Click here to load reader

Stabil anjina pektoris(fazlası için )

  • View
    977

  • Download
    2

Embed Size (px)

Text of Stabil anjina pektoris(fazlası için )

  • 1. STABL ANGNA PEKTORS Dr. Blent zdemir

2. Angina Pektoris Miyokarddaki oksijen ihtiyac ile sunumu arasndaki dengesizlik sonucu meydana gelen iskemiye bal olarak gelien gs ars. 3. 1768de Heberden tarafndan * Bulunduu yer ve elik eden boulma hissi nedeniyle angina pektoris olarak isimlendirilebilir... * Etkilenenler yrrken, zellikle yemeklerden sonra yrken gslerinde canlarn alacakm gibi bir ar skntya tutulurlar, sabit durduklarnda rahatszlk kaybolur... * Birka ay sonra sabit durmakla gemeyecek, yatarken bile devam edecek, yutkunmak ve ksrmekle ortaya kacak, gnlerce devam edecek... * ou erkek ve 50 ya zerinde, lmcl... Angina Pektoris 4. KpkKpk hcrelerihcreleri YalYal izgilenmeizgilenme Orta dereceliOrta dereceli lezyonlezyon AteromAterom FibrzFibrz plakplak KomplikeKomplike LeLezyonzyon/R/Rptrptr Endotel disfonksiyonu Dz kas ve kollajen 1. dekaddan itibaren1. dekaddan itibaren 3. dekaddan itibaren3. dekaddan itibaren 4. dekaddan itibaren4. dekaddan itibaren Byk lde lipid birikimi nedeniyle byme Tromboz, hematom Stary HC ve ark.dan uyarlanmtr. Circulation 1995;92:1355-1374 AterosAteroskklerolerozz GeliimiGeliimi 5. Koroner kalp hastal klinik formlar Stabil Angina Pektoris Unstabil Angina Pektoris Akut Miyokard nfarkts Konjestif Kalp Yetersizlii Disritmi Ani lm 6. Ateroskleroz d KAH nedenleri Konjenital koroner arter hastalklar Pulmoner arter, aort, dier koronerlerden k Koroner arterio-venz fistl Koroner arter anevrizmas Herediter ba dokusu hastalklar Psdoxanthoma elasticum Homosistinri Kistik mediyal nekroz Kazanlm koroner arter hastalklar Koroner emboli / Sifilitik aortit / Poliarteritis nodosa / Romatoid artrit / SLE / Amiloid / Tmr infiltrasyonu / Mediastinal radyasyon / Ani Nitrat kesilmesi 7. Kardiyak afferent vagal /sempatik sinirlerin uyarlmas SKEM Bradikinin, Adenozin salnm / koroner oklzyon Spinal kord da kardiyak sinirler somatik servikal torasik sinirlerle aprazlar. Yansyan ar Kemosensitif ve Mekanoreseptif reseptrler Torasik be kk uyarlmas Spinal kord Talamus / Neokorteks Gs / boyun / ene 8. MYOKARDYAL SKEM Ventrikler dissinerji Papiller kas disfonksiyonu Mitral yetmezlii Ventrikler sistolik fonk. Kardiyak output Ventrikler aritmiler Ventrikler komplians ( Diastolik disfonksiyon ) LVEDP LA basnc PCWP DSPNE Subendokardiyal iskemi 9. Angina Pektoris zellikleri Lokalizasyonu Yaylm iddeti Sresi Provake eden faktrler Edeerleri 10. LOKALZASYONU ve YAYILIMI Substernal ( Santral ) Sol prekordiyal blge (Levine bulgusu) Sol kol ars Sol omuz ene alt Sa prekordiyal blge Sa kol ars 11. DDET ve KARAKTERST Arlk hissi Bask tarznda Dolgunluk hissi Yanma tarznda Gaz eklinde * Solunumla deimez !!! Keskin bir ar deildir. 12. SRES ve CEVABI Sresi 5-15 dakika Etkenin ortadan kalkmas ile son bulur Dil alt nitrata cevap verir 13. DDETLENDREN VE ORTAYA IKARAN ETKENLER Egzersiz ( izotonik / izometrik / arlk ) Emosyonel stres, heyecanlanma Mental stres Yemek ( ar ) Souk, scak, nem derecesi Cinsel iliki Sigara ( ar ) Karbon monoksit Tirotoksikoz Ate Taikardi Anemi ( Hb < 9 gr/dL ) 14. Egzersiz anginas egzersizin kesilmesinden birka dakika sonra kaybolur, egzersiz ncesi dilalt nitrogliserin alm ile nlenebilir. Warm up fenomeni Souk olgularn % 50sinde anginaya neden olur. Scak ve nem art kalp hzn arttrr. 