Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

Embed Size (px)

Citation preview

  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    1/30

    Stenoza aorticStenoza aorticaa

    Evaluare clinica si paraclinicaEvaluare clinica si paraclinica

  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    2/30

    Anatomia valvei aorticeAnatomia valvei aortice

    3 valvule semilunare (stanga, dreapta si non-coronara) care se insera la nivelulextremitatii proximale a radacinii aortei, formand impreuna cu sinusul Valsalvacorespondent o cavitate emisferica in diastola

    Inelul aortic este constituit din marginea fibroasa de insertie a cuspelor (nefiinddupa unii autori o structura distincta)

  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    3/30

    Stenoza aorticStenoza aorticaa - defini- definittieie

    Obstacol la golirea ventriculului stang - valvular,Obstacol la golirea ventriculului stang - valvular,subvalvular sau supravalvular - de etiologie diferita, cusubvalvular sau supravalvular - de etiologie diferita, cumultiple consecinte anatomice si hemodinamice.multiple consecinte anatomice si hemodinamice.

  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    4/30

    Stenoza aorticStenoza aorticaa valvularvalvularaa

    Cauza cea mai frecventCauza cea mai frecventaa de stenozde stenoz aorticaorticaa

  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    5/30

    EpidemiologieEpidemiologie

    Cea mai frecventCea mai frecventaa valvulopatie izolatvalvulopatie izolataa, nativ, nativaa, a, acordului stcordului staangng

    Iung et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular HeartDisease. European Heart Journal (2003) 24, 12311243

  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    6/30

    EtiologieEtiologie

    Iung et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on ValvularHeart Disease. European Heart Journal (2003) 24, 12311243

    SA calcificaSA calcifica SA reumatismalaSA reumatismala SA pe valva bicuspidaSA pe valva bicuspida

    http://commons.wikimedia.org/wiki/Image:Aortic%20stenosis%20rheumatic,%20gross%20pathology%2020G0014%20lores.jpg
  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    7/30

    PatogenezaPatogeneza

    Initial considerata consecinta stresului mecanic normal exercitat de-aInitial considerata consecinta stresului mecanic normal exercitat de-alungul anilor de fluxul sanguin asupra valvei valve ingrosate,lungul anilor de fluxul sanguin asupra valvei valve ingrosate,rigide, calcificate, cu deschidere limitata, fara fuziune comisuralarigide, calcificate, cu deschidere limitata, fara fuziune comisurala

    Studii recente au demonstrat insa ca evolutia spre calcificareStudii recente au demonstrat insa ca evolutia spre calcificare

    valvulara se face trecand printr-un stadiu precoce dominat devalvulara se face trecand printr-un stadiu precoce dominat demodificari inflamatorii si proliferativemodificari inflamatorii si proliferative similare celor implicate insimilare celor implicate inaterosclerozaateroscleroza scleroza valvulara aorticascleroza valvulara aortica (ingrosare neregulata a(ingrosare neregulata acuspelor aortice fara obstructie semnificativa)cuspelor aortice fara obstructie semnificativa)

    Stenoza aortica calcificaStenoza aortica calcifica

  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    8/30

    PatogenezaPatogeneza

    Stenoza aortica reumatismalaStenoza aortica reumatismala- adeziuni si fuziuni comisurale si ale cuspelor

    - vascularizatia cuspelor

    - retractia si ingrosarea marginii libere a cuspelor

    - noduli calcifici atat la nivelul marginii libere cat si al panzeivalvulare

    Stenoza aortica congenitalaStenoza aortica congenitala

    -Bicuspidia aortica cauza cea mai frecventa de

    stenoza aortica congenitala la adult

    -Valva aortica unicuspida se intalneste ca formade stenoza aortica la copii sub 1 an

    - Se poate asocia cu alte leziuni cardiace: coarctatie de aorta (Sd. Turner),

    persistenta de canal arterial, transpozitie de vase mari, ventricul stanghipoplazic

    http://commons.wikimedia.org/wiki/Image:Aortic%20stenosis%20rheumatic,%20gross%20pathology%2020G0014%20lores.jpg
  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    9/30

    FiziopatologieFiziopatologie

    Ca rezultat al obstructiei la golire ventriculul stang se va contractaCa rezultat al obstructiei la golire ventriculul stang se va contractamai puternic pentru a dezvolta o presiune mai mare pe o durata maimai puternic pentru a dezvolta o presiune mai mare pe o durata mailunga 220-330mmHglunga 220-330mmHg

    Se realizeaza astfel un gradient de presiune intre ventriculul stang cuSe realizeaza astfel un gradient de presiune intre ventriculul stang cupresiune mare si aorta cu presiune mai micapresiune mare si aorta cu presiune mai mica

