Nervenarzt 2010 · 81:347–354DOI 10.1007/s00115-009-2897-8Online publiziert: 16. Dezember 2009© Springer-Verlag 2009

J.P. Doerr1 · V. Hirscher1 · D. Riemann1 · U. Voderholzer2

1 Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Freiburg2 Medizinisch-Psychosomatische Klinik Roseneck, Prien am Chiemsee

Störungen des Tiefschlafs und psychische Erkrankungen

Aktuelles

Die Klage über mangelnden Tief-schlaf bzw. nichterholsamen Schlaf in Verbindung mit Ein- und Durch-schlafstörungen (Insomnien) ge-hört zu den häufigsten gesundheit-lichen Beschwerden überhaupt. Mitt-lerweile differenziert die moderne Schlafmedizin mehr als 80 verschie-dene Schlafstörungen. Neben den be-kanntesten schlafmedizinischen Er-krankungen wie dem Schlafapnoe-syndrom oder dem Restless-legs-Syn-drom können Schlafstörungen auch nichtorganischer und v. a. psychia-trischer Genese sein.

So geben 90% aller depressiver Patienten im Rahmen ihrer Erkrankung Schlafstö-rungen an [16]. Eine Insomnie ist zusätz-lich ein Frühwarnsymptom für das erneu-te Auftreten einer Depression bei remit-tierten Patienten [9]. Verschiedene epide-miologische Studien kommen zu dem Er-gebnis, dass ca. 8–11% der Bevölkerung an behandlungsbedürftigen chronischen In-somnien leidet [32]. Auch das Risiko an einer Depression zu erkranken, erscheint bei nahezu allen schlafmedizinischen Er-krankungen erhöht [52].

Bedeutung und Physiologie des Tiefschlafs

Der normale Schlaf besteht nach inter-national gültigen Klassifikationen aus 4 Schlafstadien im Non-REM-Schlaf (NREM, Stadium 1 bis 4) und dem REM-Schlaf (. Abb. 1). In der 1. Nachthälfte überwiegen der NREM- und insbeson-

dere der Tiefschlafanteil, während dieser in der 2. Nachthälfte ab- und der REM-Schlaf-Anteil zunimmt. Im Tiefschlaf be-steht eine hochamplitudige (>75 µV) δ-Aktivität über mehr als 20% (Stadium 3) bzw. mehr als 50% (Stadium 4) einer Epoche. Nach den neuen AASM (Ame-rican Academy of Sleep Medicine) -Kri-terien werden die Tiefschlafstadien 3 und 4 zu einem Schlafstadium – dem sog. SWS-Stadium („slow-wave sleep“) – zu-sammengefasst [1]. Neben äußeren Fak-toren wie Licht, Koffein oder Schichtar-beit wird häufig der Faktor Alter unter-schätzt. Bereits zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr sinkt der Tiefschlafanteil deutlich und bei älteren Menschen fehlt er oft vollständig.

Neben einer Reduktion der Herzfre-quenz, des Blutdrucks, der Sympathikus-aktivierung und des Glukosemetabolis-

mus im Tiefschlaf kommt es im Schlaf außerdem zu einer Vielzahl an endokri-nologischen und immunologischen Ver-änderungen [51]. Die Kortisolkonzent-ration hat ihr Minimum in der 1. Nacht-hälfte. Nach dem Ende der 2. REM-Pha-se steigt die Konzentration wieder an und erreicht nach dem Aufwachen ihr Ma-ximum. Die Konzentration von Wachs-tumshormonen (wie z. B. Ghrelin) er-reicht ihr Maximum in der Regel während der 1. Tiefschlafphase. Bei Gesunden er-höht die Applikation selbst den Tiefschlaf [58]. Beide Systeme interagieren. So führt die Gabe von Ghrelin zu einer Reduktion von Kortisol und zu vermehrtem Appetit und Gewichtszunahme [51]. Bei depres-siven Patienten wurde eine Erhöhung des nächtlichen Kortisols und in einem Teil der Untersuchungen eine Verminderung der nächtlichen Wachstumshormonsek-

Wach

Schlafstadium 1WachREM

Schlafstadium 2SS 1 SS 2SWS

Schlafstadium 3

Schlafstadium 4

a b

Abb. 1 8 a Polysomnogramm eines gesunden, jungen Erwachsenen sowie b die verschiedenen EEG-Frequenzen in den jeweiligen Schlafstadien (SS). REM „rapid eye movement“, SWS „slow-wave sleep“

347Der Nervenarzt 3 · 2010  | 

retion beschrieben (. Abb. 2) [50]. Ne-ben Ghrelin existieren noch weitere en-dogene Substanzen, die zu einer Zunah-me von SWS führen („δ-sleep-inducing substance“, Uridine, Prostaglandine D2), auf die hier nicht näher eingegangen wer-den soll.

