Statusul mental alterat si coma

Introducere

SNC deţine un rol central în funcţionarea adecvată a organelor si sistemelor corpului uman , mai ales reglarea respiraţiei, circulaţiei precum şi a sistemelor umorale şi imunologice.

Leziunile cerebrale determină tulburări nu numai ale SNC ci şi ale întregului organism.Unele cauze au un prognostic excelent dacă sunt diagnosticate precoce şi tratate corect dar pot conduce la deficite pe termen lung dacă sunt identificate tardiv.

Prezentarea în la medic pentru status mental alterat clinic evident sau chiar modificări minore raportate de familie impune:

anamneză completă (inclusiv discuţia cu membrii familiei)

examen clinic minuţios

teste de laborator

deseori internarea pînă la decelarea cauzei şi restabilirea statusului mental de bază

De cele mai multe ori acestor pacienţi le lipseşte discernământul şi pot fi un pericol pentru ei şi cei din jur, în special în cazul delirului;

Câştigarea încrederii pacientului cu status mental alterat non-comatos este importantă pentru a accepta terapia şi pentru a se simţi confortabil şi în siguranţă; implicarea familiei este deseori utilă;

Obiectivul major al clinicianului este identificarea şi tratarea rapidă a cauzelor cu risc vital imediat;

acest model reprezintă o modalitate de abord şi tratament al pacientului cu status mental alterat.

COMPONENTELE “MINIEXAMENULUI NEUROLOGIC”

Nivelul de conştienţă

Reactivitatea pupilară

Activitatea motorie a extremităţilor

Se utilizează pentru stabilirea Glasgow Coma Score

DefiniţiiGCS - un sistem de evaluare care acordă minimum 3 puncte şi maximum15 puncte performanţei neurologice; evaluează cel mai bun răspuns motor, verbal şi deschiderea ochilor la diferiţi stimuli; o valoare GCS≤ 8 defineşte de obicei coma.

1

Deşi iniţial concepută pentru evaluarea pacientului cu traumă craniană, este uşor şi rapid de efectuat în orice stare de alterare a statusului mental indiferent de cauză;

Permite raportarea coerentă a nivelului de disfuncţie al statusului mental al pacientului de la un clinician la altul;

GCS - Glasgow Coma Score pentru adult

Deschiderea ochilor

Spontan 4

La stimul verbal 3

La stimul dureros 2

Absent 1

Cel mai bun răspuns verbal

Orientat 5

Confuz 4

Cuvinte 3

Zgomote 2

Absent 1

Cel mai bun răspuns motor

Răspunde la comandă 6

Localizează stimulul 5

Retrage la stimul dureros 4

Flexie la durere (decorticare) 3

Extensie la durere (decerebrare) 2

Absent 1

Punctaj maxim 15 Punctaj minim 3

2

CORELAREA GRADELOR DE COMA CU GCS

Scor GCS Grad coma

GCS 8 Coma grad 1

GCS 7-6 Coma grad 2

GCS 5-4 Coma grad 3

GCS 3 Coma grad 4

DEFINIREA COMEI

PACIENTUL:

Nu deschide ochii

Nu execută comenzile

Nu vorbeşte

GCS < 8

Unii pacienţi cu GCS = 8 sunt în comă

Cauze frecvente de alterare a statusului mental

Formula memotehnică: Tips AEIOU este utilă pentru a reaminti cele mai frecvente cauze de alterare a statusului mental:

T- traumă, temperatură, toxice;

I - infecţii;

P - porfiria, patologie psihiatrică;

S - şoc, leziuni înlocuitoare de spaţiu intracranian;

A - alcooli;

E - electroliţi, patologie endocrină;

I - insulină;

O - oxigen, opioide;

U- uremie, hipertensiune necontrolată, alterarea osmolalităţii.

3

Traumatismul cranian închis

Comoţia cerebrală caracterizată clinic printr-o bruscă alterare a stării de conştienţă, de durată scurtă şi complet reversibilă cu modificări tranzitorii ale funcţiilor vegtative;

Contuzia cerebrală caracterizată prin tulburări ale stării de conştienţă, exprimate prin suspendarea stării de conştienţă în momentul impactului cu revenire la câteva ore sau zile;

Chiar şi TCC minore pot produce modificări de personalitate şi cognitive de lungă durată;

Chiar şi pacienţii cu GCS de 15 puncte pot prezenta leziuni intracraniene;

Cauze frecvente de status mental alterat

Hemoragia subarahnoidiană rezultatul rupturii unei malformaţii arteriovenoase cerebrale;

există mai multe grade de severitate de la cefalee uşoară la coma profundă:

exemplul tipic de urgenţă neurochirurgicală

Cauze frecvente de status mental alterat

Accidentul vascular ischemic afectează mai rar statusul mental; excepţie fac cele care afectează ambele emisfere cerebrale sau triunchiul cerebral; rar se manifestă clinic prin cefalee şi vărsătură; predomină semnele neurologice de focar şi / sau vertijul.

