Stase Ipd Cindy

  • View
    215

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

uuu

Text of Stase Ipd Cindy

Presentasi Studi Kasus Clerkship Kepaniteraan Klinik Madya Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang 2013

Presentasi Studi Kasus ClerkshipKepaniteraan Klinik MadyaFakultas Kedokteran Universitas Islam Malang 2015

Oleh Cindy Yunita, S.Ked210.121.0054

Pembimbingdr.Dina Mariyati

Laporan studi kasus Dengue Haemorraghic Fever (DHF) AnamnesaIDENTITASNama: Sdr.EUsia: 23 tahunPekerjaan: Mahasiswa dan konsultanPendidikan: S1Agama: IslamAlamat: Perumahan Griyashanta Blok L-303Suku: JawaStatus: Belum menikahTanggal periksa : 13 Maret 2015 No RM : 18 - 65 - 35

1.Keluhan Utama : Panas

2. Riwayat Penyerta : Sakit kepala, mual, bintik bintik merah dan pegal pegal.

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Sdr.E datang ke Rumah Sakit Islam Dinoyo diantar oleh teman dekatnya karena Sdr E merasa panas mendadak yang naik turun selama 7 hari yang lalu. Selain itu Sdr.E merasakan sakit kepala dan mual sejak 5 hari yang lalu, muncul bintik bintik merah di badan dan tangan serta pegal pegal dibadan 5 hari yang lalu. BAB yang Sdr.E rasakan lancar setiap harinya dengan konsistensi padat dan tidak terdapat darah sedangkan BAK yang dirasakan Sdr.E lancar dengan warna kuning jernih.Sdr.E tidak ada riwayat bepergian sebelumnya, tidak mengalami batuk, tidak sakit tenggorokan, tidak diare, tidak muntah, tidak mimisan, tidak mengalami gusi berdarah, tidak pilek, saat menjulurkan lidah tidak terdapat warna warna putih putih di bagian tengah lidah dan juga tidak bergetar, serta tidak mengalami kesulitan dalam tidur dan tidak menggigil. Sdr.E mengatakan bahwa rumah yang ia tempati jarang di sapu dan di pel sehingga banyak nyamuk tetapi tidak ada lalat lalat yang bertebangan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat rawat inap (-)Riwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes (-)Riwayat asma (-)Riwayat alergi makanan dan obat (-)Riwayat penyakit jantung (-)5. Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat keluarga dengan penyakit serupa (-)Riwayat asma (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat diabetes (-) Riwayat alergi makanan dan obat (-) 6. Riwayat Pengobatan : (-)

7. Riwayat Kebiasaan :Riwayat merokok 2 3 batang/hariRiwayat minum alkohol (-)Riwayat olahraga (-), jarang berolahraga8. Riwayat Gizi : Makanan sehari-hari Sdr. E biasanya 2-3 kali sehari dengan nasi satu piring, dengan lalapan atau nasi campur karna pasien anak kos jadi makanannya tidak menentu.9. Riwayat Sosial EkonomiSdr. E adalah anak pertama dari 2 bersaudara, merupakan mahasiswa Universitas Brawijaya dari pasangan suami istri Tn. H sebagai anggota TNI dan Ny.S sebagai ibu rumah tangga. Kebutuhan sehari-hari pasien, biaya sekolah dan biaya RS ditanggung oleh Sdr.E sendiri karena selain sebagai seorang mahasiswa, Sdr.E juga bekerja sebagai konsultan. Sdr.E tinggal di Malang dengan menyewa rumah dalam 1 rumah terdiri 5 orang.Hubungan Sdr. E dengan teman-teman kosannya baik dan akrab.

