Stratégie diagnostique

devant une Ascite

Vendredi 17 Décembre 2010

Agadir

Pr Adil IBRAHIMI

Service d’Hépato-gastroentérologie

CHU Hassan II de Fès

Définition

Ascite : un épanchement liquidien intra un épanchement liquidien intra

péritonéal. péritonéal.

Les hémopéritoines et les cholépéritoines Les hémopéritoines et les cholépéritoines

étant exclus.étant exclus.

NB : Ascite # syndrome oedemato-ascitique

Diagnostic positif Type de description = Ascite de moyenne abondance

Antécédents personnels:

Ictère, transfusion, hospitalisations multiples,…..Ictère, transfusion, hospitalisations multiples,…..

Tuberculose, Tuberculose,

Néo digestif connu,Néo digestif connu,

Maladie hépatique, rénale, cardiaque,….Maladie hépatique, rénale, cardiaque,….

Antécédents familiaux:

TuberculoseTuberculose

Cancers familiauxCancers familiaux

Diagnostic positif Type de description = Ascite de moyenne abondance

Mode d’installation:

Début insidieux parfois précédé d’un météorisme Début insidieux parfois précédé d’un météorisme abdominalabdominal

Parfois débutParfois début brutal en raison d’un facteur déclenchant

Signes associés:

Anorexie contrastant avec la prise pondéraleAnorexie contrastant avec la prise pondérale

Dyspnée ( si ascite abondante ou épanchement Dyspnée ( si ascite abondante ou épanchement pleural associé)pleural associé)

Epanchement pleural droit ( le plus souvent ) ou Epanchement pleural droit ( le plus souvent ) ou bilatéral.bilatéral.

Oedèmes des membres inférieurs.Oedèmes des membres inférieurs.

Autres signes en fonction de l’étiologie (étiologie Autres signes en fonction de l’étiologie (étiologie cardiaque ou rénale, cirrhose du foie, cardiaque ou rénale, cirrhose du foie, tuberculose,carcinose).tuberculose,carcinose).

Examen clinique :

Inspection :

Abdomen distendu, augmenté de volume ( Mesure Abdomen distendu, augmenté de volume ( Mesure

du périmètre ombilical)du périmètre ombilical)

Peau lisse, tendue, avec un ombilic déplissé.Peau lisse, tendue, avec un ombilic déplissé.

Hypotonie des muscles grands droits Hypotonie des muscles grands droits aspect étalé aspect étalé

en « batracien » de l’abdomen en décubitus en « batracien » de l’abdomen en décubitus

dorsal.dorsal.

Saillie d’une hernie inguinale, crurale ou ombilicale.Saillie d’une hernie inguinale, crurale ou ombilicale.

Signes en rapport avec l’étiologie: Circulation

veineuse collatérale, angiomes stellaires, RHJ,

gâteaux péritonéaux, masse pelvienne,…

Diagnostic positif Type de description = Ascite de moyenne

abondance

Examen clinique :

Percussion :

Matité déclive et mobile des flancs et de Matité déclive et mobile des flancs et de

l’hypogastrel’hypogastre

Concave vers le haut.Concave vers le haut.

Associée à une sonorité centrale ou péri-Associée à une sonorité centrale ou péri-

ombilicaleombilicale

Diagnostic positif Type de description = Ascite de moyenne

abondance

Examen clinique :

Palpation:

Le signe du glaçon : Le signe du glaçon :

Le signe du flot : Le signe du flot :

Les touchers pelviens:

Toucher rectal : Toucher rectal :

Toucher vaginal : Toucher vaginal :

Diagnostic positif Type de description = Ascite de moyenne

abondance

1. Ascite de grande abondance:

• l’abdomen est distendu, peau l’abdomen est distendu, peau

tendue, amincie et l’ombilic est éversé. tendue, amincie et l’ombilic est éversé.

• A la palpation, le foie et la rate ne sont pas A la palpation, le foie et la rate ne sont pas

palpable et à la percussion l’abdomen est mat palpable et à la percussion l’abdomen est mat

dans sa totalité.dans sa totalité.

