380 F. KUn~MANN :

In 2 fortlaufenden, nicht ~usgew~hlten Untersuchungsreihen yon insgesamt 1100 l%esezierten (V. HOFFMANn) zeigte sich eine Ulcusjejmfi- Quote yon 2%, die im l~ormalrahmen der g~ngigen l~esektionsverf~h- ren liegt. Auch GULEKE und NISSEN betonen, dM~ die antekolische Magendarmanastomose keine hShere Ulcusjejuni-l~ate aufweist Ms die retrokolische.

Unter den 25 1Yiodifikationen des Billroth I I hMten wir die Resektion mit antekolischer Gastrojejunostomie unter Verwendung einer ]curzen zuffihrenden Sehlinge ohne Enteroanastomose ffir ein gutes und empfeh- lenswertes Verfahren.

72. Stiirungen im Bereich der zufiihrenden Schlinge nach Magenoperationen und ihre klinische Auswertung

Von F. KUHL~ANN-Essen (a. G.)

Die postcoenMen StSrungen, welche n~ch Magenresektionen, speziell nach Billroth I I , auftreten, werden vorwiegend auf Beeintriichtigung der Schleimhaut der abffihrenden SchHnge wie ~uf ResorptionsstSrungen mit Dysregulation der Durchblutung und des Kohlenhydratstoffwechsels bezogen. Die vascul~ren Dysregulationen wie die Fehlkurven bei der Stoffwechselprfifung geben keine befriedigende Erkl~rung ffir das sog. Dumpingsyndrom. Die Sturzent]eerung des Magenstumpfes stellt viel- ~ c h den AuslSsefaktor der vorstehenden Beeintr~chtigungen dar. Eine Mlseits befriedigende Erkli~rung des Dumpingsyndroms gibt es nicht, obwohl dieses klinisch beeindruckende Bild seit vier Jahrzehnten be- kannt ist. Wahrscheinlich spielt eine Reihe yon Faktoren eine Rolle, die zudem fiberdeckt sind yon sekund~r Mlergischen Zeichen.

Beim systematischen Studium an rund 50 Patienten mit Dumping- erscheinungen ergab sich immer wieder die Bedeutung der StSrung der zuffihrenden SehHnge.

Im internen Schrifttum (BER~D% DiG Medizinisehe Welt l~r. 11, 1963, DRVBE, Der Internist 1961, und KAL~ Der Internist 1962) wird das Syndrom der affe- renten Sehlinge ausfiihrlich geschildert. Es ist charakterisiert durch: V6llegeffihl, Schmerzen im mittleren und rechten Oberbauch, zum Tell krampfar~ig, im Liegen eher zunehmend, oft beendet durch explosionsartiges Erbrechen einer gMlig gef~irb- ten l~lfissigkeit. Es wird zuriickgefiihrt auf l~etention yon Gallen-, 1)ankreas -, Duodenalsekreten in der zufiihrenden Sehlinge, die dabei gewMtig dflatiert sein kann, so dM~ ihr Durchmesser den des Magenstumpfes iiber~rifft. Das ,,Syndrom der afferenten Sehlinge" wird vielfach yore echten Dumpingsyndrom untersehieden.

N~ch eigenen Erf~hrungen spielt die StSrung der afferenten SehHnge beim Dumpingsyndrom eine bedeutsame Rolle, ist die Grundl~ge des 1)athomechanismus.

