STATUS ILMU JIWANama: Regina Septian Tanda Tangan Npm: 1102010234Dokter penguji: dr. Prianto, Sp.KJ

.

______________________________________________________________________________

I. IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medik: 02.77.** Ruang Perawatan: Nuri Nama Lengkap: Tn. T Nama Panggilan: T Tempat/Tanggal Lahir: 8 April 1970 Umur: 45 tahun Jenis Kelamin: laki-laki Status Perkawinan: belum menikah Pendidikan Terakhir: S1 teknik mesin Pekerjaan: Saat ini tidak bekerja Bangsa/ Suku: Indonesia Agama: Budha Alamat: Parung, Bogor Dokter yang Merawat: dr. Prianto, Sp.KJ Tanggal Masuk RSJSH : 27 Desember 2014

Riwayat Perawatan 2003: Rs. Dharma Jaya 2005-2007 : Pengobatan Alternatif 2008: RS. Dharma Wangsa 2012-2014: Padepokan 2015 : RSJ Soeharto Heerdjan

II. RIWAYAT PSIKIATRIKAutoanamnesis Tanggal 29 Mei 2015, pukul 10.00 11.00 WIB, di ruang Nuri RSJSH. Tanggal 29 Mei 2015, pukul 16.00 17.00 WIB, di ruang Nuri RSJSHA. Keluhan UtamaPasien datang ke rumah sakit pada tanggal 27 Desember 2014 dengan marah marah dan memberontak sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.B. Riwayat Gangguan SekarangPasien datang ke rumah sakit pada tanggal 27 Desember 2014 dengan marah marah dan memberontak. Pasien dibawa oleh adik pasien ke RSJSH setelah mengalami hal tersebut 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Hal ini disebabkan karena pasien tidak di beri rokok dan tidak diberi kopi sehingga pasien merasa sangat marah. Pada malam hari saat masuk IGD RSJAH pasien memberontak dan segera di fiksasi oleh perwat IGD RSJAH. Pasien merasa tidak menerima diperlakukan seperti itu, sehingga pasien terus memberontak sampai pasien di berikan obat.Pasien mengaku saat itu (3 hari sebelum masuk rumah sakit) merasa orang lain tidak peduli padanya dikarenaka dia tidak bekerja dan tidak di berikan uang. Pasein merasa orang lain punya masalah denganya sehingga setiap ada orang lain yang memarahi dia, dia langsung memukulnya dan berkelahi. Pasien sangat sering sekali berkelahi dengan orang lain tanpa sebab yang jelas sehingga banyak dari tubuh pasien mengalami luka-luka. Kejadian tersebut membuat resah masyarakat sekitar.Pasien sering berbicara sendiri tanpa ada orang lain yang mengajaknya bicara. Pasien mengaku sering mendengar tanpa melihat orang-orang yang sedang mengobrol bersamanya dan pasien ikut berbicara dengan orang-orang tersebut. Sedangkan orang-orang disekitarnya merasa itu tidak ada. Hal yang dibicarakan biasanya tentang dirinya seperti mebicarakan baju. Terkadang pasien tidak memperdulikan omongan tersebut. Paisen sering mondar-mandir tanpa alasan yang jelas. Pasien merasa dirinya memiliki ilmu ghaib yang dapat melindungi dirinya dari orang-orang yang berniat jahat kepadanya. Ilmu tersebut didapatnya dari padepokan yang mengajarinya ilmu-ilmu ghaib. Dengan memiliki ilmu seperti itu pasien merasa lebih percaya diri apabila ia sedng berkelahi dengan orang lain. Selain itu juga dia memiliki 3 cincin batu yang menurut pasien batu tersebut terdapat isinya ( makhluk ghaib ). Tetapi pasien ingin melepas semua ilmu-ilmu ghaibnya dengan memberikan cincin tersebut kepada adiknya. Pasien mengaku sering melihat seorang putri keraton yang memakai baju seperti kebaya menghampirinya. Putri tersebut hanya dilihat oleh dirinya saja. Dia sering melihat makhluk ghaib yang hanya dilihat oleh dirinya. Pasien hanya diam dan terkadang tidak memperdulikanya. Dia merasa awalnya dia seperti itu karena pada waktu perjalanan ke medan ia sempat buang air kecil sembarangan dan makhluk ghaib tersebut mengikutinya sampai sekarang. Pasien merasa semua orang melihat makhluk ghaib tersebut tetapi orang-orang tidak mengungkapkanya.Setiap pasien ke kamar mandi pasien melihat cicak jatuh tanpa sebab yang jelas. Kejadian tersebuy selalu dirasakan oleh pasien apabila pasien di dalam kamar mandi rumahanya, tetapi di kamar mandi selain di rumahnya dia tidak pernah melihat. Selain itu setiap kali pasien melihat laba-laba pasien melihat laba laba tersebut patah kakiknya dan kakinya berjalan-jalan. Lalu pasien juga apabila melihat kecoa pasien langsung mecium bau busuk yang tidak tertahankan. Kejadian tersebut hanya dirasakan oleh pasien. Pasien merasa seperti itu dikarenakan pasien merasa ada yang mengguna-gunanya karena iri hati.Pasien merasa keluarganya tidak ada yang mempercayainya untuk memegang uang. Pasien mengaku apabila ia memegang uang, uang tersebut akan habis dibelikan minum-minuman beralkohol dan rokok. Terkadang pasien sampai mengamuk dengan keluarganya apabila pasien tidak di turuti