STANDARISASI PEMANTAUAN KESEJAHTERAAN JANIN :Pengalaman RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad / FK UPN Veteran

Judi Januadi Endjun, Sanny Santana, Novi Resistantie

Departemen Obstetri dan GinekologiRSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

Fakultas Kedokteran UPN Veteran, Jakarta

Latar BelakangPemantauan kesejahteraan janin merupakan hal penting dalam pengawasanjanin, terutama pada saat persalinan. Dukungan teknologi sangat berperandalam kemajuan pemantauan janin, hal ini tampak nyata setelah era tahun1960an. Sayangnya, data epidemiologis menunjukkan hanya sekitar 10% kasusserebral palsi yang disebabkan oleh gangguan intrapartum dapat dideteksidengan pemantauan elektronik tersebut.

Angka morbiditas dan mortalitas perinatal merupakan indikator kualitaspelayanan obstetri disuatu tempat atau negara. Angka mortalitas perinatalIndonesia masih jauh diatas rata-rata negara maju, yaitu 60 – 170 berbandingkurang dari 10 per 1.000 kelahiran hidup. Salah satu penyebab mortalitasperinatal yang menonjol adalah masalah hipoksia intra uterin. Kardiotokografi(KTG) merupakan peralatan elektronik yang dapat dipergunakan untukmengidentifikasi janin yang mempunyai resiko mengalami hipoksia dan kematianintrauterin atau mengalami kerusakan neurologik, sehingga dapat dilakukantindakan untuk memperbaiki nasib neonatus.

Asuhan antenatal modern memerlukan tatalaksana yang efisien, efektif,andal, dan komprehensif. Pemantauan kesejahteraan janin sudah merupakansuatu kompetensi yang harus dimiliki oleh tenaga medis dan paramedis yangmelakukan asuhan antenatal dan asuhan persalinan. Standarisasi pemantauansudah merupakan suatu prasyarat yang harus dipenuhi agar evaluasikeberhasilan atau kegagalan pemantauan kesejahteraan janin yang dikaitkandengan luaran perinatal dapat dilaksanakan dengan baik. Bila hal ini dapatdilakukan dengan baik, diharapkan angka kematian ibu dan perinatal dapatditurunkan. Standarisasi memerlukan kegiatan yang terstruktur danberkesinambungan dengan evaluasi berkala melalui suatu pelatihan pemantauankesejahteraan janin.

Kegiatan PKJ di RSPAD Gatot Soebroto DitkesadSejak tahun 2006, Departemen Obstetri Ginekologi RSPAD Gatot Soebroto telahmelakukan pelatihan Pemantauan Kesejahteraan Janin bagi Bidan, Perawat,PPDS Obstetri Ginekologi (PPDS OBGIN) dan Spesialis Obstetri Ginekologi(SpOG). Pelatihan dilakukan selama dua hari terdiri dari teori dan bimbinganpraktek : latihan pemeriksaan dan interpretasi kartu gerak janin, kardiotokografiserta demo peranan USG dalam pemantauan kesejahteraan janin. Sebanyak 92orang peserta PKJ telah mengikuti pelatihan. Berdasarkani kwesioner yang

2

masuk, seluruh peserta menginginkan pelatihan ini tetap dilakukan, cukup duahari, lokasi tetap di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dan selalu ditingkatkankualitas penyelenggaraannyanya. Profesor Hidayat Wijayanegara, SpOG(K)menjadi pembicara favorit karena keteladanannya sebagai guru dankepiawaiannya dalam memberikan materi ajar. Kendala yang masih sulit diatasiadalah ketersediaan alat kardiotokografi (KTG) untuk masing-masing kelompokpelatihan (5 orang / 1 alat KTG). Untuk mengatasi hal tersebut, kertas KTGdifotokopi dan di scanning, kemudian dibagikan kepada peserta pelatihansebagai bahan ajar.