Review of SistemKulit: kulit gatal (-), bintik merah di kulit (+)Kepala: sakit kepala (+), pusing-), rambut rontok (-), luka (-), benjolan (-)Mata: merah (-/-),pandangan mata berkunang-kunang (-/-), penglihatan kabur (-/-), ketajaman penglihatan dalam batas normalHidung: tersumbat (-/-), mimisan (-/-), sekret/rhinorrea (-/-)Telinga : keluar cairan (-/-), nyeri (-/-), berdengung (-/-)Mulut: Sariawan (-), Mukosa kering (-)Tenggorokan: Sakit menelan (-), serak (-), ada rasa tersendat (-)Pernafasan: Sesak nafas (-), batuk (-), mengi (-)Kardiovaskuler: Berdebar-debar (-), nyeri dada (-),

Gastrointestinal: Mual (+), muntah (-), diare (-), nafsu makan menurun (-), nyeri perut (-), Frekuensi BAB sehari normalNeurologic: Kejang (-), lumpuh (-), kaki kesemutan (-)Muskuluskeletal: Kaku sendi (+), nyeri sendi (TAD), nyeri otot (+)Ekstremitas:Atas kanan: bengkak (-), sakit (-), hangat (+), pucat (-), luka (-),sianosis ( - )Atas kiri: bengkak (-), sakit (-), hangat (+), pucat (-), luka (-),sianosis ( - )Bawah kanan: bengkak (-), sakit (-), hangat (+), pucat (-), luka (-), sianosis ( - )Bawah kiri: bengkak (-), sakit (-), hangat (+), pucat (-), luka (-), sianosis (-)

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: Tampak lemas, kesadaran compos mentis (GCS 456), status gizi kesan cukup.AtropometriBB: TADTB: TADStatus gizi kesan: persentil 0 (Baik)Tanda VitalTD: 130 / 70 mmHgNadi: 78x/menitRR: 24x/menitSuhu: 37,5oC

Rambut: Distribusi pertumbuhan rambut rata dan lebat, warna rambut hitam.

Kepala dan wajah: bentuk kepala mesocephal, wajah simetris, luka (-), kelainan mimik wajah/bells palsy (-), turgor baik (TAD), sianosis (TAD), pucat (TAD), papul (TAD), nodul (TAD), makula (TAD), pustul (TAD)

Mata: Conjunctiva hiperemi (TAD), sklera ikterik (TAD), pupil isokor (TAD). Mata cowong (TAD)

Hidung: Nafas cuping hidung (TAD), rhinorrhea (TAD), epistaksis (TAD), deformitas hidung (TAD)

Mulut: sianosis bibir (TAD), mukosa kering (TAD), lidah kotor (TAD), tepi lidah hiperemis (TAD)Telinga: otorrhea (TAD), kedua cuping telinga normalTenggorokan : tonsil membesar (TAD), pharing hiperemis (TAD)Leher: lesi kulit (TAD), pembesaran kelenjar tiroid (TAD), pembesaran KGB (TAD)Thorax: normochest, simetrisCor : Inspeksi: (TAD)Palpasi: (TAD)Perkusi: (TAD)Auskultasi: bunyi jantung I-II intensitas normal, regularPulmo :Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan dada kiriPalpasi: (TAD)Perkusi: sonor di seluruh lapang paruAuskultasi : suara dasar vesikuler (TAD) wheezing( TAD )ronkhi basah, kering(TAD)

Abdomen :Inspeksi: sejajar dinding dadaPalpasi: supel, nyeri epigastrium (-)Perkusi: timpaniAuskultasi: bising usus (-)Sistem Collumna Vertebralis :Inspeksi: skoliosis (TAD), kifosis (TAD), lordosis (TAD)Ekstremitas : palmar eritem (TAD)deformitas (TAD), luka (TAD) nyeri tekan (TAD), krepitasi (TAD)Pemeriksaan neurologik :Kesadaran : GCS 456 composmentis Fungsi sensorik (TAD)Fungsi motorik (TAD)

Differential Diagnosa:Dengue Haemorraghic Fever (DHF)Dengue Fever (DF)Tifoid FeverChikungunya Fever

Diagnosis KerjaDengue Haemorraghic Fever (DHFDiagnosis KerjaDengue Haemorraghic Fever (DHF)

Farmakologi

OndansenteronIndikasi : Mual dan muntah yang diinduksi oleh obat kemoterapi dan radioterapi sitotoksik.Kontra indikasi : Hipersensitif terhadap Ondansetron.Efek samping : Sakit kepala, sensasi kemerahan atau hangat pada kepala dan epigastrium.Dosis : 2x8mgSanmolIndikasi : Meredakan rasa sakit pada keadaan sakit gigi, sakit kepala, dan nyeri ringan lainnya, menurunkan demam. Kontraindikasi : Hipersensitivitas atau alergi terhadap Parasetamol. Dosis : Dewasa : 3-4 kali sehari 1-2 tablet.