Über die Entstehung des Tiefschlafs existieren verschieden Modelle, u. a. von Borbély [4], die den Tiefschlaf als einen Teil des Schlaf-Wach-Rhythmus verste-hen. Im Zwei-Prozess-Modell von Bor-bély beruht die Schlafregulation auf ei-ner Interaktion zweier verschiedener Prozesse [4]. Ein schlaffördernder Pro-zess S (S, „sleepiness“), der mit der Dau-er des Wachseins linear zunimmt und ein zweiter, zirkadianer schlafunabhän-giger Prozess C (C, „circadian“) mit Ein-

flüssen von Körpertemperatur, Lichtver-hältnissen etc.

Anhand . Abb. 3 wird deutlich, dass das Schlafbedürfnis umso größer wird, je größer der Abstand zwischen diesen bei-den Prozessen ist. Sobald der Schlaf ein-setzt, nimmt der Prozess S exponenti-ell ab. Mit diesem Modell konnte gezeigt werden, dass zwischen der Dauer der Wachzeit und dem Tiefschlafanteil ein li-nearer Zusammenhang besteht. Je länger man wach ist, umso größer ist der SWS-Anteil im darauf folgenden Schlaf. Dabei nimmt der Tiefschlaf exponentiell mit der Schlafdauer ab.

Auf neuronaler Ebene unterscheidet das reziproke Interaktionsmodell von Hobson und Mc Carley zwischen amin-ergen REM-on-Neuronen (noradren-

erge und serotonerge Neurotransmissi-on) und cholinergen REM-off-Neuronen [27]. Letztlich hängt der Tiefschlaf von der Aktivität im ARAS (aufsteigendes retikuläres aktivierendes System) ab, in-dem eine geringe Aktivierung des ARAS mit niedriger Vigilanz einhergeht und umgekehrt. Das ARAS steuert den Grad der Vigilanz über zwei Zweige. Über den Thalamus und über den lateralen Hypo-thalamus und über das basale Vorder-hirn. Die hier vorherrschenden Neuro-transmitter sind Dopamin und Hista-min, Noradrenalin und Serotonin, Ore-xin, Azetylcholin und GABA. Ein wei-teres Funktionsprinzip von Saper wird als „flip flop circuit“ bezeichnet [45]. Es beschreibt, dass sich Wachzustand und Schlafen gegenseitig ausschließen und Zwischenzustände am ehesten durch ei-nen „Schalter“ im VLPO (Nucleus pre-opticus venterolateralis) überbrückt wer-den. Dies geschehe durch eine Erhöhung der Adenosinmenge im basalen Vorder-hirn oder/und über das serotonerge Sys-tem mit den 5-HT1- und 5-HT2-Rezep-toren.

Antagonistische Wirkungen auf den 5-HT2-Rezeptor scheinen für den Tief-schlaf eine bedeutende Rolle zu spielen. Dies wird u. a. daran deutlich, dass Psy-chopharmaka mit antagonistischer Wir-kung am 5-HT2-Rezeptor wie z. B. Mir-tazapin, Trazodon oder selektive 5-HT2-Antagonisten wie Eplivanserin den An-teil an Tiefschlaf und δ-Wellen erhöhen können [22].

