STROKE epidemiológia, tünetek, prevenció

STROKESTROKE epidemiológia, tünetek,

prevenció

Dr. Molnár Sándortanársegéd

DE OEC Neurológiai Klinika

2010. március 10.

A STROKE nevezéktana

• Gutaütés

• Szélütés

• Agyérgörcs

• Lebénulás

• Agyvérzés

• Agyi érkatasztrófa

STROKE epidemiológia

• Magyarországon népbetegség• Évente kb. 50.000 kórházi felvétel stroke

miatt• Éves magyarországi halálozás stroke miatt

kb: 16.000 –18.000 fő• A leggyakoribb tartós rokkantsághoz

vezető állapot• Nagy társadalmi, anyagi teher

STROKE epidemiológia

• Nagy Britanniában:

• A NHS költségvetésének 4.4%-a• Az össz halálozás 12% -a

Az ischaemiás szívbetegség esetében: • Költségvetés 2.6% -a • Halálozás 25% -a

STROKE TÚLÉLÉS

• 30 napos összmortalitás kb 20% (stroke centrumok: 12%)– Ischaemiás: 13-15%– Vérzéses: 42-51%

• A túlélők 50% -ában súlyos maradványtünetek

• 1 év után a teljes gyógyulás reménytelen

• A stroke után 1 évvel a túlélők 10-20% -a intézeti ellátásra szorul

STROKE PREVALENCIA

40

20

045 55 65 75 85 >85yr45 55 65 75 85 >85yr

NőFérfi

50

100

150

200

250

300

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

Austria

Hungary

Romania

Ukraine

090302 +SDR,cerebrovascular diseases, all ages/10000

WHO, 2000

Standardizált halálozási arányszám, cerebrovascularis betegségek, minden korcsoport/100.000

A stroke halálozás változása néhány szomszédos országban

Az agyvelő

• A testsúly 2-3 % -a• A perctérfogat 15 % -a az

agyi keringés• A szervezet O2

felhasználásának 20 % -a• A szervezet Glucose

felhasználásának 20 % -a

Az agyi vérkeringési zavarok klinikai osztályozása

• Tünetmentes vérkeringési zavar

• Góctünetekkel járó agyi működészavar

• Vascularis dementia (elbutulás)

• Hypertensiv encephalopathiaStroke 1990;21:637-676

A STROKE

• Az agy akut vérkeringési zavara következtében

• Neurológiai tünetekkel (góctünetek, tudatzavar) jár.

• A tünetek 24 órán túl is fennállnak

• TIA (átmeneti agyi vérkeringési zavar):

- a tünetek 24 órán belül megszűnnek.

A STROKE TÜNETEI

• Általában hirtelen alakulnak ki• Súlyosságuk változhat• Többféle tünet egyidejűleg jelentkezik

• Éjszaka, reggel ébredéskor• Fizikai megterhelés közben• Minden előjel nélkül is

• Legtöbbször NEM FÁJ !

2003 februárban az agyi érbetegek kórházi fe lvételének száma

188161

529

436

383356

330

181176

515

435408403

366

204

148

515

456430

383365

173176

502

405440

364388

0

100

200

300

400

500

60020

03.0

2.01

2003

.02.

03

2003

.02.

05

2003

.02.

07

2003

.02.

09

2003

.02.

11

2003

.02.

13

2003

.02.

15

2003

.02.

17

2003

.02.

19

2003

.02.

21

2003

.02.

23

2003

.02.

25

2003

.02.

