Stand der Immunprophylaxe und -therapie bei perforierender Keratoplastik

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  • Abstoungsreaktionen stellen weiter-hin die grte Bedrohung fr das Trans-plantatberleben und den langfristigenTherapieerfolg nach Keratoplastik dar.Ineiner Analyse von Vail aus dem Jahr 1996wurden unter 201 dekompensierten Trans-plantaten Abstoungsreaktionen mit 34%als hufigste Ursache gefunden [15]. Be-sonders in der Hochrisikosituation wirddie Abstoungsrate mit bis zu 50% unddarber angegeben und liegt damit teil-weise hher als bei der Transplantationsolider Organe. In der klinischen Praxisstehen unterschiedliche Therapiestrate-gien zur Prophylaxe der Immunreaktionzur Verfgung. Aufgrund der geringenZahl von evidenzbasierten klinischen Stu-dienergebnissen ist oft die eindeutigeberlegenheit einer Strategie nicht anzu-geben. In den letzten Jahren ist darberhinaus das therapeutische Spektrum er-heblich erweitert worden, zum einendurch das Hinzukommen neuer operati-ver Verfahren z. B. Limbustransplantati-on, zum anderen durch den Einsatz neu-er Immunsuppressiva wie MycophenolatMofetil [10] oder Tacrolimus [12] und dieOption,diese Immunsuppressiva auch to-pisch [3, 7, 8] einzusetzen.

    Ziel unserer Untersuchung war es,einen berblick ber den aktuell inDeutschland klinisch verbreiteten Thera-piestandard zu gewinnen.Vorbild waren

    Leitthema

    E. Bertelmann1 T. Reinhard2 U. Pleyer11 Charit, Universittsmedizin Berlin, Campus Virchow Klinikum, Augenklinik, Berlin2 Universitts-Augenklinik Freiburg

    Stand der Immunprophylaxeund -therapie bei perforierender KeratoplastikEine Umfrage bei Mitgliedern der SektionKornea der DOG

    dabei hnliche Studien aus den USA [11]und aus Australien [1].

    Material und Methoden

    Ein Fragebogen wurde im 1.Quartal 2003an die Mitglieder der Sektion Kornea derDeutschen Ophthalmologischen Gesell-schaft (DOG) verschickt. Dieser enthielt12 Fragen zur Praxis der Immunprophyla-xe nach Keratoplastik.Gefragt wurde nachder Anzahl der durchgefhrten Operatio-nen pro Jahr,der Herkunft der Transplan-tate, dem Einsatz von Steroiden in derNormal- und Risikosituation,der Verwen-dung von gematchten Transplantaten,derWahl und der Dauer des Einsatzes von Im-munsuppressiva sowie dem therapeuti-schen Vorgehen in 3 ausgewhlten Risi-kosituationen [vaskularisierte Hornhautin 4 Quadranten ( Abb. 1), Herpeskera-titis ( Abb. 2), Limbusinsuffizienz( Abb.3)],die anhand von klinischen Bil-dern vorgestellt wurden.Schlielich wur-de auch nach der Therapiestrategie beiakuter fokaler endothelialer Immunreak-tion gefragt ( Abb. 4).

    Um eine systematische Auswertung zuermglichen und die Beantwortung zu er-leichtern,wurden jeweils Antworten nachdem Multiplechoiceverfahren vorgege-ben. Dabei wurden bei jeder Frage auchmehrere Antworten zugelassen.