2. Ascite de faible abondance ( 2 litres):

• seule la percussion permet de suspecter son seule la percussion permet de suspecter son

existenceexistence

• une matité mobile et déclive au niveau des flancs une matité mobile et déclive au niveau des flancs

sur un malade en décubitus latéral.sur un malade en décubitus latéral.

3. Ascite cloisonnée ou enkystée:

• Matité fixe ou en damier

Diagnostic positif Cas particuliers

1. ASP

2. Radiographie pulmonaire: Pleurésie associée, lésions

parenchymateuses,…..

3. Echographie abdominale:

• Confirmation de l’ascite ( surtout de faible abondance)

• Indispensable avant la ponction d’ascite +++

( sauf : diagnostic connu, ascite de grande abondance/

urgence)

• Guider la ponction exploratrice si ascite cloisonnée

• Rechercher une étiologie

Diagnostic positif Examens complémentaires

4. Ponction d’ascite exploratrice :

a. Technique : Après asepsie rigoureuse, l’aiguille est l’aiguille est

introduite à l’union du 1/3 externe et des 2/3 introduite à l’union du 1/3 externe et des 2/3

internes de la ligne reliant l’épine iliaque antéro-internes de la ligne reliant l’épine iliaque antéro-

supérieure gauche à l’ombilic.supérieure gauche à l’ombilic.

b.b. Examen macroscopique:Examen macroscopique:

• Liquide jaune citrin, trouble ( infecté)Liquide jaune citrin, trouble ( infecté)

• Liquide hémorragique ( carcinose) ou chyleux Liquide hémorragique ( carcinose) ou chyleux

( origine lymphatique)( origine lymphatique)

Diagnostic positif Examens complémentaires

c.c. Examen biochimique :Examen biochimique :

• Taux de protides : Exsudat ( protides Taux de protides : Exsudat ( protides > 25 g/l) ou > 25 g/l) ou

Transudat Transudat

( protides < 25 g/l)( protides < 25 g/l)

• Si ascite chyleuse : Taux de triglycérides > 1g/lSi ascite chyleuse : Taux de triglycérides > 1g/l

• Divers marqueurs en fonction de la pathologie

suspectée ( Amylase, Adénosine désaminase,

Interféron, LDH, recherche de BK par PCR,..)

d. Etude cytologique:

• Comptage des globules blancs : si > 250 /mm3

Infection du liquide d’ascite.

• Recherche de cellules néoplasiques : carcinose

péritonéale

Diagnostic positif Examens complémentaires

e. Etude bactériologique:

• Examen direct

• Culture

6. Laparoscopie standard :

• Indications : ascite isolée, sans cause évidente

• Technique :

• Contre indications

7. Open-laparoscopy: En cas de contre indications à la

laparoscopie classique

8. Laparotomie :

Diagnostic positif Examens complémentaires

Matériel de la laparoscopie Matériel de la laparoscopie classiqueclassique

Matériel de l’open-laparoscopyMatériel de l’open-laparoscopy

1

6

12

2

3

45

7

8 9 10 11 13

2

3

4

5

1Pince à biopsie

Optique de laparoscope

Trocart de laparoscopeSans le mandrin

Pinces de Halshted

Pinces de Kocher

7

8

9

10

6

Ciseau droit

Poire d’insufflation

Pinces à disséquer

Farabeufs

Ciseau Mayo

Fixes champs

Bistouri

Pince porte aiguille11

12

13

Laparoscopie

Laparoscopie

Diagnostic différentiel

Un kyste de l’ovaire volumineux, dont la matité est Un kyste de l’ovaire volumineux, dont la matité est fixe à concavité inférieure.fixe à concavité inférieure.

Un globe vésical : matité fixe centrale à concavité Un globe vésical : matité fixe centrale à concavité inférieure.inférieure.

Une grossesseUne grossesse

Obésité.Obésité.

