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Klinisehe 32 H. RUNGE und I. HnRTERT: Statistisehe Untersuchungen fiber das VerhMten der Blutgerinnung. Woehenschrift STATIS~ISCHE UNTERSUCHUNGEN UBER DAS VERHALTEN DER BLUTGERINNUNG IM THR OMBELAST 0 GRAPHEN NACH GYN~[ I£ OL 0 GISCHEN OPERATIONEN. Von HA~s R~T~ und IRENE HARTERT. Aus der Univ.-Frauenklinik Heidelberg (Direktor: Prof. Dr. H. RcN~g). Im Rahmen unserer Bestrebungen zur gezielten Prophylaxe der Thromboembolie, fiber welehe wir erstmalig in dieser Zeitsehrift vor kurzem beriehteten (Ru~Gw und HARTERm), haben wir dargelegt, dab wir nnter den Methoden zur Prfifung der Blutgerinnung ffir die wichtigste die Thrombelastographie (HARTERT) halten. Aus diesen Untersuehungen liegt uns nun- mehr ein sehr groBes naeh einheitliehen Gesiehts- punkten bearbeitetes Material vor. Wir m6ehten im naetffolgenden in Gestalt einer Kurve fiber die Ergeb- nisse beriehten, welche wir bei Routineuntersuehun- gen naeh gr6geren gynakologisehen Operationen er- ~s'30" i YSG" i . . . . . . . . . . 3'2C' 0'85 - - 7 --i2' - I I I I I I t [ vor Off. 2 ~ 5" 8 I0 12 I, ~ Ib" 18 20 in der Nzrk. Abb. 1. Verlauf der postoperativen thrombelastograplfischen ll, eaktionszelten bei 932 Ffillen (3999) Einzelbestimraungen rait der Standardabweichung. In der Ordinate links die Reaktionszeit, reehts die R-Werte bezogen auf eine Norm vcn 4 rain. In der Abseisse sind die Tage postoperativ gez~ihlt. hietten. Naeh einer Kontrolluntersuehung vor der Operation wurden weitere Blutentnahmen regelm~gig in Narkose wEhrend der Operation sowie jeden 2. Tag naeh der Operation bis zum 20. Tag ent- nommen. Verwendet wurden nut diejenigen F/~lle, wetehe nieht mit Antikoagulantien behandelt wur- den. Das heiBt, sofern sich bei einer operierten Patientin eine Beschleunigung der Blutgerinnung naehweisen lieB, so wurde dieser Wert in der Kurve verwendet, nicht aber die folgenden Werte, welche wiihrend einer Behandlung mit Antikoagulantien gewonnen wurden. Wegen der Einzelheiten dieser Therapie verweisen wir auf unsere frfihere Arbeit. Zweek dieser Kurve ist es also, die spontanen Ver- i~nderungen der Blutgerinnung im postoperativen Verlauf darzustellen. Zur Verffigung stehen uns hier- ffir 3999 Untersuehungen bei 932 operierten Fi~llen. Die beste Ubersieht der fiber diese Fragen in der Literatur vorliegenden Meinungen finden wir in einem kritischen geferat yon v. KAULLA. DieserAutor kommt zu der Ansicht, dab zwar offensichtlieh Beziehungen allgemeiner Art zwisehen dem vegetativen Gesehehen in der Operationsphase und tier Blutgerinnung be- stehen, dab man jedoch eine bestimmte Ver~nderung der Blutgerinnungstendenz postoperativ nicht fest- stellen kann. Aber die bisherigen Publikationen sind nur sehwer miteinander vergleichbar, weft versehiedene Meth0den zur Anwendung kamen oder meist auch nnr wenige F~ille in Einzeluntersuehungen kontrolliei~ wurden. So ersehien es uns aussiehtsreich, zu diesen Problemen noeh einmal an Hand einer Statistik Stellung zu nehmen. Neben der einheitliehen Bearbei- tung eines groBen Materials seheint uns hierbei aueh yon Wiehtigkeit, dab eine Methode zur Anwendung kam, welche die gesamte Gerinnung als globale Me- thode erfagt, n~mlich die Thrombelastographie. Versuchsanordnung. Es wurde in der Rcgel dutch Punktion der Vena cubiti nach kurzfristiger Stauung und nach vorherigem Ablaufen- lassen yon etwa 1 cm ~ Blur, 2 cm~ in ein siliconiertes R6hrchen einlaufen lassen, in das vorher 0,5era a einer 3,8%igen Natr. eitr.-LSsung einpipettier~ worden war. Das SiliconrShrehen (Spezialanfer- tigung) tr~gt eine ringfSrmige Marke bei 2,5 cm~. Zur Punktion der Vena cubiti wurden naeh Angabe yon H. HARTERT V2A-Kanfilen verwendet (Nr. 1), die yon der Fabrik ohne das konische Ansatz- stiick geliefert worden w~ren. Zur Punk- tion wurde die Nadel mit einer Kocher- klemmc gehalten. Das Citratblut wurde sp~testens 1 Std nach der Entnahme im Thrombelastographen und zur Prothrom- binzeitbestimmung nach QvIc~: und Thrombocytenzkhlung nach KOLLER (Zfirich) weitcrverarbeitet. Es wurde dazu nur Plasma verwendct, das entweder nur 3 min mit 1000 Touren oder bei stark beschleunigter Scnkung ohne Zen- trifugieren abpipettiert wurde. Uber die TEG-Bestimmungen siehe tt. HARTEm", Z. exper. Med. u. Dtseh. Arch. klin. ?lied. "usw. I~e abgebitdete Kurve gibt graphisch den Verlauf des logarithmischen Mittels der einzelnen Tage. Die senkreehten Balken zeigen jeweils die Standard- abweiehung yon den logarithmisehen Mittelwerten. Es zeigte sieh, dab der weitaus kfirzeste Gerinnungs- wert in der Narkose erreieht wurde. Zwisehen dem 3. und 7. Tage liegen die Werte im Bereieh der Norm, w~hrend sie vor der Operation leicht verlSmgert er- sehienen. Naeh dem 7. bis etwa 14. Tage zeigt sieh ein deutliehes Kfirzerwerden der Werte, ansehlieBend wieder eine Tendenz zur Normalisierung. Nieht ganz erkl~rlieh ist die erneute Verkiirzung am 20. Tage. Obgleieh die Zahl der Bestimmungen gegen Ende der 3. Woehe infolge Entlassung der operierten Pa- tientinnen aus der Klinik und aueh dureh die Aus- sonderung der unter Therapie gesetzten F/ille ab- nimmt, fallen auf den 20. Tag immerhin noeh 19 Be- stimmungen. Unsere Kurve der postoperativen Gerinnungswerte zeigt einige wesentliche Abweichungen yon den bisher vorliegenden Untersuchungen anderer Autoren ab. Wir m6ehten aber weder hierzu Stelhmg nehmen, noeh auch Einzelwerte aus der dargestellten Kurve be- spreehen oder an diese Einzelwerte und an den Ge- samtveEauf der Kurve ttypothesen knfipfen. Wir glauben aber sagen zu k6nnen, dab auf der einen Seite zwar der Verlauf der Blutgerinnung wie jede andere Eigenheit des postoperativen Verlaufs eine individuelle