Konsep Dasar Pemantauan Kesejahteraan JaninPemantauan kesejahteraan janin merupakan bagian penting dalampenatalaksanaan kehamilan dan persalinan. Teknologi yang begitu cepatberkembang memberikan banyak harapan akan semakin baiknya kualitaspelayanan kesehatan bagi ibu hamil, melahirkan dan nifas. Kemajuan ini tidakmudah untuk diikuti oleh negara yang sedang berkembang seperti Indonesia,selain mahalnya harga peralatan, juga terbatasnya sumber daya manusia yanghandal dalam pengoperasionalan alat canggih tersebut.

Indikasi PemeriksaanBeberapa keadaan dibawah ini memerlukan pemantauan janin yang baik karenaberkaitan dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitas perinatal, misalnyapertumbuhan janin terhambat (PJT), gerakan janin berkurang, kehamilan post-term (≥ 42 minggu), preeklampsia/hipertensi kronik, diabetes mellitusprakehamilan, DM yang memerlukan terapi insulin, ketuban pecah padakehamilan preterm, dan solusio plasentae. Identifikasi pasien yang memiliki risikotinggi mutlak dilakukan karena hal ini berkaitan dengan tatalaksana yang harusdilakukan. Kegagalan mengantisipasi adanya faktor risiko, dapat berakibat fatal.

Tatacara Pemantauan Kesejahteraan JaninBanyak cara yang dapat dipakai untuk melakukan pemantauan kesejahteraanjanin, dari cara sederhana hingga yang canggih. Pembahasan pada makalah inimemang dibuat sederhana agar mudah dipahami oleh paramedis, dokter ataupembaca lainnya.

Cara sederhanaDengan cara sederhana, pemantauan dilakukan melalui analisa keluhan ibu(anamnesis), pemantauan gerak harian janin dengan kartu gerak janin,pengukuran tinggi fundus uteri dalam sentimeter, pemantauan denyut jantungjanin (DJJ) dan analisa penyakit pada ibu.

Adanya keluhan dari klien (pasien) harus dicermati dan dianalisa denganbaik karena keluhan tersebut mengungkapkan adanya sesuatu yang mungkintidak baik bagi kesehatan ibu dan atau janin yang dikandungnya. Sambilmelakukan anamnesis yang teliti, perhatikan juga keadaan fisik dan psikologisdari ibu tersebut. Anamnesis yang baik, dapat menegakkan diagnosis denganbaik pula. Misalnya gerak janin yang berkurang atau keluarnya darah pervaginam merupakan tanda adanya abnormalitas yang harus dicari penyebabnya.

3

1. Pemantauan Gerak JaninPemantauan gerak janin sudah lama dilakukan dan banyak tatacara yangdiperkenalkan, tetapi tidak ada satupun yang lebih superior dibanding lainnya.Gerak janin ini dipantau sejak kehamilan 28 minggu setelah sistem susunansaraf pusat dan autonom berfungsi dengan optimal. Pemantauan ini terutamadilakukan pada kehamilan resiko tinggi terhadap terjadinya kematian janin atauasfiksia. Misalnya pada kasus pertumbuhan janin terhambat. Ada dua carapemantauan, yaitu cara Cardiff dan cara Sadovsky.

Menurut Cardiff, pemantauan dilakukan mulai jam 9 pagi, tidur miring ke kiriatau duduk, dan menghitung berapa waktu yang diperlukan untuk mencapai 10gerakan janin. Bila hingga jam 9 malam tidak tercapai 10 gerakan, maka pasienharus segera ke dokter / bidan untuk penanganan lebih lanjut.

Bila memakai metoda Sadovsky, pasien tidur miring ke kiri, kemudianhitung gerakan janin. Harus dapat dicapai 4 gerakan janin dalam satu jam, bilabelum tercapai, waktunya ditambah satu jam lagi, bila ternyata tetap tidaktercapai 4 gerakan, maka pasien harus segera berkonsultasi dengan dokter /bidan.

Di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad – Jakarta dipakai Kartu Pantau GerakJanin yang dipergunakan mulai kehamilan 28 minggu. Kartu ini dibagikan padasemua ibu hamil karena RSPAD merupakan rumah sakit pendidikan dan rujukantertinggi bagi rumah sakit TNI. Bila dalam 12 jam (antara jam 06.00 – hingga18.00) tidak tercapai 10 gerakan janin, pasien diminta untuk segera ke rumahsakit untuk pemeriksaan lebih lanjut. Kartu pantau yang dipakai di RSPAD dapatdilihat pada gambar 1 berikut.