StSrungen im Bereich der zufiihrenden Schlinge nach M~genoperationen 381

Die rSntgeno!ogische Untersuehung der gfferenten Schlinge bei der konventionellen Untersuchung des Magens gelingt nur in einem TeiI der F~lle, auch wenn gezielt nntersucht wird. Trotz lgngerer Rechtsseiten- kopftieflage und bei dauerndem Nachtrinken in dieser Stellung fiillt sich nut ein wechselnder Prozentsatz der zuffihrenden Schlinge. Dieser Verschlul~ gegen einen retrograden Influx kann, wie an Bildern demon- striert wird, bedingt sein dutch eine Abkniekung der zuiiihrenden Schlinge an der t~ixationsstelle am Magenstumpf. Er kann aber aueh hervorgerufen sein - - wie sich r5ntgenologisch nachweisen l ~ t --, durch Schleimhautschwellungen im Bereich der Umbiegungsstelle. Bei der UnmSglichkeit der rSntgenologischen Untersuchung der Schlinge gibt es einen Ersatzweg. Bei der intraven5sen Gallenhlasendarstellung kann man oft nach einer oder zwei Stunden, wenn man in I~ttckenIage die in Frage kommende Stelle ausblendet (Pankreaseinstellung), sehen, dal~ die zufiihrende Schlinge Ms iiberdehnter Schlauch mit dem Galle~xkontrast- stoif gefiillt ist. Auch sind hs der ~iberdehnte Choledochus wie aueh eine hypotone Gallenblase festzustellen. Durch Hypophysingaben kann man eine Entleerung der Gallenblase erzvdngen. Es l~l~t sich zeigen, daft der Kontraststoff oft lange Zeit in dieser Schlinge stagniert. In einzelnen F/~llen gelang es durch Einfiihrung einer Sonde, eine Entleerung der ge- stauten Schlinge herbeizufiihren.

Die bakteriologische Untersuchung ergab meistens Colikeime, aber mehrfach auch Bakteroidesbakterien, obligate Anaerobier, die serophil sind. Diese Keime werden immer dann gefunden, wenn eine krankhafte Sekretion yon Eiwei~ in das Darmlumen stattfindet. Sie bereehtigen nns anzunehmen, da~ eine sog. ,,Proteindiarrhoe" besteht. Durch die grund- legenden Untersuchungen yon VOLKg~IME~ (Vortrag Deutsche Gesell- schaft fiir Verd~uungs- und Stoffwechselerkrankungen, Hamburg 1961) wissen wir, daft bei Uberladung des Darmes korpuskulgre Elemente bis 95 tt die Darmwand dnrchdringen kSnnen. Die Stase irn iiberdehnten Darmabschnitt stellt auch die Vorbedingung far den Ubertritt yon Darminhalt, dessen Zusammensetzung ungOnstig ist, in den K5rper dar. Es ist zu bedenken, da~ bei Billroth II durch den Ausfall des Ubertrittes yon Mageninhalt in das obere Duodenum diese wiehtige Kommandostelle, die auf dem nervem wie anf dem humoralen Weg die Magen-, die Gallen- und P~nkreassekretion wie auch die Fermentbildung, -ahgabe und evtl. -aktivierung leitet, grundsatzlich gestSrt ist. In dieser Beein- tr~chtigung der zentralen Regelnng der bei der Verdauung wichtigen vielseitigen Leitung und Regelung der fermentativen Vorggnge, ist einer der ttauptnachteile des Billroth II begriindet.

Die vorstehend geschilderte StSrung ra5chten wir yon dem ,,Syn- drom der afferenten Schlinge", soweit es sich um die extreme Uber- dehnnng handelt und einen extremen F~ll darstelk, trennen.

382 F. K~L~A~r StSrungen im Bereich der zufiihrenden Schlinge

In einer Anzahl yon Untersuchungen war das gegenteilige Verhalten festzustellen. Schon bei der konventionellen l%Sntgenuntersuchung im Stehen ffillte sich retrograd die zufiihrende Schlinge. Begfinstigt wurde diese, veto Operateur unerwfinschte Fiillung, wenn die abffihrende Schlinge in N/~he des ~agenstumpfes mehr oder weniger stenosiert war, und wenn gewollt oder ungewollt die am Magenstumpf fixierte Dfinn- darmschlinge eine allgemeine oder umschriebene Erweiterung zeigte. Auch bei diesen Befunden lies sich durch kombinierte oder durch asyn- throne Darstellung des Systems der ableitenden Gallenwege eine Itypo- tonie der Gallenblase und eine Ektasie des Choledoehus meist nachweisen.

Schema der StSrungsmSglichkeiten der zu/i~hrenden Schlinge beim Billroth I I 1. behinderter Abflul~ aus der afferenten Schlinge. Stenose. Klinisch: Sofortsehmerzen, Dumphlgfriihsyndrom.

Bef. Gallenblasenhypotonie, Choledochusektasie, ~berdehnung der zuffihrenden Sehlinge, Dauerffillung, Schleimhautsehwellung, Fehlsekretion, path. l%esorption. bakt. Fehlbesiedlung. Ursache: meehan. Op.-Folge, Sehleimhautschwellung.

