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Revue du rhumatisme 78 (2011) 122–127

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axime Samsona,b, Sylvain Audiaa,b, Daniela Lakomyb,c, Bernard Bonnottea,b,hristian Tavernierd, Paul Ornettid,∗,e

Department of Internal Medicine and Clinical Immunology, Dijon University Hospital, 21079 Dijon, FranceCR INSERM U866, Lipids Nutrition Cancer, 21000 Dijon, FranceLaboratory of Immunology, Dijon University Hospital, 21079 Dijon, FranceDepartment of Rheumatology, hôpital Général, Dijon University Hospital, 3, rue du Faubourg-Raines, 21079 Dijon, FranceINSERM U887, 21078 Dijon, France

n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 4 aout 2010isponible sur Internet le 24 septembre010

ots clés :ypogammaglobulinémiehumatismes inflammatoireséficit immunitaire primitifiagnostictiologies

r é s u m é

La découverte d’une hypogammaglobulinémie qui se définit par un taux plasmatiqued’immunoglobulines inférieur à 5 g/L est rare en pratique clinique. Cependant, la prise en chargede patients immunodéprimés en milieu rhumatologique, via parfois l’utilisation de traitements immu-nosuppresseurs comme les anti-CD20 dans le cadre des rhumatismes inflammatoires chroniques,augmente le risque d’y être confronté. De découverte parfois fortuite, l’hypogammaglobulinémie ne doitjamais être négligée et impose une enquête étiologique rigoureuse. Chez l’adulte, la démarche diag-nostique doit dans un premier temps éliminer une cause secondaire, et en particulier une hémopathielymphoïde ou une origine médicamenteuse (immunosuppresseurs, antiépileptiques). Une fuite digestive(entéropathie exsudative) ou rénale (syndrome néphrotique) est aussi possible. Plus rarement, il s’agitd’un authentique déficit immunitaire primitif (DIP) découvert à l’âge adulte : un déficit immunitairecommun variable (DICV), le plus commun des DIP, touchant l’adulte jeune entre 20 et 30 ans et qui peutparfois être responsable de manifestations articulaires très proches de la polyarthrite rhumatoïde, ou un

syndrome de Good associant hypogammaglobulinémie, thymome et infections récidivantes vers l’âge de40 ans. Dans la majorité des cas, après contrôle de la persistance de l’hypogammaglobulinémie, un bilanbiologique de débrouillage associé à un scanner thoraco-abdomino-pelvien permettront d’orienter lediagnostic, avant le recours à un avis spécialisé en fonction de l’orientation obtenue. À cet effet, un arbre

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diagnostique sera proposà la découverte d’une hyp

© 2010 Société Fr

La découverte d’une hypogammaglobulinémie (< 5 g/L) lors duilan ou du suivi d’un rhumatisme inflammatoire chronique estne éventualité rare mais non exceptionnelle dans la pratiqueuotidienne. Cette anomalie biologique constitue un réel chal-

enge diagnostique pour le praticien. En effet, la mise en évidencee ce déficit quantitatif en immunoglobulines (Ig) impose deemettre en question la prise en charge du rhumatisme (iatrogéni-

ité des immunosuppresseurs, complication hématologique propreu rhumatisme, ou éventuellement rhumatisme directement liéun déficit en Ig). Toutes ces pistes diagnostiques devront être

onsidérées au moment d’effectuer le bilan complémentaire pour

� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article,ais sa référence anglaise dans le même volume de Joint Bone Spine.

doi:10.1016/j.jbspin.2010.09.016).∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : paul.ornetti@chu-dijon.fr (P. Ornetti).

169-8330/$ – see front matter © 2010 Société Francaise de Rhumatologie. Publié par Elsoi:10.1016/j.rhum.2010.08.005

s cette revue pour guider le clinicien dans sa démarche diagnostique facemaglobulinémie chez un adulte.

se de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

permettre de rapidement s’orienter devant une hypogammaglobu-linémie.