Gambar 1. Kartu pantau gerak janin di RSPAD Gatot Soebroto

4

Sebagai tenaga kesehatan tidak mungkin memantau keadaan janin selama 24jam terus menerus, demikian juga dengan ibu tersebut. Kartu Pantau GerakJanin ini merupakan alat bantu didalam menilai aktivitas janin yang berhubungandengan kesehatan ibu, kesehatan janin dan kondisi rahim (termasuk plasentadan cairan ketuban).

Pada waktu akan memulai penghitungan gerak janin, dianjurkan ibuhamil tersebut makan dulu, mengosongkan kandung kemih, dan tidur miring kekiri agar sirkulasi uteroplasenta tidak terganggu. Gerak janin yang masih dapatdianggap normal adalah lebih dari 10 kali dalam 12 jam. Bila ibu merasakanperubahan pola gerak janin, apakah menjadi berlebih atau berkurang, segeralahberkonsultasi dengan dokter atau bidan.

2. Tinggi Fundus UteriTinggi fundus uteri diukur dalam sentimeter (memakai pita meteran dari plastik),dimulai dari simfisis pubis hingga fundus uteri melalui garis tengah abdomen(umbilikus). Sebelum dilakukan pengukuran, pasien diharuskan membuang airkecil, posisi tidur terlentang, dan rahim diusahakan berada ditengah-tengahrongga abdomen lihat gambar 2.).

Gambar 2. Tinggi fundus uteri(Sumber : http://www.pulsetoday.co.uk/pictures/466xAny/x/k/c/ANTENATAL_CARE.jpg)

3. Pemantauan Denyut Jantung JaninDenyut jantung janin (DJJ) harus selalu dinilai pada setiap kali pasien melakukanpemeriksaan hamil (umumnya setelah kehamilan trimester pertama). Padatrimester kedua dan selanjutnya, DJJ dapat dipantau dengan stetoskop Laenecatau Doppler. DJJ dihitung secara penuh dalam satu menit denganmemperhatikan keteraturan serta frekuensinya. Dalam persalinan kala satu, DJJdipantau setiap 15 menit, sedangkan pada kala dua dipantau setiap 5 menit.Pemantauan DJJ dilakukan pada saat his dan di luar his. Adanya iregularitas(aritmia) atau frekuensi dasar yang abnormal (takhikardia : 160 – 180 dpm atau

5

bradikardia : 100 – 120 dpm), apalagi bila gawat janin (DJJ < 100 dpm atau >180 dpm) harus segera ditindaklanjuti untuk mencari kausanya.

Gambar 3. Pemantau DJJ dengan stetoskop Laennec dan Fetal Doppler(Sumber : http://tbn0.google.com/images?q=tbn:xPoJCN-

oiqeZ_M:http://www.phisick.com/images/med/antique-stethoscope-monaural-williams-101.jpgdan http://www.bellybeats.com/images/products_lg_digital_fetal_doppler.jpg )

4. Penyakit IbuKesehatan ibu akan mempengaruhi kesehatan janin, oleh karena itu sangatpenting untuk deteksi dini kelainan atau penyakit pada ibu agar dapat dikoreksisegera dan dapat mengurangi risiko bagi janin. Misalnya anemia pada ibu(wanita) banyak terdapat di Indonesia. Bila anemia ini berat atau tidak diatasidengan baik, maka pertumbuhan janin dapat terganggu, dan kesehatan ibu jugaterganggu. Kelainan-kelainan yang ada pada ibu memerlukan konsultasi dengandokter. Konsultasi ini tidak mungkin terjadi apabila Bidan pemeriksa tidakmengetahui bahwa pasien yang ditanganinya berisiko. Pelatihan berkala ataupendidikan berkelanjutan sangat diperlukan untuk mempertahankan danmeningkatkan kompetensi setiap tenaga kesehatan.

Cara canggihPemantauan kesejahteraan janin memakai alat canggih terdiri dari ultrasonografi(USG), kardiotokografi (KTG), profil biofisik (Manning) atau fungsi dinamik janinplasenta (FDJP) Gulardi, analisa gas darah dan pemeriksaan penunjangcanggih lainnya. Pembahasan berikut dibatasi pada USG dan KTG.

