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e Praticien en anesthésie réanimation (2010) 14, 101—105

UBRIQUE PRATIQUE

tratégie diagnostique en urgence, d’un patientrésentant une douleur thoracique

uidelines for chest pain diagnosis in the emergency

Frédéric Lapostolle ∗, Mirko Ruscev,Séverine Darricau, Tomislav Petrovic,Claude Lapandry, Frédéric Adnet

Samu 93, hôpital Avicenne, 125, rue de Stalingrad, 93009 Bobigny, France

MOTS CLÉSDouleur thoraciqueaiguë ;Syndrome coronaireaigu ;Embolie pulmonaire ;Tamponadecardiaque ;Dissection aortique

Résumé La douleur thoracique est un des principaux motifs d’appel au Samu. L’objectif initialest de déceler des signes de gravité et d’établir le diagnostic le plus rapidement possible. Quatrediagnostics : la dissection aortique, l’embolie pulmonaire avec signes de gravité, la tamponnadeet le syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST doivent être évoqués de principecar ils relèvent d’un traitement urgent.© 2010 Publie par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDSAcute chest pain;

Summary Chest pain is one of the leading cause of calls to emergency services. The firstgoal is to assess the severity of symptoms and to make the diagnosis as soon as possible. Four

Acute coronarysyndrome;Pulmonary embolism;Aortic dissection

diagnoses must be evoked systematically: aortic dissection, pulmonary embolism, acute coro-nary artery syndrome with ST-T elevation, and cardiac tamponade that requires an emergencymanagement..© 2010 Published by Elsevier Masson SAS.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : frederic.lapostolle@avc.aphp.fr (F. Lapostolle).

279-7960/$ — see front matter © 2010 Publie par Elsevier Masson SAS.oi:10.1016/j.pratan.2010.04.002

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La prise en charge, en urgence, d’un patient présentantune douleur thoracique a pour objectif l’obtention rapided’un diagnostic permettant la mise en œuvre d’une stratégiethérapeutique adaptée. Cet objectif est atteint, d’autantplus facilement et rapidement que le patient « entre » dansla bonne filière de soins, celle de l’alerte précoce par l’appelau Samu-centre 15 et la prise en charge par une équipe médi-cale de SMUR [1,2].

Épidémiologie des douleurs thoraciquesprises en charge en médecine d’urgence

La « douleur thoracique » est un des principaux motifs derecours au Samu et de prise en charge médicale pré-hospitalière. Parmi les patients pris en charge pour unedouleur thoracique en Seine-Saint-Denis au cours des der-nières années, 300 par an environ présentaient une douleurthoracique liée à un syndrome coronaire aigu (SCA) avecsus-décalage du segment ST, environ 500 une douleur tho-racique liée un SCA sans sus-décalage du segment ST etenviron 800 une douleur thoracique d’une autre étiologie :embolie pulmonaire, dissection aortique, infection pleuro-pulmonaire.

L’arrivée d’un patient avec un syndromecoronaire directement dans un service d’urgence

doit être considérée comme un échec.

En effet, dans ce cas, du fait du délai écoulé depuis ledébut de la douleur et du retard souvent pris à la décisionde désobstruction coronaire, les délais de prise en chargesont moins favorables que lorsque le patient appelle leSamu, est pris en charge par un SMUR et orienté directe-ment vers la salle de coronarographie ou l’unité de soinsintensifs de cardiologie [3]. Cet échec peut être imputé àun défaut d’éducation du patient, s’il ne lui a pas été expli-qué qu’il devait, en cas de douleur thoracique appeler leSamu-centre 15 [4]. Il peut aussi s’agir d’un échec de la régu-lation, si le patient n’a pas été identifié comme coronarienpotentiel et pris en charge par un SMUR. Cet échec peut,enfin résulter d’un défaut de prise en charge médicale si lemédecin du SMUR a méconnu le diagnostic ou si le patientn’a pas été orienté directement vers le service de cardiolo-gie. Ces échecs sont associés à des délais de prises en chargeallongés, synonymes de perte de chance.

Stratégie diagnostique

L’objectif premier, en présence d’un patient se plaignantd’une douleur thoracique, est de déceler la présence designes de gravité qui relèveraient d’un traitement spécifiqueurgent et de préciser le diagnostic étiologique.

Recherche de signes de gravité

Il s’agit de :

• les signes respiratoires : dyspnée avec éléments de gra-

vité, cyanose, sueurs, tirage sus-sternal, sus-claviculaire,balancement thoraco-abdominal, impossibilité de parler,saturation artérielle en oxygène inférieure à 90 % ;

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F. Lapostolle et al.

les signes hémodynamiques : tachycardie, troubles durythme, hypotension artérielle, signe d’hypoperfusionpériphérique (marbrures, allongement du temps de reco-loration cutanée) voire arrêt cardiocirculatoire ;les signes neurologiques : confusion, agitation, troublesde conscience, coma.