EEGWACH

REMI

IIIIIIV

EEGWACH

REMI

IIIIIIV

KORTISOLKORTISOL

300

200100

0

ng/m

lng

/ml

300

200100

0

ng/m

l

GH GH40

20

0

a bng

/ml

40

20

0

23 24 1 2 3 4 5 6 7 23 24 1 2 3 4 5 6 7

Zeit Zeit

Abb. 2 9 Interaktionen von Kortisol und dem Wachs-tumshormon Ghrelin (GH). a 25-jähriger Kontrollpro-band, b 25-jähriger De-pressionspatient. EEG Elek-troenzephalogramm

S

C

Uhrzeit

6 16 23 4 6 16 23 4 6

Niv

eau

des

Pro

zess

S

Abb. 3 8 Zwei-Prozess-Modell nach Borbély. S schlaffördernder Prozess, C zirkadianer schlafunabhän-giger Prozess

348 |  Der Nervenarzt 3 · 2010

Aktuelles

Störungen des Tiefschlafs bei psychischen Erkrankungen

Die International Classification of Sleep Disorders, 2. Fassung (ICSD-2) unter-scheidet 8 Kategorien und spezifiziert darüber hinaus über 80 verschiedene Störungsbilder. Psychiatrische Erkran-kungen werden dabei nicht als eigen-ständiges Kapitel aufgeführt [1], aller-dings werden insomnische Beschwerden symptomorientiert im Insomnie-Kapitel als sog. „Insomnie bei psychischen Er-krankungen“ dargestellt. Des Weiteren werden psychische Erkrankungen im Appendix beschrieben.

Nichtorganische/primäre Insomnie

Patienten die Ein- und/oder Durch-schlafstörungen oder einen nichterhol-samen Schlaf beklagen, ohne dass eine organische oder psychiatrische Erkran-kung als Ursache gefunden werden kann, gehören zur Patientengruppe mit nicht-organischer/primärer Insomnie. Die pri-märe Insomnie ist einer der bedeutends-ten Risikofaktoren für die Entwicklung einer Depression [42]. Diese Patienten kennzeichnen sich durch ein sog. Hy-perarousal auf emotionaler, kognitiver, physiologischer und motorischer Ebene mit einem vermehrten Beschäftigen mit dem Thema Schlaf [59]. Ein dysfunkti-onales Schlafverhalten (z. B. ein Verlän-gern der Bettzeit) ist dann eine häufige Folge und ein aufrechterhaltender Fak-tor. Polysomnographisch scheint, neben der nachweislichen Störung der Schlaf-kontinuität [7, 34], eher eine Störung des REM-Schlafs von Bedeutung. Subjektiv wird diese wahrscheinlich als Störung des Tiefschlafs wahrgenommen [12]. Außerdem sind häufiger schnelle β-Fre-quenzen nachweisbar [33]. Bezüglich des Tiefschlafs konnten wir bei Insomniepa-tienten im Vergleich zu Gesunden kei-ne signifikanten Unterschiede feststellen [54]. Nicht selten besteht jedoch eine ho-he Diskrepanz zwischen subjektiver Be-schwerde und objektivem Befund, wofür im ICSD als Kategorie die sog. paradoxe Insomnie vorgesehen ist [1].

Schlafgebundene Atmungsstörungen 

In der Gruppe der schlafgebundenen At-mungsstörungen stellt das obstruktive Schlafapnoesyndrom die häufigste Er-krankung dar. Polysomnographisch zeigt sich eine Tiefschlafreduktion bzw. Störung der Schlafkontinuität. Dies ist auf die mit den Apnoen und Hypopnoen einherge-henden zentralnervösen Arousals zurück-zuführen. Unbehandelt können nächtliche Angst- und Panikattacken auftreten. Die komorbide Diagnose einer Angststörung wurde bei bis zu 16,7% einer älteren Stich-probe erhoben [47]. Das Risiko einer mit-telgradigen Depressivität liegt bei ca. 12% (Beck-Depressionsinventar [BDI] >19) [26]. Zeichen für eine leichte Depressivi-tät wurden bei bis zu 41% (BDI>10) fest-gestellt [52]. Die CPAP („continuous po-sitive airway pressure“) -Maskenbehand-lung als Therapie der 1. Wahl führt neben der klinischen Verbesserung auch zu einer polysomnographisch fassbaren Erhöhung des Anteils an Tiefschlaf bzw. der Gesamt-

schlafzeit [11]. Letztlich kommt es durch die Therapie zu einer Besserung kogni-tiver Leistungen und affektiver Störungen (Depression und Angst) [17].