La première question qu’il faut tenter de résoudre estl’éventuelle origine iatrogène de cette hypogammaglobulinémie,en particulier lorsque le patient atteint d’un rhumatisme inflam-matoire est traité par immunosuppresseurs. L’utilisation de plusen plus courante en rhumatologie des Ac anti-CD-20, tels quele rituximab et bientôt l’ocrelizumab augmente le risque de voirapparaître une hypogammaglobulinémie au cours du suivi, avec lacrainte sous-jacente de complications infectieuses [1]. La deuxièmequestion est celle d’une possible complication néoplasique du rhu-matisme inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde, syndrome deGougerot-Sjögren, lupus érythémateux disséminé), notamment un

lymphome. La troisième question est celle d’un éventuel lien entreles douleurs articulaires présentées par le patient et un déficitimmunitaire primitif (DIP), même si la révélation d’un DIP sousla forme d’une polyarthropathie à l’âge adulte demeure exception-nelle.

evier Masson SAS. Tous droits réservés.

M. Samson et al. / Revue du rhumatisme 78 (2011) 122–127 123

Tableau 1Fonction, poids moléculaire, taux sériques, rôles et demi-vie des différentes immunoglobulines à l’âge adulte.

IgG1 IgG2 IgG3 IgG4 IgM IgA1 IgA2 IgD IgE

Chaîne lourde �1 �2 �3 �4 � �1 �2 � �Poids moléculaire (kDa) 146 146 165 146 970a 160 160 184 188Taux sérique (g/L) à l’âge adulte 9 3 1 0,5 1,5 3,0 0,5 0,03 5 × 10−5

Demi-vie sérique (jours) 21 20 7 21 10 6 6 3 2Activation de la voie classique du complément ++ + +++ − ++++ − − − −Activation de la voie alterne du complément − − − − − + − − −Transfert placentaire +++ + ++ ± − − − − −

uns

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BlllIqI[dseAsql

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Liaison aux récepteurs Fc + −Liaison de haute affinité pour les mastocytes et les basophiles − −a Poids moléculaire du pentamère.

Au total, la découverte d’une hypogammaglobulinémie imposene démarche diagnostique urgente et cohérente pour en détermi-er l’origine, afin de proposer un traitement étiologique adapté et,i nécessaire, une substitution par Ig polyvalentes.

L’objectif de cette mise au point, après un bref rappel phy-iopathologique, sera dans un premier temps de démembrer lestiologies devant être évoquées devant une hypogammaglobuliné-ie, en insistant sur les causes les plus souvent rencontrées dans

e champ de la rhumatologie. Dans un deuxième temps, un arbreiagnostique sera proposé afin d’aider le praticien confronté à cetteituation clinicobiologique inhabituelle, et de guider la réalisationu bilan complémentaire, avant de demander un éventuel avis spé-ialisé.

. Rappel physiopathogénique

Les Ig sont des glycoprotéines synthétisées par les lymphocytes(LB). Elles sont exprimées à la fois comme récepteur (BCR) sur

es LB ou sécrétées par les plasmocytes comme molécules solubles,es anticorps (Ac), présents dans le sérum et les liquides extracel-ulaires. Il existe différentes classes d’Ig : IgG1 à IgG4, IgA1 et IgA2,gM, IgD et IgE, dont les fonctions et demi-vies sont différentes, deuelques heures à plusieurs semaines (Tableau 1) [2]. Seules les

gG, IgA et IgM jouent un rôle dans les défenses anti-infectieuses3], par différents mécanismes d’action : effet de « neutralisation »e l’antigène par l’Ac, effet bactéricide par activation de la voie clas-ique du complément (CDC : complement dependant cytotoxycity),ffet bactéricide par mécanisme de cytotoxicité dependante desc (ADCC : antibody-dependent-cell-mediated cytotoxicity), opsoni-ation des bactéries à développement extracellulaire rapide tellesue les cocci à Gram positif et les entérobactéries, permettant ainsi

eur phagocytose.Concernant les classes d’Ig, l’IgM est l’Ac prédominant au cours

e la réponse immunitaire primaire et est essentiellement confinéeu secteur intravasculaire. Les IgM sont de puissants activateurse la voie classique du complément. Les IgG sont les Ig les plusbondantes de l’organisme et sont distribuées de facon équivalententre le secteur vasculaire et extravasculaire. Les IgG interagissentvec divers récepteurs du fragment Fc (Fc�R) exprimés par diversypes cellulaires notamment la lignée monocyte – macrophage. LesgG1 et les IgG3 sont également capables d’activer le complément.e rôle essentiel des IgA est d’inhiber l’adhérence des bactéries auxuqueuses du tractus respiratoire, gastro-intestinal et génital.Les Ig migrent prioritairement dans la zone des gammaglobu-

