4Stomatitele la copil

DefinitieInflamarea mucoasei bucale, caracterizat prin mai multe ulceraii in interiorul gurii frecvent dureroase . Poate duce la aportul oral sczut de lichide si alimente i deshidratare . EPIDEMIOLOGIE Stomatita aftoasa recurenta este cea mai comun forma de ulcere dureroase orale. Prevalena * 37% din copii de vrst colar au raportat cel putin un episod . .Vrst - Vrful de vrst este in a doua decad de viata . - Crizele pot recidiva infecia viral este cauza de stomatit cea mai frecventa din cele infectioase.33% dintre copii intre 5 - la 17 de ani au raportat un episod de herpes labial recurent

Herpangina (boli febrile acute asociate cu leziuni n orofaringe posterior) i boala mn-picior-gur sunt destul de frecvente la copii mici . Focare de stomatit acute cauzate de herpangina sunt cel mai probabil s apar toamna i la nceputul verii . Boala gura mina picior este cel mai probabil s apar primvara i vara Stomatit poate apare si ca o manifestare a unei boli sistemice Aproximativ 15% dintre pacienii cu ulcere aftoase i alte simptome au o tulburare sistemica. Febra periodica nsoita de stomatit aftoas , faringit i adenopatie cervicala poate fi incadrata in un sindrom relativ nou diagnosticat(sdr.Marshall) .

ETIOLOGIE Stomatit poate fi o entitate sau poate fi un simptom al unei alte afectiuni. Stomatita aftoasa recurenta este o afeciune benign caracterizat prin afte dureroase orale care apar la intervale neregulate de timp Cele mai multe cazuri sunt idiopatice , aparind la copii sanatosi Etiologia exacta nefiind cunoscuta . Interventii medicale care pot asocia stomatita recurenta . Chimioterapia i radioterapia perturba integritatea mucoasei bucale determinid descuamare cu aparitia ulceraiilor;descuamatii si infectii ale gurii att dobndite dar i cu flora endogena. Unele medicamente pot duce la uscarea mucoasei i dezvoltarea de stomatit aftoas . - inhibitorii 2-ciclo oxigenazei - Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

FACTORI DE RISC Factori declansatori Stresul Factori genetici, hormonali i imunologici Traumatismele Fumatul Virusuri Herpes simplex ,varicelo-zosterian subtipuri diverse de coxsackie (herpangina Coxsackie A 16 este cea mai frecventa cauza )dar si alte subtipuri enterovirale au fost implicate ca ageni cauzali. - Rubeola - Epstein-Barr virus -HIV Traumatismele locale - Secundar dupa muscarea mucoasei -Frecare de la aparate dentare Riga-Fede sindrom (rar) - Formarea de leziuni ulcerative a buzei inferioare ,frenului lingual, i fetei ventrale a limbii secundare frecarii repetate a dinilor de mucoasa . Apare mai ales la copii de 6-8 luni , coincide de obicei cu aparitia primilor dinti .

Expunerea la iritanti - cldura excesiv -rece - substane acide sau alcaline -fumul de tigara ,determina leziuni orale la copiii mai mari ,de vrst colar . -abuzul de apa de gura cu coninut de alcool ridicat Stomatit alergic de contact necesita o reactie de hipersensibilizare de tip intirziat pentru a se instala , - Conservani i arome orale (de exemplu, scorioar, ment) care pot provoca o reacie de tip ulcerativ.-metale-nichel din instrumentele dentare

Tulburri sistemice Bacteriile -Borrelia vincentii i Fusobacterium dentium sunt cauze de inflamaie orale cunoscut sub numele de gingivita ulcero-necrozanta , -sifilisul, -Gonoreea - Tuberculoza Ciuperci - cauze rare de stomatita la copii sntoi -Candida albicans .Infecia este comun n nou-nscut. - histoplasmoza. Poate apare la copiii sanatosi si produce ulceraii ale mucoasei mpreun cu alte manifestri sistemice.

Stomatita aftoasa recurenta Semne si simptome -Leziunile orale sunt constatare numai la examenul fizic.,ulcere dureroase pe suprafata bucala, labial precum i sublingual . Sunt 3 tipuri clinice distincte : -forma minora -leziuni mici, rotunde, sub forma unor cratere, 5 mm, care de multe ori lasa cicatrici si care se vindeca in mai mult de 6 sptmni - forma herpetiforma -aspectul herpetiform-ca de focare multiple, mici de forma unor pete -vindecare n 7-10 zile - nu sunt cauzate de virusul herpes Copiii nu au si alte probleme de sanatate de obicei .