1. UltrasonografiUSG merupakan alat bantu diagnostik yang semakin penting didalam pelayanankesehatan ibu hamil, bahkan mungkin saja suatu saat alat USG ini menjadiseperti stetoskop bagi dokter spesialis obstetri dan ginekologi. Salah satu fungsipenting dari alat ini adalah menentukan usia gestasi dan pemantauan keadaanjanin (deteksi dini anomali). Pemeriksaan panjang kepala-bokong janin (CRL =crown-rump length) yang dilakukan pada kehamilan trimester pertama memilikiakurasi dengan kesalahan kurang dari satu minggu dalam hal penentuan usiagestasi. Pengukuran CRL ini juga merupakan satu-satunya para meter tunggal

6

untuk penentuan usia gestasi dengan kesalahan terkecil. Pengukuran diameterbiparietal (DBP) atau panjang femur memiliki kesalahan lebih dari satu minggu.

Manfaat lain dari pemeriksaan USG adalah penapisan anomali kongenitalyang dilakukan rutin pada kehamilan 10 – 14 minggu dan 18 – 22 minggu. Janin-janin dengan kelainan bawaan, terutama sistem saraf pusat dan jantung akanmemberikan perubahan dalam pola gerak janin dan hasil kardiotokografi. Jangansampai kesalahan interpretasi kardiotokografi terjadi akibat tidak terdeteksinyacacat bawaan pada janin.

Gambar 4. Peralatan USG dan gambar 3D wajah janin

2. KardiotokografiAlat kardiotokografi (KTG) merupakan alat bantu didalam pemantauankesejahteraan janin. Pada KTG ada tiga bagian besar kondisi yang dipantauyaitu denyut jantung janin (DJJ), kontraksi rahim, dan gerak janin serta korelasidiantara ketiga parameter tersebut. Peralatan KTG tersebut harus dipeliharadengan baik, jangan sampai kabelnya rusak akibat sering dilepas dan dipasangatau kesalahan dalam perawatan peralatan tokometer dan kardiometer.Diperlukan seorang penanggung jawab untuk perawatan dan pengoperasionalanKTG tersebut, juga pelatihan didalam menginterpretasikan hasil KTG tersebut.Pada saat pemeriksaan KTG, posisi pasien tidak boleh tidur terlentang, tetapiharus setengah duduk atau tidur miring (Gambar 1).

7

Gambar 5. Posisi pasien saat pemeriksaan CTG(Sumber : http://www.fetal.freeserve.co.uk/ctg.html )

Syarat Pemeriksaan Kardiotokografi1. Usia kehamilan 28 minggu.2. Ada persetujuan tindak medik dari pasien (secara lisan).3. Punktum maksimum denyut jantung janin (DJJ) diketahui.4. Prosedur pemasangan alat dan pengisian data pada komputer (pada KTG

terkomputerisasi) sesuai buku petunjuk dari pabrik.

Mekanisme Pengaturan DJJDenyut jantung janin diatur oleh banyak faktor, yaitu :

1. Sistem Saraf SimpatisDistribusi saraf simpatis sebagian besar berada di dalam miokardium.Stimulasi saraf simpatis, misalnya dengan obat beta-adrenergik, akanmeningkatkan frekuensi DJJ, menambah kekuatan kontraksi jantung, danmeningkatkan volume curah jantung. Dalam keadaan stress, system sarafsimpatis berfungsi mempertahankan aktivitas pemompaan darah. Inhibisisaraf simpatis, misalnya dengan obat propranolol, akan menurunkanfrekuensi DJJ dan sedikit mengurangi variabilitas DJJ.

2. Sistem saraf ParasimpatisSistem saraf parasimpatis terutama terdiri dari serabut nervus vagus yangberasal dari batang otak. Sistem saraf ini akan mengatur nodus SA, nodusVA, dan neuron yang terletak di antara atrium dan ventrikel jantung. Stimulasinervus vagus, misalnya dengan asetil kolin akan menurunkan frekuensi DJJ;sedangkan inhibisi nervus vagus, misalnya dengan atropin, akanmeningkatkan frekuensi DJJ.

