© Masson, Paris. CAS Ann. Ft. Anesth. R6anim., 5: 524-526, 1986. CLINIQUE

Steatose hepatique aigui gravidique

Acute fatty liver of pregnancy

J. CASTIEL* , J.F. ADAM *, L. MARPEAU **, J.D. GRANGE ***, A. L IENHART *

• D6partement d'Anesth6siologie, **Clinique Gyn6cologique et Obst6tricale, et ***Chmque d'H6patogastro-ent6rologie, H6pital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg Saint-Antoine, F 75012 Pans

RC:SUM~ : La st6atose h6patique aiguE gravidique est une affection rare, d'6tiologie inconnue, qui survient au cours du troisi~me trimestre de la grossesse. Autrefols r6guli~rement mortelle, cette pathologie b6n6ficie actuellement d'un meilleur pronostic maternel et foetal, du fait du diagnostic plus prfcoce, d'une d61ivrance rapide et du traltement symptomatique. Une observation est rapport6e qui illustre cette possibilit6 de survies maternelle et foetale malgr6 l'apparition d'un ict~re, d'une enc6phalopathie, d'une lnsuffisance r6nale mod6r6e et d'une coagulopathie de consommation.

ABSTRACT : A case is reported of acute fatty hver of pregnancy with maternal and foetal survival mspite of jaundice, enkephalo- pathy, renal failure, gastro-intestmal haemorrhage and serious coagulation problems. The acute fatty liver is a rare disease of unknown aetiology which occurs dunng the third trimester of pregnancy. Early diagnosis based on hver biopsy obtained by the transjugular route, immediate delivery of the foetus and intensive care improve an otherwise fatal prognosis.

La st6atose h6pat ique aigu~ gravidique (SHAG) , d6crite par SHEEHAN en 1940 [10], est une forme s6v6re d 'a t te in te h6patique apparaissant au cours de la gros- sesse. El le est caract6ris6e par la survenue d ' u n ict~re gravidique tardif avec d6fai l lance h6patique aiguS, troubles de la coagula t ion et coma. II s ' ag i t d ' une pathologie rare, dont le pronost ic 6tait tr~s sombre j u squ ' h ces derni~res ann6es puisque mortalit6s mater- nel le et foetale at teignaient envi ron 85 % [4, 6]. L 'obse rva t ion rapport6e permet de rappeler les diff6rents 616ments qui semblent expl iquer le fait que mortalit6s maternel le et feetale soient ac tuel lement ramen6es h envi ron 20 % [4, 8, 9].

OBSERVATION

Une patlente de 25 ans, primipare, primigeste, est admise au terme de 33 semaines d'une grossesse g6mellaire, pour ict~re et syndrome confusmnnel. La grossesse s'6tait d6roul6e normalement jusqu'h la 21 ° semaine ob un cerclage du col et un traitement progestatif (progest6rone : 500 mg i.m. tousles cmq jours pendant un mois) avaient 6t6 institu6s. A la 22 ° semaine, l'6chographie avait montr6 une insertion normale du placenta et une grossesse g6mellaire dont le terme correspondait au terme th6orique. Au cours de la 32 ° semaine, apparaissent une anorexie avec naus6es et constipation, ainsi qu'une asth6nie importante avec somnolence. La survenue de contractions utCrines fr6quentes fait prescrire un traitement par salbutamol en suppositoires. L'aggravation des

troubles de la vigilance et l'installation d'un ict~re entrainent l'hospitalisation dans une chnique deux jours plus tard. L'exis- tence de perturbations biologiques de l'h6mostase (TCK 110 s/ t6moin 49 s; TP 35 %) motive le transfert rapide vers le CHU apr~s administration de 400 ml de plasma frais.