ines sur l’électrophorèse des protéines sériques (EPS). Les valeursormales varient avec l’âge. Elles sont comprises entre 8 et 12 g/Lhez l’adulte sain. On définit une hypogammaglobulinémie par un

aux inférieur à 5 g/L. Le terme d’agammaglobulinémie est réservéux situations associant un taux de gammaglobulines inférieur àg/L et une absence de LB circulants. Outre la baisse des gamma-lobulines, d’autres éléments doivent être recherchés sur l’EPS pourommencer l’enquête étiologique : un pic monoclonal ou une hypo-

+ ± − + + − +− − − − − − +++

albuminémie, cette dernière éventualité évoquant une fuite rénaleou digestive des Ig.

2. Mode de découverte et principales étiologies deshypogammaglobulinémies

2.1. Mode de découverte

En dehors d’une découverte fortuite qui reste la situation la plusfréquente en pratique quotidienne, diverses manifestations cli-niques fréquentes en rhumatologie peuvent conduire à demanderune électrophorèse à la recherche d’une hypogammaglobulinémie.

2.1.1. Une infectionLa principale conséquence des déficits en Ig, qu’ils soient pri-

mitifs ou secondaires, est une susceptibilité accrue aux infectionspar les germes encapsulés, tels que Streptococcus pneumoniae etHaemophilus influenzae mais aussi d’autres Streptocoques, les Sta-phylocoques ou des entérobactéries [4–6]. Il s’agit principalementd’infections récidivantes et/ou sévères de la sphère ORL et des voiesaériennes. En pratique, la survenue de plus de deux sinusites oupneumopathies par an, de plus de huit otites moyennes aiguës, doitfaire suspecter un déficit immunitaire.

2.1.2. Des manifestations auto-immunesDes cytopénies auto-immunes [7], une polyarthrite [8] ou toute

autre manifestation dysimmunitaire doit conduire à réaliser uneEPS. Toutefois, aucune étude n’a validé l’intérêt prospectif durecueil systématique d’une EPS devant un tableau de rhumatismeinflammatoire débutant d’origine indéterminée.

2.1.3. Un syndrome tumoral périphérique (polyadénopathies,hépatomégalie et splénomégalie)

Cette circonstance doit bien entendu conduire à la réalisationsystématique d’une EPS, dans l’hypothèse d’une hémopathie.

Dans la majorité des cas, le rhumatologue se retrouve face à unehypogammaglobulinémie « nue » sans signe clinique d’orientation.C’est cette situation clinique embarrassante pour le clinicien quijustifie l’arbre diagnostique proposé au chapitre suivant. Unesimple surveillance biologique n’est pas recommandée car il esturgent de trouver la cause. En effet, l’attitude thérapeutique peutêtre totalement opposée en fonction de l’étiologie retenue (arrêtd’un médicament immunosuppresseur (hypogammaglobulinémieiatrogène) ou mise en route d’un traitement cytotoxique (hémopa-thie lymphoïde).

2.2. Étiologies

On distingue les causes primitives (DIP) et les causes secon-daires d’hypogammaglobulinémie d’étiologies très variées, qu’ilfaut rechercher en première intention chez un adulte.

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24 M. Samson et al. / Revue du