kemauanya. Selama ini pasien tinggal di pabrik makanan milik adiknya. Pasien mengaku bekerja disana sebagai ahli mesin. Pasien jarang bergaul dengan pegawai-pegawai lainya. Pasien hanya menyendiri dikamar yang sepi. Pasien mengaku apabila pasien tinggal bersama saudaranya tidak nyaman karena semua keinginanya tidak terpenuhi. Pasien merasa uang gajinya selama pasien bekerja diberikan semua kepada adiknya dan pasien tidak mendapat uang sepeserpun. Maka dari itu pasien merasa dikucilkan dari keluarga karena pasien tidak bekerja dan menghasilkan uang.Pasien sering susah tidur dimalam hari dikarenakan ada yang sedang mengajak ngobrol dirinya. Pasien sering berjalan-jalan pada tengah malam tanpa arah tujuan. Selama ini kondisi pasien tenang walaupun kadang-kadang dapat mengganggu orang lain tetapi hal tersebut masih bisa diatasi oleh keluarga pasien. tetapi 3 hari ini keluarga pasien sudah tidak sanggup lagi menangani karena pasien sangat memeberontak dan mengganggu masyarakat sekitar.Pasien mengaku hal ini sering terjadi pada dirinya.Pasien mengaku tidak minum obat selama 1 tahun karena selama itu pasien berada di padepokan yang melarangnya untuk minum obat. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Gangguan PsikiatrikPada tahun 2003 awalnya pasien di rawat di RS. Dharma Jaya. Saat itu menurut keluarga pasien, penyebab pasien dirawat karena sering berbicara kacau dan mengamuk hingga melukai orang lain. Pasien mengaku orang-orang terdapat niat jahat kepadnya. Pasien sering mengamuk apabila keinginanaya tidak terpenuhi. Selain itu juga pasien sering melihat hal-hal yang tidak bisa dilihat oleh orang lain. Awal mulanya dikarenakan pada saat itu pasien mempelajari ilmu hitam sehingga pasien merasa lebih kuat dibandingakan denga orang lain. Pasien saat itu juga mengaku ada suara bisikan tapi tidak jelas mengucapkan apa. Selama di rumah sakit, pasien sering marah-marah dan memberontak. Lalu pasien sempat kabur dari RS Dharma Jaya tetapi pasien kabur kerumah dan pasien dikembalikan lagi ke RS Dharma Jaya. Setelah pengobatan pasien mengaku bisikan berkurang dan pasien merasa lebih bisa mengatur emosinya dengan baik. Pada tahun 2005-2007 pasien mengalami episode penyakit yang berulang. Saat itu pasien sering mengamuk-ngamuk dan berbicara sendiri. Lalu keluarga pasien membawanya ke orang pintar seperti dukun untuk menyembuhkanya. Selama itu pasien disembur sembur oleh dukun tersebut. Pasien mengaku disuruh meminum air jamjam yang berisi doa-doa dukun tersebut. Apabila pasien mengamuk pasien sering di ikat kedua tangan dan kaki sehingga pergelangan tangan kaki pasien terluka. Tetapi selama pengobatan tersebut keluarga pasien merasa tidak ada perubahan. Pasien justru lebih terlihat lebih kacau seperti kadang merasa ketakutan seakan-akan melihat sesuatu yang menakutkan dan sering marah-marah memberontak. Pada tahun 2008 pasien dirawat di RS Dharma Wangsa pasien dirawat karena pasien lebih sering mengamuk-ngamuk dan masih berbicara kacau. Pasien dapat melihat makhluk ghaib yang melondungi dirinya dari gangguan orang jahat. Pasien mengaku setelah pengobatan alternative tersebut pasien masih sering berkelahi sampai pasien tidak bisa berjalan beberapa hari karena sering dipukuli. Pasien mengaku sering berkelahi karena pasien merasa orang tersebut berniat jahat kepadanya. Pasien merasa di guna-guna oleh orang yang beniat jahat kepadanya. Pasien sering melihat kaki laba-laba yang telah putus dari tubuhnya dapat bergerak- bergerak berjalan. Lalu pasien di rawat dt RS Dharma Wangsa dan di beri pengobatan sampai pasien dinyatakan dapat pulang. Pasien tidak mengetahui obat apa saja yang pasien minum setiap harinya.Pada tahun 2012-2014 pasien sempat berhenti minum obat dan tinggal di tempat padepokan. Disana pasien disuruh tidak meminum obat dan hanya mengikuti terapi disana saja. Terapi yang dilakukn seperti berdoa-doa. Pada saat itu pasien masih berbicara sendiri dan masih melihat hal-hal yang tidak dapat dilihat orang lain seperti melihat kakek-kakek yang sedang mengawasinya. Terkadang pasien suka memberontak tia-tiba. Pasien merasa ada yang menyuruhnya untuk mengancurkan tempat tersebut.2. Riwayat Gangguan MedikPasien memiliki riwayat darah tinggi, dan tidak mengkonsumsi obat darah tinggi.Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius saat kecil. Pasien tidak pernah kejang baik saat kecil maupun sesudah dewasa. Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit dan dioperasi sebelumnya. Pasien pernah mengalami benturan pada kepalanya tapi tidak sampai mengalami pingsan.

3. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifPasien terbiasa merokok kurang lebih 5 bungkus setiap harinya. Pasien mengaku terkadang meminum minuman beralkohol.

4. Riwayat Gangguan Sebelummnya

20032005-200720082012-20142014-sekarang

Mengamuk, berbicara sendiri, halusinasi auditorik (+), waham paranoid(+),agresif(+)Mengamuk-ngamuk, berbicara sendiri(+), halusinasi auditorik (+) waham paranoid (+)waham rujukan (+) Mengamuk , berbicara sendiri, halusinasi audiotorik(+), waham rujukan (+), waham paranoid(+) halusinasi visual (+) ilusi(+) Mengamuk , berbicara sendiri, halusinasi audiotorik(+), waham rujukan (+), agresif Mengamuk, berbicara kacau(+) mood labil (+) waham paranoid(+) halusinasi auditorik(+) halusinasi penciuman (+) halusinasi visual(+)

C. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan PerinatalSelama kehamilan ibu Pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien merupakan anak yang diinginkan dan merupakan anak ke 1 dari 5 bersaudara. Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh dukun beranak dekat rumah.Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.

2. Riwayat Perkembangan Keperibadiana. Masa Kanaki. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)Masa ini dilalui dengan baik, Pasien tergolong anak yang sehat, dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak pernah mengalami kejang atau trauma kepala saat kecil.ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Pasien kurang memiliki banyak teman. Pasien selalu naik kelas. Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik seperti anak-anak lain sebayanya. pasien tergolong anak yang malas untuk melakukan pekerjaan rumah namun disekolah pasien termasuk orang yang pendiam.iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)Pasien memiliki banyak teman dan mudah bergaul dengan teman yang lainya. pasien malas sekali untuk membantu keluarganya merapihkan rumah.iv. Masa DewasaPasien melanjutkan sekolah dengan lulus kuliah tepat waktu.Riwayat Pendidikan SD (6-12 tahun)Pasien mulai bersekolah di SD Kristen Yusuf. Prestasi akademiknya baik dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien tergolong pelajar yang disenangi gurunya karena rajin. Pasien juga tidak pernah ada masalah dengan teman-teman sekelasnya SMP(12-15 tahun):Pasien bersekolah di SMP Kristen Yusuf. Pasien tidak pernah tinggal kelas dan tergolong pelajar yang disenangi gurunya karena sering bergaul dan punya banyak teman tetapi pasien tidak pernah ada masalah dengan teman- temannya SMA/ SMK/SPG(15-18 tahun):Pasien bersekolah di SMA Kristen Yusuf, Pasien sering bergaul dan punya banyak teman tetapi pasien tidak pernah ada masalah dengan teman- temannya. Perguruan Tinggi ( 21-24 tahun)Pasien kuliah di pergururuan tinggi Atmajaya jurusan teknik mesin. Pasien termasuk anak yang rajin dan lulus tepat waktu.3. Riwayat PekerjaanSetelah pasien menyelesaikan pendidikannya di Atmajaya jurusan teknik mesin, pasien sempat bekerja di Dipomotor selama 1 bulan. Lalu pasien berhenti bekerja dikarenaka pasien mersa bosan bekerja diasana. Setelah itu pasien bekerja di pabrik kakanya sebagai ahli mesin. Selama bekerja disana pasien bergaul dengan orang-orang di luar