Parasomnien

Die Gruppe der Parasomnien unterschei-det NREM- und REM-schlafgebundene Parasomnien. Schlafwandeln und/oder Alpträume treten aus dem Tiefschlaf her-aus als Störung des Aufwachprozesses auf („disorder of arousal“) [1]. Bei älteren Menschen sind (im Gegensatz zu Kindern und Jugendlichen) organische Erkran-kungen oder medikamentöse Nebenwir-kungen fast immer die Ursache. Neben v. a. β-Blockern sind auch Fälle unter Be-handlung mit SSRIs (selektive Serotonin-wiederaufnahmehemmer), trizyklischen Antidepressiva (TZA) und Benzodiazepin-agonisten (Z-Substanzen wie Zopiclon) beschrieben worden [37]. Bei häufigen Episoden steigen das Verletzungsrisiko und die Wahrscheinlichkeit für depres-sive Symptome auf bis zu 30% [52]. Poly-

Tab. 1  Schlafstörungen bei psychischen Erkrankungena

  Störung der Schlafkontinuität

Tiefschlaf-reduktion

REM-Schlaf- Desinhibitationb

Hypersomnie

Affektive Erkrankungen +++ ++ +++ +

Schizophrenie +++ ++ ++ +

Angsterkrankungen + 0 0 0

Zwangsstörung ++ 0 0 0

Demenzen +++ +++ 0 +

Alkoholismus ++ +++ + 0

Essstörungen + 0 0 0

Borderline-Persönlich-keitsstörung

+ 0 + 0

a Polysomnographische Befunde mod. nach Benca et al. [3]; b z. B. verkürzte REM-Latenz, vermehrter REM-Schlaf, erhöhte REM-Dichte.+++ Bei praktisch allen Patienten, ++ bei ca. 50% der Patienten, + bei 10–20% der Patienten, 0 bislang nicht beschrieben.

somnographische Merkmale können eine erhöhte Anzahl an Arousals, insbesonde-re sog. Makroarousals aus dem Tiefschlaf der 1. Nachthälfte, sowie eine hochampli-tudige, rhythmische (>150 µV) δ-Aktivität sein [36], die häufig den Episoden unmit-telbar vorausgeht. Bei Parasomnien soll-ten wegen der Verletzungsgefahr v. a. Vor-sichtsmaßnahmen getroffen werden (z. B. keine gefährlichen Gegenstände am Bett, abschließbare Fenster etc.). Therapeutisch kann eine Reduktion des nächtlichen Tief-schlafanteils durch kürzere Tagschlafepi-soden oder medikamentös mit z. B. tief-schlafreduzierenden SSRIs hilfreich sein.

Appendix B der ICSD-2

Im Appendix B der ICSD-2 werden die psychiatrischen Erkrankungen aufgeführt. Führend sind dabei die affektiven Erkran-kungen. Bei depressiven Patienten wies be-reits Kraepelin Anfang des 19. Jahrhun-derts darauf hin, dass massive Beeinträch-tigungen des Schlafs auftreten können. 1976 beschrieb Kupfer die polysomnogra-phischen Phänomene der REM-Schlaf-Desinhibition bei Depression [21]. Lange wertete man diese als biologischen Marker insbesondere für den „endogenen“ Subtyp der Depression. Dem REM-Schlaf-unter-drückenden Effekt von Antidepressiva wurde ein hoher Stellenwert zugeschrie-ben, allerdings zeigte sich, dass andere Antidepressiva (z. B. Trimipramin oder Mirtazapin) keine REM-Schlaf-Unterdrü-ckung bewirken [3]. REM-Schlafverände-rungen wurden später auch bei anderen psychischen Erkrankungen – wie z. B. bei

Patienten mit bipolarer Störung – gefun-den. Interessanterweise zeigten Patienten, die eine Hypersomnie im Rahmen ihrer bipolaren Störung beschrieben, dieses Phänomen nicht. Letztlich scheinen die REM-Schlaf-Veränderungen am häufigs-ten bei Patienten mit einer Major-Depres-sion vorzukommen [41].

