Stellenwert der Psychotherapie in der Behandlung der DepressionKatja Cattapan-LudewigPsychiatrische Privatklinik Sanatorium KilchbergUniversitätsklinik und Poliklinik für Psychiatrie, Bern

Personalisierte Therapie der Depression, Lake Side Casino Zürich, 29. Jan. 2009

Aufbau

> Studienlage zur Effektivität

> Überblick: Grundlagen der Kognitiven Verhaltenstherapie

> Neue Ansätze der Kognitiven Verhaltenstherapie

> Ausblick: Neurobiologie

Möglichkeiten der Psychotherapie

> Wirksame Alternative zur Pharmakotherapie

> Adjunkt zu medikamentösen Ansätzen

> Verringerung der Rezidivgefahr

> Verbesserung psychosozialer Bedingungen

> Prävention

Effektivität

> Leichte bis mittelschwere Depression— Am besten untersucht: Kognitive Verhaltenstherapie (KVT),

Wirksamkeit auch von interpersoneller Therapie (IPT), Hinweise auf für Effektivität von psychodynamischer (fokaler) Kurzzeittherapie und Gesprächspsychotherapie

— Psychotherapie (+ weniger Therapieabbrüche) = Pharmakotherapie

> Schwere Depression— Additiver Effekt der Kombination aus Psycho- und

Pharmakotherapie

Psychotherapie der Dysthymie

> KVT> IPT-D (Markowitz) für Dysthymie

— Pat. fühlen Erkrankung zu ihrer Persönlichkeit gehörig

— Hoffnung auf Behandelbarkeit— Vermitteln neuer Fertigkeiten

> Pharmakotherapie ist wirksamerals alleinige Psychotherapie

Figur: Hecht & van Calker, 2008

Dysthymie

Nachhaltigste Wirkung: Kombinationstherapie

…..Figur: Hecht & van Calker, 2008

Therapie der chronischen Depression

> CBASP vergleichbar mit Nefadozon> CBASP + Nefadozin: am Wirksamsten> Intensive IPT + Psychopharmako-

therapie wirksamer als nur Psychopharmakotherapie

> Spezielles CBASP-Programmauch für Gruppen und stationärePatienten

Figur: Hecht & van Calker, 2008

Subklinische depressive Symptomatik

>    Psychoedukation

>    Bibliotherapie

>    kurzzeitige kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppentherapie

Längerfristige Wirksamkeit

Psychotherapie > Pharmakotherapie

Rückfallrate nach medikamentöser und psychotherapeutischer Behandlung (Metaanalyse)

Gloaguen et al., 1998

Figur: E. Schramm, 2007

> Personenspezifische Basis der Psychotherapie :„Den spezifischen persönlichen Eigenschaften der Patienten gerecht werden“

> Konzepte: z.B. Allgemeine Psychotherapie nach K. Grawe, Schema-Theorie nach J. Young

> Integrative Ansätze

> Personalisierte Klärungsarbeit ist die Basis für störungsspezifische Interventionen

Personalisierte Therapie

> Klärungen von (Zwischen-) Therapiezielen, von (lebensleitenden) Werten und Idealen

> Empfinden, Fühlen, Spüren und Erleben oder die körperliche Seite> Berücksichtigung des neurobiologischen/ neuropsychologischen

Hintergrundes > Klären und Verstehen der persönlichen Entwicklung (Methode:

Anamnese und Durcharbeiten der Vergangenheit und Gegenwart) > Analyse, Klären und Verstehen eines besonderen Problems,

Symptoms oder Störungsbildes, Zusammenhänge erkennen > Entwickeln eines Problemlösungs- oder Therapieplanes > Aufbau und Erwerb, Entfaltung und Verbesserung von Können,

Fähigkeiten und Fertigkeiten (Kompetenzen) > Entwickeln schlummernder Möglichkeiten (Anlagen, Begabungen,

Talente) und Förderung der Stärken, des Geglückten und Positiven („Ressourcenaktivierung“)

> Überprüfung des Erfolges der bisherigen Methoden (therapiebegleitende Evaluation)