En présence de ces signes, le traitement symptomatiquest urgent et précède la démarche diagnostique.

echerche d’un diagnostic relevant d’unraitement spécifique et urgent

uatre diagnostics doivent être évoqués :la dissection aortique ;l’embolie pulmonaire avec signes de gravité ;la tamponnade ;le SCA avec sus-décalage du segment ST.

Ils relèvent d’un traitement urgent, dont la stratégie deise en œuvre intègre l’orientation vers la structure de soins

daptée à l’état du patient. Ils concentrent l’essentiel de larise en charge initiale.

émarche diagnostiquen présence d’une douleur thoracique, la stratégie diag-ostique fait appel en premier lieu à la clinique et à’électrocardiogramme. Cependant, depuis peu, la possi-ilité de réaliser des dosages biologiques (enzymologie,atriuretic peptide B, d-dimères. . .) voire des échogra-hies dès la prise en charge préhospitalière, participe à’obtention d’un diagnostic précis qui permet la prise desécisions thérapeutiques rapides.

iagnostic de syndrome coronaire aigue diagnostic de SCA repose sur la recherche [5] :

de facteurs de risque cardiovasculaire : antécédents fami-liaux, sexe masculin, âge avancé, tabagisme, diabète,hypertension artérielle, hypercholestérolémie. . .

de circonstances de survenue de la douleur, typique-ment au repos, le matin, mais parfois précédée d’autresépisodes douloureux. Il peut aussi s’agir d’une douleurapparue à l’effort, ou d’un angor déjà connu et devenuinstable, c’est-à-dire avec des crises plus fréquenteset/ou déclenchées par des efforts de moindre importanceet/ou qui cèdent moins aisément à la prise de trinitrine ;de caractéristiques de la douleur, typiquement rétroster-nale, constrictive, à irradiation cervicale, scapulaire oubrachiale. Par définition, la douleur persiste depuis plusde 20 minutes ;l’examen clinique, typiquement normal, permet sur-tout d’exclure un autre diagnostic : pression artériellenormale et symétrique, auscultation cardiaque et pul-monaire normales, pouls périphériques percus, molletssouples et indolores. . . L’examen clinique permet ausside rechercher une complication : tachycardie, œdèmeaigu pulmonaire ou choc cardiogénique qui traduisent une

de l’électrocardiogramme qui joue un rôle majeur encas de suspicion de SCA [6]. D’une part, parce qu’il va,dans la plupart des cas, confirmer l’atteinte coronaire et,d’autre part, parce qu’il permet de classer les patients

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DLccrepose sur la recherche de facteurs de risque, les signescliniques et électrocardiographiques [17].• les facteurs de risque, classés en facteurs de risque élevé

ou modéré (Tableau 1) ;

Stratégie diagnostique en urgence, d’un patient présentant

selon l’existence ou non d’un sus-décalage du segmentST. De cette classification, découlent des stratégies thé-rapeutiques différentes. Dans un contexte de douleurthoracique évocatrice, la présence d’un sus-décalagedu segment ST (dans au moins deux dérivations d’unmême territoire coronaire) permet d’affirmer le diag-nostic d’infarctus, de suspecter le territoire vasculairecoronaire atteint et indique en urgence la mise en œuvred’une stratégie de reperfusion. Rappelons que certainessituations, bloc de branche droit, bloc de branche gaucheou électroentraînement (voir ci-dessous), n’empêchentpas le diagnostic de SCA avec sus-décalage du segment ST.La présence d’un miroir voire d’une onde Q renforcent laprobabilité du diagnostic.

Certains signes en faveur d’un diagnostic de SCA avec sus-décalage du segment ST ont été décrits plus récemment :• les signes de Sgarbossa, permettant d’affirmer la pré-

sence d’un sus-décalage en présence d’un bloc de branchegauche (ou d’un ou électroentraînement) : par la perte dela discordance entre les complexes QRS et la repolarisa-tion ou l’existence d’un « super-sus-décalage du segmentST » (dépassant 5 mm) dans les dérivations précordialesdroites [7—9] ;

• la présence de QRS « fracturés », QRS présentant descrochetages de faible amplitude, en dents de scie, res-semblant à des artefacts. Ces signes étaient associés àune cicatrice d’infarctus avec une sensibilité, spécificitéet une valeur prédictive négative de respectives de 87 %,89 %, et 93 % (supérieures à celles de l’onde Q) [9] ;

• la présence d’un sous-décalage du segment ST dans lesdérivations précordiales antérieures, qui signe un infarc-tus postérieur [10].