Bezüglich des Tiefschlafs ließ sich bei Patienten mit depressiver Episode ei-ne Reduktion der δ-Wellen/min und ei-ne Reduktion des Tiefschlafs in der 1. im Vergleich zur 2. Nachthälfte nachwei-sen [4, 21]. Nofzinger und Kollegen fan-den bei Depressiven eine erhöhte β-Pow-er im NREM-Schlaf, die mit der subjek-tiven Schlafqualität korrelierte und die mit einem erhöhten Glukosemetabolismus im ventromedialen präfrontalen Kortex ein-herging [15, 30, 31]. Auch die antidepressive Wirkung der Schlafentzugsbehandlung wurde lange in Anlehnung an das Modell von Borbély durch eine Stimulierung des Prozesses S in der darauf folgenden Nacht zurückgeführt. Gegen diese Hypothese spricht allerdings, dass keine signifikanten Unterschiede des Tiefschlafs zwischen Re-spondern und Nonrespondern auf Schlaf-entzug gefunden wurden [41].

Bei Patienten mit Zwangsstörungen fan-den wir signifikante Störungen der Schlaf-kontinuität, jedoch im Gegensatz zu Pati-enten mit Depression keine Veränderungen des Tiefschlafs oder des REM-Schlafs [55].

Bei Demenzpatienten zeigen sich schwere Störungen der Schlafkontinuität sowie ein Verlust von Tiefschlaf und REM-Schlaf und eine vermehrte Einschlafnei-gung am Tage [40]. Allerdings muss man

anmerken, dass auch bei gesunden äl-teren Menschen häufig kein oder nur we-nig Tiefschlaf nachweisbar ist. Die nächt-lichen Schlafstörungen von Demenzpati-enten gehen oft mit Verwirrtheitszustän-den einher (sog. „Sun-down-Syndrom“).

Bei Patienten mit einer Alkohol- und/oder Drogenabhängigkeit (Heroin, Opio-ide), aber auch bei chronischem Alkohol-konsum treten v. a. in der 2. Nachthälfte Durchschlafstörungen sowie generell ei-ne Verminderung des Tiefschlafs auf. Die Durchschlafstörungen können zum Teil auf den nächtlichen Konzentrationsabfall der jeweiligen Substanz zurückgeführt werden [49]. Auch Benzodiazepine/Hyp-notika führen zu einer Abnahme an Tief-schlaf und zu einer Zunahme an schnel-len β-Frequenzen.

Bereits Bleuler schilderte Schlafstö-rungen auch im Rahmen der Schizophre-nie. Diese können im Prodromalstadium, während der Erkrankung und nach Ab-setzen der medikamentösen Therapie auf-treten. Bei chronischen Verläufen ist poly-somnographisch eine reduzierte Schlafef-fizienz festzustellen. Neben REM-Schlaf-Veränderungen, konnte in manchen – aber nicht in allen Studien –Störungen des Tief-/δ-Schlafs nachgewiesen werden [19, 53]. Neben der produktiven Symptomatik stellen – wie bei allen psychiatrischen Er-krankungen auch – häufig die mangelnde Schlafhygiene, medikamentös induzierte Tagschlafepisoden oder ein Substanzmiss-brauch (Cannabis) schlafstörende Fak-toren dar.

Bei anderen psychischen Erkran-kungen liegen bislang nur wenige poly-somnographische Studien vor. Bei Pati-enten mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hy-peraktivitätssyndrom des Erwachsenen-alters, Angsterkrankungen sowie bei Ess-störungen und bei Persönlichkeitsstörun-gen zeigten sich zwar Schlafstörungen, je-doch keine konsistenten Auffälligkeiten des Tiefschlafs. Zum Beispiel wurde bei Patienten mit dissozialer Persönlichkeits-struktur oder einer Borderline-Störung ein erhöhter Anteil an Tiefschlaf und spektralanalytisch eine höhere δ-Aktivi-tät berichtet [2, 35], während Asaad und Kollegen gegenteiliges beschrieben [2].

Eine Übersicht über die Auswirkungen von psychischen Erkrankungen auf den Schlaf zeigt . Tab. 1.