A l'arriv6e, on note une confusion lmportante, une apyrexie, un ict~re cutan6omuqueux sans prurit, un foie mesurant 12 cm sur la ligne m6dio-claviculaire, une h6modynamique satisfaisante (Pa = 120/80 mrn.Hg , fc = 92 b • min-~), une oligurie et l'absence d'h6morragie ext6riorisde. Sur le plan obst6trical, les mouvements actifs foetaux et les bruits du coeur aux deux foyers sont pr6sents, le col est court, tr~s souple, perm6able h deux doigts. Les deux foetus sont en pr6sentation c6phalique. Les examens biologiques montrent une hyperbilirubin6mie franche (BT = 236 ~tmol • 1-1), essentiellement par augmentation de la bihrubine conjugu6e (BD = 118 Ixmol • 1-1), une 616vation mod6r6e des transamlnases (SGOT = 89 UI, SGPT = 74 UI) une hypo-albumin6mie (20 g • l- l) , une augmentation de l'azotdmie (12,4 mmol • l-l), une hypoglyc6mie (3,5 mmol, 1 - 1 ) , u n e hyperleucocytose ~t 16 200 GB • mm -3, des anomalies du bilan d'h6mostase faisant 6voquer une insuffisance h~patique (TP = 24 % avec F II 24 %, F VII + X 17 %, F V 39 %) tandls que TH (1 mm 20 s/tEmoin 1 min 30 s), plaquettes (140 000 • mm -3) et fibrinog~ne (1,5 g • 1-1) semblent relativement normaux.

Devant ce tableau clinique et blologique, le diagnostic de SHAG est 6voqu6 et la d6cision est prise de provoquer l'accouche- ment apr~s une courte r6animation : l'administration de s6rum glucos6 h 10 % (500 ml en 2 h), de cristalloides (750 ml de solution de Hartmann), de serum albumine (100 ml h 20 %) et de 400 ml de plasma frais permet de normaliser la pression veineuse centrale (initialement ~ 3 cmH20) et la diur~se. L'accouchement est d6clench6 par rupture artiftcielle des membranes et perfusion

Re~u le 3 juillet 1985; accept6 sous forme r6vis6e le 1 ~ avnl 1986. Tires a part : J. Castiel.

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d'ocytoclques (Syntocmon®). L'extracnon est r6ahs6e 5 h plus tard par forceps, sans 6pislotomie. Les scores d'Apgar ?t 1 et 5 mm sont les suivants : 6/10 pour le premier jumeau, 4/10 pour le second. Immfdlatement apr6s l'accouchement, la perfusion d'ocy- tociques est maintenue pendant 24 h et 400 ml de plasma frais sont admlmstr6s L'h6morragle g6nitale secondaire n'est pas anormalement abondante et aucune transfusion 6rythrocytaire n'est n6cessaire.

La patxente est ensuite transf6r6e dans le secteur de r6animation du service d'h6patogastro-ent6rologie, oh l'on note la persistance du syndrome confusionnel et l'apparition d'un << flapping tremor >>. Un nouveau bilan blologique est idenUque au bilan d'entr6e, h l'exceptlon de la glyc6mie normalis6e et des troubles de l'hfmostase r6v61ant d6sormais des signes de coagulopathie de consommat~on (plaquettes a 125 000" m m -3, fibnnog6ne 0,3 g • 1 -~, test ~ l'6thanol++, PDF entre 40 et 80 ~tg - ml-~). La recherche des marqueurs de l'h6patite effectu6e au deuxi6me jour du post-partum s'av~rera nfgative. L'6chographie montre un fole homog6ne discr~tement hyper6chog~ne, de taille subnormale, l'absence d'ascite et de dilatation des voies biliaires. Une biopsie h6patique est pratiqu6e au deuxl~me jour par voie transjugulaire. L'examen du pr61~vement en microscopie optique confirme le diagnostic, en montrant une surcharge graisseuse microv6siculaire des h6patocytes pr6dominant dans les r6gions centrolobulaires.