    Ergebnisse

    Der Fragebogen wurde von 69 angeschrie-benen Ophthalmologen beantwortet zu-rckgesandt, das entspricht 47% der Be-fragten.Diese stammten aus 69% der ver-tretenen Institutionen (Kliniken und Pra-xen). Die Antworten auf die Frage nachder Zahl der Operationen pro Jahr, derHerkunft des verwendeten Materials undder Verwendung von HLA-gematchtenTransplantaten zeigt Tabelle 1. In derMehrzahl der Einrichtungen werden50100 Keratoplastiken pro Jahr ausge-fhrt (46%), der Anteil der Operateure,die weniger als 50 Transplantationen proJahr durchfhren, liegt bei 39%, in 15%der Abteilungen werden >100 Keratoplas-tiken im Jahr operiert.Es gaben 15 von 69(22%) Befragten an,frische unkultivierteHornhute zu transplantieren.Der gr-te Teil der Operateure verwendet organ-kultivierte Hornhute,die von einer ande-ren Hornhautbank bezogen werden(55%).HLA-typisierte Transplantate wer-den von der Mehrzahl der Befragten nurin ausgewhlten Situationen eingesetzt(59%); 9 von 69 (13%) bzw. 2 von 69 (3%)Operateuren verwenden nie bzw. immerein typisiertes Transplantat. Auf die Artder Typisierung (HLA-Klasse I,Klasse II,zugelassene Mismatches) wurde bei die-ser Umfrage nicht eingegangen.

    Der Ophthalmologe 12 2003 | 1031

    Ophthalmologe 2003 100:10311035DOI 10.1007/s00347-003-0953-5Online publiziert: 15. November 2003 Springer-Verlag 2003

  • Leitthema

    Je 34% der Befragten behandeln 6 Monate mit topischen Steroiden:16 von 69 (24%) Ophthalmologen gebenSteroide nur weniger als 3 Monate, 4 von69 (6,5%) behandeln 1 Jahr und lnger mitlokalen Steroiden; 24 von 69 (35%) behan-deln zustzlich mit systemischen Steroi-den,16 weniger als 2 Wochen,6 von 69 biszu 4 Wochen und 2 von 69 bis zu 6 Mo-naten; 12 von 69 Operateuren geben sub-konjunktivale Steroide bis zu 4 Wochenpostoperativ.

    In einer Risikosituation behandeln 41von 69 (65%) mit systemischen Steroiden,14 von 69 (20%) mit subkonjunktivalenSteroiden. Topische Steroide werden von38 von 69 (55%) 1 Jahr und lnger gegeben.

    Die eingesetzten systemischen Immun-suppressiva zeigt Tabelle 2.Am hufigs-ten wird erwartungsgem neben Steroi-den Cyclosporin A eingesetzt (92%), ge-folgt von Mycophenolat Mofetil (41%) undMethotrexat (9,5%). Von 40% wird

    | Der Ophthalmologe 12 20031032

    612 Monate mit systemischen Immunsup-pressiva behandelt, nur 14% geben syste-mische Immunsuppressiva lnger als 1 Jahr.

    Auf die Bildfrage (Hornhaut mit tiefenVaskularisationen in 4 Quadranten; Abb. 1) antworteten 16 von 69 Befrag-ten (23%),dass sie ein untypisiertes Trans-plantat verwenden wrden; 31 von 69(45%) gaben an, ein Transplantat mit0 Mismatches in HLA-Klasse I und II ein-zusetzen, 17 von 69 (25%) wrden bis zu2 Mismatches auf den Loci A, B, DR ak-zeptieren.

    Mit systemischen Immunsuppressivawrden 55 von 69 Operateuren (80%) be-handeln, fast ebenso viele (47 von 69:68%) mit langfristiger lokaler Immun-suppression.

    In der Risikosituation Keratoplastikbei Herpeskeratitis mit Neovaskularisa-tionen in 3 Quadranten ( Abb. 2) wr-den 51% der Ophthalmologen mit loka-lem Acyclovir therapieren, dagegen 95%

    mit systemischem Acyclovir,26% der Be-fragten wrden Acyclovir bis zu 3 Wochensystemisch geben,67% behandeln lngerals 3 Wochen mit Acyclovir Tabletten; 34%der Operateure wrden ein HLA-typisier-tes Transplantat einsetzen, 37% wrdenmit systemischen Immunsuppressiva be-handeln.

    Auf das Beispiel Limbusstammzellin-suffizienz ( Abb.3) antworteten 12%,kei-ne KPL durchfhren zu wollen.Die Mehr-zahl der Befragten (51%) wrde eine Lim-busstammzelltransplantation bevorzu-gen,gefolgt von Amnionmembranaufn-hung und spterer Keratoplastik (32%),27% empfahlen eine keratolimbale KPLund schlielich 12% wrden eine konven-tionelle KPL mit systemischer Immun-suppression durchfhren.