350 |  Der Nervenarzt 3 · 2010

Aktuelles

Behandlung von Schlafstörungen bei psychischen Erkrankungen

Da Schlafstörungen im Rahmen psy-chischer Störungen häufig ein Symptom der Erkrankung darstellen, ist im Rah-men der Besserung der Grunderkrankung auch eine Besserung der insomnischen Beschwerden zu erwarten. Im Falle einer medikamentösen Behandlung, z. B. bei Depression, Psychosen und Manien, eig-nen sich bei den Substanzen, die zur Be-handlung der Grunderkrankung verwen-det werden, diejenigen Präparate, die ne-ben ihrer antidepressiven, antipsycho-tischen oder antimanischen Effekte zu-sätzlich stärkere sedierende Wirkungen aufweisen. Wegen der oft schweren Aus-prägung von Schlafstörungen und des Leidensdrucks ist häufig eine zusätzliche Behandlung der Insomnie erforderlich. Dabei ist zu beachten, dass gerade bei psychiatrischen Patienten häufig schlaf-hygienische Regeln grob missachtet wer-den und zunächst geprüft werden muss, inwieweit allein durch konsequente An-wendung der schalfhygienischen Regeln (z. B. Verkürzung der Liegedauer, regel-mäßiger Rhythmus, kein Alkohol, kein Tagschlaf) eine Besserung zu erreichen ist. Zudem muss insbesondere bei thera-pieresistenten Schlafstörungen darauf ge-achtet werden, zusätzliche organische Ur-sachen der Schlafstörungen, wie z. B. ein Restless-Legs-Syndrom oder ein Apnoe-syndrom auszuschließen und ggf. eine Po-lysomnographie zu veranlassen.

Hypnotisch wirksame Substanzen zeichnen sich durch unterschiedliche Wirkmechanismen aus. Die in der Be-handlung der primären Insomnie (<4 Wo-chen) eingesetzten Z-Substanzen (Zolpi-dem, Zaleplon und Zopiclon) führen an der α-1-Untereinheit des GABA-A-Rezeptors zu einer Affinitätssteigerung von GABA und verstärken darüber die GABAerge Hemmung. Polysomnographisch führen Benzodiazepinrezeptoragonisten zwar zu einer Konsolidierung des Schlafs, aller-dings auch zu einer Zunahme der schnel-leren EEG-Frequenzen und nicht zu einer Zunahme von Tiefschlaf.

Sedierende Antidepressiva haben meist sowohl antihistamin- und/oder anticholi-nerge als auch α1- und 5-HT2-antagonisti-sche Eigenschaften. Für eine Tiefschlafzu-

Zusammenfassung · Summary

Nervenarzt 2010 · 81:347–354   DOI 10.1007/s00115-009-2897-8© Springer-Verlag 2009

J.P. Doerr · V. Hirscher · D. Riemann · U. Voderholzer

Störungen des Tiefschlafs und psychische Erkrankungen

ZusammenfassungUnter Tiefschlaf versteht man die mithilfe der Polysomnographie gemessenen Stadien 3 und 4 des Schlafs, die durch eine langsam-wellige δ-Aktivität gekennzeichnet sind. Der Tiefschlafanteil nimmt im Laufe des Lebens stark ab. Bei psychiatrischen Erkrankungen sind Schlafstörungen sehr häufig. Polysom-nographisch manifestieren sich diese meist in Störungen der Schlafkontinuität, bei einigen Erkrankungen auch durch Auffälligkeiten des REM-Schlafs. Verringerungen des Tiefschlaf-anteils wurden darüber hinaus am häufigs-ten bei Patienten mit Depression und Sucht-erkrankungen beschrieben. Neuere Studien sprechen dafür, dass dem Tiefschlaf eine be-sondere Bedeutung bei der Gedächtniskon-

solidierung insbesondere deklarativer Inhalte zukommt.

Durch Psychopharmaka wird der Schlaf in unterschiedlicher Weise beeinflusst, wo-bei hypnotisch aktive Substanzen sowohl den Tiefschlaf reduzieren (z. B. Benzodiaze-pine) als auch im Falle von 5-HT2C-Antago-nisten den Tiefschlafanteil vermehren kön-nen. Ob eine selektive Beeinflussung des Tief-schlafs klinisch relevant ist, ist allerdings nicht erwiesen.