27

OEP, 2005SZOMBAT ÉS VASÁRNAP

A STROKE TÜNETEI

• Féloldali végtaggyengeség• Féloldali érzészavar• Beszédzavar (kifejezés, megértés zavara)• Látótérzavar (féloldali)• Szemmozgás zavarok, kettőslátás• Elkent beszéd, nyelészavar• Egyensúlyzavar, szédülés, ügyetlenség• Hányinger, hányás• Tudatzavar

A STROKE TÍPUSAI

• Ischaemiás stroke– Ahero-thromboticus (75%)– Emboliás (20%)– Hemodinamikai ok

• Vérzéses stroke– Állományvérzés (10%)– Subarachnoidealis vérzés (pókhálóhártya

alatti) (5%)

A STROKE TÍPUSAI

• Ischaemiás stroke– thromboticus– emboliás– haemodynamikai ok

• Vérzéses stroke– állományvérzés– subarachnoidealis vérzés

Az agyi infarctus

Onset

Infarct

Ischaemic penumbra

Az agyi infarctus

6 Hours

Infarct

Ischaemic penumbra

Az agyi infarctus

24 Hours

Infarct

Ischaemic penumbra

A STROKE TÍPUSAI


• Vérzéses stroke– Agyi állományvérzés– Subarachnoidealis vérzés

Agyi állományvérzések

• Általában vérnyomáskiugrásal társul

• Percek-órák alatt kialakuló tünetek

• Nagy vérzés esetén gyorsan kialakuló tudatzavar

• Fejfájás, hányás gyakori

A STROKE TÍPUSAI


• Vérzéses stroke– állományvérzés– Subarachnoidealis vérzés

Subarachnoidealis vérzés

• Hirtelen kezdődő, heves, ütésszerű fejfájás

• Gyakran megerőltetés közben (coitus)

• Tarkókötöttség

• Tudatzavar (nyugtalanság, zavartság, coma)

• Hányinger, hányás

• Ha a vérzés az agyállományba is betör, gócjelek

A STROKE KEZELÉS TERÜLETEI

• Primer prevenció

• Az akut stroke kezelése (rehabilitáció is)

• Secunder prevenció

Az acut ischaemiás stroke kezelése

• Nem specifikus kezelés– láz– vércukor– vérnyomás

• Specifikus kezelés– 0.9 mg/kg rtPA, 3-4,5 órán belül= TRHOMBOLYSIS– napi 100-300 mg ASA 48 órán belül

Bizonyítottan hatékony specifikus kezelés akut stroke-ban

• Ischaemiás stroke– stroke osztályok– szöveti plazminogén aktivátor (rtPA thrombolysis)– acetilszalicilsav (aspirin)– secunder preventio elkezdése

• Állományvérzés– nincs specifikus kezelés– a műtéti indikáció kérdése sem tisztázott

Az idő agy!

• 700 km axon/óra

• 2 millió neuron/perc

• a stroke minden órájában →3.6 év↓

Amilyen gyorsan csak lehet….

A stroke ellátás szervezése

A stroke betegeket speciális stroke centrumban kell kezelni (I. szint).

• A stroke sürgősségi ellátást igényel, egészségügyi nevelés, felvilágosítás szükséges.

• A sürgősségi orvosi rendszernek meg kell szervezni a beteg lehető legrövidebb idő alatti Stroke Centrumba szállítását.

Sürgősségi ellátás I.

• Koponya CT:

a legfontosabb vizsgálat stroke gyanú esetén

• Az élettani paraméterek gyors vizsgálata: laborvizsgálat (kémiai, haematológiai),

kardiális funkció vizsgálata, EKG,

pulzoximetria

Thrombolysis

CTIv. thrombolysis 3 - 4.5 órán belült-PA 0,9 mg/kg

3 h

6 h

8 hMERCI embolus removal

Ia. v. iv. thrombolysis 12 órán belül, ha basil. occlusio rosszabbodik

Intraarterialis lysis MCA occlusio 6 órán belül

12 h

100 mg aspirin,ha NINCS Lysis2-4 lit/perc oxygen220 Hgmm-ig ne csökkentsük a vérnyomást!

A thrombolysis indikációja

Akut ischaemiás stroke

Középsúlyos tünetek

Időablakon belül elkezdhető a kezelés

CT vizsgálattal kizárható vérzés, egyéb

pathológia

Kontraindikációk

Gyorsan javuló tünetek

Enyhe, izolált tünetek (aphasia súlyos tünet!!)