Meningitele de cauză infecţioasă, virală, TBC sau fungică; encefalopatia asociată HIV este de asemenea frecventă;

Neoplasmele cerebrale primare sau metastatice se manifestă tipic prin convulsii cu dezorientare postictală;

Encefalopatiile, de exemplu “boala vacii nebune” se dezvoltă la distanţă de ingestia de carne; simptomatologia este dominată de ataxie şi fenomene psihotice;

Epilepsia: există forme de status epilepticus non-convulsivant; senzoriul este alterat dar pacientul nu prezintă activitatea motorie caracteristică convulsiilor clasice; EEG stabileşte diagnosticul.

Hipoglicemia

Cea mai importantă cauză de status mental alterat deoarece este foarte frecventă, uşor de tratat şi complet reversibilă;

Diagnosticul precoce cu tratament corect duce la reversia completă a comei hipoglicemice;

4

Cauza cea mai fecventă este dezechilibrul dintre doza de insulină şi aportul alimentar sau efortul fizic desfăşurat;

Alte cauze: insulinom, disfuncţia hepatică (de exemplu ciroza hepatică) sau tentativa de suicid (betablocante, etanol, metanol etc.) ingestia accidentală de antidiabetice orale;

Nu toţi pacienţii cu hipoglicemie sunt în comă!

Hipoglicemia

Aspectele clinice sunt variate: convulsii, semne neurologice de focar, manie, episod psihotic (halucinaţii, agitaţie psihomotorie intensă), transpiraţii reci, profuze,tahicardie,anxietate;

Risc de confuzie cu accidentul vascular, epilepsia, patologia psihiatrică decompensată;

Orice stare de alterare a statusului mental impune efectuarea unui glucotest pentru decelarea / excluderea hipoglicemiei ca substrat al simptomatologiei prezentate.

Tulburările de termoreglare

Pentru orice pacient este necesară evaluarea parametrilor vitali, inclusiv temperatura; acest concept este obligatoriu pentru pacientul cu status mental alterat;

Hipotermia este cel mai frecvent produsă de expunerea la atmosferă cu temperatura scazută; proces accelerat în cazul consumului de alcool (vasodilataţia cutanată accentuează pierderea de caldură în mediu rece şi umed);

poate fi produsă şi de alte procese patologice: hipotiroidia, leziunile talamice, hipoglicemia, supradozele de droguri recreaţionale; bătrânii şi copiii se adaptează mai greu la schimbările de temperatură;

Hipotermia produce coma cu bradicardie severă (la temperaturi centrale ≤ 30 grade Celsius);

Hipertermia se dezvoltă de obicei la copii şi bătrâni însă poate apare şi la adulţii sănătoşi în contextul efortului fizic prelungit şi susţinut în atmosferă caldă şi umedă; alterarea senzoriului se produce la temperaturi de 38-40 de grade Celsius;

alte cauze de hipertermie: infecţii, criza hipertiroidiană, meningoencefalite, intoxicaţii medicamentoase, sindromul neuroleptic malign.

Hipoventilaţia şi stările de şoc

Evaluarea parametrilor vitali, inclusiv temperatura, frecvenţa cardiacă, pulsul şi frecvenţa respiratorie este obligatorie pentru orice pacient cu status mental alterat;

Pulsoximetria este eficientă pentru monitorizarea oxigenării;

Monitorizarea concentraţiilor de bioxid de carbon este disponibilă rar în afara sălilor de operaţii;

5

Alterarea senzoriului secundar creşterii presiunii arteriale de bioxid de carbon este confirmată prin analiza gazelor sanguine;

Alcoolii

Cel mai frecvent implicat este alcoolul etilic;

Trebuie păstrat un mare index de suspiciune clinică asupra intoxicaţiei cu alcooli grei (metanol, etilenglicol) pentru care terapia este diferită şi timp-senzitivă;

Intoxicaţiile cu alcooli se asociază frecvent cu trauma craniană.