    Determinantii gradientului de presiune:Determinantii gradientului de presiune: Severitatea stenozeiSeveritatea stenozei

    Fluxul transvalvularFluxul transvalvular

    Forta de contractie a ventriculului stangForta de contractie a ventriculului stang

    Rezistenta valvularaRezistenta valvulara

    Rezistenta perifericaRezistenta periferica

  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    10/30

    Remodelare VS hipertrofie concentrica maladaptativa laRemodelare VS hipertrofie concentrica maladaptativa lacresterea stresului parietal dilatare tardivcresterea stresului parietal dilatare tardiv

    Ischemie miocardicaIschemie miocardica

    Modificari structurale fibroza intersitialaModificari structurale fibroza intersitiala

    FiziopatologieFiziopatologie

    Disfunctie diastolica VS - precoceDisfunctie diastolica VS - precoce Disfunctie sistolica VS - tardivDisfunctie sistolica VS - tardiv

    Umplere protodiastolica incetinitaUmplere protodiastolica incetinita

    Accentuarea umplerii telediastoliceAccentuarea umplerii telediastoliceprodusa de contractia atrialaprodusa de contractia atriala

    Dilatare atriala stangaDilatare atriala stanga

    Fibrilatia atriala deteriorareFibrilatia atriala deteriorarehemodinamica rapidahemodinamica rapida

    Afterload mismatch -Afterload mismatch -reversibilreversibil

    Scaderea contractilitatiiScaderea contractilitatiimiocardice intrinseci - ireversibilamiocardice intrinseci - ireversibila

  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    11/30

    Tablou clinicTablou clinic

    Simptome:

    Dispnee initial de efort, ulterior dispnee paroxisticanocturna si ortopnee cresterea presiunii telediastolice inventriculul stang si retrograd in venele pulmonare

    Angina pectorala de efort - dezechilibru intre cererea sioferta de oxigen leziuni coronariene

    Sincopa la efort tulburari de ritm tranzitorii;

    vasodilatatie

    periferica excesiva; insuficienta ventriculara stangatranzitorie

    Moartea subita poate aparea la pacientii cu stenoza aorticastransa in legatura cu efortul

  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    12/30

    0 5 10 15 20 25 30 35

    100

    75

    50

    25

    Stadiul asimptomatic

    Debutul

    simptomelor

    DispneeSincopa

    Angina

    Chirurgie

    Tt. conservativ

    Timpul in ani

    S u

    p r a

    vie

    t u ir

    ea

    exp

    r ima

    tai n

    p r

    oc

    ent e

    Modificat dupa Ross si Braunwald, Circulation 1968

    Tablou clinic rolul prognostic alTablou clinic rolul prognostic alsimptomelorsimptomelor

  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    13/30

    Tablou clinicTablou clinic

    Examenul fizicExamenul fizic

    Inspectie:Inspectie:

    Turgescenta jugularaTurgescenta jugulara insuficienta ventriculara dreapta insuficienta ventriculara dreapta(tardiv)(tardiv)

    Pulsatii ample ale arterelor carotidePulsatii ample ale arterelor carotide insuficienta aortica insuficienta aorticaasociataasociata

    Pulsul carotidian parvus et tardus in stenoza aorticastransa

    AS

  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    14/30

    Tablou clinicTablou clinic

    Examenul regiunii precordialeExamenul regiunii precordiale

    Inspectie, percutieInspectie, percutie - normale- normale

    PalparePalpare::

    Soc apexian intarziat si sustinut (hiperdinamic inSoc apexian intarziat si sustinut (hiperdinamic inprezenta regurgitarii aortice sau mitrale)prezenta regurgitarii aortice sau mitrale)

    Uneori impuls presistolic (contractie atrialaUneori impuls presistolic (contractie atriala

    viguroasa)viguroasa) Freamat sistolic la baza, in spatiul II intercostalFreamat sistolic la baza, in spatiul II intercostalstang si la dreapta sternului in stenozele medii sistang si la dreapta sternului in stenozele medii sistransestranse

    Freamat sistolic suprasternal si pe vasele gatuluiFreamat sistolic suprasternal si pe vasele gatului

  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    15/30

    Tablou clinicTablou clinic

    Examenul regiunii precordialeExamenul regiunii precordiale

    Auscultatie:Auscultatie: Zg 1Zg 1 normal imediat dupa cliculnormal imediat dupa cliculsistolic de ejectiesistolic de ejectie

    Clicul sistolicClicul sistolic tonalitate inalta, se tonalitate inalta, seaude pe marginea stanga a sternuluiaude pe marginea stanga a sternuluisp. II III, este fix si dispare dacasp. II III, este fix si dispare dacavalvele au mobilitate mult redusavalvele au mobilitate mult redusa