.2.1. Les causes médicamenteusesDe nombreux médicaments peuvent induire une hypogamma-

lobulinémie parmi lesquels certains sont largement prescrits pares rhumatologues (Tableau 2). Parmi cette liste, qui justifie deéaliser systématiquement une enquête de pharmacovigilance, onetiendra principalement :

les antiépileptiques et en particulier la carbamazépine(Tegretol®), la phénytoïne (Dihydan®, Dilantin®) et le clo-nazepam (Rivotril®). Le déficit peut toucher toutes les classes etest normalement réversible à l’arrêt du traitement [9–11]. Lescomplications infectieuses sont classiquement rares [12–16] ;les traitements de fond des rhumatismes inflammatoires chro-niques, en particulier la D-pénicillamine (Trolovol®), les selsd’or et la sulfasalazine (Salazopyrine®). Ils provoquent surtoutdes déficits en IgA, mais des hypogammaglobulinémies ont étédécrites, souvent sans conséquence clinique importante [17–22].Des observations mettant en cause le méthotrexate ont étérapportées mais le risque paraît moins important qu’avec les trai-tements précités [23] ;les biothérapies ciblées, employées en oncohématologie et plusrécemment dans le traitement de maladies dysimmunitaires,en particulier les anti-CD20 comme le rituximab (Mabthera®).L’apparition d’hypogammaglobulinémie sous rituximab a étéinitialement décrite en onco-hématologie, où sa prescriptionest souvent associée à d’autres cytotoxiques. L’étude prin-ceps rapportait des hypogammaglobulinémies sans conséquenceinfectieuse et un déficit portant quasi-exclusivement sur lesIgM [24]. Cela a été remis en cause par plusieurs publicationsultérieures, ayant rapporté d’authentiques hypogammaglobuli-némies compliquées d’infections bactériennes récidivantes maisaussi virales, parfois sévères, notamment à cytomégalovirus etau virus varicelle-zona [4,25–26]. Une étude rétrospective por-tant sur 97 patients traités par rituximab et cytotoxiques pourune hémopathie maligne, avec un suivi de trois ans, a rapportéune incidence de 43 % d’infections (bronchites, sinusites et pneu-mopathies) sans rapport avec un épisode de neutropénie. Danstous les cas, il existait une hypogammaglobulinémie associée [4].Lors d’indications non oncologiques, des hypogammaglobuliné-mies sous anti-CD20 ont aussi été rapportées mais sont en règlegénérale modérées et sans conséquence infectieuse [27]. Toute-fois, le risque de survenue d’une baisse des gammaglobulinesaugmente avec les traitements itératifs par rituximab, passantde moins de 10 % lors de la première cure à 30 % à la quartrièmecure [28]. Une étude récente, avec un suivi de plus de six ans,a démontré qu’un retraitement par rituximab au cours de laPR ne s’accompagnait pas d’une augmentation significative dunombre d’évènements infectieux graves. Il existait uniquementune tendance, n’atteignant pas le seuil de significativité, à uneaugmentation des évènements infectieux graves chez les patientsprésentant une diminution des taux d’IgM et d’IgG après plusieurscures de rituximab [29] ;les corticoïdes provoquent classiquement une lymphopénie por-tant sur les lymphocytes T CD4+, mais peuvent aussi induireune hypogammaglobulinémie [30–34]. Celle-ci est en règle géné-rale modérée (entre 4 et 5 g/l) et porte essentiellement sur lesIgG (IgG1 en particulier), et sur les IgA et IgM dans une moindremesure. Ces déficits sont rapportés avec tous les schémas de cor-ticothérapie : faible posologie avec une durée prolongée (> 5 mg/jpendant plus de deux ans) [31], ou plus forte dose sur une courte

durée [32]. La prévalence de l’hypogammaglobulinémie dans cespopulations est de l’ordre de 12 à 17 % [32,34]. Le mécanisme restepeu clair : les corticoïdes seraient responsables d’un catabolismeaccru [33] et d’une diminution de synthèse des Ig via leur actionsur les voies de signalisation intracellulaires [35]. Il semble que

atisme 78 (2011) 122–127

les conséquences infectieuses de ce déficit soient minimes, bienqu’il existe parfois un défaut de réponse vaccinale, notammentantipneumococcique [32,34] ;

• on retrouve aussi des cas imputant l’aspirine, d’autres immu-nosuppresseurs (azathioprine, ciclosporine) mais de facon plusexceptionnelle.