Virus Herpes simplex de tip I care determina - Febr, stare general de ru, durere n gt i adenopatie cervical . Veziculele se pot dezvolta oriunde oral , de obicei n orofaringe anterior i mucoasa bucal - gingile pot fi umflate i eritematoase -perioral pot fi de asemenea, vezicule i ulcere mici care se pot uni i s continue s apar in sptmnile viitoare. -durere orala are drept rezultat anorexie i deshidratare -rezoluie spontan n 7-10 zile. Coxsackie virus Herpangina -Ulcere nconjurat e de halouri eritematoase situate n orofaringele posterior -Rezoluie spontan n 3_5 zile Boala gura-mina -picior -mpreun cu leziuni ale oro-faringelui posterior ,apar macule roii sau vezicule pe palme, talpi i fese. -halouri eritematoase inconjoara maculele . -evolueaza timp de o saptamina dupa care se vindeca spectaculos -se asociaza cu febr, stare general de ru, disfagie i poate duce la deshidratare la copii.

Gingivita ulcero-necrotica -gingiile sunt dureroase ,eritematoase si friabile . -tesutul necrozat se acumuleaz ca pseudomembrane peste suprafa gingivala. -halena necrotica . -febr, stare general de ru, anorexie i deshidratarea pot fi prezente.Candidoza bucala -pete albe pe multe zone din suprafeele mucoasei orale. - in cazul n care pata alba este fragmentata i ndeprtata, o ulceraie va fi prezent la baza. - dermatita de scutec poate fi de asemenea prezenta. Stomatit de contact -se poate prezenta n 4 moduri diferite - leziuni rosii intens pe o mucoasa eritematoasa . -leziuni albe i leucoplazie - eroziuni i ulceratii Nu sunt nsoite de obicei de durere i senzatie de arsura la nivelul gurii . Poate apare si asociata altor afectiuni sistemice. - pacienii imunocompromii pot prezenta -episoade mai frecvente i mai severe -se vindeca mult mai greu . -uneori manifestarile aftoase pot ascunde afectiuni grave sistemice . Sindromul PFAPA(Marshall) -febra recurenta la fiecare 4-6 sptmni cu debutul n primii 6 ani de viata . - stare general de ru , anorexie, dureri de cap, dureri abdominale si artralgiile sunt prezente. -simptomele se rezolva de obicei in o saptamina . -Copilul are rezoluia complet a simptomelor intre recurente .

Diagnosticul diferenial stomatita recurenta infectioase- virusuri - Herpes simplex de tip I, varicelo-zoster, coxsackie -alte enterovirusuri,rubeola ,Ebstein -Barr -bacterii -B vincentii , F dentium ,sifilis,b.Koch,gonoree - ciuperci Candida,histoplasmoza stomatita de contact iritanta stomatita de contact alergica stomatita indusa iatrogenic din tulburri sistemice -sindromul Behcet - Boli inflamatorii cronice ale intestinului - Boala celiaca -Diabetul zaharat -lupusul eritematos sistemic ,sclerodermia ,dermatomiozita -granolomatoza Wegener, - sindromul PFAPA - neutropenia ciclica -deficiente nutritionale , -afectiuni dermatologice .

Examene paraclinice - In cele mai multe cazuri, nu sunt utile n diagnostic sau pentru tratament. -electrolitii serici la pacienii cu deshidratare sever n timpul procesului de rehidratare. -daca este o stomatita recurenta frecventa sau rebela la tratament ,daca sunt prezente leziuni genitale sau sistemice, o evaluare pentru cauza de baz poate include: -VSH, hemoleucograma completa , -Nivelul seric de: - fierului , - folatului, - Vitaminei B12,Zn, -ac antinucleari,HIV,celiachie .

TRATAMENT Obiectivele de tratament -Ameliorarea durerii -Prevenirea deshidratare TRATAMENTE SPECIFICE -reducerea durerii -pe cale sistemica ibuprofen ,acetaminofen, opiacee sau -Aplicarea substanelor de contact - spalaturi cu ser fiziologic - Hidroxid de aluminiu cu difenhidramin- hidroxid magnesium lidocain in diferite preparate , -Benzocain -Kaolin -Pectine Atentie la folosirea excesiva a acestor medicamente care pot agrava simptomele .Anestezicele locale pot fi folosite cu succes dar pot induce risc de aspiratie ,pierderea reflexelor protective ,si pot avea toxicitate prin absorbtia excesiva prin mucoasa inflamata .

Tratamentul antibiotic este limitat la cei cu gingivita ulcero-necrotica -solutii de clatit gura cu clorhexidina -antibiotice sistemice din grupul penicilinelor , Pentru cei cu stomatita herpetica poate fi folosit aciclovirul . Pentru cei cu PFAPA,prednison 1-2 mg /kg /zi 5 zile

Se interneaza cei deshidratati pentru reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica.Control la chirurg BMF sau ORL daca ; -cauza este necunoscuta , -persista peste 2 saptamini , -este necesara biopsia (in special pentru cei care fumeaza ) Cei care au si semne generale sau avem suspiciuni in legatura cu cauza trebuie vazuti si de -gastroenterolog ,imunolog,reumatolog ,dermatolog, oftalmolog .