CT-n az MCA 1/3-át meghaladó méretű ischaemia

3 hónapon belüli stroke v. koponyatrauma

Korábbi agyvérzés

INR>1,7

Kontraindikációk

APTI > 1,5 x normal

Thrombocytaszám <100 G/l

14 napon belüli nagyobb műtét

21 napon belüli GI vagy húgyúti vérzés

RR > 185/110 Hgmm

3 hónapon belüli AMI

Arteria punctio 7 napon belül (Dos Santos)

Aktív vérzés vagy trauma

A STROKE KEZELÉSÉRE ALKALMAZOTT GYÓGYSZEREK

• Véráramlást javítók

– véralvadásgátlók (pl. heparin)– thrombocyta aggregatio gátlók (pl. ASA)– thrombolyticumok (pl. rt-PA)– microcirculatiót javítók (pl. pentoxyfillin)

A STROKE KEZELÉSÉRE ALKALMAZOTT GYÓGYSZEREK

• Neuroprotektív szerek

– Ca-csatorna blokkolók (pl. nimodipin)– Ca-kelátorok (pl. DP-b99)– antioxidánsok (pl. tirilazad)– GABA agonisták (pl. clomethiazol)– glutamát antagonisták (pl. AMPA-, kainát-, NMDA-antagonisták)– növekedési faktorok– leukocyta adhesio gátlók– Na-csatorna blokkolók– stb (NO inhibitorok, K-csatorna nyitók, opioid antagonisták)

ÚJ TERÁPIÁS STRATÉGIÁK: 1. ÚJ KEZELÉSI MÓDSZEREK VIZSGÁLATA (RCT-k!!)

• Farmakológiai módszerek– hosszabb terápiás ablak– a késői sejtpusztulás (apoptosis) megakadályozása– új hatásmechanizmusú szerek - releváns állatkísérletek

• Sebészi módszerek– LBS-neuronok– állományvérzés (STICH)

• Egyéb eljárások– testhőmérséklet csökkentése – kollateralis keringés segítése (aorta ballon)

ÚJ TERÁPIÁS STRATÉGIÁK: 2. A MÁR ISMERTEK HATÉKONYABB ALKALMAZÁSA

• Hatékonyabb primer prevenció

• Az akut ellátás hatékonyabb megszervezése– gyorsabb beszállítás– rövidebb „door-to-needle” idő

• Hatékonyabb másodlagos prevenció

• A már kialakult stroke mindenkinél alkalmazható

HATÁSOS KEZELÉSE NEM MEGOLDOTT !!!

• Elsődleges szerepe van a PREVENCIÓNAK

A STROKE KEZELÉS TERÜLETEI

KOCKÁZATI TÉNYEZŐK

STROKE RIZIKÓBETEGSÉGEK

– Hypertensio– AMI– Pitvarfibrillatio– Diabetes mellitus– Metabolicus szindróma– Vérzsírok (cholesterin)– Tünetmentes carotis

stenosis

ÉLETMÓDI KOCKÁZATI TÉNYEZŐK

– Dohányzás– Alkohol– Fizikai aktivitás– Étrend– Stressz

A KOCKÁZATI TÉNYEZŐK KEZELÉSE

STROKE RIZIKÓBETEGSÉGEK

ÉLETMÓDVÁLTÁS ÉS/VAGY

GYÓGYSZERES KEZELÉS

ÉLETMÓDI KOCKÁZATI TÉNYEZŐK

ÉLETMÓDVÁLTÁS

HATÁSOS SECUNDER PREVENCIÓS ELJÁRÁSOK

• Vérlemezke gátló (TAG) kezelés (aspirin, clopidogrel, dipyridamol)

• Szív eredetű embolizáció esetén véralvadás gátló (Syncumar, Marfarin)

• Jól definiált esetben (70%-nál súlyosabb szűkület, enyhe maradványtünetek, 6%-nál kisebb műtéti szövődmény) érsebészeti műtét

Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése

• Diabetes• Hypertonia• Dohányzás• Pitvarfibrillatio• Hypercholesterinaemia• Tünetmentes carotis stenosis• Elhízás, testmozgás• Alkohol-fogyasztás