2.2.2. Les hémopathies lymphoproliférativesUne fois l’étiologie médicamenteuse éliminée ou mis en

suspens, la recherche d’arguments pour une hémopathie doitconstituer « l’obsession » du clinicien lors de la découverte d’unehypogammaglobulinémie chez l’adulte, même en l’absence designes cliniques associés. Il s’agit essentiellement d’hémopathies detype lymphoïde : leucémie lymphoïde chronique (LLC), myélomemultiple (MM), maladie de Waldenström ou lymphomes malinsnon hodgkiniens (LMNH). Au cours du MM, une hypogammaglo-bulinémie peut liée au MM lui-même (MM à chaines légères ouMM non sécrétant), ou être secondaire à une amylose AL par le biaisd’un syndrome néphrotique. Le médullogramme, l’immunofixationsanguine et le dosage des chaînes légères libres sériques (CLL) per-mettent alors de faire le diagnostic. Une récente étude a montréqu’une élévation des CLL ou une hypogammaglobulinémie pouvaitprécéder de plusieurs années le diagnostic de LLC [38]. Cela illustreà quel point une hypogammaglobulinémie chez un adulte doit fairesuspecter et rechercher activement une hémopathie maligne.

2.2.3. Les hypogammaglobulinémies par fuite d’origine rénale,digestive ou capillaire

Ces causes sont plus rares et s’accompagnent en générald’éléments cliniques d’orientation comme des diarrhées ou un syn-drome œdémateux. Les hypogammaglobulinémies par fuite rénaleou digestive sont généralement associées à une hypoalbuminémiesévère (< 30 g/l).

La mise en évidence d’une protéinurie significative oriente versdes pertes d’origine rénale. En cas de syndrome néphrotique, ilexiste une fuite d’IgG plutôt que d’IgM ou d’IgA. En l’absence deprotéinurie significative, on recherchera une entéropathie exsu-dative. Des symptômes rhumatologiques associés à la maladiesous-jacente (maladie de Crohn, sclérodermie, lupus érythéma-teux disséminé. . .) seront possibles. Le diagnostic est confirmé parla mise en évidence d’une augmentation de la clairance de l’�1-antitrypsine, examen de dépistage le plus sensible qui nécessitetoutefois un recueil des selles trois jours de suite. L’associationd’une hypogammaglobulinémie et d’une hypoalbuminémie tran-sitoire peut également se rencontrer au cours de l’exceptionnelsyndrome d’hyperperméabilité capillaire paroxystique (syndromede Clarkson) [39]. Le diagnostic repose alors sur l’associationd’épisodes aigus de collapsus sévère associés à une hémoconcen-tration et à une hypoprotidémie (avec hypoalbuminémie), qui secorrigent au décours de l’épisode aigu.

2.2.4. Les hypogammaglobulinémies par défaut de productionsecondaire

Les étiologies d’une hypoalbuminémie associée à unehypogammaglobulinémie ne se limitent pas aux seulesfuites protéiques extraplasmatiques ou extracorporelles.L’hypogammaglobulinémie peut être observée, de manièretransitoire, à l’occasion d’un épisode infectieux aigu ou à l’inverse,témoigner d’un processus inflammatoire chronique ou d’unedénutrition sévère.

2.2.5. Les hypogammaglobulinémies primitives de l’adulteLes DIP sont une cause plus rare d’hypogammaglobulinémie

et touchent en règle générale des patients plus jeunes quelors d’hypogammaglobulinémie d’origine secondaire. Une his-toire familiale de DIP, des antécédents personnels ou familiaux

M. Samson et al. / Revue du rhumatisme 78 (2011) 122–127 125

Tableau 2Principaux médicaments responsables d’hypogammaglobulinémie.

Fréquent Assez fréquent Rare

Cyclophosphamide (Endoxan®) Carbamazépine (Tégrétol®) Valproate de sodium (Dépakine®)Corticoïdes Phénytoïne (Di-hydan® , Dilantin®) Levetiracetam (Keppra®)Rituximab (Mabthera®) Sulfasalazine (Salazopyrine®) Clonazepam (Rivotril®)Imatinib (Glivec®) Sels d’or Phénobarbital (Gardénal®)

D-pénicillamine (Trolovol®) Acide acétylsalicylique (Aspirine®)Azathioprine (Imurel®)

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’infections sévères ou récidivantes ou la constatation d’une hypo-ammaglobulinémie profonde (< 2 g/L) avec un déficit total en IgA< 0,07 g/L) orientent vers un DIP à l’interrogatoire [40]. La majo-ité des DIP n’entrainent pas d’hypogammaglobulinémie [41]. Chez’adulte, les deux principaux DIP à évoquer face à une hypogamma-lobulinémie sont le déficit immunitaire commun variable (DICV)t le syndrome de Good.