    Antworten auf die Frage der Therapiebei akuter fokaler endothelialer Immun-reaktion ( Abb. 4) zeigt Tabelle 3. DerSchwerpunkt liegt auf der Behandlung

    Abb. 1 Abbildung zu Frage 8: Hochrisikosituation bei tiefer Vaskularisation in 4 Quadranten

    Abb. 2 Abbildung zu Frage 9: Risikosituation bei Herpeskeratitis

    Abb. 3 Abbildung zu Frage 10: Risikosituation bei Limbusstammzell-insuffizienz

    Abb. 4 Abbildung zu Frage 12: akute, fokale endotheliale Immun-reaktion

  • Zusammenfassung Abstract

    Ophthalmologe 2003 100:10311035DOI 10.1007/s00347-003-0953-5 Springer-Verlag 2003

    E. Bertelmann T. Reinhard U. Pleyer

    Stand der Immunprophylaxe und -therapie bei perforierender Keratoplastik. Eine Umfrage bei Mitgliedern der Sektion Kornea der DOG

    grafts in every risk KPL and 1.5% always usematched grafts. In normal risk situations 1.5%treat less than 2 weeks with topical steroids, 66%312 months, 6.5% >1 year, 35% additionallytreat with systemic steroids.Cyclosporine A (CsA)(92%) is besides steroids (80%) the most com-mon systemic immunomodulatory agent in highrisk situations, while methotrexate is used byonly 9.5%.The duration of immunosuppressivetherapy varies from 12months (14%).The postoperative therapy afterKPL in herpes includes topical (51%) and system-ic aciclovir 3 weeks (67%) andadditional systemic immunomodulatory agents(37%).The acute immune reaction is treated pre-

    AbstractPurpose. Different strategies are currently used forprophylaxis and therapy of immunological trans-plant reactions.The aim of the present study was toevaluate clinical practice in planning and treat-ment of perforating keratoplasty (KPL) in Germany.Method. A questionnaire was sent out to 148members of the cornea section of the GermanOphthalmological Society.The return consistedof 69 (47%) questionnaires representing 69% ofinstitutions, 39% of responses returned from in-stitutions performing 100 KPL and 4% fromcentres performing >300 KPL/year.Results. Of the responders 13% currently neveruse HLA-matched grafts, 22% choose matched

    22% bei jeder Risiko-KPL, von 1,5% bei jederKPL. In der Normalrisikosituation behandeln1,5% 1 Jahr mit topischen Steroiden, 35% behan-deln zustzlich mit systemischen Steroiden. Cy-closporin A (CsA; 92%) ist neben Steroiden(80%) das am hufigsten eingesetzte systemi-sche Immunsuppressivum in der Hochrisikosi-tuation, whrend MTX nur von 9,5% verwendetwird. Die Dauer der immunsuppressiven Thera-pie reicht von 12 Mo-nate (14%). Die postoperative Therapie nachKPL bei Herpes umfasst lokales (51%) und sys-temisches Aciclovir 3 Wochen(67%), auerdem systemische Immunsuppres-siva (37%). Bei der Limbusinsuffizienz war dieStammzelltransplantation die am hufigstenangegebene Therapieoption (51%), gefolgt von

    ZusammenfassungHintergrund. Zur Prophylaxe immunologischerTransplantatreaktionen stehen unterschiedlicheStrategien zur Verfgung.Ziel der vorgelegtenUntersuchung war es, die aktuelle klinische Pra-xis bei Planung und Nachsorge der perforieren-den Keratoplastik (KPL) im deutschsprachigenRaum zu erfassen.Methode. Hierzu wurde ein Fragebogen an148 Mitglieder der Sektion Kornea der Deut-schen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG)verschickt.Der Rcklauf umfasste 69 (47%) Fra-gebgen aus 69% der vertretenen Institutionen;39% der Antworten stammen aus Einrichtungenmit 100 KPL/Jahr, 4% aus Kliniken mit>300 KPL/Jahr.Ergebnisse. Von 13% der Befragten

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