D’autres anomalies électrocardiographiques : grandesondes T, positives, pointues et symétriques ou, à l’inverse,ondes T inversées, signes d’ischémie ; sous-décalage du seg-ment ST ; sus-décalage transitoire du segment ST ou, plustardivement, la présence d’une onde Q pathologique (deplus de 0,04 secondes et de plus d’un tiers de l’amplitudedu complexe QRS) permettent de classer le patient en SCAsans sus-décalage du segment ST. La priorité est alors àl’évaluation du risque. Dans ce cadre, la démarche diagnos-tique est volontiers complétée par des examens biologiques,en particulier enzymatiques (troponine). Quel que soit lescritères ou le score utilisés (critères de la société Euro-péenne de cardiologie — ESC, score TIMI ou score GRACE),la stratification du risque chez ces patients est indispen-sable [11—13]. Lorsque le risque est élevé, une stratégieinvasive, associant l’administration d’un anti-GPIIb/IIIa etune coronarographie précoce pourrait être utile [14,15].

Diagnostic de dissection aortique [16]Si cette cause de douleur thoracique est rare, elle estassociée à une mortalité très élevée, variable selon lalocalisation de la dissection. La dissection aortique est pro-

bablement, de toutes les étiologies de douleur thoraciquesévoquées ici, celle qui caractérise le mieux l’urgence diag-nostique et thérapeutique.

Le diagnostic de dissection aortique repose sur larecherche : F

douleur thoracique 103

de facteurs de risque : hypertension artérielle (retrouvéechez 80 % des patients), facteurs de risque cardiovascu-laire (dyslipidémie, tabagisme, malformation ou maladievasculaire ou valvulaire, plus rarement maladie congéni-tale (Marfan, Ehler-Danlos. . .), consommation de cocaïne,traumatisme (décélération brutale). . .

des caractéristiques de la douleur : typiquement brutale,transfixiante, violente avec des irradiations vers le doset/ou l’abdomen et/ou les membres inférieurs et/ou lecou et/ou les membres supérieurs ;l’examen clinique retrouve typiquement une asymétrietensionnelle ou une asymétrie de palpation des pouls(dans moins de 20 % des cas). Plus souvent, l’auscultationmet en évidence une insuffisance aortique (40 à 50 % descas). Dans les cas les plus graves, il existe une hypoten-sion, des signes d’hypoperfusion voire dans certains cas,d’emblée un arrêt cardiaque hypovolémique ;l’électrocardiogramme peut révéler des signes d’ischémiecoronaire, soit par extension de la dissection aux artèrescoronaires soit en raison d’une hypovolémie ;la mesure par microméthode de l’hémoglobine peut aiderau diagnostic et au suivi du patient ;enfin, en dépit des difficultés techniques rencontrées,l’échographie précoce réalisée dès le préhospitalier pour-rait faciliter le diagnostic.

Le diagnostic définitif est porté à l’hôpital par’échographie transœsophagienne ou l’examen tomoden-itométrique thoraco-abdominal. La plupart du temps, larésentation clinique (en fonction du niveau de perceptiones pouls ou d’une asymétrie tensionnelle) permet de clas-er le patient selon les différentes formes de dissectionortique dans les classifications de Stanford et De BakeyFig. 1).

iagnostic d’embolie pulmonairee diagnostic de certitude d’embolie pulmonaire est déli-at à poser en préhospitalier en dehors des présentationsliniques avec signes de gravité. La démarche diagnostique

ig. 1. Dissection aortique : classifications.

104

Tableau 1 Facteurs de risque thromboemboliques.D’après [17].

Facteurs de risque modéré Facteurs de haut risque

Mauvais état veineux des MI Immobilisation récente

Traitement estroprogestatifÂge supérieur à 40 ans

Chirurgie récente

ObésitéTabac

Traumatisme membreinférieur récent

Néoplasies et hémopathiesévolutivesThrombose veineusesuperficielle

Antécédents dethrombose veineuseprofonde et/oud’embolie pulmonaire

Pathologies cardiaques (dontinsuffisance cardiaque)

Grossesse oupost-partum récent

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•••••• la douleur projetée d’une pathologie abdominale (gas-

trique en particulier) ou articulaire.

Troubles de l’hémostaseSyndrome néphrotique

la symptomatologie évocatrice : malaise, angoisse, dys-pnée, douleur thoracique de type pleural et, plusrarement hémoptysie.l’examen clinique : les signes d’insuffisance cardiaquedroite (turgescence jugulaire, reflux hépatojugulaire,hépatomégalie) sont en faveur du diagnostic (et dela gravité). La recherche de signes de thrombose vei-neuse profonde apporte de forts arguments en faveurdu diagnostic. L’examen clinique apprécie aussi le reten-tissement clinique de l’embolie pulmonaire : signesd’hypoxie ou hypotension artérielle.l’électrocardiogramme qui retrouve un aspect de cœurpulmonaire aigu. Ces anomalies sont précoces et réver-sibles :o l’apparition d’une fibrillation auriculaire rapide,o l’aspect S1Q3 (50 % des cas),o le bloc de branche droit incomplet, fréquent mais

fugace,o le déplacement vers la gauche de la zone de transition

(50 % des cas),o les troubles de la repolarisation : ondes T pointues,

symétriques et inversées dans les dérivations anté-rieures (70 % des cas).