Mögliche Inhalte einer „Allgemeinen Psychotherapie“

Störungsspezifische Verfahren

> Kognitive Verhaltenstherapie (KVT; Beck, Hautzinger) und Interpersonelle Therapie (IPT; Klerman) wirksamste störungsspezifische Verfahren

> Differentielle Indikation: IPT erscheint besonders sinnvoll bei Patienten mit „real-life“-Problemen zu Hause oder am Arbeitsplatz

> Hohe Compliance

Elkin et al., 1989

KombinationPsycho- und Pharmakotherapie

> Schwere, chronische und Altersdepressionen: Kombination aus Psycho- und Pharmakotherapie wirksamer als eine Monotherapie

> Bei leichten bis mittelschweren Depressionen ist eine Kombinationstherapie längerfristig der Monotherapie mit Antidepressiva überlegen

> Kombination Psycho- und Pharmakotherapie: wenigerTherapieabbrüche, höhere Medikamentencompliance, deutlichere Responderrate

> Es gibt keine Studie, bei derdie Monotherapie der Kombi-nationstherapie überlegen ist

Wirklatenz

Medikamente: 5-6 Wochen Psychotherapie: 12 Wochen

Pharmakotherapie verbessert zuerst neurovegetative Symptome, dann die Stimmung

Psychotherapie verbessert meist die Stimmung vor den körperlichen Symptomen

Auch bei Psychotherapie: alle 2-4 Wochen Wirksamkeit kontrollieren

4-6 Wochen nach Beginn der Therapie sollte sich eine Symptomreduktion abzeichnen

Figur: E. Schramm, 2007

Indikationen für KVT bei Depressionen

>    Depressive Episoden (leicht, mittelschwer) >    Depressionen bei körperlichen und anderen psychischen

Störungen >    Altersdepressionen >    Dysthymien >    Anpassungsstörungen >    Rückfallprophylaxe

Grundkonzept der kognitiven Verhaltenstherapie

Denken (Kognitionen) Fühlen (Emotionen)

Verhalten

Therapieprinzipien

> Eingangsdiagnostik, Verhaltensanalyse (personalisierte Therapie!) > Aufbau einer tragfähigen Arbeitsbeziehung > Gemeinsam Therapieziele erarbeiten > Großer Wert: Aspekt der Transparenz, d.h. auf die Vermittlung des

zugrunde liegenden therapeutischen Modells sowie auf das gemeinsame Herausarbeiten von Gedanken, Gefühlen und entsprechenden Verhaltensweisen anhand der Erlebnisse des Patienten

> "Hausaufgaben“: Patient setzt die Inhalte der jeweiligen Therapiestunde in seiner realen Situation um

> Übungen: kleine Erfolge vermitteln, die seiner Hoffnungslosigkeit entgegenwirken und damit auch die Therapie- und Veränderungsmotivation erhöhen (Therapie der kleinen Schritte)

Praktisches Vorgehen

> Informationen geben> Patient nicht überfordern> Bewusster Einsatz von „Verstärkern“> Therapiesitzung ähnlich strukturieren> Hoffnung vermitteln> Aufgaben / Abmachungen nie vergessen in der nächsten

Therapiesitzung abzufragen> Bei mangelnder Verbesserung oder Symptomverschlechterung

Suche nach aufrechterhaltenden Faktoren („Funktionalität“ des Syndroms)

Sechs klassische Therapiephasen der KVT bei Depression

Phase 1: zentrale Probleme erkennen, benennen; Aufbau therapeutischer Beziehung, Akzeptanz Phase 2: Vermittlung therapeutisches Modell, Struktur und Elemente der Therapie Phase 3: Aktivitätsaufbau, Tagesstruktur Phase 4: Bearbeiten kognitiver Muster und dysfunktionaler Informationsverarbeitungen Phase 5: Verbesserung der sozialen, interaktiven,

problemlösenden Kompetenzen Phase 6: Vorbereitung auf Krisen, Beibehaltung des Gelernten,