Statistische Untersuchungen über das Verhalten der Blutgerinnung im Thrombelastographen nach gynäkologischen Operationen

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Klinisehe 32 H. RUNGE und I. HnRTERT: Statistisehe Untersuchungen fiber das VerhMten der Blutgerinnung. Woehenschrift

STATIS~ISCHE UNTERSUCHUNGEN UBER DAS VERHALTEN DER BLUTGERINNUNG IM THR OMBELAST 0 GRAPHEN NACH GYN~[ I£ OL 0 GISCHEN OPERATIONEN.

Von HA~s R ~ T ~ und IRENE HARTERT.

Aus der Univ.-Frauenklinik Heidelberg (Direktor: Prof. Dr. H. RcN~g).

I m Rahmen unserer Bestrebungen zur gezielten Prophylaxe der Thromboembolie, fiber welehe wir erstmalig in dieser Zeitsehrift vor kurzem beriehteten (Ru~Gw und HARTERm), haben wir dargelegt, dab wir nnter den Methoden zur Prfifung der Blutgerinnung ffir die wichtigste die Thrombelastographie (HARTERT) halten. Aus diesen Untersuehungen liegt uns nun- mehr ein sehr groBes naeh einheitliehen Gesiehts- punkten bearbeitetes Material vor. Wir m6ehten im naetffolgenden in Gestalt einer Kurve fiber die Ergeb- nisse beriehten, welche wir bei Routineuntersuehun- gen naeh gr6geren gynakologisehen Operationen er-

~s'30" i

YSG"

i . . . . . . . . . .