Une h6morragie digestive mod6r6e est extfrioris6e par la sonde gastrique au deuxi~me jour. La fibroscopie digestive montrera l'existence d'un eesophage inflammatoire sur ses cinq derniers centim~tres, d'un ulc~re gastrique et d'une bulbite ulc6reuse. L'6volution est progresswement favorable. L'6tat de conscience s'am61iore nettement d~s le tro~si6me jour. L'ict6re persiste jusqu'au hum6me jour. L'insuffisance r6nale r6gresse en une semaine sous simple r66quillbration hydro-61ectrolytique. Le bilan d'h6mostase est normal au treizl~me jour. Le bilan biolog~que h6patique se normalise h partir du troisi~me mo~s. Apr6s un recul de 15 mois, m6re et enfants se portent bien.

COMMENTAIRES

La SHAG est un ict6re gravidique dont le diagnostic repose essentiellement sur l 'examen histologique de la biopsie h6patique. I1 s'agit d 'une affection qui survient brutalement pendant le troisi~me trimestre d 'une gros- sesse jusque-l~t sans probl6me [5]. Elle d6bute par un syndrome avec c6phal6es, naus6es, vomissements et douleurs abdominales. Environ une semaine plus tard, l 'ict6re s'installe et il s 'y associe fr6quemment une tachycardie sans fi~vre, une somnolence, des h6morra- gies gastro-intestinales (le plus souvent en rapport avec un syndrome de Mallory-Weiss). Le d6c6s foetal peul survenir in utero de mani6re impr6visible. Dans les suites d 'un accouchement souvent compliqu6 par un syndrome h6morragique plus ou moins grave, apparais- sent des signes d'insuffisance h6patique avec enc6phalo- pathie et ascite, ainsi que des signes d'insuffisance r6nale. Le d6c~s maternel 6tait la r~gle.

Actuellement, le vieil adage selon lequel << la survie maternelle infirme le diagnostic de SHAG >> [9] est absolument contredit par l 'analyse des cas prouv6s par biopsie h6patique r6pertori6s dans la litt6rature [5, 8]. Cette am61ioration du pronostic semble 6tre plurifacto- rielle, impliquant ~ la fois des modifications dans le diagnostic et la th6rapeutique.

Sur le plan diagnostique, une meilleure surveillance des femmes enceintes permet un diagnostic plus pr6coce, ainsi que le diagnostic des formes de gravit6 moyenne qui passaient probablement inaper~ues et sont d6sormais affirm6es par l 'histologie h6patique [1]. Devant un tableau associant une cholestase mod6r6e des signes d'insuffisance h6patique, certains examens courants orientent vers le diagnostic de SHAG en montrant une 616vation relativement modEr6e des transa- minases, une hyperleucocytose sans fi6vre ni infection patente, une hypoglyc6mie. L 'examen histologique h6patique est indispensable pour faire la preuve de la maladie. I1 permet de retrouver une h6patost6atose microv6siculaire ?~ pr6dominance centrolobulaire, sans n6crose cellulaire ni infiltrat inflammatoire. La micros- copie 61ectronique permet, par ailleurs, de retrouver des alt6rations des micro-organites cellulaires, surtout des mitochondries. Un certain nombre de pr6cautions doi- vent imp6rativement entourer le pr61~vement :

- - la biopsie ne doit pas 6tre trop tardive, car les anomalies histologiques caract6ristiques disparaissent rapidement. La biopsie hEpatique par voie transjugulaire trouve lh tout son int6r6t puisqu'elle est r6alisable mSme en pr6sence de troubles de la coagulation [1];

- - le fragment de tissu pr61ev6 doit ~tre rapidement congel6, ou n'Stre enrob6 de paraffine qu'apr~s avoir 6t6 soumis aux colorants sp6cifiques des graisses, faute de quoi les microv6sicules graisseuses peuvent ne pas 6tre visibles [9].