Rückfallverhinderung

Verlust von Verstärkern (Belohnungen)als Ursache der Depression

niedrige Rate an positiven Verstärkern

Depression

Aktivitätsaufbau

> Meist besteht ein sehr reduziertes Feld an Aktivitäten

> Schrittweise: die Aktivitäten langsam erhöhen, realistische Standards setzen und größerer Bewegungsradius

> Verbunden mit dem Gefühl, wieder effektiver zu werden

> "Nichts ist so erfolgreich wie der Erfolg!“

Aktivitäten-Stimmungstagebuch

Liste angenehmerAktivitätennach Hautzinger

280 potentiell angenehme Ereignisse

Kognitive Techniken

> Aufrechterhaltung von Depressionen: verzerrte Wahrnehmungs- und Denkmuster

> „Kognitionen" sollen in der Therapie verändert werden> Kognitionsverändernde Behandlungsschritte bei diesen problematischen

und krankheitsfördernden Mustern: Überprüfung der mangelhaften Logik, die Analyse negativer Kognitionen, die Suche nach aktuellen, emotional positiv besetzten Erfahrungen, die generelle Stärkung des Selbstwertgefühls

> Typische kognitive Verzerrungen— Übergeneralisierung "Wenn es einmal so war, dann wird es immer so sein." — Selektive Abstraktion Misserfolge, Fehler und Schwächen werden selektiv

verallgemeinert— Übertriebenes Verantwortungsgefühl "Ich bin für jedes Problem verantwortlich.“— Personifizieren "Alles (Negative) hat mit mir zu tun.“— Katastrophisieren "Behalte immer die schlimmste Möglichkeit im Auge.“— Dichotomes Denken "Es gibt nur gut oder schlecht, schwarz oder weiß."

Zusammenhänge erfassen

Situationen Kognitionen (Gedanken, Phantasien)

Emotionen

Muss im Haushalt/bei der Arbeit etwas machen

Wie soll ich das bloss alles schaffen? Es geht bestimmt alles schief

Niedergeschlagen, hoffnungslos, ängstlich

Alternative Kognitionen finden

Situationen Kognitionen (Gedanken, Phantasien)

Emotionen Alternative Gedanken

Ergebnis

Muss im Haushalt/bei der Arbeit etwas machen

Wie soll ich das bloss alles schaffen? Es geht bestimmt alles schief

Niederge-schlagen, hoffnungslos (90), ängstlich

Ich habe das früher doch auch gemacht

Noch etwas hoffnungslos (30)

Visuelle Analogskala: 0-100

Kognitive TechnikenKognitive Fehler

„Ich mache nie etwas richtig“

ÜbertriebeneVerallge-meinerung

„Unsinn! Ich mache ziemlich viele Dinge richtig ….“

Rückfallprophylaxe

> Lernen, selbständig mit künftigen Beschwerden und Problemsituationen in der Form umzugehen, dass es zu keinen größeren Rückschritten oder Rückfällen kommt

> Das bisher Gelernte bei Bedarf jederzeit auf neue schwierige Situationen einsetzen

> Gegen Therapieende: mögliche schwierige Situationen, die auf den Patienten zukommen könnten, analysieren und deren Bewältigungsstrategie durchsprechen

> Kein abruptes Therapieende, Verlaufskontrollen vereinbaren> Nach der Therapie: das Erreichte beibehalten und weiter

ausbauen, „sein eigener Therapeut werden“

Literaturempfehlung

Kognitive Verhaltenstherapie bei DepressionenBehandlungsanleitungen und Materialien

Materialien für die klinische Praxis

6., überarbeitete Auflage 2003

Materialien im Internet:http://www.kompetenznetz-depression.de/experten/media/hautzinger_patientenmanual.pdfGruppenprogramm, dort finden sich z.B. die Tabellen zur kognitiven Umstrukturierung oder die liste angenehmer Aktivitäten

> Neue Wege der Rückfallprophylaxe bei Depressionen

MBCT (Mindfulness-based Cognitive Therapy) nach Segal und Mitarbeiter

> Behandlung der Chronischen Depression

CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy) nach McCullough

Neue Ansätze der KVT zur Behandlung von Depressionen

Folie: T. Doppmann

Modell

> Konzipiert um Rückfälle bei depressiven Patienten zu verhindern.

