME HEMOGLOBIN T1W T2W

Hypercute < 24 h Oxyhemoglobin Iso Hyper

Acute 1-3 d Deoxyhemoglobin Iso Hypo

Early Subacute 3-7 d Methemoglobin (IC) Hyper Hypo

Late Subacute >7 d to month Methemoglobin (EC) Hyper Hyper

Chronic Month to Years Hemosiderin, Ferritin Iso, Hypo Hypo

ISH: MRG bulguları

STAGE TIME HEMOGLOBIN T1W T2W

Hypercute < 24 h Oxyhemoglobin Iso Hyper

Acute 1-3 d Deoxyhemoglobin Iso Hypo

Early Subacute 3-7 d Methemoglobin (IC) Hyper Hypo

Late Subacute >7 d to month Methemoglobin (EC) Hyper Hyper

Chronic Month to Years Hemosiderin, Ferritin Iso, Hypo Hypo

ISH: MRG bulguları

ISH: Kontrastlanma paterni

Akut evrede kontrastlanma yok

2-6 hafta arasında görülebilir

ISH periferinde neovaskülarizasyon

Vaskülarize kapsülde KBB bozulması

DDx: Beyin tm / Abse

Sol parietal lezyon

Halka tarzı kontrastlanma

Kısıtlanmış difüzyon

Abse??

Subakut Hematom

Hematom? Tumoral kanama?

Astrositom

Tümöral Kanama

Tüm ISH’ın %0.8-4.4

Primer beyin tümörlerinde

Kanama tm içinde (santralinde)

Metastaz

Kanama sıklıkla periferinde

Tedavi

Tm tedavisi

Cerrahi, Radyoterapi, Kemoterapi

Oligodendroglioma

Bronş ca met

Renal hücreli ca met

Sağ frontal lezyon, periferal kontrastlanma

Kısıtlanmış difüzyon, düşük perfüzyon (CBF, CBV).

Abse??

Subakut hematom

Cerrahi sonrası 3. ay kontrol

ISH: Hipertansif Yüksek tansiyonu olan hastalar

Genellikle yaşlılar (>55 yo)

HT’a bağlı damarlarda kronik hasar

Hiperdens, yuvarlak / eliptik kitle

Tipik yerleşim: Bazal ganglionlar Putamen & eksternal kapsül (%60-65)

Talamus (%15-20)

Pons & serebellum (%10)

Lobar (%5-10)

ISH: Hipertansif Bazal ganglionlarda kronik mikrokanamalar GRE or SWI

“Black dots”

ISH: Hipertansif Komplikasyonlar:

Intraventriküler kanama

Hidrosefali

Herniasyon

Tekrar kanama

Tedavi

Cerrahi girişim tartışmalı Hematom >3cm

Cerrahiden fayda??

Hidrosefali için eksternal drenaj, şant?

Sistemik HT tedavisi

ISH: Hipertansif

ISH: Amiloid Anjiopati Yaşlılarda daha sık (Genellikle normotansif olgular)

β–amyloid proteinlerinin birikimi: Kortikal, subkortikal & leptomeningeal damarlar

Lobar (kortikal / subkortikal hematom)

Multipl “black dots”, çoğunlukla subkortikal bölgelerde

>80% Alzheimer hst ile ilişkili

Lökoansefalopati (Lökoaraiozis) sık

Tüm ISH’ın %2’si, ancak yaşlıların %40-60’ı

ISH: Amiloid Anjiopati

ISH: Vasküler Anomaliler Arteriovenöz malformasyonlar

Arter ve venler arasındaki anormal damarların rüptürü

Genç hastalar

Çoğu Lobar hematom şeklinde

Şüphe durumunda mutlaka MRA / BTA / DSA yapılmalı

Tedavi Embolizasyon, Cerrahi, Radyocerrahi

Gelişimsel (Okkült) venöz anomaliler

(Kavernom, Venöz anjiom, Kapiller telenjiektazi)

Anormal kapiller / venüllerin rüptürü

Rölatif olarak daha küçük boyutta hematomlar

+C MRI, GRE, SWI gerekli

Tedavi Cerrahi, Radyocerrahi

ISH: Vasküler Anomaliler

24 y E, Akut başlangıçlı paraparezi

43 y E, serebellar hematom

Kavernom • Multipl olabilir

• Diğerlerini bulmak için SWI

Anevrizma

ISH yapabilir

Anevrizma duvarının rüptürü

Lobar hematom

Hemen her zaman SAK ile birlikte

MRA, BTA, DSA

Tedavi Cerrahi klipleme, Endodovasküler koilleme / embolizasyon

ISH: Vasküler Anomaliler

Subaraknoid kanama

Intraserebral kanama

Intraventriküler kanama

DSA

ACoA anevrizması

Mikotik anevrizma

ISH: Dural Venöz Sinüs Trombozu Dural venöz sinüs / kortikal ven oklüzyonu

Çoğunlukla “Hemorajik venöz infarkt” oluşumu

Frontal / temporal / bilateral talamik yerleşim

Etiyoloji: Travma, inflamasyon, hamilelik, Oral kontraseptifler,

Hematolojik hastalıklar, Vaskülit, vs..

+C MRI, MRV (2D TOF), BTA, DSA

Tedavi

Heparin, tPA

BT

Ödem, kanama (Frontal, temporal)

“Kord işareti”, “Empty delta sign”

MRG

FLAIR hiperintens sinüs

2D TOF MRV’de sinyal kaybı

Vazojenik / sitotoksik ödem (DWI)

Pıhtı etrafında kontrastlanma

BTA, DSA’da dolum defekti

ISH: Dural Venöz Sinüs Trombozu

Superior sagital ven trombozu

2D TOF, Selektif MIP

Kortikal ven trombozu Venöz infarkt

ISH: Vaskülit Heterojen bir hastalık grubu

Primer, Behçet, SLE, vs..

Damar duvarında nonateromatöz inflamasyon

Arterler / Venler

Iskemik – hemorajik lezyonlar

Kontrastlanma + / -

Tedavi Immunosupresif ilaçlar

Multipl kronik hemorajiler Perivasküler kontrastlanma Damar duvarları düzensiz

SSS Vasküliti

SWI

Behçet hst: Triad: Oral + genital ülserler + uveitis Talamus, mezencefalon, Beyin sapı tutulumu Beyaz madde lezyonları

SSS Vasküliti Tedavi sonrası

ÖZET

HT u olan yaşlı hasta, bazal ganglionik hematomu var

Hipertansif kanama

Diğer mikrokanamaları görmek için SWI

Yaşlı normotansif hasta, lobar hematom,

Amiloid anjiopati / tümör

+C MRI, SWI, MRA? DSA?

Kontrastlanan lezyon Tm

SWI subkortikal mikrokanamalar Amiloid anjiopati

ÖZET

ISH olan genç hasta (ALARM!!!)

+C MRI, MRA / BTA / DSA, SWI

Angio anormal Vas. Malf, Vaskülits, DVST

Kontrastlanan tek lezyon Tm

Kontrastlanan multipl lezyonlar Met, Vaskülit, Septik emboli

Multipl “black dots” SWI Vaskülit, Kavernom

SAH (Herhangi bir yaşta) Anevrizma

ISH, herhangi bir yaşta, etiyolojiye karar veremediniz

Klinisyen ile konuşun

Kısa süreli takip MRG yapın

Teşekkürler