.2.5.1. Le DICV. C’est le plus fréquent des DIP (20,7 % dans uneohorte européenne [42]) après le déficit sélectif en IgA, avec unencidence estimée à 1/75 000 et un sex-ratio de 1 [43]. La plupartes cas sont sporadiques et seuls 10 à 15 % de cas sont familiaux43]. Le diagnostic est généralement fait entre 20 et 30 ans. Lesritères diagnostiques du DICV sont l’association d’une hypogam-aglobulinémie affectant au moins deux isotypes d’Ig, la notion

’infections sinopulmonaires récurrentes couplées à un défaut deéponse vaccinale [5,43]. Les infections volontiers résistantes auxntibiotiques sont le mode de révélation le plus fréquent du DICV85 % des cas), affectant volontiers les voies aériennes ou la sphèreigestive (50 % des patients atteints de DICV ont une diarrhée chro-ique). Environ 25 % des patients présentent des manifestationsysimmunitaires, principalement des cytopénies auto-immunes5,7,44]. Le DICV s’associe également à d’autres maladies auto-mmunes : maladie de Biermer, thyroïdites auto-immunes, vitiligot de manière moins fréquente à des mono-, oligo- ou polyarthriteshroniques pouvant mimer une polyarthrite rhumatoïde [43]. Cesrthrites répondent, en général, au traitement substitutif par Ig [8].ar ailleurs, 10 à 22 % des patients souffrant de DICV présententn tableau de granulomatose systémique proche de la sarcoïdose.’un point de vue immunopathologique, le DICV est une maladie

rès hétérogène [43,45]. Dans certains cas, il existe des anomaliese la régulation de l’expression des gènes des Ig. Certains DICV sont

iés à des anomalies génomiques de la cytokine BAFF qui agit surivers récepteurs (BAFF-R, TACI et BCMA) et joue un rôle importantans la différentiation et la survie des LB. Récemment, des DICV etes déficits en IgA ont été associés à des mutations, le plus souventétérozygotes, du gène de TACI. Cette forme autosomale dominanteourrait rendre compte de près de 10 à 20 % des DICV [46–47].

.2.5.2. Le syndrome de Good. Il s’agit d’une forme particulière’hypogammaglobulinémie de l’adulte, décrite en 1956 [48]. La pré-entation clinique est proche du DICV mais à un âge plus tardif,ntre la quatrième et la cinquième décennie. Le tableau associe uneypogammaglobulinémie profonde, des infections récidivantes etn thymome. Le pronostic et l’espérance de vie sont moins bonsue dans le DICV. Certaines anomalies biologiques peuvent fairevoquer le diagnostic : une lymphopénie avec une alymphocytose

quasi-constante, une élévation des lymphocytes T CD8+ et une

iminution des lymphocytes T CD4+, entraînant un déséquilibre duatio CD4/CD8, un déficit en cellules NK, une neutropénie et unerythroblastopénie auto-immune. Le diagnostic est confirmé para découverte d’un thymome à l’imagerie thoracique. La thymec-

Ciclosporine (Neoral , Sandimmun )Captopril (Lopril®)Thyroxine (Lévothyrox® , L-thyroxine®)Chlopromazine (Largactil®)

tomie ne modifie pas l’évolution de la maladie. L’existence de cesyndrome justifie la réalisation systématique d’un scanner thora-cique devant toute hypogammaglobulinémie de l’adulte sans causeévidente [49].

Les autres DIP responsables d’hypogammaglobulinémie sontplus rares et généralement diagnostiqués dans l’enfance : syn-drome de Purtilo, syndromes d’hyper IgM [43,50], agammaglobu-linémie liée à l’X (Bruton) chez le garcon et agammaglobulinémiesautosomiques récessives ou dominantes (qui peuvent être révéléespar un rhumatisme).