lingkungan kerja yang mempelajari ilmu hitam yang mempengaruhi kualitas kerjanya.4. Kehidupan BeragamaSekeluarga beragama budha dan diakui keluarga pasien, pasien sangat malas beribadah.Dan pengetahuan agamanya kurang.5. Kehidupan Perkawinan/ PsikoseksualPasien mengaku belum pernah menikah dikarenakan pasien merasa harus selective dalam memilih pasangan. Riwayat Pelanggaran HukumPasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum selama ini.D. Riwayat KeluargaPasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara pasangan Tn. S dan Ny. M. Hubungan pasien dengan ibunya tidak terlalu baik karena pasien merasa ibunya menyalahkan dirinya dan tidak mau bekerja. Tidak ada riwayat anggota keluarga yang mempunyai gejala yang sama seperti pasienGenogram Keluarga

Ny.MTn.S

Tn.TNy.PTn.KTn.OTn.D

Keterangan :Laki- laki: Perempuan: Meninggal : atau

Penderita gangguan jiwa : Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi SekarangPasien tinggal di pabrik adiknya. Terpisah dengan keluarganya.III. STATUS MENTAL (tanggal 29 Mei 2015, pukul 10.00 WIB)A. Deskripsi Umum Kesadaran Neurologis : Compos Mentis Kesadaran Psikiatri : tampak terganggu Tanda VitalTekanan Darah: 140/90 mmHgNadi: 100x/ menitSuhu: 36,5 oCPernafasan: 20x/ menit

1. Penampilan UmumPasien seorang laki-laki, berusia 45 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh gemuk, berkulit putih, kepala berambut hitam dengan uban dan sedikit botak. Pada saat wawancara pasien mengenankan baju kaos berwarna orange tangan pendek, penampilan pasien rapi. Pasien duduk tenang di hadapan pewawancara, kontak mata dan konsentrasi baik.

2. Perilaku dan Aktivitas MotorikSebelum Wawancara: Pasien sedang berbicara dengan salah satu pasienSelama Wawancara:Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa, Pasien mau melakukan kontak mata dengan pemeriksa. Perhatian Pasien terhadap semua pertanyaan baik. Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik. Sesudah Wawancara: Pasien kembali berbicara dengan salah satu pasien

3. Sikap Terhadap PemeriksaKooperatif4. PembicaraanSpontan, pasien harus lama berpikir setelah diberikan pertanyaan.Isi pembicaraan masih sesuai dengan pertanyaan B. Alam Perasaan (Emosi)1. Suasana Perasaan (mood): irritable2. Afek / Ekspresi Afektif: menyempit3. Keserasian: serasiC. Gangguan Persepsia) HalusinasiPenciuman : pasien mencium bau kecoa yang sangat menyengat tetapi penciuman itu tidak dirasakan oleh orang disekitarnyaVisual : pasien dapat melihat seorang wanita yang memakai baju seperti kebaya yang tidak dapat dilihat oleh orang lain.auditorik: pasien selalu mendengar pembicaaran yang melibatkan dirinya untuk ikut berargumentasi tentang topic pembicaraan tersebut. b) Ilusi : pasien melihat laba-laba kakinya patah dan masih bergerak gerak berjalanb) Depersonalisasi: Tidak adac) Derealisasi: tidak adaD. Fungsi Intelektual1. Taraf Pendidikansesuai dengan tingkat pendidikan (lulus S1)

2. Pengetahuan UmumBaik (Mengetahui bermacam-macam agama)

3. KecerdasanRata-rata

4. Konsentrasi dan Perhatianbaik

5. Orientasi WaktuBaik (Os dapat membedakan pagi , siang, dan malam).

6. Tempat

Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana ia berada dan dirawat).