3. BaroreseptorReseptor ini letaknya pada arkus aorta dan sinus karotid. Bila tekanan darahmeningkat, baroreseptor akan merangsang nervus vagus dan nervus

8

glosofaringeus pada batang otak. Akibatnya akan terjadi penekanan aktivitasjantung berupa penurunan frekuensi DJJ dan curah jantung.

Gambar 6. Baroreseptor dan kemoreseptor

4. KemoreseptorKemoreseptor terdiri dari dua bagian, yaitu bagian perifer yang terletak didaerah karotid dan korpus aortik; dan bagian sentral yang terletak di batangotak. Reseptor ini berfungsi mengatur perubahan kadar oksigen dankarbondioksida dalam darah dan cairan serebro-spinal. Bila kadar oksigenmenurun dan karbondioksida meningkat, akan terjadi refleks dari reseptorsentral berupa takikardia dan peningkatan tekanan darah. Hal ini akanmemperlancar aliran darah, meningkatkan kadar oksigen, dan menurunkankadar karbondioksida. Keadaan hipoksia atau hiperkapnia akanmempengaruhi reseptor perifer dan menimbulkan refleks bradikardia.Interaksi kedua macam reseptor tersebut akan menyebabkan bradikardi danhipotensi.

5. Susunan Saraf PusatAktivitas otak meningkat sesuai dengan bertambahnya variabilitas DJJ dangerakan janin. Pada keadaan janin tidur, aktivitas otak menurun, danvariabilitas DJJ-pun akan berkurang.

6. Sistem Pengaturan HormonalPada keadaan stres, misalnya hipoksia intrauterin, medula adrenal akanmengeluarkan epinefrin dan nor-epinefrin. Hal ini akan menyebabkantakikardia, peningkatan kekuatan kontraksi jantung dan hipertensi.

7. Sistem kompleks proprioseptor, serabut saraf nyeri, baroreseptor,stretchreceptors dan pusat pengaturan (Lauren Ferrara, Frank Manning, 2005).

Akselerasi DJJ dimulai bila ada sinyal aferen yang berasal dari salah satu tigasumber, yaitu (1) priprioseptor dan ujung serabut saraf pada jaringan sendi;

9

(2) serabut saraf nyeri yang terutama banyak terdapat di jaringan kulit; dan(3) baroreseptor di aorta askendens dan arteri karotis, dan stretch receptorsdi atrium kanan. Sinyal-sinyal tersebut diteruskan ke cardioregulatory center(CRC) kemudian ke cardiac vagus dan saraf simpatis, selanjutnya menujunodus sinoatrial sehingga timbullah akselerasi DJJ (lihat gambar 2 dan 3)3.

Gambar 7. Faktor yang mempengaruhi DJJ (Sumber : Lauren Ferrara, Frank Manning,2005 http://contemporaryobgyn.mediwire.com/main/Default.aspx? P=Content&ArticleID=145655)

Gambar 8. Hubungan gerak janin dengan akselerasi DJJ ( Sumber : Lauren Ferrara,Frank Manning, 2005, http://contemporaryobgyn.mediwire.com/main/ Default.aspx?

P=Content&ArticleID=145655)

Beberapa perubahan periodik/episodik DJJ yang dapat dikenali padapemeriksaan KTG adalah : Akselerasi, Deselerasi dini, Deselerasi lambat, danDeselerasi variabel (Gambar 9).

10

Gambar 9. KTG dengan deselerasi variabel(Sumber : http://www.fetal.freeserve.co.uk/ctg.html)

Interpretasi NST1. Reassuring (Reaktif) :

Terdapat gerakan janin sedikitnya 2 kali dalam 20 menit, disertaidengan akselerasi sedikitnya 15 dpm.

Frekuensi dasar djj di luar gerakan janin antara 120 – 160 dpm. Variabilitas djj antara 5 – 25 dpm.

2. Non-reassuring (Non-reaktif) : Tidak terdapat gerakan janin dalam 20 menit, atau tidak terdapat

akselerasi pada gerakan janin. Frekuensi dasar djj abnormal (kurang dari 120 dpm, atau lebih dari

160 dpm). Variabilitas djj kurang dari 2 dpm.