15. Angina edeerleri Dispne Sol kol ars ene ars Karnda ikinlik Geirme hissi Halsizlik / Yorgunluk 16. Nokturnal angina Yatar pozisyonda kardiyo-pulmoner kan volmnde art nedeniyle REM ve rya grme ile ilikili olrak sempatik aktivite art sonucu 17. Anginann klinik snflamas Tipik angina - Karakteristik nitelik ve sreli substernal ar - Efor ya da emosyonel stresle ortaya kmas - Dinlenme ya da nitratla gemesi Atipik angina - stteki zelliklerin ikisi varsa Kalp d gs ars - stteki zelliklerin en ok biri varsa 18. FZK MUAYENE Genellikle normaldir Risk faktrleri ile ilgili fizik muayene bulgular Karotis frm Periferik nabz yokluu Ksantom, xanthelasma, arcus kornea 19. Kardiyak muayene tamamen normal olabilir skemi srasnda S3-S4, MY frm, ral Hipertansiyon tespiti Hipotiroidi 20. Kanada kardiyovaskler cemiyeti ( CCS ) angina pektoris snflamas SINIF I : Sradan egzersizlerde rahat. Ciddi, zorlu, uzun egzersizle ar SINIF II : Sradan egzersizle ar. Merdiven/postprandiyal yrme SINIF III : Sradan egzersizlerde ciddi kstlama , iki kat kamama.. SINIF IV : Hafif eforla/istirahatte angina. 21. Sendrom X (Mikrovaskler Angina) Angina Pektoris ve Normal koroner anatomi Kadnlarda sk. Prognoz iyi. MI insidans < % 2. Semptomlar % 25 olguda deimezken, % 29 da ktleebilir. Miyokardiyal kk damar hastal, Hb-oksijen disosiasyon bozukluu, koroner adrenerjik hiperaktivite, endotel disfonksiyonu, hiperdinamik kalp sendromu 22. LABORATUAR 23. TEHS METODLARI 24. STRES TESTLER Fizyolojik stres testleri Treadmill / bisiklet Farmakolojik stres testleri Dipiridamol / Dobutamin / Adenozin TEHS METODLARI 25. Egzersiz stres testi Egzersiz sresi ( Kronik olgularda ) Kan basnc cevab Kalp hz cevab Gs ars / nefes darl ST-T deiiklikleri ( Tehiste ) Sensitivitesi % 62-80 Spesifitesi % 77-96 26. > 2 mm ST depresyonu Balangta ST depresyonu Test sonlansa da devam eden ST segment depresyonu Egzersizle hipotansif cevap Egzersizle kalp hz artmamas Egzersizle S3 galo geliimi Egzersiz stres testi ciddi iskemi bulgular 27. EKOKARDYOGRAF Ventrikl duvar hareketleri ( Normal-Hipokinezi-Akinezi-Diskinezi-Anevrizma ) Kardiyomiyopati / Kapak hastalklar / Perikardit tehisi Ventrikl fonksiyonlar TEHS METODLARI 28. Pozitron emisyon tomografisi ( PET ) Magnetik rezonans imaging ( MRI ) Kontrast ekokardiyografi Elektro-beam tomografi ( EBT ) Ultrafast computed tomography ( UCT ) TEHS METODLARI 29. TEHS METODLARI KORONER ANJOGRAF ntravaskler ultrasound ( IVUS ) Arterioskopi 30. Tedavi Genelde AP tedavisinde ilk basamak, hastann koroner risk faktrlerinin ortaya konmasdr Hipertansiyon, sigara iimi, diyabet, dislipidemi, fiziksel inaktivite, obezite gibi faktrler KAH'n ortaya kmasnda ve progresyonunda olduka nemli role sahiptir. 31. Hipertansiyon vaskler hasara sebep olarak ateroskleroz progresyonunu hzlandrmakta, miyokardiyal oksijen ihtiyacn ve altta yatan iskemik kalp hastal varlnda iskeminin iddetini artrmaktadr Hafif-orta dereceli hipertansif hastalarn tedavisi KAH olaylarnda ve mortalitede %16 azalma ile sonulanmtr 32. Antihipertansif tedavilerle birlikte uygun yaam tarz deiiklikleri ve diyet tedavisine de balamak gerekmektedir Obez kiilerde ideal kiloya ulalmas ve dzenli egzersiz, kan basncn kontrol altna almada, lipid bozukluklarnn ve diyabetin tedavisinde ve ayrca anjina eiinin ykseltilmesinde nemli rol oynamaktadr. 33. Sigara iimi btn ya gruplarnda KAH gelimesi iin olduka gl bir risk faktrdr Sigara aterosklerotik plak erozyonuna ve akut tromboza neden olmaktadr Sigara ayn zamanda dier koroner risk faktrlerinin iddetini de artrmaktadr 34. Sigara, alfa-adrenerjik sistem zerinden koroner vaskler tonusu artrarak, miyokard oksijen ihtiyacn artrp, koroner kan akmn azaltmaktadr Dolaysyla sigara miyokard iskemisine neden olarak anjina ataklarn sklatrmaktadr Sigara ayn zamanda antianjinal ilalarn etkinliini azaltmaktadr. Koroner kalp hastalndan korunmada en etkili ve en ucuz yntemlerden biri sigarann braklmasdr. 