7. OrangBaik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).

8. SituasiBaik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara berlangsung).

9. Daya Ingat Jangka Panjang

Baik (Pasien dapat mengingat nama SD,SMP, SMA dan universitas nya dengan benar).

10. Jangka Pendek

Baik (Os dapat mengingat nama pemeriksa yang diberitahu oleh pemeriksa 1 hari yang lalu).

11. Segera

Baik (Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas dari pagi, dan menu sarapan pagi).

12. Pikiran AbstrakBaik (Dapat menyebutkan persamaan dan persamaam hewan dengan manusia.)

13. VisuospasialBaik

14. Bakat dan kreativitasTidak dapat terlihat

15. Kemampuan Menolong DiriBaik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

E. Proses Pikir1. Arus Pikira. Produktifitas: kurang b. Kontinuitas: asosiasi longgarc. Hendaya Berbahasa: tidak ada

2. Isi Pikira. WahamWaham paranoid : merasa dirinya telah diguna guna oleh orang yang membenci pasienWaham kebesaran : pasien merasa dirinya sangat kuat dengan memiliki kekuatan tenaga dalam yang diperolehnya dari makhluk ghaib.Waham kejaran : pasien merasa orang disekitar pasien memiliki niatan jahat kepadanya.Waham rujukan merasa ibu dan adiknya selalu menyalahkan dirinya, karena pasien tidak dapat bekerja dan tidak bisa menyimpan uang.b. Obsesi: Tidak adac. Fobia: Tidak ada

F. Pengendalian Impuls: Baik (saat pemeriksaan)

G. Daya Nilai Daya Nilai SosialBaik (pasien tahu bahwa mencuri itu berdosa) Uji Daya NilaiBaik (pasien akan mengembalikan dompet ke kantor polisi apabila menemukan dompet yang terjatuh di jalanan). Daya Nilai RealitaTerganggu (adanya waham dan halusinasi)

H. TilikanDerajat 1 (pasien merasa dirinya tidak sakit)I. Reliabilitas: Taraf dapat dipercayaIV. STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada 29 Mei 2015, pukul 10.00 WIB)A. Status InternusKeadaan Umum: Baik, tampak tidak sakitKesadaran: Compos MentisTanda VitalTekanan Darah: 140/90 mmHgNadi: 100x/ menitSuhu: 36,5 oCPernafasan: 20x/ menitTB/BB: 166 cm / 79,6 kgBMI: 28,88 (gizi lebih)Kulit: putih, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban ....normalKepala: Normocephali, rambut warna hitam dengan beruban, terdapat botak di bagian depan kepalaMata: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/-.Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.Mulut: Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-), trismus (-) ..halitosis (-), candidiasis(-).Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-), deviasi (-)Gigi geligi: BaikUvula: Letak di tengah, hiperemis (-)Tonsil:T1/T1, tidak hiperemisTenggorokan:Faring tidak hiperemisLeher:KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .membesar, trakea letak normal Benjolan di submandibula dextra ukuran 3x3cm konsistensi kenyal, tidak nyeri

Thorax ParuInspeksiBentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)Palpasi: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetrisPerkusi: Sonor di semua lapangan paruAuskultasi: Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/- JantungInspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Tidak dilakukan.Perkusi: Tidak dilakukanAuskultasi: S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas Atas: Akral hangat (-), edema (-) Bawah: Akral hangat, edema (-), deformitas (-).Genitalia: Tidak diperiksaB. Status Neurologis1. Saraf kranial (I-XII): Baik2. Tanda rangsang meningeal: Tidak ada3. Refleks fisiologis: (+) normal4. Refleks patologis: Tidak ada5. Motorik: Baik6. Sensorik: Baik7. Fungsi luhur: Baik8. Gangguan khusus: Tidak ada9. Gejala EPS: akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot (N), distonia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggalPemeriksaanNama TestHasilFlag UnitNilai Rujukan

4 Mei 2015HEMATOLOGI

Darah Lengkap:

Hemoglobin14,8g/dL11,3-16,0

Hematokrit42g%33-48

Trombosit29500ribu/uL130-450

Lekosit10ribu mm34-10

Eritrosit4,9juta/mm33,6-5,3

LED7mm/1 jam