3. Meragukan: Gerakan janin kurang dari 2 kali dalam 20 menit, atau terdapat

akselerasi yang kurang dari 15 dpm. Frekuensi dasar djj abnormal. Variabilitas djj antara 2 – 5 dpm.

Hasil NST yang reaktif biasanya diikuti dengan keadaan janin yang baiksampai 1 minggu kemudian (spesifisitas 95% - 99%). Hasil NST yang non-reaktifdisertai dengan keadaan janin yang jelek (kematian perinatal, nilai Apgar rendah,adanya deselerasi lambat intrapartum), dengan sensitivitas sebesar 20%. HasilNST yang meragukan harus diulang dalam waktu 24 jam.

11

Oleh karena rendahnya nilai sensitivitas NST, maka setiap hasil NST yangnon-reaktif sebaiknya dievaluasi lebih lanjut dengan contraction stress test(CST), selama tidak ada kontraindikasi.

Interpretasi Contraction stress test (CST)

1. Negatif: Frekuensi dasar djj normal. Variabilitas DJJ normal. Tidak terdapat deselerasi lambat.

2. Positif : Deselerasi lambat yang persisten pada setiap kontraksi. Deselerasi lambat yang persisten meskipun kontraksi tidak adekuat Deselerasi variabel berat yang persisten pada setiap kontraksi. Variabilitas DJJ berkurang atau menghilang.

3. Equivokal : terdiri dari mencurigakan, tidak memuaskan, danhiperstimulasi

a) Equivokal Mencurigakan (suspicious): Deselerasi lambat yang intermiten pada kontraksi yang adekuat. Deselerasi variabel (derajat ringan atau sedang). Frekuensi dasar djj abnormal.

b) Ekuivokal Tidak memuaskan (unsatisfactory): Hasil perekaman tidak baik, misalnya oleh karena ibu gemuk,

atau gerakan janin yang berlebihan. Tidak terdapat kontraksi yang adekuat.

c) Ekuivokal Hiperstimulasi: Terdapat kontraksi 5 kali atau lebih dalam 10 menit; atau lama

kontraksi lebih dari 90 detik. Seringkali disertai deselerasi lambat atau bradikardia.

Hasil CST negatif menggambarkan keadaan janin yang masih baiksampai 1 minggu pasca pemeriksaan (spesifisitas 99%). Hasil CST positifdisertai dengan nasib perinatal yang jelek pada 50% kasus.

Hasil CST yang mencurigakan harus terus diobservasi secara ketat (CSTdiulang setiap 30 – 60 menit); bila memungkinkan dilakukan pemeriksaan pHdarah janin. Hasil CST yang tidak memuaskan harus diulang dalam waktu 24jam. Bila terdapat hiperstimulasi, kontraksi harus segera dihilangkan (tokolisis)dan kehamilan/persalinan diakhiri.

12

Tatalaksana Berdasar Pemeriksaan Kardiotokografi

Indikasi Pemeriksaan KTG

Kehamilan Persalinan / OCT

Reaktif Non-reaktif Meragukan Negatif Positif Curiga Tidak memuaskan Hiperstimulasi

ANC Cari kausa

Cari kausa

Periksa ulang Ulangi Periksa ulang dalam 24 jam

dalam24 jam 1 minggu

Hasil masih TERMINASI HASIL ??

Meragukan ??

CST

Gambar 10. Penatalaksanaan kehamilan / persalinan berdasarkan KTG

DokumentasiSetiap rekaman KTG harus dibuat dokumentasi, bisa dalam bentuk hasil cetakanprinter atau direkam dalam disket komputer. Sebaiknya kedua hal tersebutdilakukan bagi setiap pasien. Data dalam disket disimpan oleh rumah sakit,sedangkan hasil cetakan diberikan kepada pasien. RCOG menganjurkanpenyimpanan data KTG hingga 25 tahun.