Ces diff6rents examens permettent le diagnostic diff6rentiel avec les autres atteintes h6patique~ graves du troisi6me trimestre de la grossesse [3, 9 ] :

- - cholestase gravidique qui provoque un prurit avec syndrome r6tentionnel pur sans insuffisance h6patocellu- laire;

- - lithiase biliaire compliqu6e dont le diagnostic est devenu 6chographique;

- - tox6mie gravidique, mais l'ict6re est rarement au premier plan du tableau clinique [5];

- - h 6 p a t i t e s toxiques, mais seule l'h6patite aux t6tracyclines a un tableau voisin de la SHAG. Le diagnostic sera 6voqu6 par l'interrogatoire;

- - h 6 p a t i t e s virales graves, mais dans celles-ci la cytolyse est plus intense, il n ' y a pas d'hyperleucocytose et les marqueurs s6rologiques sont positifs, du moins dans les h6patites A et B. En cas de doute, la ponction- biopsie h6patique fera le diagnostic en montrant la pr6sence de n6croses cellulaires et d'infiltrats inflamma- toires.

Sur le plan th6rapeutique, les modifications concer- nent l'attitude obst6tricale et le traitement symptoma- tique de r6anfmation. L'analyse r6trospective des cas certifi6s par biopsie rapport6s dans la litt6rature oriente vers une attitude d'extraction pr6coce du ou des enfants. En effet, l 'enfant, mSme pr6matur6, est normotrophe alors que le d6c6s in utero peut survenir de manibre inopin6e en cas de temporisation. De plus, aucun cas

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d'am61ioration de la SHAG chez la m~re avant la d61ivrance n'a jusqu'h ce jour 6t6 publir. Ainsi, l'attitude actuelle est de drclencher le travail ou 6ventuellement de procEder h une crsarienne chez toute patiente atteinte de SHAG si l'accouchement n'est pas imminent [2, 4]. Quelle que soit la technique obstr- tricale choisie, l'anesth6sie ne peut recourir h la voie prridurale en raison des troubles de la coagulation, ni aux agents rrput6s h6patotoxiques et singuli~rement l'halothane. L'observation prrsentre illustre le fait que cette extraction pr6coce peut concourir h la fois h la survie maternelle et h celle du ou des enfants. Mrme si une aggravation maternelle est souvent observ6e dans les premiers jours apr~s l'accouchement, le pronostic est n6anmoins grnrralement favorable dans un cadre spd- cialisr.

La rranimation dans les prriodes prr- et post-partum imm6diates comporte plusieurs mesures : corriger l'hypoglyc6mie frrquente dans les premiers jours de l'insuffisance hrpatique et participant h la pathog6nie du syndrome confusionnel, ce qui peut &re difficile car les solutds glucos6s entrainent une hyperinsulin6mie lorsque le pancrras est intact; 6viter l'aggravation du syndrome oed6mato-ascitique, qui survient parfois de faqon drcal6e, par l'administration de plasma et d'albumine; apporter des facteurs de coagulation, en fonction des anomalies biologiques et cliniques observ6es, tels que plasma frais congel6 ou plaquettes si ndcessaire. L'h6- parine - - que nous n'utilisons pas dans cette indication - - est propos6e par certains : il convient alors de l'associer h l'antithrombine III en cas de drficit de cette derni~re [6]; traiter symptomatiquement l'enc6phalo- pathie (lactulose, antibiothrrapie ent6rale, ventilation assist6e si nrcessaire). Secondairement, la patiente doit ~tre prise en charge dans une unit6 de soins intensifs car les troubles vont persister, voire s'aggraver, dans les jours suivant l'accouchement.

Les facteurs de gravit6 de la maladie sont reprrsentrs essentiellement par le degr6 de l'enc6phalopathie hrpa- tique et la survenue d'une pancrratite aigu6 [8]. Le d6c~s, lorsqu'il survient, est le plus souvent en rapport avec des causes extrahdpatiques [6, 8]: hrmorragies digestives et grnitales massives, 6tat septique. Dans les cas favorables, de plus en plus nombreux actuellement, on notera un enfant indemne de 16sions hrpatiques [4], une restitution ad integrum de la fonction h6patique maternelle [1, 8] et l'absence de rrcidives chez les rares femmes qui ont eu des grossesses ult6rieures [9].