> Betroffene, die bereits eine Depression erlitten haben, sind gefährdet, erneut depressiv zu werden, sobald sie deprimiert sind, weil dadurch depressive Denkmuster aus früheren Episoden aktiviert werden. Patienten haben die Tendenz auf traurige Stimmungen mit Grübeln zu reagieren.

> Basiert auf dem 8-wöchigen Programm von Achtsamkeitsübungen, verbunden mit klassischen kognitiven Strategien.

Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie

Folie: T. Doppmann

Therapie

> Achtsamkeit soll den Patienten helfen, eine nicht wertende, akzeptierende Haltung einzunehmen, mit bewusstem Erleben im „Hier und Jetzt“. Das führt zu einer distanzierten Betrachtung von Gedanken und Gefühlen und fördert die Körperwahrnehmung.

> So können Patienten ihre depressiven Symptome früher erkennen und schneller etwas dagegen unternehmen.

> Achtsamkeit führt zu einer Veränderung der Haltung gegenüber negativen Gedanken, es geht also nicht nur um die Veränderung der Gedankeninhalte.

Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie

Folie: T. Doppmann

Achtsamkeit

> Begünstigt ein frühzeitiges Erkennen und ein vermindertes Identifizieren mit ungünstigen negativen Gedanken und Bewertungen.

> Beugt kognitiver Vermeidung vor durch die achtsame Wahrnehmung im Hier-und-Jetzt.

> Unterstützt Handlungstendenzen, die nicht mit dysregulierten Emotionen assoziiert sind.

Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie

Folie: T. Doppmann

Indikation

> Patienten, die aktuell nicht depressiv sind.

> Um regelmässig Achtsamkeitsübungen durchzuführen, braucht es viel Disziplin, die akut depressive Patienten schlecht aufbringen können.

Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie

Folie: T. Doppmann

Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP; McCullough)

Nervenarzt 2006;77(3):355-70

> Spezifisches empirisch überprüftes Therapieprogramm zur Behandlung chronischer Depressionen

> Integration von kognitiv-behavioralen, interpersonellen und psychodynamischen Therapieansätzen

> Zum Stillstand gekommene Entwicklungsprozesse als ätiologische Basis für chronische Depressionen (Piaget)

> Konzeptionalisierung chronischer Depressionen in einer Person x Umwelt Perspektive

Negative Beziehungserfahrungen in der Kindheit Unangepasstes soziales ProblemlöseverhaltenNegative Auswirkungen auf Betroffene und Umwelt

CBASP: Charakterisierung

Folie: T. Doppmann

> Stillstand der normalen kognitiv-emotionalen Entwicklung in einem

frühen Stadium (präoperational) aufgrund von negativen

Lebenserfahrungen

(early onset)

> Regression in frühere kognitiv-emotionale Denkmuster aufgrund

eines länger andauernden depressiven Affekts

(late onset)

— Die Erwachsenen beider Gruppen funktionieren auf einem

entwicklungspsychologisch mentalen Niveau von Kindern im

Vorschulalter

Herleitung von CBASP auf der Basis der Entwicklungstheorie nach Piaget

Folie: T. Doppmann

> Präoperatorische Denkweise chronisch depressiver Patienten

– Ihr Denken ist global und prälogisch – Denkprozesse werden kaum durch die Denkweise und

Logik ihrer Gesprächspartner beeinflusst – Sie sind pervasiv ich-zentriert in ihren Sichtweisen von

sich selbst und anderen– Die verbale Kommunikation ist überwiegend

monologisierend– Sie sind unfähig zu authentischer Empathie– Sie haben geringe emotionale Kontrolle unter Stress

Pathologische Phänomenologie des chronisch depressiven Patienten

Folie: T. Doppmann

> Wahrnehmung chronisch depressiver Patienten ist von der

Umwelt entkoppelt.Sie erkennen nicht, wie ihr Verhalten auf andere wirkt, und dass deren Reaktionen etwas mit ihnen zu tun hat.Sie können nicht aus den Konsequenzen ihres Handelns lernen.