3'2C' 0'85 - - 7 - - i 2 ' - I I I I I I t [

vor Off. 2 ~ 5" 8 I0 12 I, ~ Ib" 18 20 in der Nzrk.

Abb. 1. Verlauf der postoperat iven thrombelastograplfischen ll, eaktionszelten bei 932 Ffillen (3999) Einzelbestimraungen rait der Standardabweichung. In der Ordinate links die Reaktionszeit, reehts die R-Werte bezogen auf eine Norm vcn 4 rain. In der Abseisse s ind die Tage postoperativ

gez~ihlt.

hietten. Naeh einer Kontrolluntersuehung vor der Operat ion wurden weitere Blutentnahmen regelm~gig in Narkose wEhrend der Operation sowie jeden 2. Tag naeh der Operation bis zum 20. Tag ent- nommen. Verwendet wurden nut diejenigen F/~lle, wetehe nieht mit Antikoagulantien behandelt wur- den. Das heiBt, sofern sich bei einer operierten Pat ient in eine Beschleunigung der Blutgerinnung naehweisen lieB, so wurde dieser Wert in der Kurve verwendet, nicht aber die folgenden Werte, welche wiihrend einer Behandlung mit Antikoagulantien gewonnen wurden. Wegen der Einzelheiten dieser Therapie verweisen wir auf unsere frfihere Arbeit. Zweek dieser Kurve ist es also, die spontanen Ver- i~nderungen der Blutgerinnung im postoperat iven Verlauf darzustellen. Zur Verffigung stehen uns hier- ffir 3999 Untersuehungen bei 932 operierten Fi~llen.

Die beste Ubersieht der fiber diese Fragen in der Li teratur vorliegenden Meinungen finden wir in einem kritischen ge fe ra t yon v. KAULLA. DieserAutor kommt zu der Ansicht, dab zwar offensichtlieh Beziehungen allgemeiner Art zwisehen dem vegetat iven Gesehehen in der Operationsphase und tier Blutgerinnung be- stehen, dab man jedoch eine best immte Ver~nderung der Blutgerinnungstendenz postoperat iv nicht fest- stellen kann. A b e r die bisherigen Publikationen sind nur sehwer miteinander vergleichbar, weft versehiedene Meth0den zur Anwendung kamen oder meist auch nnr

wenige F~ille in Einzeluntersuehungen kontrolliei~ wurden. So ersehien es uns aussiehtsreich, zu diesen Problemen noeh einmal an Hand einer Statistik Stellung zu nehmen. Neben der einheitliehen Bearbei- tung eines groBen Materials seheint uns hierbei aueh yon Wiehtigkeit, dab eine Methode zur Anwendung kam, welche die gesamte Gerinnung als globale Me- thode erfagt, n~mlich die Thrombelastographie.

Versuchsanordnung. Es wurde in der Rcgel dutch Punktion der Vena cubiti

nach kurzfristiger Stauung und nach vorherigem Ablaufen- lassen yon etwa 1 cm ~ Blur, 2 cm ~ in ein siliconiertes R6hrchen einlaufen lassen, in das vorher 0,5era a einer 3,8%igen Natr. eitr.-LSsung einpipettier~ worden war. Das SiliconrShrehen (Spezialanfer- tigung) tr~gt eine ringfSrmige Marke bei 2,5 cm ~. Zur Punktion der Vena cubiti wurden naeh Angabe yon H. HARTERT V2A-Kanfilen verwendet (Nr. 1), die yon der Fabrik ohne das konische Ansatz- stiick geliefert worden w~ren. Zur Punk- tion wurde die Nadel mit einer Kocher- klemmc gehalten. Das Citratblut wurde sp~testens 1 Std nach der Entnahme im Thrombelastographen und zur Prothrom- binzeitbestimmung nach QvIc~: und Thrombocytenzkhlung nach KOLLER (Zfirich) weitcrverarbeitet. Es wurde dazu nur Plasma verwendct, das entweder nur 3 min mit 1000 Touren oder bei stark beschleunigter Scnkung ohne Zen- trifugieren abpipettiert wurde. Uber die TEG-Bestimmungen siehe tt. HARTEm", Z. exper. Med. u. Dtseh. Arch. klin. ?lied. " usw.

