BAB I STATUS PASIENI. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. Eti KaryatiJenis Kelamin

: PerempuanUsia

: 45 tahunAlamat

: Desa Tenjo Ayu, CicurugPekerjaan

: Tidak BekerjaStatus

: MenikahSuku

: Sunda

Agama

: Islam

Tgl. Masuk RS: 5 Agustus 2014Jenis Anamnesis: Autoanamnesis

II. ANAMNESISKeluhan Utama :

Benjolan pada leher sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit.Riwayat Penyakit Sekarang

Benjolan dirasakan tidak sakit hanya mengganggu saat menelan makanan dan minuman terutama makanan yang konsistensinya padat. Benjolan tersebut dirasakan semakain membesar, sudah pernah dilakukan pengobatan saat benjolan tersebut masih kecil namun tidak sembuh. Pasien merasakan berdebar debar, nafsu makan normal, berat badan yang menurun akibat gangguan menelan sehingga pasien jadi tidak ingin makan. BAB dan BAK tidak ada kelainan. Tidak ada riwayat gangguan menstruasi.Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan yang sama disangkal.Riwayat Penyakit KeluargaKeluhan yang sama dalam keluarga disangkal.Riwayat Pengobatan

Pengobatan di puskesmas 1 bulan yang lalu.

Riwayat Alergi

Pasien menyangkal adanya alergi terhadap obat atau makanan tertentu

III. PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisataTanda tanda vital: dalam batas normal.

Pemeriksaan Umum: dalam batas normal Status Lokalis Regio Colli Anterior Inspeksi : Tampak benjolan di regio colli anterior Palpasi : Teraba massa berukuran , berbatas tegas, konsistensi lunak, terfiksir, nyeri tekan (-). Massa ikut naik saat pasien diminta menelan.IV. RESUMEAnamnesis

Pasien perempuan berumur 45 tahun datang dengan keluhan :

Benjolan pada leher depan. Keluhan dirasakan sudah 3 bulan yang lalu

Benjolan dirasakan semakin membesar, mengganggu saat menelan. Berat badan pasien menurun semenjak keluhan muncul akibat sulit makan karena benjolan tersebut.Pemeriksaan fisik Status lokalis regio colli anterior : Inspeksi : Tampak pembesaran di regio colli anterior. Palpasi : Teraba massa berukuran , berbatas tegas, konsistensi lunak, terfiksir, nyeri tekan (-). Massa ikut naik saat pasien diminta menelan..V. DIAGNOSIS KLINISStroma Nodosa BilateralVI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Radiologi Foto Cervical APKesan :

Massa tampak tengah jalan nafas di trachea Tidak terjadi penyempitan trachea

Soft tissue swelling pada lehe kanan dan kiri

Kesimpulan : DD/Stroma

2. Pemeriksaan Laboratarium Endokrin Kadar T3, T4, dan TSHs

Hasil : T3, T4, dan TSHs dalam batas Normal.3. Pemeriksaan Radiologi Foto Thorax

Kesan :

VII. WORKING DIAGNOSISStroma Nodosa Non Toksik BilateralVIII. RENCANA PENATALAKSANAAN Cek darah rutin, EKG (pro OP) Infus Ringer Lactate Puasa (pro OP) Tindakan operasi : Sub total TiroidektomiIX. PROGNOSISPrognosis tergantung hasil Patologi Anatomi (PA) :PA dengan hasil jinak : dubia ad bonam

PA dengan hasil ganas : dubia ad malam

4