La stratégie diagnostique est déterminée sur la basee ces éléments [18,19]. La probabilité diagnostique peuttre déterminée par différents scores (Wells et Genève,ssentiellement), voire empiriquement [20]. Si la probabi-ité est faible, il convient d’éliminer le diagnostic. Le dosagee d-dimères, par sa forte valeur prédictive négative est’examen de référence. Si la probabilité est forte ou modé-ée, il convient de confirmer le diagnostic. Le choix se porteréférentiellement vers le scanner [21].

Le développement de l’échographie d’urgence, par laise en évidence d’une thrombose veineuse profonde oue signes cardiaques droits, devrait permettre d’affirmer leiagnostic de facon plus précoce et avec plus de sécurité

22]. La possibilité de réaliser des dosages biologiques délo-alisés de d-dimères devrait aussi contribuer à une meilleureertinence diagnostique. é

F. Lapostolle et al.

iagnostic de tamponnade [23]e diagnostic clinique de tamponnade est le plus souventacile. La détermination de la cause de la tamponnade estmportante car elle détermine les choix du traitement. Saufxception, le traitement est réalisé en milieu chirurgical. Leéveloppement de l’échographie d’urgence trouve ici unee ses applications les plus évidentes.

Le diagnostic de tamponnade repose sur la présence :des facteurs de risque : traumatisme thoracique direct ouindirect avec ou sans plaie thoracique, infarctus du myo-carde récent, néoplasie, infection virale ou maladie desystème ;des signes fonctionnels qui apparaissent dépendants dela rapidité d’installation de l’épanchement. Dans lesformes d’apparition rapide, traumatiques en particulier,le tableau clinique est celui d’une insuffisance cardiaquedroite aiguë associant détresses circulatoire et respira-toire, pouls filants, hypotension artérielle et cyanose.Dans les formes d’apparition progressive, la douleur tho-racique, l’orthopnée soulagée par la position assise oupenchée en avant dominent le tableau clinique ;des signes cliniques d’insuffisance cardiaque droite :turgescence jugulaire, reflux hépatojugulaire, hépatomé-galie et pouls paradoxal. Le frottement péricardique etl’assourdissement des bruits du cœur sont des élémentssémiologiques qui sont souvent difficiles à apprécier.L’examen clinique s’attache à apprécier le retentisse-ment clinique de la tamponnade. Les conséquences del’adiastolie sont évaluées en recherchant une tachycar-die, une hypotension artérielle et un pouls paradoxal ;de l’électrocardiogramme qui peut être d’une aide pré-cieuse au diagnostic. Deux signes sont évocateurs maisinconstants : le microvoltage et l’alternance électrique(variation cyclique d’amplitude des complexes). Dessignes en faveur d’une péricardite (comme des troublesdiffus de la repolarisation) sont aussi à rechercher ;de la réalisation d’une échographie dès la prise en chargepréhospitalière est d’une aide certaine [24,25]. Elle per-met aisément une visualisation de l’épanchement et uneévaluation de la compliance myocardique. L’échographiepeut aussi guider la ponction évacuatrice de sauvetage.

utres diagnostics’autres diagnostics peuvent être portés ou évoqués lorse la prise en charge en dehors de l’hôpital d’un patientrésentant une douleur thoracique. Ces autres diagnosticst/ou l’absence de signe de gravité permettent de différer’enquête étiologique. Selon les hypothèses, le patient peuttre orienté, avec un niveau d’urgence variable, vers leservices de spécialités médicales et chirurgicales.

Les autres diagnostics à évoquer sont :une péricardite sans retentissement hémodynamique ;une pneumopathie ou une pleurésie infectieuse ;un pneumothorax ;les séquelles d’un traumatisme ;une douleur pariétale ;

Chacun relève d’une prise en charge particulière qui esttablie lors de l’admission au service d’urgences.

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Stratégie diagnostique en urgence, d’un patient présentant

Conflit d’intérêt

Aucun.

Annexe A. Matériel complémentaire

Le matériel complémentaire (Audio) accompa-gnant la version en ligne de cet article estdisponible sur http://www.sciencedirect.com etdoi:10.1016/j.pratan.2010.04.002.

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douleur thoracique 105

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