Mijloace de prevenire: -igiena orala riguroasa , -evitarea fumului de tigara , -evitarea expunerii la factorii care pot determina RAS -terapie de durata cu aciclovir pentru cei cu recidive frecvente cu herpes,

Manifestari digestive in ingestia substantelor caustice DEFINIIE Lezarea caustica a esofagului este o mare, dar prevenibila afectiune pediatrica . Epidemiologie Prevalena :20% din ingestiile de caustice determina leziuni esofagiene . n 2003 substanele de curare au fost pe locul 2 din cele mai frecvent implicate n determinarea leziunilor esofagiene .(9,7% din total). Varsta - 39% apar la copii

Etiologie Muli ageni de uz casnic pot cauza leziuni caustice Acizii si bazele pot induce un pilorospasm,astfel rezultnd o retinere prelungita a acestor agenti caustici n antrul gastric i determinind leziuni extinse la acest nivel . Acizi Acid clorhidric :din substantele de curatat podeaua ,din substantele de igiena pentru baie ,de curatat metale Acid fluorhidric Acid sulfuric :din bateriile auto ,agenti de desfundat canalele , Acizi au tranzit rapid esofagian i provoca leziuni mai mult la stomac sau intestin. Studii recente au relevat faptul c acizii pot cauza leziuni extinse esofagiene la fel ca bazele . Acizii pot provoca necroza de coagulare determinind formarea de escare ce poate limita ptrunderea n mai profunzime in esuturi.

Alcali Amoniacul din :substantele de curatare a baii , - vopselele de par - decapani de podea -detergenti pentru geamuri,sticla , Hidroxid de sodiu - Detergeni - Vopsea -substante pentru desfundarea tevilor - de curatat cuptorul . Borai, carbonai, fosfai de sodiu din: -detergenti ,detergenti pentru masina de spalat vase sau cei lichizi pentru rufe determina de obicei leziuni usoare care se vindeca de obicei fara complicatii .

Hipocloritul de sodiu din : - nalbitorii de uz casnic sau decoloranii rareori a fost asociat cu leziuni severe esofagiene din cauza concentratiei lor sczute. Alcalii solizi, din baterii, tind s se depun i pot provoca arsuri focale i perforaii la punctul de impact. Alcalii puternici provoca necroza de lichefiere. Acest lucru permite o penetrare a agentului corosiv transmural prin esofag i n esuturile adiacente mediastinale. Produc energie termic i tromboza vaselor mici putind duce la: gangrena,perforare, mediastinita, -fibroza sever urmata de strictura esofagiana .

Are vscozitate mare cea ce determina un tranzit incetinit prin esofag. Lezarea esuturilor este rapid, n primele minute, dar poate continua ore cauzind prejudicii suplimentare . Leziunile provocate de leie au loc n 3 etape. -o faz acut necrotic :de obicei dureaza 24-96 ore de la ingestie -o intensa reacie inflamatorie cu aparitia de tesut neviabil. -o faza de ulceraii i granulare :incepe la 3-5 zile -tesuturile superficiale necrozate sunt eliminate i sunt nlocuite cu un tesut de granulatie ulcerat si inflamat. - vindecarea se face cu esut lipsit de colagen si foarte putin rezistenta la rupere. Dei perforatie poate aprea n orice moment n timpul primelor 2 saptamini dup ingestie, n aceast faz (10-12 de zile) esofagul este cel mai vulnerabil. - o faza de cicatrizare : incepe n a treia sptmn dup ingestie -cind apare retractia leziunilor pot apare stricturi cu modificarea presiunea sfincterului esofagian inferior, conducnd la reflux gastroesofagian.

SEMNE SI SIMPTOME -Nu sunt simptome, semne, sau o combinaie pentru a prezice cu exactitate gradul de afectare esofagiene dup ingestia de corozive . Simptomele :-dureri sub forma de arsura a gurii si a buzelor -hipersalivaie -dificultati de inghitire . Absena durerii nu exclude o afectare importanta. Epiglotita sau edemul corzilor vocale poate duce la: -stridor - disfonie -afonie Durerile intense substernale sau dureri de spate, de obicei, rezulta din ruperea esofagului sau datorita mediastinitei . Durerile epigastrice acute pot indica perforaia gastric. Prezena febrei este puternic corelat cu leziuni importante. Absena arsurilor bucale nu exclude o lezare a esofagului. - 20-45 % din pacientii cu arsuri esofagiene nu au nici o leziune la nivelul cavitatii bucale . Prezenta leziunilor in cavitatea bucala nu inseamna sigur o lezare a esofagului . -70%din pacientii cu leziuni bucale nu au afectare a esofagului