Intérêt : Clinique+ Echographie abdomino-

pélvienne

Laparoscopie diagnostique

o Nombre de malades = 342

o Période : 73 mois ( 01/02/2002

15/03/2007)

o Sex-ratio (F/H) = 2,3

o Moyenne d’âge = 36 ans extrêmes (16 - 90ans)

Indications

IndicationsIndications Nombre de Nombre de cascas

Pourcentage Pourcentage (%)(%)

AsciteAscite 332332 97%97%

Masse abdominale Masse abdominale 1010 3%3%

Nbre (%)

Tuberculose péritonéale 231 67 %

Carcinose péritonéale 61 21 %

Foie de cirrhose 15 4,3 %

Formes pseudo carcinomateuses de la Tuberculose péritonéale

11 4,7 %

Formes pseudo tuberculeuses de la carcinose péritonéale

4 6,5 %

Résultats

Principales Etiologies Cirrhose hépatique

o Liquide souvent jaune citrin , pauvre en protides et

pauvres en cellules

o Examen : Bord inférieur du foie tranchant, signes

d’hypertension portale et/ou d’insuffisance

hépatocellulaire.

Principales EtiologiesTuberculose péritonéale

o Liquide souvent jaune citrin , riche en protides et en

cellules lymphocytaires

o Contexte particulier: Contage tuberculeux, signes

d’imprégnation tuberculeuse.

o Diagnostic = Laparoscopie (ou diagnostic indirect)

Expérience du service Expérience du service

Nombre de malades: 300 cas

6,5% de l’ensemble des hospitalisations.

Médiane d’age: 30 ans (8- 75 ans)

Sex-Ratio (F/H): 2,5

Délai médian de consultation: 60 j (4j-2 ans)

Délai médian du diagnostic: 10j (1- 120j)

Approche diagnostique de la tuberculose

péritonéale:

confrontation des données échographiques

et laparoscopiques

- - A propos de 168 cas - -

30

Profil épidémiologique

o Nombre de cas =168

o Age médian = 33 ans (16-80 ans)

o Sexe ratio (F/H)=2,3

o Nombre de femmes = 116cas (69%)

o Nombre d’hommes = 52 cas (31%)

Résultats de l’échographie abdominale (N=168 )

Données échographiques N %

Ascite

libre

cloisonnée

168

131

37

100

78

22

Granulations 5 3

Epaississement péritonéal

3 1,8

Adénopathies profondes 6 3,5

Anses agglutinées 9 5,4

Laparoscopie : résultatsN=168

Aspect macroscopique N %

Ascite 168 100

Granulations

typiques

atypiques

164

148

16

97,6

90,2

9,8

Adhérences 117 69,6

Adénopathies profondes 2 1,2

Phénomènes inflammatoires

5 2,9

Anses agglutinées 8 4,8

Corrélation: échographie /laparoscopieN=168

Aspects Échographie (n)

Laparoscopie (n)

p*

Ascite 168 168 NS

Adhérences 37 117 p<0,001

Granulations 5 164 p<0,0001

Phénomènes inflammatoires

3 5 NS

Adénopathies 6 2 NS

Anses agglutinées

9 8 NS

* Test de khi2, 1 ddl

Présence d’adhérences à la laproscopie: n=117 malades

Adhérences à l’échographie = 37 cas

Sensibilité de l’échographie = 31,6%

Absence d’adhérences à la laparoscopie: n=46 malades

Absence d’adhérence à l’échographie = 33 cas

Spécificité de l’échographie = 72%

Diagnostic des adhérences échographie vs laparoscopie

N=168

Diagnostic des adhérences Examen

clinique/Echographie/Laparoscopie N=168

Examen clinique Abdomen souple

(n=156)

Abdomen tendu

(n=12)Echographie:

Ascite cloisonnée

34

21,8%

3

25%Laparoscopie:

Adhérences

108

69,2%

9

75%

Comparaison entre l’open-laparoscopy

Et la laparoscopie classique

Groupe 1 N=74

Groupe 2 et 3N=278

p

Période Janvier04-Ocobre06

Février01-Ocobre06

-

Age médian (ans) 27 (11-80) 38 (8-90) -

Sex-ratio 1,7 2,8 -

Accès à la cavité péritonéale

74 (100%) 261 (94%) 0,06

Récusée 0 10(4%)* 0,13

Aspect évocateur de tuberculose

61 (82%) 149 (54%) 0,000009

Aspect évocateur de carcinose

4 (5%) 53 (19%) 0,004

Pérforation intestinale

0 7 (2,5%) 0,180,78

Embolie gazeuse 0 1 (0,4%)

o Causes : Cancers digestifs, hépatiques et

ovariens

o Liquide souvent hémorragique, riche en

protéines avec parfois présence de cellules

néoplasiques.

o Diagnostic = imagerie, endoscopie, cytologie

+/- Laparoscopie

Principales EtiologiesAscite néoplasique

La carcinose péritonéale

(A propos de 28 cas)

Patients et méthodes

28 cas colligés sur une période de 2 ans (Décembre 2000 Août 2003).

Fiche d’exploitation

Age : - Médiane : 58 ans

- Extrêmes : 21-80 ans.

Sex-ratio : 1,3.

NB :

6 patients traités comme tuberculose péritonéale sans preuve histologique (21.4 %)

Etude du liquide d’ascite

o 15 cas

o Liquide hémorragique : 53.6 %

o Recherche de Cellules néoplasiques :

Non faite systématiquement

7 cas

Positive dans 43% des cas.

o Recherche de cellules néoplasiques :

- Sensibilité de 50 à 90 %

- Faux positifs

o Si ACE>5ng/ml :

- Sensibilité = 51 %

- Spécificité = 97 %

o Cholestérol >1,21mmol/l

- Sensibilité = 93 %

- Spécificité = 96%

o Association : sensibilité de 77 à 88 %.

Biologie Etude du Liquide d’ascite

o Principale cause ; Insuffisance ventriculaire

droite

o Présence de signes d’insuffisance cardiaque

droite

o Diagnostic : Echographie abdominale et

Echocardiographie

Principales Etiologies Ascite d’origine cardiaque

o Pancréatite chronique

o Hypoalbuminémie ( Syndrome néphrotique)

o Syndrome de Budd-Chiari

o Ascite chyleuse par obstacle lymphatique

o Syndrome de Demons-Meigs : Pleurésie droite et

tumeur bénigne de l’ovaire

Principales Etiologies Autres causes

Etiologies : Expérience du service

o Période : Janvier 2001 Décembre 2006

o 4500 Hospitalisations

o 900 ascites :

530 ascites cirrhotiques : 59%

300 tuberculoses péritonéales : 33%

70 carcinoses péritonéales : 8%

Traitement

1. TTT de l’ascite Repos au lit Régime sans sel (RSS) Diurétiques : association des inhibiteurs de

l’aldostérone aux diurétiques de l’anse : - Aldactone* : 100 à 400 mg / j- Lasifix * : 40 à 80 mg / jLes doses progressivement (délais d’action =

2 à 3 jours)Surveillance du TTT diurétique :

Traitement Ascite Cirrhotique

Ponction d’ascite : Ponction d’ascite : TTT de l’ascite réfractaire :TTT de l’ascite réfractaire :

TTT de l’infection de l’ascite

Antibacillaires

Protocole

corticothérapie

Évolution sous traitement : Favorable dans

98% des cas

TraitementTuberculose péritonéale

Chimiothérapie hyperthermique

Pronostic : très sombre

TraitementCarcinose péritonéale

o Résultats décevants

o Coût très élevé

Algorithme

AsciteAscite

OMI

Sd oedemato-ascitique

Cause générale très probable

Bilan

Diagnostic de la cause

Prise en charge thérapeutique

Tableau clinique non évocateur

Bilan : biologie, écho abdominale+ doppler , Rx thoracique + ponction

d’ascite

Absence de cause évidente

Laparoscopie Open laparoscopie Laparotomie

Tableau cliniqueévocateur

Conclusion

Ascite = cause fréquente de consultation et d’hospitalisation

Anamnèse + examens paraclinique orientation diagnostique

Tuberculose péritonéale :

Fréquence au Maroc

Diagnostic = laparoscopie +++

Avenir : diagnostic non invasif de la tuberculose péritonéale