SchlüsselwörterNichterholsamer Schlaf · Insomnie · Tief-schlaf · Psychische Erkrankungen · Schlaf

Disturbances of slow-wave sleep and psychiatric disorders

SummarySlow-wave sleep is defined as sleep stages 3 and 4 that characteristically show slow del-ta EEG activity during polysomnography. The percentage of slow-wave sleep normally de-clines with age. Sleep disorders are a com-mon symptom of many psychiatric disorders. In polysomnographic recordings they mostly manifest as disturbances of sleep continuity. In some disorders changes in REM sleep are also found. A reduction of slow-wave sleep has most often been described in patients with depression and addictive disorders. More recent research implicates slow-wave sleep as an important factor in memory con-

solidation, especially the contents of declar-ative memory. Psychotropic drugs influence sleep in different ways. Hypnotic substances can reduce the deep sleep stages (e.g. ben-zodiazepines), whereas 5-HT2C antagonists increase the percentage of slow-wave sleep. Whether a selective impairment/alteration of slow-wave sleep is clinically relevant has not yet been proved.

KeywordsNon-restorative sleep · Insomnia · Slow-wave sleep · Psychiatric disorders · Sleep

351Der Nervenarzt 3 · 2010  | 

nahme sind die antagonistischen Effekte am 5-HT2A und C-Subtyp bedeutsam. So können rezeptorspezifische/selektive Pharmaka wie Ritanserin oder Eplivan-serin den polysomnographisch mess-baren Anteil an Tiefschlaf und an lang-samen EEG-Frequenzen deutlich erhö-hen [18]. Auch APD125 – als spezifischer inverser Agonist am 5-HT2A-Rezeptor – zeigte bei Patienten mit primärer Insom-nie vergleichbare Ergebnisse [38].

Bei Antidepressiva wie TZA und Mir-tazapin trägt die anticholinerge und vor allem die starke antihistaminerge Wir-kung, bei Trimipramin noch zusätzlich eine antidopaminerge Wirkung zur Se-dierung bei. Der polysomnographische Nachweis einer Zunahme an Tiefschlaf oder an δ-Aktivität in der 1. Nachthälfte, dem sog. δ-Ratio, gelang v. a. bei den An-tidepressiva Trazodon, Mirtazapin und Agomelatin [39, 46, 57]. Letzteres hat ne-ben der Agonistenwirkung am M1- und M2-Rezeptor ebenfalls antagonistische Eigenschaften am 5-HT2C-Rezeptor [39]. Für die übrigen sedierenden Antidepres-siva (z. B. Trimipramin oder Doxepin) zeigte sich im Wesentlichen eine Verbes-serung der Schlafkontinuität, allerdings nicht bezüglich des Tiefschlafs [25].

Ob eine selektive oder stärkere Beein-flussung des Tiefschlafs durch Psycho-pharmaka auch zu einer stärkeren Ver-besserung der Befindlichkeit führt, ist al-lerdings nicht erwiesen.

Somit führen beide Stoffgruppen (Z-Substanzen und sedierende Antidepressi-va) v. a. zu einer Verbesserung der Schlaf-kontinuität und eher nicht zu einer Tief-schlafzunahme. Deshalb kann man disku-tieren, dass eine Zunahme an SWS nicht unbedingt die subjektive Schlafqualität verbessern muss und umgekehrt.

Mood Stabilizer haben meist sedie-rende Eigenschaften. Dabei scheint die GABAerge Neurotransmission für die Tiefschlaf fördernde Wirkung bedeutsam (Valproat, Tiagabin, Gabapentin). Der ob-jektive Nachweis für eine Zunahme wurde allerdings in unterschiedlichen Patienten-gruppen erbracht: für Tiagabin bei älteren Patienten und bei Patienten mit primärer Insomnie [24, 56], für Valproat bei Pati-enten mit nächtlicher periodischer Bein-bewegungsstörung (PLMD) [10] und für Gabapentin bei Patienten mit fokaler Epi-

lepsie (Legros) [60]. Bei Lithium – mit Wirkung über 5-HT2-Rezeptoren – konn-te bei Gesunden ebenfalls ein tiefschlaf-fördernder Effekt nachgewiesen werden [13]. Für Carbamazepin liegen wider-sprüchliche Studien vor. Gann und Kolle-gen fanden bei Gesunden eine Zunahme, die jedoch Legros bei Patienten mit foka-ler Epilepsie nicht bestätigen konnte [14]. Für Phenytoin werden SWS-fördernde Auswirkungen diskutiert, während es bei Lamotrigin zu einer Reduktion von SWS zu kommen scheint [44]. Für Pregaba-lin – als Therapieoption der generalisier-ten Angststörung – konnte eine Zunahme des SWS gezeigt werden.