• Diabetes, hyperinsulinaemia, inzulin rezisztencia– gyakoribb egyéb rizikófaktorok (hypertensio, elhízás,

kóros vérzsír értékek)– diabetesben a relatív kockázat 1,8 - 6-szoros– diabetesesekben a vérnyomás szoros ellenőrzése a

stroke kockázatát jelentősen (44%) csökkentette– a vércukorszint szoros ellenőrzése kevésbé hatékony a

stroke megelőzésére, de csökkenti a microvascularis szövődményeket (nephropathia, retinopathia, neuropathia)


• Hypertensio: – izolált systolés hypertensioban a vérnyomás 20

Hgmm-rel való csökkentése 2 nagy vizsgálatban 36, ill. 42%-kal csökkentette a stroke kockázatát.

– 18 RCT metaanalízise:• béta-blokkolók alkalmazásakor a relatív kockázat: 0.71

(95% CI: 0.59 - 0.86)• nagy dózisú diureticumok alkalmazásakor a relatív

kockázat 0.49 (95% CI:0.39 - 0.62)


• Dohányzás (erek, fibrinogén, thrombocyta agrregatio, hematocrit, csökkent HDL-C)– a stroke relatív kockázata 1,8 - 2-szeres– a stroke esetek kb. 12 - 18%-a az aktív dohányzásnak

tudható be (ha az aktív dohányosok aránya 25%)– a passzív dohányzás is jelentős rizikófaktor– a dohányzás abbahagyását követően jelentősen csökken,

ill. megszűnik a nagyobb kockázat (10-15 év múlva)


• Pitvarfibrillatio– az anticoagulans kezelés 68%-kal csökkenti a

stroke kockázatát– pitvarfibrillatio esetén mérlegelni kell az egyéb

kockázati tényezőket és a vérzéses szövődmények lehetőségét

– a fentiek alapján kell dönteni a véralvadásgátló vagy a thormbocyta aggregatio gátló kezelés mellett


• Hyperlipidaemia– szerepe a coronariabetegségben egyértelmű, a

stroke-ban kevésbé

– coronariabetegségben magas koleszterinszint esetén a simvastatin és a pravastatin >30%-kal csökkentette a stroke-ok és a TIA-k előfordulását


• Tünetmentes carotis stenosis– a 65 évesnél idősebbekben az 50%-nál

súlyosabb carotis stenosis aránya 5-10%

– megkísérelhető az endarterectomia súlyos stenosisnál, egyébként jó állapotú férfi betegnél, ha a sebészi centrumban a 30 napos perioperativ szövődmények aránya 3% alatti


• Fizikai aktivitás

– az erős testedzés a stroke kockázatának csökkenésével jár

– a hatás hátterében a testsúly, a vérnyomás

a cholesterin szint csökkenése és a glükóztolerancia növekedése állhat


• Alkohol fogyasztás

– a kismértékű fogyasztás (férfiaknál: 20-30 g/nap) csökkenti a kockázatot

– a nagymértékű alkoholfogyasztás mind a vérzéses mind az ischaemiás stroke-ok kockázatát növeli

PRIMER PREVENCIÓ - AJÁNLÁSOK I.

• Felnőttekben legalább kétévente ellenőrizni - és ha szükséges, kezelni - kell a vérnyomást.

• A dohányzást abba kell hagyni.

• Cukorbetegségben a vérnyomás szigorú ellenőrzése szükséges.

PRIMER PREVENCIÓ - AJÁNLÁSOK II.

• Nyaki érműtét - ritka esetekben indikált tünetmentes carotis stenosis esetén.

• Pitvarfibrillatio: véralvadásgátló vagy thormbocyta aggregatio gátló kezelés.

• Hypercholesterinaemia: lipidcsökkentő gyógyszerek.

Globális rizikókezelés

A stroke-ok

50-80%-a megelőzhető lenne!!

KÖVETKEZTETÉS

A nem felismert, nem kezelt, vagy nem megfelelően kezelt

rizikófaktorok magas aránya felelős lehet a stroke-ok még mindig magas

számáért és halálozásért

(Sok a tennivaló a primer prevenció területén)

Documents

STROKE epidemiológia, tünetek, prevenció