13

CONTOH LAPORAN KARDIOTOKOGRAFI

DATA PASIEN

Nama Pasien : ……………………… No CM : …………………….........Tanggal : …………………………Jam : …………………….........Posisi pasien : …………………………Usia gestasi : …………………….TD awal : …………………….......TD menit ke 15: ………………….Cara pantau : …………………………Kecepatan kertas : …..…cm/menitPeriksa dalam : tidak dilakukan/dilakukan,dengan hasil :......………………………………………………………………………………………..……………………Diagnosis ibu-janin : ..…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………Obat-obatan : ..……………………………………………………………….

DENYUT JANTUNG JANIN :Frekuensi dasar :………… dpm, variabilitas : normal / berkurang / silent / tidakada / saltatory, akselerasi : ada / tidak ada, deselerasi : tidak ada / ada,jenisnya : dini / lambat / variabel , beratnya : ringan / sedang / berat

KONTRAKSI UTERUS :Tidak ada / ada kontraksi / ada his ; Frekuensi : ……/ 10 menit ; kekuatan :……mmHg ; lamanya : …… menit ; relaksasi : ……………… ; konfigurasi :…………..…; tonus dasar : ……….mmHgGERAK JANIN : ……….. kali dalam : ………. menitDIAGNOSIS KTG : ………………………………………………………………..…SARAN : ………………………………………………………………………………

PPDS OBGIN / Bidan Jaga Dokter Penanggung Jawab

(…………………………….) (………………………………….)

CATATAN : Laporan harus ini harus segera dibuat setelah pemeriksaan selesai dan disimpandalam status pasien. PPDS OBGIN atau Bidan jaga harus melaporkan dan mendiskusikan hasilpemeriksaan KTG tersebut dengan dokter SpOG yang bertanggung jawab.

Pemeriksaan Penunjang lainnya : fetal scalp stimulation, dan fetal acousticstimulation. Pemeriksaan tersebut merupakan tindakan invasif yang memerlukanperalatan canggih dan tenaga kesehatan yang terampil karena memiliki resikopada ibu dan janin. Bukti dari adanya kegawatan janin adalah ditemukannyakadar pH darah janin yang rendah, dan hal ini berkaitan juga dengan rendahnyanilai APGAR. Pemeriksaan penunjang ini harus sangat selektif dalampemilihannya, artinya harus ada indikasi medis yang benar, dan dilakukan padatempat yang benar pula.

14

Tindak Lanjut Hasil Pemantauan Kesejahteraan JaninParamedis ataupun tenaga medis harus mampu dengan cepat dan benarmelakukan interpretasi dari alat bantu pemantauan kesejahteraan janin tersebutkemudian memilih rencana tindakan yang terbaik bagi pasiennya. Penjelasanyang memadai yang dibarengi dengan kompetensi yang baik akanmeminimalkan kesalahan penatalaksanaan. Misalnya pada gambaran KTGdijumpai deselerasi variabel, maka tindak lanjutnya adalah mencari kausa darikelainan tersebut. Tanyakan apakah gerak janin berkurang ? apakah ada cairanketuban yang keluar per vaginam ? kemudian lakukan pemeriksaan USG untukmendeteksi adanya lilitan atau kompresi tali pusat. Bila penyebabnya sudahdiketahui, barulah penatalaksanaan yang benar dan rasional dapat dilakukan.

Bagaimana bila tidak ada alat USG ? bila menungkinkan pasien dirujukkepusat pelayanan rujukan yang lebih tinggi, bila tidak mungkin merujuk, makapergunakan segala fasilitas yang ada dan berikan penjelasan yang baik kepadapasien dan keluarga (informed consent). Jangan sampai pasien berharap terlalutinggi akibat ketidaktahuannya dan juga akibat ketidaksiapan kita melayaninya.Beberapa alternatif pilihan yang dapat dilakukan dalam menindaklanjuti hasilpemantauan kesejahteraan janin adalah melakukan penanganan yang memadaiditempat kerja, merujuk pasien ke pusat pelayanan yang lebih tinggi, menambahfasilitas peralatan kesehatan, meningkatkan kualitas SDM melalui pelatihankompetensi, dan memberikan pendidikan kepada masyarakat awam agarmereka dapat memahami dengan baik kondisi pelayanan kesehatan yang ada.