CeftriaxoneIndikasi : infeksi saluran nafas, infeksi THT, infeksi saluran kemih, sepsis, meningitis, infeksi tulang, sendi dan jaringan lunak, infeksi intra abdominal, infeksi genital (termasuk gonore), profilaksis perioperatif, dan infeksi pada pasien dengan gangguan pertahanan tubuh.Kontra Indikasi : Hipersensitif terhadap cephalosporin dan penicillin (sebagai reaksi alergi silang).Dosis :. Dewasa dan anak > 12 tahun : 1 - 2 gram satu kali sehari. dosis dapat dinaikkan sampai 4 gram satu kali sehari.Neurosanbe Indikasi: Meringankan rasa nyeri yang disebabkan oleh neuritis, pegal - pegalKontraindikasi: Hipersensitivitas. Dosis : 1 kaplet 3 kali sehari,maksimum 4 kaplet sehari.

Ringer acetate.Indikasi: Pada kondisi dehidrasi, syok yang disertai asidosis dan digunakan sebagai cairan intraoperatif.Dosis: Disesuaikan dengan kebutuhan cairan, umumnya 30-40 mL/kgBB/hari pada dewasa.Kontraindikasi: Keadaan hiperhidrasi, hipernatremia, hiperkloremia, dan hiperkalemia tanpa pemberian kalium secara simultan dan insufisiensi hati berat.

Non-medikamentosa

EdukasiEdukasi terhadap pasien dan keluarga mengenai:Penyakit DHFMakna perlunya pengendalian dan pemberantasan sarang nyamuk melalui 3M (menguras, mengubur dan menutup tempat penampungan air)prognosa DHFTirah baringPenderita sebaiknya tidur cukup 6-8 jam setiap harinya dan tidak memaksakan diri dalam melakukan aktivitas sehari-hari.Latihan jasmaniDilakukan setelah pasien keluar dari rumah sakit dan dinyatakan sembuh oleh dokter, karena untuk menjaga kondisi pasien agar tidak mudah terkena penyakit.

FUNGSI HOLISTIK

Fungsi BiologisKeluarga ini terdiri dari suami - istri (Tn. S dan Ny. S) dengan 10 orang anak dan 1 orang ibu. Anak Ny. S menganggap diabetes melitus tipe II dengan abses pedis sinistra yang dideritanya adalah penyakit yang biasa terjadi pada orang tua dan tidak diperlukan perhatian khusus.

Fungsi PsikologisHubungan Ny. S dan anaknya kurang saling mendukung, kurang saling memperhatikan dan kurang saling pengertian. Hubungan antara menantu dan cucu-cucu dengan Ny. S kurang akrab.

Fungsi SosialKeluarga ini tidak mempunyai kedudukan sosial tertentu di masyarakat, hanya sebagai anggota masyarakat biasa. Keluarga ini mengikuti beberapa kegiatan di lingkungannya. Hubungan dengan tetangga baik dan rukun. Ny. S sangat menghargai budaya dan tradisi Jawa, hal ini dapat dilihat pada pergaulan mereka sehari hari yang menggunakan bahasa Jawa, tata krama Jawa, dan kesopanan sehari hari masih diperhatikan.Kesimpulan :Fungsi biologis dan psikologis dalam keluarga Ny. S kurang baik.

FUNGSI FISIOLOGIS DENGAN ALAT APGAR SCORE

AdaptationKemampuan anggota keluarga tersebut beradaptasi dengan anggota keluarga yang lain, serta penerimaan, dukungan dan saran dari anggota keluarga yang lain.

PartnershipMenggambarkan komunikasi, saling membagi, saling mengisi antara anggota keluarga dalam segala masalah yang dialami oleh keluarga tersebut.

GrowthMenggambarkan dukungan keluarga terhadap hal-hal baru yang dilakukan anggota keluarga tersebut.

AffectionMenggambarkan hubungan kasih sayang dan interaksi antar anggota keluarga.

ResolveMenggambarkan kepuasan anggota keluarga tentang kebersamaan dan waktu yang dihabiskan bersama anggota keluarga yang lain.