stoffen voor reactivering van het JC virus in bloed enurine. Zij gebruikten hiervoor de volgende methoden:a) kwantitatieve PCR (voor het bepalen van DNA van

het JC-virus);b) T-cel stimulering specifiek voor het JC-virus;c) JC-virus specifieke antistoftiters (via ELISA).

Zij constateerden dat het JC virus in de urine oor-spronkelijk bij 19% van de patiënten aanwezig wasen dat het na de therapie bij 63% van de patiëntenaantoonbaar was. Ook in de mononucleaire cellen inhet perifere bloed kon een dergelijke toename vanhet percentage JC virus positieve cellen worden vast-gesteld. Daarnaast werd gevonden dat de JC virus-specifieke T-cel respons tussen 6 en 12 maanden naaanvang van de behandeling sterk was afgenomen.Hierbij dient te worden vermeld dat geen van de pa-tiënten klinisch of radiologisch tekenen toonde vanPML. Deze bevindingen tonen echter aan dat bij be-handeling met natalizumab in een groot deel van debehandelde patiënten een reactivering van het JC-virus optreedt ten gevolge van het hierboven beschre-ven werkingsmechanisme van natalizumab.

In twee patiëntenbesprekingen waarin sprake is vanPML ten gevolge van behandeling met natalizumabgaat men uitgebreid in op de behandeling. Viaplasmaferese en immunoadsorptie wordt het nog inde circulatie aanwezige natalizumab verwijderd. Ver-volgens wordt de patiënt met mirtazapine behan-deld. Mirtazapine is een 5-HT2a receptorblokker; dezereceptor is waarschijnlijk de receptor waarlangs hetJC-virus zich toegang verschaft tot het intracellulairecompartiment van gliacellen. Daarnaast wordt in hetene geval behandeld met een intraveneus infuusmet methylprednisolon en in het andere geval methet antimalariamiddel mefloquine. Op grond van kli-nisch beloop en regelmatige bepaling van MRIhersenscans en de aanwezigheid van JC-virus DNAkon het betrekkelijk spoedige herstel van de patiën-ten worden gevolgd.

De boodschap van deze artikelen is dat bij de be-handeling met natalizumab gedurende meer dan ééntot anderhalf jaar regelmatige bepaling van de con-centraties van het DNA van het JC virus in de urine enbepaling van CD34-positieve B-cellen in de circulatietot aanbeveling strekt om zo het mogelijk ontstaanvan PML in een vroeg stadium te kunnen tegengaan.

Belangenverstrengeling:a) verschillende auteurs hebben banden met de far-

maceutische industrie.b) deze onderzoeken werden niet gefinancierd door de

farmaceutische industrie.

Dr. P.L.B. Bruijnzeel, Utrecht

� 1. Chen Y, Bord E, Tompkins T, Miller J. Tan CS et al.Asymptomatic reactivation of JC virus in patients treatedwith natalizumab. N Engl J Med 2009;361:1067-74.

� 2. Wenning W, Haghikia A, Laubenberger J, Clifford DB,Behrens PF et al. Treatment of progressive multifocalleukoencephalopathy associated with natalizumab.N Engl J Med 2009;361:1075-80.

� 3. Linda H, van Heijne A, Major EO, Ryschkewitsch C, Berg Jet al. Progressive multifocal leukoencephalopathy afternatalizumab monotherapy. N Engl J Med 2009;361:1081-87.

� 4. Major EO. Reemergence of PML in natalizumab treatedpatients - new cases, same concerns. N Engl J Med2009;361:1041-43.

� Natalizumab is in Nederland op de markt als Tysabri®

Statines bij COPD;een systematischoverzichtDe 3-hydroxy 3-methylglutamyl coenzyme reductaseremmers (i.e statines) worden breed ingezet bij debehandeling van patiënten met hypercholesteremieen cardiovasculaire ziekten. Er verschijnen echtersteeds meer berichten dat statines een gunstig effecthebben op de morbiditeit en de mortalitieit van pa-tiënten met COPD. Het doel van het hier beschrevenonderzoek was een systematisch onderzoek te ver-richten van de literatuur om te evalueren wat heteffect van statinetherapie bij COPD is. Hiertoe wer-den gegevens verzameld van gerandomiseerd ge-controleerd onderzoek (RCT’s), observationeel cohortonderzoek, case-control studies en populatiegebaseer-de analyses verzameld uit de volgende databanken:Medline, Excerpta,Medica, PapersFirst en Cochrane.

Negen onderzoeken werden geïdentificeerd alszijnde geschikt voor analyse. Alle onderzoeken toon-den een gunstig effect van statinetherapie bij patiën-ten aan op uiteenlopende uitkomstmaten:1) drie onderzoeken toonden aan dat het aantal

exacerbaties minder werd;2) een onderzoek toonde een vermindering van het

aantal en de tijd van COPD gerelateerde exacer-baties;

3) een onderzoek toonde een verbetering van delongfunctie aan (FEV1 en FVC);

4) een onderzoek toonde een verbetering van deinspanningscapaciteit aan

5) twee onderzoeken toonden een verlaging van demortaliteit door COPD aan;

6) drie onderzoeken een verlaging van de dood doorallerlei oorzaken.