Pelatihan PKJ di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dilakukan setiap bulanFebruari dan Juli selama dua hari. Materi ajar Pemantauan Kesejahteraan janinterdiri dari :

1. Konsep dasar pemantauan kesejahteraan janin ( 30 menit)2. Pemantauan gerak janin (30 menit)3. Penerapan klinis partograf WHO terbaru (30 menit)4. Dasar-dasar kardiotokografi (60 menit)5. Penerapan klinis kardiotokografi (60 menit)6. Diskusi kasus kardiotokografi (45 menit)7. Bimbingan praktek (hands-on) pemeriksaan kardiotokografi dan demo

manfaat pemeriksaan USG dalam pemantauan kesejahteraan janin8. Kompetensi perawat dalam pemantauan kesejahteraan janin (30 menit)9. Kompetensi bidan dalam pemantauan kesejahteraan janin (30 menit)10.Resusitasi intrauterin dan neonatus (30 menit)11.Aspek etika dan medikolegal pemantauan kesejahteraan janin (30 menit)12.Pembuatan laporan kardiotokografi (30 menit)13.Pre dan pst test (60 menit)

SimpulanPemantauan kesejahteraan janin memegang peranan penting didalampengawasan kehamilan dan persalinan. Pemantauan ini seharusnya sudah

15

dilakukan sejak kehamilan trimester pertama hingga trimemester ketiga dan saatpersalinan.

Metoda sederhana seperti pemantauan gerak janin dan mendengarkanDJJ dapat membantu mendeteksi abnormalitas secara dini asalkan dilakukandengan benar. Alat bantu diagnostik canggih bukan merupakan sesuatu yangharus disediakan karena masih banyak hal penting lain yang dapat dilakukanuntk meningkatkan kualitas kesehatan ibu dan janin serta kualitas pelayanankesehatan di Indonesia.

Pemeriksaan KTG saja tidak cukup untuk menilai kesejahteraan janin.Penambahan pemeriksaan volume cairan amnion merupakan prasyarat minimalyang harus ditambahkan pada pemeriksaan KTG. Pemeriksaan profil biofisiktelah terbukti meningkatkan ketepatan evaluasi kesejahteraan janin.

Mengingat dampak jangka panjang dari hipoksia intrauterin terhadap janin,maka hasil pemeriksaan KTG beserta interpretasinya disarankan untuk disimpanselama 25 tahun. Pelatihan pemantauan kesejahteraan janin yangterstandarisasi akan meningkatkan kualitas pelayanan berbasis pendidikan danpenelitian.

Kepustakaan1. Oxford : User guide dan Operating handbook Sonicaid System 8002, 1994.2. Parer JT. Handbook of fetal heart rate monitoring. Philadelphia:W.B

Saubders, 19933. Ferrara L, Manning F. Grand Rounds : Is the non-stress test still useful ?.

Contemporary Obgyn, February 2005. Di down-load darihttp://www.contemporaryobgyn.net pada tanggal 30 Juni 2005.

4. National Institute for Clinical Excellence. The use of electronic fetalmonitoring. UK, 2003. Di down-load dari http://www.nice.org.uk pada bulanJuni 2005.

5. Karsono B. Kardiotokografi : Pemantauan Elektronik Denyut Jantung Janin.Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo,Jakarta.

6. RCOG. The use of electronic fetal monitoring : The use and interpretation ofcardiotocography in intrapartum fetal surveillance. Evidence-based ClinicalGuideline Number 8. 2001. Di down-load dari http://www.rcog.org.uk padabulan Juni 2005.

7. http://www.fetal.freeserve.co.uk/ctg.html8. http://www.pulsetoday.co.uk/pictures/466xAny/x/k/c/ANTENATAL_CARE.jpg9. Fetal movement count. Di down-load dari http://www.fpnotebook.com pada

tanggal 3 September 2006.10.Fundal height measurement. Copyright 1999, 2004 Gerard M. DiLeo, M.D.,

F.A.C.O.G. Di down-load dari http://www.gyn(OB).com pada tanggal 3September 2006.

11.Cardiotocography. Di down-load dari http://www.fetal.freeserve.co.od padatanggal 3 September 2006.