    Zg 2Zg 2 diminuat sau absent (ex la copiidiminuat sau absent (ex la copiiunde e normal sau intarit) Dedublatunde e normal sau intarit) Dedublatparadoxal in stenozele stranseparadoxal in stenozele stranse

    Zg 3Zg 3

    insuficienta ventriculara insuficienta ventriculara

    stangastanga

    Suflu sistolic de ejectie, crescendo-Suflu sistolic de ejectie, crescendo-descrescendo, la baza cu iradiere pedescrescendo, la baza cu iradiere pecarotide. Intensitatea e de obicei decarotide. Intensitatea e de obicei degrad III-IV dar poate fi si de grad V-VI.grad III-IV dar poate fi si de grad V-VI.

    Intensitatea suflului nu se coreleaza cu severitatea stenozeiIntensitatea suflului nu se coreleaza cu severitatea stenozei

  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    16/30

    Tablou clinicTablou clinic

    Suflul din stenoza aorticaSuflul din stenoza aortica

    Se accentueaza in:Se accentueaza in:

    ClinostatismClinostatism

    SquattingSquatting

    dupa inhalare de nitrit dedupa inhalare de nitrit de

    amilamil

    Scade in intensitate in:Scade in intensitate in:

    OrtostatismOrtostatism Faza de strain aFaza de strain amanevrei Valsalvamanevrei Valsalva

    Daca functia ventriculara stanga incepe se altereaza suflulDaca functia ventriculara stanga incepe se altereaza sufluldiminua in intensitate si poate chiar lipsi.diminua in intensitate si poate chiar lipsi.

  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    17/30

    Evaluare paraclinica - ECGEvaluare paraclinica - ECG

    Hipertrofie ventricularaHipertrofie ventricularastanga de tip strain 85%stanga de tip strain 85%din pacientii cu stenozadin pacientii cu stenozaaortica stransaaortica stransa

    Anomalie atriala stanga Anomalie atriala stanga 80% din pacientii cu SA80% din pacientii cu SAstransa izolatastransa izolata

    Bloc de ramura stangaBloc de ramura stanga

    Bloc atrioventricular deBloc atrioventricular dediferite grade -5 %diferite grade -5 %

    Fibrilatie atriala 10-15%Fibrilatie atriala 10-15%din pacientidin pacienti

  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    18/30

    Evaluare paraclinica radiografiaEvaluare paraclinica radiografiatoracicatoracica

    ICT normal sau usor crescut, arc inferior stang alungit si rotunjitICT normal sau usor crescut, arc inferior stang alungit si rotunjit

    ICT crescut functie ventriculara stanga sever afectata, regurgitareICT crescut functie ventriculara stanga sever afectata, regurgitareaortica/mitrala asociataaortica/mitrala asociata

    Dilatarea poststenotica a aortei ascendenteDilatarea poststenotica a aortei ascendente

    Dilatare atriala stanga, circulatie pulmonara incarcata de tip venosDilatare atriala stanga, circulatie pulmonara incarcata de tip venos

  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    19/30

    Evaluare paraclinica ecocardiografiaEvaluare paraclinica ecocardiografia

    Examinarea cea mai utila pentru evaluarea si urmarireaExaminarea cea mai utila pentru evaluarea si urmarireapacientilor cu stenoza aortica.pacientilor cu stenoza aortica.

    1.1. Confirma prezenta stenozei aorticeConfirma prezenta stenozei aortice

    2.2. Precizeaza localizarea (valvulara, subvalvulara sau supravalvulara)Precizeaza localizarea (valvulara, subvalvulara sau supravalvulara)si ofera informatii etiologicesi ofera informatii etiologice

    3.3. Ofera date privind severitatea leziuniiOfera date privind severitatea leziunii

    4.4. Permite evaluarea functiei ventriculare stangiPermite evaluarea functiei ventriculare stangi

    5.5. Deceleaza eventuale valvulopatii asociateDeceleaza eventuale valvulopatii asociate6.6. Permite evaluarea radacinii aortei si a aortei ascendentePermite evaluarea radacinii aortei si a aortei ascendente

    7.7. In cazul pacientilor cu bicuspidie aortica permite identificarea unorIn cazul pacientilor cu bicuspidie aortica permite identificarea unorposibile leziuni asociate (coarctatie de aorta, persistenta de canalposibile leziuni asociate (coarctatie de aorta, persistenta de canalarterial, etc)arterial, etc)

  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    20/30

    Evaluare paraclinica ecocardiografiaEvaluare paraclinica ecocardiografia

    Morfologia valvei

    Mobilitatea valvei

    Radacina aortei

    Aorta ascendenta

    Diametrul LVOT

  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    21/30

    Evaluare paraclinica ecocardiografiaEvaluare paraclinica ecocardiografia

    Functia sistolica VS (dimensiunea cavitatii, fractia de scurtare)