3. Démarche diagnostique devant unehypogammaglobulinémie de l’adulte

Quel que soit le mode de découverte de cette baisse des Ig, unpremier bilan biologique de débrouillage s’impose, après confirma-tion de l’hypogammaglobulinémie sur un deuxième prélèvement(Fig. 1). Puis, en fonction de l’orientation clinique, un bilan complé-mentaire et des avis spécialisés permettent dans la grande majoritéde cas de trouver son origine.

3.1. La première étape est de confirmerl’hypogammaglobulinémie

Il convient de toujours recontrôler le premier dosage pouréviter de se lancer dans des explorations inutiles. Par ailleurs,l’existence d’une cryoglobulinémie peut être responsable d’une« fausse » hypogammaglobulinémie, et mérite donc d’être recher-chée dans un premier temps. Ce diagnostic sera plus facilementévoqué lors de la découverte d’une hypogamaglobulinémie, en pré-sence de signes cliniques compatibles avec une cryoglobulinémie :polyarthrite, purpura vasculaire, neuropathie. . . Dans ce cas, laréalisation de l’EPS à 37 ◦C permet d’obtenir le dosage exact desgammaglobulines. Toutefois, au cours de certaines affections, unecryoglobulinémie et une authentique hypogammaglobulinémiepeuvent coexister : myélome, lymphomes ou lupus notamment.

3.2. La deuxième étape consiste à rechercher une causesecondaire

Il convient en pratique de réaliser une enquête de phar-macovigilance et un bilan biologique complémentaire, complétépar la réalisation d’un scanner thoraco-abdomino-pelvien enl’absence de cause évidente. Lors de l’enquête de pharmacovigi-lance, l’imputabilité du médicament est parfois difficile à retenir.Sur le plan thérapeutique, l’arrêt du médicament doit être envi-sagé dans la mesure du possible et peut aussi servir de test

diagnostique. Le délai de correction de l’hypogammaglobulinémieest très variable : quelques mois pour la carbamazépine [11],jusqu’à deux ans pour les corticoïdes, parfois plusieurs annéespour les anti-CD20 [36–37]. Lorsque l’imputabilité est faible, quel’hypogammaglobulinémie est franche (< 4 g/l) ou que la correction

126 M. Samson et al. / Revue du rhum

Fig. 1. Stratégie diagnostique devant une hypogammaglobulinémie de l’adulte(< 5 g/l). Les cadres diagnostiques grisés sont classiquement associés à unehypoalbuminémie (< 30 g/L). HMG : hépatomégalie ; SMG : splénomégalie ; ADP :aLd

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2010;37:558–67.

dénopathie ; EPS : électrophorèse des protéines sériquesa réalisation d’un scanner thoraco-abdomino-pelvien, est recommandé en dehors’une cause évidente d’hypogammaglobulinémie.

e l’hypogammaglobulinémie après arrêt du médicament incri-iné reste incomplète, il est indispensable de rechercher une autre

ause d’hypogammaglobulinémie.Dans le bilan biologique de première intention, une numération

ormule sanguine (NFS), un bilan inflammatoire (VS et CRP), unelbuminémie, une protéinurie des 24 heures, un dosage pondérales Ig et une immunofixation sanguine seront systématiquementéalisés. L’albuminémie permet de s’orienter soit vers une ori-ine rénale ou digestive (albuminémie < 30 g/L) soit vers les causesématologiques, médicamenteuses ou immunologiques (albumi-émie > 30 g/L).

.3. La troisième étape est le recours à un avis spécialisé

La troisième étape est le recours à un avis spécialisé pourompléter le bilan complémentaire en fonction des premiersléments recueillis. À ce stade, les immunologistes, internistes,ématologues, néphrologues ou gastro-entérologues sont parmieux les plus souvent consultés. Au terme de ce bilan, le traitemente l’hypogammaglobulinémie sera discuté et comprendra troisolets distincts : traitement étiologique, traitement des compli-

ations (infectieuses en premier lieu, avec éradication des foyersnfectieux potentiels) et substitution par des Ig polyvalentes,e qui concerne principalement les DIP et plus rarement lesypogammaglobulinémies secondaires.

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atisme 78 (2011) 122–127

Conflit d’intérêt

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.

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