2. Reflux in die zufiihrende Sehlinge. Insuffizienz. Klinisch: Sp~tsehmerzen~ Dumpingsp~tsyndrom.

Bef. Retrograde Fiillung, Dauerfiillung, ~berdehnung, Schleimhautschwellung, Dyspeptisehe StSrungen, bakterielle Fehlbesiedlung. Ursaehe: Behinderung der abftihrenden Sehlinge, Dyskinesie, weiter (~bergang.

Diese Form der Dyskinesie ist wohl zweifelsohne auf einen mangelnden HormoneinfluS yon seiten des Duodenums (Cholezystokinin) zurfiekzu- ftihren. Entztindliehe Vergnderungen am Choledoehus wurden autoptiseh naehgewiesen.

Die unerwtinsehte retrograde ~berflutung der abfiihrenden Sehlinge, die sieh bei gleiehzeitiger Gabe yon Brot- und Kartoffelstiieken mit dem Kontraststoff gut beobaehterl lieS, stellt sieherlieh einen erhebliehen

SPATH; Operative Korrektur yon I~esektionsmiigen mit schlechter Funktion 383

StSrfaktor ffir die Darmwand dar. Auf die oben erw/ihnten Folgen der Uberladung des Darmes mit der Durchl/issigkeits/inderung selbst ffir grobe korpuskul~re Bestandteile sei hingewiesen. Die fibergetretenen Nahrungsbestandteile, vor Mlem l~Sntgenkontrastbrei, konnten 24 Std naeh der Breigabe im DuodenMstumpf beobachtet werden. Diese Stag- nation, mit abnormen G//rungs- und F~ulnisprozessen einhergehend, sehs die DarmscMeimhaut, wie dutch Suugbiopsie nachzuweisen war. Auch eine bakterielle Fehlbesiedlung mit serophilen Anaerobiern, die wir sonst nur in den unteren Darmabsehnitten oder in sog. ,,toten Armen" linden, war festzustellen.

Die StSrungsmSg]iehkeiten: Stenose bzw. Insuffizienz am gastralen Ende der afferenten Seh]inge, in dem nebenstehenden Schema wiederge- geben, erscheinen yon grundsgtzlicher Bedeutung fiir die Entstehung der postcoenMen Beeintr/ichtigungen. Bei der Stenose ist das Dumping- friihsyndrom vorherrschend, bei der Insuffizienz dagegen verstgndlicher- weise das Dumpingsp/itsyndrom.

Beim Bi]lroth I i s t die MSglichkeit fiir diese schwere StSrung der zu- ffihrenden Sehlinge vermieden. Der Billroth ][ erscheint unter Beriick- siehtigung der Kommandoste]lung des bulbusnahen Duodenums, wie es auch KALK betont, eher derl physiologischen Verh/iltnissen zu entspre- chen. Es ist deshalb yon interner Seite aus zu begriiBen, dag Chirurgen wie HOLLE do~s schwere Dumpingsyndrom durch Umwandlungsopera- tionen mit ermutigendem Erfolg angingen und dab dutch die Wieder- herstellung der Duodenalpassage die Ket te der sehgdlichen Einflfisse beim Billroth I I durchbrochen wurde. Die Monopolstellung des Billroth II ist nicht mehr begriindet.

Ich babe mit Freude gesehen, dab ein groger Tell der Chirurgen doch die Monopolstel]ung des Billroth I I ffir unsicher h/~lt und sich iiberlegt, wie m~n diesen Fall der Umwandlung noch yon schweren Belastungen befreien kann.

Priisident: Ich danke Herin Kv~m~A~ ffir die sch6ne Darstellung seines Syn- droms, d~s in der Literatur der letzten Jahre eine zunehmende l~olle spielt, und bitte jetzt Herrn SPAT~.

73. Operative Korrektur yon Resektionsm~igen mit schlechter Funktion

Von F. SPATH- Graz/0sterreich

Die Ergebnisse der operativen Behandlung des Magen-DuodenMulcus z/ihlen zu den besten in der Chirurgie. In einem nach Antoren sehr v e t -