    Hipetrofia ventriculara stanga concentrica

  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    22/30

    Aria valvei aortice = 0,24 cm(prin ecuaia de continuitate)

    VTI LVOT = 94 cmVTI Ao = 8 cm

    LVOT D = 1,9 cmAVA = D2/4 *VTI LVOT

    VTI Ao

  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    23/30

    Evaluare paraclinica ecocardiografiaEvaluare paraclinica ecocardiografia

    Aria (cm2) Vmax

    (m/s)

    G mediu

    (mmHg)

    SA usoara 1,5-2,5

    0,9-1,5cm/m22-3

  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    24/30

    Evaluare paraclinica ecocardiografiaEvaluare paraclinica ecocardiografia

    Un gradient transvalvular scazut in prezenta unei functiiUn gradient transvalvular scazut in prezenta unei functiiventriculare stangi reduse nu permite aprecierea corectaventriculare stangi reduse nu permite aprecierea corectaa severitatii leziunii valvularea severitatii leziunii valvulare

  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    25/30

    Evaluare paraclinica Evaluare paraclinica Testul ECG de efortTestul ECG de efort

    Indicat in cazul pacientilor asimptomatici cu stenozaIndicat in cazul pacientilor asimptomatici cu stenoza

    aortica stransaaortica stransaSe urmaresc:Se urmaresc:

    Aparitia simptomelorAparitia simptomelor

    Raspunsul tensional la efortRaspunsul tensional la efort Aritmiile ventriculareAritmiile ventriculare

    Modificarile de semnent ST si unda T nu au valoare

    prognostica dovedita

    Contraindicat pacientilor cu stenoza aortica stransasimptomatica!

  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    26/30

    Evaluare paraclinica Evaluare paraclinica Cateterismul cardiacCateterismul cardiac

    Nu se indica de rutina pentru evaluarea severitatii stenozeiNu se indica de rutina pentru evaluarea severitatii stenozeiaortice (risc crescut demonstrat de AVC)aortice (risc crescut demonstrat de AVC)

    Se recomanda atunci cand datele neinvazive suntSe recomanda atunci cand datele neinvazive suntneconcludente sau discordante fata de datele cliniceneconcludente sau discordante fata de datele clinice

    Gradientul peak to peak enefiziologic si subestimeazagradientul maxim instantaneu

    Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur HeartJ, 2007;28: 230-268

  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    27/30

    Evaluare paraclinica CoronarografiaEvaluare paraclinica Coronarografia

    Recomandata anterior interventiei chirurgicale deinlocuire valvulara pacientilor cu:

    Istoric de boala cardiaca ischemica

    Suspiciune de ischemie miocardica (angina, testeneinvazive sugestive pentru ischemie)

    Disfunctie sistolica de VS

    Barbati peste 40 de ani si femei post menopauza

    1 FR cardiovascular

    Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur HeartJ, 2007;28: 230-268

  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    28/30

    Evaluare paraclinicaEvaluare paraclinica

    Ecografia transesogagiana planimetria valvei aortice,detalii morfologice valvulare aortice, morfologia valvei

    mitrale

    Tomografia computerizata cuantificarea calcificarilor

    valvulare, masurarea cu acuratete a aortei ascendente,evaluarea coronarelor la pacientii cu risc mic de BCI careurmeaza sa fie supusi chirurgiei valvaulare

    Rezonanta magnetica nu se recomanda de rutina;

    permite evaluarea functiei VS cand ecografia nu edisponibila

    BNP- se coreleaza cu statusul simptomatic si

    prognosticul pre si postoperator necesita studii mari

  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    29/30

    Predictori de progresie a SA la pacienti asimptomatici:

    Clinici:

    Varsta avansata

    FR cardiovascular

    Ecocardiografici:

    Calcificarile valvulare

    Vmax jet aorticFEVS

    Crestereagradientului la efort

    Test de efort:

    Simptome

    Hipotensiune

    Valva intens calcificata + cresterea velocitatii maxime a jetului aortic cu >0,3m/s/an 80% risc de deces sauinlocuire valvulara la 2 aniGuidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur HeartJ 2007 28: 230-268

  • 8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009

    30/30

    Predictori de prognostic nefavorabil dup nlocuirea

    valvular pentru stenoz aortic

    Vrsta avansat (>70 ani) Sexul feminin Chirurgia de urgen Boala coronarian ischemic

    Antecedentele de by-pass aorto-coronarian Hipertensiunea arterial Disfuncia ventricular stng (FE