I~e abgebitdete Kurve gibt graphisch den Verlauf des logarithmischen Mittels der einzelnen Tage. Die senkreehten Balken zeigen jeweils die Standard- abweiehung yon den logarithmisehen Mittelwerten. Es zeigte sieh, dab der weitaus kfirzeste Gerinnungs- wert in der Narkose erreieht wurde. Zwisehen dem 3. und 7. Tage liegen die Werte im Bereieh der Norm, w~hrend sie vor der Operation leicht verlSmgert er- sehienen. Naeh dem 7. bis etwa 14. Tage zeigt sieh ein deutliehes Kfirzerwerden der Werte, ansehlieBend wieder eine Tendenz zur Normalisierung. Nieht ganz erkl~rlieh ist die erneute Verkiirzung am 20. Tage.

Obgleieh die Zahl der Bestimmungen gegen Ende der 3. Woehe infolge Entlassung der operierten Pa- tientinnen aus der Klinik und aueh dureh die Aus- sonderung der unter Therapie gesetzten F/ille ab- nimmt, fallen auf den 20. Tag immerhin noeh 19 Be- st immungen.

Unsere Kurve der postoperat iven Gerinnungswerte zeigt einige wesentliche Abweichungen yon den bisher vorliegenden Untersuchungen anderer Autoren ab. Wir m6ehten aber weder hierzu Stelhmg nehmen, noeh auch Einzelwerte aus der dargestellten Kurve be- spreehen oder an diese Einzelwerte und an den Ge- samtveEauf der Kurve t typothesen knfipfen. Wir glauben aber sagen zu k6nnen, dab auf der einen Seite zwar der Verlauf der Blutgerinnung wie jede andere Eigenheit des postoperativen Verlaufs eine individuelle

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g. g l, ne~t 1/2 H. BRi)G1gL: Die 3lessung der port~len Hypertension. III. 33 1. Januar 1953

Note tragt, sich andererseits aber nieht verkennen lagt, dab in der iibergrogen Mehrzahl der Falle anch bet normalem postoperativen Verlauf eine gewisse Beschleunigung der Blutgerinnung unleugbar vor- handen ist, nnd zwar nieht nur in den ersten 2 Wochen, sondern bis zum Ende der 3. Woche. Die Einzel- auswertungen sotten einer spateren ausIfihrlicheren Arbeit vorbehalten bleiben.

Z u s a m m e n / a s s u n g . Das Verhalten der Gerinnungs- zeit im Verlanfe der ersten 3 Woehen nach grSgeren gynakologisehen Operationen wurde in 932 Fallen 3999mal im Thrombelastographen geprfift.

Die kiirzesten Werte fanden sieh in der Narkose. Nach 3 Tagen waren die Werte zur Norm zurfick- gekehrt, wurden abet veto 8. his zum 14:. Tage wieder zunehmend kfirzer. Aueh ant 20. Tage zeigte sich in dem wel]enf6rmigen Verlauf der Kurve eine deutliche Gerinnungsbesehleunigung.

Literatur. HA~:TE~T, It.: Z. exper. Med. 117, 189 (1951). - - Dtseh. Arch. klin. Med. 199, 284 (1952). - - K A U L L A , K. V. : Klinische Fortschritte auf dem Gebiet der Blutgerinnung. Berlin u. Mtinchen: Urban & Schwarzenberg 1949. --Ko~,~n, F.: Pers6nliche Mitteilung. - - RUNGE, }{., u. I. HARTERT : Klin. Wschr. 1952, 385.

DIE MESSUNG DER PORTALEN HYPERTENSION. III. Mitteitung.

Die transduodenale Xtherzeit. Von

H. BRi~GEL. Aus dem St~dtischen Krankenhaus S~uttgar~-Bad Canns~att, Innere Klinik (Direk~or: Prof. Dr. K. BSCK3~ANN).

In einer Monographie fiber 25 operierte Falle yon portaler Hypertension teilte A .D. D~ AL~IEDA ein Veffahren mit, das eine einfache Erfassnng yon Zu- standen portaler Hypertension gcstatten sell.

Hierbei wird in eine im Duodenum liegende Sonde 1 em a Ather zusammen mit 5 cm 3 physiologischer XochsalzlSsung eingespritzt. Die Zeit, die bis zum Erseheinen des )~thers in der Atemluft vergeht, wird gemessen. Sie wurde veto Autor T. C. P. genannt (tempo circulagao porta).