35. Kronik stabil anjinada risk faktrlerine odaklanm tedavi stratejisinin kantlanm faydalar bulunmaktadr Sigaray brakma, kilo kontrol, stresle ba etme, orta derecede egzersiz ve hipertansiyon, dislipidemi ve diyabetin uygun tedavi yntemleri ile kontrol altna alnmas semptomlar ve iskemik ataklar azaltsa da, genellikle antianjinal ajanlarla uygulanan farmakotedaviye gerek duyulmaktadr 36. Antitrombotik ajanlar, aspirin, clopidogrel vb Antianjinal ilalar (nitratlar, beta-blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri) ilk seenektir Bununla birlikte revasklarizasyon seenekleri (perktan koroner giriim, koroner by-pass) zellikle ciddi semptomatik olan hastalarda uygulanabilmektedir 37. Nitrogliserinin semptomatik faydalar yaklak 125 yldr bilinmektedir Bugne kadar nitratlarn kardiyovaskler mortalite ve morbiditeyi belirgin derecede azalttn gsteren alma bulunmamaktadr 38. Nitratlar etkilerini guanilat siklaz aktivasyonu yolu ile gsterir Hcre ii nitrik oksit sentezi artmas sonucu dz kas hcre gevemesi meydana gelir. Bu ilalar arteriyoler vazodilatasyon yapsalar da, primer etkilerini venz dilatasyona neden olarak ve buna bal n yk azaltarak gsterir Venz gllenmeye bal azalan n yk, diyastol-sonu sol ventrikl hacmi ve diyastolik duvar gerilimini azaltr Sonu olarak miyokard oksijen ihtiyac azalr. 39. Egzersizle ortaya kan kararl anjinas olan hastalarda, nitratlar egzersiz toleransn, anjinann balangcna kadar geen zaman ve yrme testi srasndaki ST-segment depresyonunu iyiletirmektedir Dil alt nitrogliserin tabletleri veya nitrogliserin spreyleri istirahat veya eforla ilikili anjinann hemen giderilmesinde olduka etkilidir Bununla birlikte planl egzersiz ncesinde iskemik ataklar azaltmak amacyla profilaktik olarak da kullanlabilir. 40. Beta-Blokerler Beta-blokerler kalp hzn, miyokardiyal kontraktiliteyi ve egzersizle indklenmi sistolik kan basncndaki art drerek, miyokard oksijen gereksinimini azaltmaktadr. Bu ajanlar ayrca diyastolik dolu zamann da uzatarak, koroner perfzyonu artrmaktadr Fakat kalp hzndaki belirgin dme sol ventrikl diyastolik duvar gerilimini artrabilir Bu durum miyokard oksijen gereksinimini artrr Bu nedenle beta-blokerlere ek olarak nitrat tedavisinin verilmesi, bu istenmeyen durumu engelleyebilir. 41. Beta-blokerler, ciddi bradikardi, yksek dereceli atriyoventrikler blok, hasta sins sendromu ve ciddi dekompanse kalp yetersizlii gibi durumlarda kullanlmamaldr Astm, bronkospastik hastalk, ciddi depresyon ve periferal vaskler hastalklar, beta-bloker kullanmna rlatif kontrendikasyon oluturan durumlardr ou diyabetik hasta beta-blokerleri tolere etmektedir, ancak inslin kullananlarda dikkatli olunmaldr Yorgunluk, halsizlik, uykusuzluk, gece kabuslar, kladikasyonun iddetlenmesi ve impotans beta-bloker kullanmna bal olarak grlebilir. 42. Kalsiyum Kanal Blokerleri Kalsiyum kanal blokerleri (KKB) kalsiyum kanallarndan kalsiyumun geiini engelleyerek etkilerini gsterir Bu ilalar deien oranlarda negatif inotropik etkiye sahiptir Dz kas hcrelerinde kalsiyum iyonlar kontraktil mekanizmay regle eder KKB'leri periferal vaskler yatakta dz kas hcre gevemesine neden olarak vazodilatasyona yol amaktadr 43. Yeni jenerasyon vazoselektif dihidropiridin ajanlarla, non-dihidropiridin (verapamil ve diltiazem) ilalar koroner vaskler rezistans azaltarak, koroner kan akmnda arta neden olmaktadr 44. Perktan Transluminal Koroner Anjioplasti ( PTCA ) 45. HEDEF TEDAV Nitrat Beta-bloker Kalsiyum antagonisti ACE inhibitrleri Anti-Lipid tedavi ANT-AGGREGAN Aspirin 46. Kararl Angina Pektoris Tedavi Klavuzu Avrupa Kardiyoloji Dernei Kararl Angina Pektoris Tedavisi Grev Grubu http://www.tkd-online.org/dergi/TKDA_35_70_167_207.pdf Anjina Pektoris Tedavisi Uzm. Dr. E. Bar KAYA, Do. Dr. Kudret AYTEM http://ichastaliklaridergisi.org/managete/fu_folder/2005-04/html/2005-12-4-190-199.htm