Oxigen – anoxia acută

Pentru prezervarea stării de conştienţă menţinerea unei oxigenări normale şi neîntrerupte este esenţială:

În 6-10 secunde de la întreruperea circulaţiei se produce pierderea stării de conştienţă;

După 1-2 minute de anoxie se pot produce modificări ale statusului mental (confuzie) şi disfuncţie motorie care pot persista ani de zile;

După 4-10 minute de la întreruperea circulaţiei se produce moartea masei neuronale, cortexul cerebral fiind primul distrus.

Toxice

Monoxidul de carbon: intoxicaţia poate fi accidentală sau intenţională; simptomele iniţiale sunt cefaleea şi vărsăturile; frecvent intilnită în sezonul rece (încălzirea casnică); orice sindrom cefalalgic sau modificare de senzoriu în sezonul rece impune determinarea nivelelor plasmatice de monoxid de carbon.

Terapia: scoaterea din mediul toxic şi administrare de O2 100% pe mască facială; evaluarea indicaţiei de oxigenoterapie în camera hiperbarică (în special pentru femeile însărcinate deoarece legătura formată de CO şi hemoglobină fetală este mai puternică decât la adult)

Anamneza

Este importantă obţinerea de date de la echipajele de ambulanţă, familie, prieteni sau colegi de muncă;

Examinarea documentelor medicale de referinţă pentru decelarea comorbidităţilor de fond;

Dacă este necesar, trimiteţi un membru al familiei în locuinţa pacientului pentru a căuta recipiente cu medicamente.

6

Examenul clinic

Poate oferi multe informaţii despre cauza alterării statusului mental;

Patternul respirator: respiraţie rapidă, neregulată poate apare în leziunile sistemului nervos central în cazul pacientului inconştient; la pacientul conştient cea mai frecventă cauză este insuficienţa cardiacă decompensată;

Ochii: în comele de cauză metabolică pupilele sunt reactive, reflexul pupilar fiind prezervat până în stadiile finale de evoluţie;

Examenul clinic

Dimensiunea pupilelor nu reprezintă un criteriu absolut de diferenţiere a cauzelor de status mental alterat:

reflexul fotomotor este abolit în hipotermie, supradoza de barbiturice sau intoxicaţia cu anticolinergice;

Contrar, anizocoria se poate dezvolta la un pacient conştient şi exprimă un proces ocupator de spaţiu intracranian, în evoluţie, cu risc de herniere de structuri cerebrale.

Tratamentul în urgenţă

Tratamentul tuturor pacienţilor începe cu ABC:

AIRWAY = menţinerea căilor aeriene

BREATHING = ventilaţia

CIRCULATION = circulaţia

La pacientul cu deteriorare rapidă a senzoriului, cu GCS ≤ 8, la care nu mai există reflexe protectoare de cale aeriană este indicată intubaţia orotraheală;

Ventilaţie pe mască şi balon cu oxigen 100% până la IOT;

Monitoruzare pulsoximetrie si capnografi

monitorizarea cardiacă

recoltarea de probe de sânge: HLG, funcție hepatică, renală, electroliți, glicemie / glucotest, teste urină, gaze arteriale, coagulogramă, hormoni tiroidieni, cortizol, screening toxicologic, CO, hemoculturi, etc.

7

la orice pacient cu status mental alterat se determină glicemia rapid prin glucotest;

Evaluarea și monitorizarea parametrilor vitali și evaluare / reevaluare neurologică;

în principiu tratamentul depinde de cauza care a determinat alterarea statusului mental; până la determinarea acesteia din multitudinea de cauze posibile este extrem de importantă păstrarea oxigenării și a perfuziei cerebrale adecvate.

pacientul rămâne internat până la restabilirea statusului mental de bază

Concluzii

Cauzele de status mental alterat sunt multiple, unele dintre ele cu risc vital imediat;

Pentru stabilirea cauzei este necesară evaluarea / reevaluarea clinică, paraclinică și imagistică minuțioasă; implicarea precoce multidisciplinară este crucială;

În așteptarea identificării cauzei obiectivul principal al terapiei în urgență este menținerea funcțiilor vitale pentru prezervarea oxigenării și perfuziei cerebrale adecvate, factor major de reducere a morbidității și mortalității

Cea mai frecventă cauză de status mental alterat este hipoglicemia; este ușor de corectat cu restabilire completă a statusului neurologic de bază dacă este precoce decelată;

Orice pacient cu status mental alterat, indiferent de gradul de severitate, are indicație de determinare a glicemiei prin glucotest;

Diagnosticul de patologie psihiatrică este unul de excludere al cauzelor organice de status mental alterat;

Toxicele sunt frecvent implicate: monoxid de carbon, insecticide, paracetamol, aspirina, etanol, alcooli grei.

8