DE AI,MEIDA ffihrte dies in 2 Fallen yon portaler Hypertension vor und naeh der Operation durch. Beim 1. Fall betrug die TCP vor der Operation 30 sec, am 4. Tag nach der Operation 29 sec und am 10. Tag nach der Operation 14 see. Beim 2. Fall betrug die TCP vet der Operation 50 see, 17 Tage nach der Operation 25 see. Nach DE AL]}~EIDA sprieht die bet diesen Fallen gemessene zeitliche Differenz vor und nach der Operation Ifir einen Erfolg der durchgeffihrten Operation, namlich ein Funktionieren der angelegten Anastomose mit Herabsetznng des portalen ttoch- druekes.

Wit fiberprfiften diese Methode an insgesamt 4:3 Fallen. Bet 17 Lebergesunden Ianden wit dabei einen Durchschnittswert ffir die TCP yon 51 sec, bet 14 Patienten (15 Bestimmnngen) mit chronischer He- patitis war die TCP durchschnittlich 52sec. Bet 9 Patienten (11 Bestimmungen) mit Lebercirrhose - - si~mtlich histologisch gesichert - - betrng sie dureh- sehnittlich 81 see. Von diesen 9Pat ienten hatten 5 klinisch naehweisbare Zeichen einer portalen Hyper- tension. Die TCP bet diesen 5 Fallen gesondert be- traehtet, ergibt einen }Vert yon 97 see.

Es zeigt sich also, dab Patienten mit Zeiehen portaler Hypertension im Durchschnitt eine gegen- fiber Lebergesunden und Patienten mit chronischer Hepatitis verlangerte TCP aufweisen.

Sell aber die Methode praktisch Ifir den Einzelfall yon Weft sein, so kann man sieh nicht auf einen Durchsehnittswert beschranken, es kommt vielmehr wesentlieh auf die Stremmgsbreite der Methode an.

Hier zeigt sieh nun, dab die Werte bet Leber- gesunden zwischen 13 und 98 sec schwanken, bet Patienten mit ehronischer Hepatitis zwischen 29 und 109see und bet den Patienten mit Lebercirrhose zwischen 17 und 162 see. (Die 5 Patienten mit klini-

K l i n i s e h e W o c h e n s c h r i f t , 31. J a h r g .

schen Zeiehen portaler Hypertension getrennt: 38 bis ]62 see.) Es ergibt sich hieraus, dab sich die gefun- denen Werte so weitgehend fiberschneiden, dab ffir die FSrderung der klinischen Diagnose praktiseh wenig gewonnen werden kann (Abb. 1). Die Abbildung zeigt, dab die Werte bet den Patienten mit Lebercirrhose zwar im allge- meinen deutlieh verlangert sind gegeniiber Gesunden, dab abet die Streuungsbreite doch sehr groB ist.

Es kommt noch hinzu, dab die einzelnen Patienten bei wiederholten Bestimmungen der TCP reeht verschiedene Wei~e an~wiesen.

So zeigte z.B. ein Patient mit histologiseh gesicherter Lebercir- rhose und deutlichen Zeiehen per- taler Hypertension bet einer ersten Bestimmung eine TCP yon 120 sec, bet einer Wiederholung nach 7 Wo- ehen betrug sie dagegen nur 62 see. Ein zweiter Patient mit portaler ttypertension bet Lebereirrhose zeig~e zun~ehst einen Weft yon 117 see, 2 Men.ate sparer betrug die TCP nur 38 see. Es war dabei in der Zwisehenzeit beim ersten Pa- tienten zu einer deutlichen Vet-

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A b b . 1.

sehleehterung des Zustandes gekommen, beim zweiten war keine wesentliehe ~derung eingetreten. Bet einem da'itten Patienten mit ehroniseher Hepatitis betrug die TCP zun/~ehst 32 see, 4 Woehen sparer betrug sie 64 see.

Wir beobaehteten auch Patienten, bet welehen rectal zugeffihrter Xther (rectale Atherzeit naeh NEWMAN und COHEN, siehe I. Mitteilung) frfiher in der Atemluft erschien als transduodenal gegebener )~ther, so z. B. bei einem Patienten mit ehronischer Hepatitis, bet dem die reetale Atherzeit 55 see, die TCP aber 76 see bet.rug.

Wir haben auBerdem bet nahezu allen Patienten, fiber die wit oben berichteten, gleichzeitig die enterale Acetylen-I~esorptionsprobe vorgenommen (s. II .Mit- teilung). Es zeigte sich dabei, daB zwischen dem Er- scheinen des Aeetylens und dem des Athers in der

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