Diagnosticul diferenial Orice ncercare ar trebui s fie facuta pentru a identifica agentul ingerat. In cazul copiilor mici, prinii sunt de obicei contieni si aduc produsul ingerat. In intenie de sinucidere, agentul caustice poate fi necunoscut. Examene paraclinice . Radiografia toracic, poate identifica: - aspiratie concomitenta -emfizem subcutanat cervical -pneumomediastin, Proceduri diagnostice Laringoscopia Dupa ce pacientul este stabilizat, caile aeriene i gastro-intestinale sunt inspectate. Dovada unei arsuri supraglotice sau epiglotice indic un risc pentru obstrucia cailor aeriene i necesit o intubare endotraheala.

Endoscopia digestiva superioara . Odat integritatea cailor aeriene confirmat, endoscopia ar trebui s fie efectuata pentru a stabili importana leziunilor chiar i n absena arsurilor orofaringiene * peste 50 % din victimile unei ingestii caustice nu au nici o dovad de deteriorare a tractului gastro-intestinal. Dar mule au leziuni importante esofagiane n absena unor leziuni orofaringene. Esofagoscopul flexibil este de preferat pentru a minimaliza riscul de perforatie iatrogen .

CLASIFICARE dupa gradul de afectare pot fi clasificate n mod similar cu cel al arsurilor termice ale pielii i au implicaii similare prognostic. * Grad 0: normal * Gradul I: hiperemia mucoasei i edem * Grad IIa: hemoragie mucoasei, exudat superficial ulceraii i formarea de pseudomembrane * Gradul IIb: aceeai ca IIa, plus ulceratii profunde sau circumfereniale Gradul IIIa : ulceratii profunde i necroze, hemoragie masiv,obliterarea lumenului, carbonizare i perforare Grad IIIb: necroza extensiva

TRATAMENT Terapia depinde de gradul atribuit la endoscopie. Fara leziuni sau leziuni de gradul I - Internate i observate pentru 24-48 de ore Multe leziuni grave. - la unitatea de terapie intensiva pediatrica pentru monitorizare i tratament de urgen cu o atenie deosebit la ABC-ul (cilor respiratorii, respiraie, i circulatiei) Stridorul sau afonia indica afectarea laringiana i poate necesita intubare de urgen . Ocazional, distrugerea severa laringiana necesit cricotiroidotomie de urgen sau traheostomie. Acces vascular adecvat pentru a permite corectarea hipovolemie sau a hipotensiunei arteriale Plasarea tubului nasogastric nu este recomandat de obicei, deoarece aceasta poate fi asociat cu formare de stricturi ulterior.

Indicatii generale initiale : * Nimic per os -reechilibrare lichidiana * Suportul nutriional prin nutriia parenteral total * tratamentul durerii. : Terapia antimicrobian Dup ntreruperea barierei mucoasei prin ingerare de caustice,translocaia bacterian i invazie bacteriena secundara este probabila.Justificindu-se inceperea antibioticoterapiei. Atentie deosebita pentru mediastinita sau infecie sistemic trebuie s fie meninut. Nutriie - nutriie parenteral pentru pacienii cu leziuni de gradul II i III nimic per os pn la disparitia disfagiei i daca nu exist dovezi clinice sau radiografice de deteriorare.

Inhibitorii pompei de protoni trebuie folositi. Prin pierderea sfincterului esofagian apar secundar leziuni esofagiene determinate de refluxul acid care poate agrava leziunea initiala si poate instaura strictura. Utilizarea de corticosteroizi pentru a limita fibroza este discutabila. Cele mai multe studii au demonstrat lipsa de beneficii dovedite.Posibilele efecte adverse argumentind nefolosirea de rutin. Lavajul gastric i emeticele ar trebui s fie evitate, din cauza riscului de afectare suplimentara a esofagului cu agentul coroziv ingerat. Orice ncercare de a neutraliza un agent caustic ingerat reprezint un pericol suplimentar pentru ca rezulta reacii exoterme care frecvent exacerbeaza arsurile. Crbunele activat, nu este recomandat, este ineficient i ascunde vizualizare endoscopic. Introducerea unui tub nasogastric ar trebui s fie amnata deoarece este de risc de perforatie esofagiana.

Urmarirea pacientului.-dupa arsurile de grad I sau IIa stricturile sunt rare ,nu sunt necesare examinari radiografice .-dupa cele de grad II b sau III tranzitul baritat este necesar dupa 2-4 saptamini . Apoi anual sau bianual.Complicatii -stricturi -obstructie gastrica -carcinom esofagian

*****************************