Aufgrund des geringen Nebenwir-kungsprofils und der kürzeren Halbwerts-zeiten haben sich bei demenziellen Er-krankungen oder bei älteren Patienten mit Insomnie sedierende atypische Neurolep-tika wie Melperon oder Pipamperon etab-liert, obwohl objektive Daten zum Ein-fluss auf den Schlaf fehlen. Gimenez und Kollegen zeigten 2007, dass das hochpo-tente Neuroleptikum Haldol bei Gesun-den keinen Einfluss auf den Tiefschlaf hat [61]. Im Vergleich hierzu zeigte sich eine signifikante Zunahme nach Olanzapinga-be. Unter Risperdal hingegen ließ sich kei-ne signifikante Veränderung nachweisen. Sowohl Quetiapin als auch Ziprasidon ha-ben bei Gesunden eine signifikante Tief-schlaf fördernde Wirkung [7, 8]. Diese Er-gebnisse lassen sich bei Patienten mit bi-polarer Störung/Schizophrenie reprodu-zieren [5, 20]. Die Gabe von Olanzapin konnte in der Kombinationsbehandlung mit SSRIs bei depressiven Patienten sogar in niedriger Dosierung noch eine Zunah-me des Tiefschlafanteils erreichen [48].

Bezüglich nichtmedikamentöser Maß-nahmen haben sich in der Therapie von primären aber auch bei einigen sekun-dären Schlafstörungen neben der Psycho-edukation und Schlafhygiene die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen als wirksames und effektives Mittel erwie-sen [28]. In der Behandlung der primären Insomnie ist die kognitive Verhaltensthe-rapie (KVT) die Therapie der 1. Wahl. Es-senzielle Bestandteile der KVT zur Lö-sung der verschiedenen Problemebenen sind das Erklären schlafhygienischer Re-geln mit Psychoedukation, spezifische verhaltenstherapeutische Interventi-

onen wie Entspannungsmethoden, Sti-muluskontrolle sowie das Verfahren der Schlafrestriktion. Diese sowie die wirk-samen kognitiven Techniken wie die pa-radoxe Intervention und die Technik des Gedankenstopps werden ausführlich bei Riemann und Kollegen [43] dargestellt. Von Cervena et al. konnten spektralana-lytisch eine Zunahme des Tiefschlafs und eine Abnahme der β- und σ-Frequenzen nach 8-wöchiger KVT nachgewiesen wer-den [6]. Eine prospektive Studie bei Pa-tienten mit primärer Insomnie von Mo-rin ergab zuletzt, dass die Monotherapie mit KVT nach initialer Kombinationsbe-handlung mit Zolpidem das beste The-rapie-Outcome erzielte [29]. Auch bei schlafgestörten Patienten mit einer mani-festen Depression wirkt sich eine zusätz-liche symptomorientierte KVT positiv auf die Depressivität aus. So zeigte sich, dass die Kombinationsbehandlung von Escital-opram und KVT vs. Escitalopram und Pla-cebointervention ein signifikant besseres Outcome erzielte [23]. Insgesamt ist bei al-len o.g. psychiatrischen Erkrankungen ei-ne Stabilisierung des Schlaf-Wach-Rhyth-mus durch nichtmedikamentöse Behand-lungsstrategien zu unterstützen. So ist bei demenziellen Erkranklungen u. a. auch ei-ne Lichttherapie sinnvoll.

Fazit

Veränderungen des Tiefschlafs wurden bei psychiatrischen Erkrankungen am häufigsten bei Depression und bei Pati-enten mit Alkoholabhängigkeit gefun-den. Ob eine selektive Beeinflussung des Tiefschlafs durch Psychopharmaka über die hypnotische und antidepressive oder antipsychotische Wirkung der Substan-zen hinaus eine besondere Bedeutung für klinische Besserung hat, ist allerdings in Studien bisher nicht gezeigt worden.

KorrespondenzadresseDr. J.P. DoerrAbteilung für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum FreiburgHauptstraße 5, 79104 FreiburgJohn-Peter.Doerr@uniklinik-freiburg.de

Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

352 |  Der Nervenarzt 3 · 2010

Aktuelles

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353Der Nervenarzt 3 · 2010  |