> Dieses präoperatorische Funktionsniveau hält die Störung

aufrecht und verursacht dysfunktionale kognitive und

Verhaltensmuster, die den Betroffenen daran hindern, in

Beziehungen das gewünschte Ergebnis zu erreichen.

Patient X Umwelt

Grundannahmen von CBASP

Folie: T. Doppmann

Fähigkeiten, die durch die Therapie gefördert werden:

> Konsequenzen des eigenen Verhaltens erkennen

> Authentische Empathie für andere zu entwickeln

> Konstruktive soziale Problemlösefertigkeiten und Bewältigungsstrategien im Alltag anwenden lernen

> Heilungsprozess zur Überwindung früherer Traumata fördern

Therapieziele

Folie: T. Doppmann

Therapieelemente bei CBASP(nach Hohagen)

Aufbau einer therapeutischen Beziehung(sich in einer kontrollierten Weise persönlich einbringen)

Beziehungsprägung

Übertragungshypothesen

Interpersonelle Diskriminationsübung

Situationsanalyse

Fertigkeiten-training

ModifikationVerhaltens-

weisen

Folie: T. Doppmann

> Der kognitiv-emotionale Schaden, der durch frühe Verletzungen in nahen Beziehungen entstanden ist, blockiert eine konstruktive Therapiebeziehung.

> Aufhebung der Blockade durch die Technik des „sich in einer kontrollierten Weise persönlich einbringen“ — Sich kontrolliert einbringen: Auf das typische submissiv

feindselige Verhalten unterstützend freundlich zu reagieren.— Sich persönlich einbringen: Dem Patienten die Gefühle, die sie

bei uns Therapeuten auslösen mitzuteilen.

Das destruktive zwischenmenschliche Verhalten kann so revidiert werden und Empathie für andere wird gefördert.

„Sich in einer kontrollierten Weise persönlich einbringen“

Folie: T. Doppmann

> Erstellen einer Liste prägender Beziehungen in der Kindheit und eruieren, welchen Einfluss diese Beziehungen auf das aktuelle Leben haben.

> Aus diesen herausgearbeiteten „emotionale Brennpunkten“, die sich auch in der Therapiebeziehung manifestieren können, werden Übertragungshypothesen formuliert.

— Was befürchtetet der Patient, wenn er dem Therapeuten näher kommt, einen Fehler macht, emotional bedürftiger wird oder sich über den Therapeuten ärgert?

> Mit Hilfe der Diskriminationsübung wird dem Patienten verdeutlicht, dass ein Unterschied zwischen dem Verhalten der früheren Bezugspersonen und dem aktuellen Verhalten des Therapeuten besteht.

Folie: T. Doppmann

> Situationsanalysen dienen dazu, dem Patienten anhand konkreter Beispiele bewusst zu machen, dass sein Verhalten das soziale Umfeld beeinflusst und Konsequenzen hat.

> Die Interpretationen der Reaktionen des Gegenübers in diesen konkreten Situationen werden überprüft und verändert.

> Konstruktiveres Verhalten wird gemeinsam erarbeitet und eingeübt, so dass sie in sozialen Situationen das erreichen, was sie möchten.

Situationsanalysen

Folie: T. Doppmann

Therapieelemente bei CBASP(nach Hohagen)

Aufbau einer therapeutischen Beziehung(disciplined personal involvement)

• Beziehungsprägung

• Übertragungs-Hypothesen

• Interpersonelle Diskriminationsübung

• Situationsanalyse

Fertigkeiten-training

ModifikationVerhaltens-

weisen

Ziel ist die Überwindung des präoperatorischen Funktionsniveaus

Folie: T. Doppmann

Neurobiologie

DeRubeis et al., 2008

1. Normalisierung der Amygdala Aktivität

2. Normalisierung der dorsolateralen präfrontalen Aktivität

12 Wochen kognitive Therapie

Neurobiologie

DeRubeis et al., 2008