L'rtiologie de la SHAG reste inconnue [4, 8] mrme si de nombreuses hypotheses physiopathologiques ont 6t6 avancdes, parmi lesquelles on peut retenir : l'origine toxique, 6voqure en raison des analogies observ6es entre la SHAG et la pathologie h6patique secondaire h la prise de fortes doses de tdtracyclines; l'origine enzymatique, car la SHAG a un tableau histologique tr~s voisin de celui du syndrome de Reye chez l'enfant, avec certaines

diffrrences cependant, en microscopie 61ectronique. Aucun 616ment retrouv6 dans la littrrature ne permet actuellement de privil6gier une hypothrse et, par consr- quent, d'instituer un traitement 6tiologique ou prophy- lactique.

Alors qu'elle 6tait autrefois rrgulirrement mortelle et bien que son 6tiologie ne soit toujours pas connue, la SHAG a vu son cours se modifier. L'observation rapport6e permet d'en rappeler les 616ments actuels : intrrrt de l'extraction f0etale prrcoce, importance de la rranimation symptomatique, possibilit6 d'une survie maternelle et f~etale, rrversibilit6 en quelques semaines, sans s6quelles, des 16sions h6patiques maternelles. Tout cela implique un diagnostic prrcoce, rendu possible par l'rtude histologique d'un fragment de tissu h6patique obtenu par voie transjugulaire. C'est assez insister sur l'importance de la collaboration entre anesth6sistes- rranimateurs, obstrtriciens et h6patologues dans la prise en charge de ces patientes.

N.B. : Depuis la soumlssion de cette pubhcation, deux autres cas avec survies maternelle et foetale ont 6t6 observrs dans notre service.

BIBLIOGRAPHIE

1. BERNUAU J., DEGOTT C , NOUEL O., RUEFF B., BENHAMOU J.P. Non fatal acute fatty liver of pregnancy. Gut, 24 : 340-344, 1983.

2. EBERT E.C., SUN E.A., WRIGHT S.H., DECKER J.P., LIBRIZZI R.J., BOLOGNESE R.J., LIPSHUTZ W.H. Does early diagnosis and delivery in acute fatty liver of pregnancy lead to improvement in maternal and infant survival ? Dig. Dts. Sci., 29 : 453-455, 1984.

3. Hou S.H., LEVIN S., AHOLA S., LISTER J., OMICIOLI V., DANDROW R., PAPGEORGE W., KAPLAN M. Acute fatty liver of pregnancy. Survival with early cesarean section. Dig. Dis. Sci., 29" 449-452, 1984

4. KAPLAN M.M. Current concepts: acute fatty liver of pregnancy. N. Engl. J. Med., 313: 367-370, 1985.

5 LAROCHE C , GRI~GOIRE J , CAQUET R., MODIGLIANI R., GAEIAN P., FOREST M., DADOUNE J.P., CHEYNIER J.M. Stratose aigue du foie au cours de la grossesse (syndrome de Sheehan). Etude histologique et ultrastructurale. Presse M~d., 77 : 279-282, 1969.

6. LAURSEN B., FROST L., MORTENSEN J.Z., HANSEN K.B., PAULSEN S.M. Acute fatty liver of pregnancy with complica- ting disseminated mtravascular coagulation. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 62 : 403-407, 1983.

7. MANTZ J.M., PORTE A., STOECKEL M.E., TEMPE J.D., JAEGER A., KELLER B., DELLENBACH P., PERRIN P. Insuffisance hrpato-rrnale aigu~ grave de fin de grossesse. A propos de quatre observations (pp. 391-399). In : Probl~mes de rranimation, 9 ~ srrie, vol. 1. Spei, Pads, 1977.

8. POCKROS P.J., PETERS R.L., REYNOLDS T.B. Idiopathic fatty liver of pregnancy : findings in ten cases. Medicine, 63 : 1-11, 1984.

9. RILEY C.A. Acute fatty liver of pregnancy. Dtg. Dis. Scl., 29 : 456-457, 1984.

10. SHEEHAN H.L. The pathology of acute yellow atrophy and delayed chloroform polsomng. J. Obstet. Gynecol. Br. Commonw., 47 : 49-62, 1940.