Geen enkele van deze onderzoeken beschreef eennegatief of neutraal effect van de statinetherapie opde gekozen uitkomstmaat.

De conclusie van de auteurs luidde dat statine-therapie een gunstige invloed heeft op COPD. Daarbijwordt de kanttekening gemaakt dat aan de meeste

F

MF

M

20

09

N

R.

10

151

REDACTIONEEL R

FARMACOTHERAPIE F

FARMACOLOGIE F

BIJWERKINGEN B

DIVERSEN D

KORTWEG K

AANBEVOLEN AOVERZICHT

MFM10-2009 16-12-2009 11:40 Pagina 151

onderzoeken ernstige methodologische beperkingenkleven. Er is dus behoefte aan prospectief interventieonderzoek bij COPD-patiënten.

Belangenverstrengeling: geena) de auteurs hebben geen banden met de farmaceu-

tische industrieb) deze studie werd niet gefinancierd door de farma-

ceutische industrie

Opmerking(en) referent: geen.

Dr. P.L.B. Bruijnzeel, Utrecht

� Janda S, Park K, Fitzgerald JM, Etminan M, Swiston J. Statins inCOPD; A systematic review. Chest 2009; 136: 734-43.

Veiligheid en werk-zaamheid van de combi-natie van langwerkendebèta-agonisten en in-halatiecorticosteroïdenversus de monotherapiemet bèta-agonisten bijpatiënten met stabieleCOPD: een systematischoverzichtDe richtlijnen bevelen aan om patiënten met ernstigeen zeer ernstige COPD te behandelen met een combi-natie van inhalatiecorticosteroïden (ICS) en langwer-kende bèta-agonisten (LABAs). Het bewijs hiervoor isechter niet eensluidend. Het doel van dit overzicht isde veiligheid en werkzaamheid van de combinatieLABAs/ICS te vergelijken met die van monotherapiemet LABA bij patiënten met matig tot ernstig COPD.Hiertoe werd een systematisch literatuuronderzoekuitgevoerd in Medline, EMBASE, het CochraneControlled Clinical Trial Register en de onderzoeks-registers van farmaceutische fabrikanten zonderbeperking van de taal van de publicaties. Primaireuitkomstmaten waren het aantal exacerbaties en demortaliteit. Secundaire uitkomstmaten waren long-functie, kwaliteit van leven betreffende de gezond-heid en bijwerkingen.

Er konden 18 gerandomiseerde gecontroleerdeonderzoeken (12.446 deelnemers) worden geselec-teerd. De behandeling met LABAs/ICS verlaagde hetaantal ernstige exacerbaties niet, ook de kans op dood

door alle oorzaken niet en evenmin de dood doorcardiovasculaire oorzaken. Daarentegen verminder-de het aantal matig ernstige exacerbaties en ver-beterde het respiratoire welbevinden significant.Ofschoon de combinatiebehandeling leidde tot eenverbetering in de longfunctie (FEV1) ging dat gepaardmet een verhoogde kans op een pneumonie.

De auteurs concluderen dat in vergelijking metmonotherapie met LABAs de winst van combinatie-therapie LABAs/ICS (dat wil zeggen de verbeteringvan de longfunctie en de afname van matig ernstigeexacerbaties) niet opwegen tegen de daardoor ont-stane kans op een pneumonie.

Belangenverstrengeling:a) de meeste auteurs hebben banden met de farma-

ceutische industrie;b) dit onderzoek werd niet gefinancierd door de farma-

ceutische industrie.

Dr. P.L.B. Bruijnzeel, Utrecht

� Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA, Plaza V. Safety and efficacyof combined long-acting beta agonists and inhaled cortico-steroids vs long-acting beta-agonists for stable COPD.Chest 2009;136:1029-38.

Is er een relatietussen geïnhaleerde anticholinergica en cardiovasculaireepisoden bij patiëntenmet COPD?Er heerst onzekerheid over de vraag of geïnhaleerdeanticholinergica, met name ipratropium en tiotro-pium, het cardiovasculaire risico van patiënten metCOPD verhogen of verlagen. Feit is dat de meestvoorkomende oorzaak waarom COPD-patiënten ineen ziekenhuis opgenomen worden een cardiovascu-laire aandoening is. Dit zal deels te verklaren zijndoordat beide ziekten dezelfde risicofactoren heb-ben, zoals roken en gevorderde leeftijd. Voorts is er dehypothese dat door de systemische ontsteking bijCOPD het risico op een cardiovasculaire aandoening,zoals een hartinfarct, wordt vergroot.

COPD-patiënten hebben vaak bijkomende aan-doeningen zoals ischemische hartziekte, hypertensieen aritmieën. Bèta-adrenerge agonisten kunnencardiale bijwerkingen hebben door juist die bèta-adrenerge prikkeling waardoor mogelijk ischemie,hartfalen, aritmieën en plotse dood. Dit treedt eerderop bij al bestaande cardiovasculaire problematiek.

F

F

MF

M

20

09

N

R.

10

R REDACTIONEEL

F FARMACOTHERAPIE

F FARMACOLOGIE

B BIJWERKINGEN

D DIVERSEN

K KORTWEG

A AANBEVOLENOVERZICHT

152

MFM10-2009 16-12-2009 11:40 Pagina 152