Upload
andrei-popescu
View
258
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
1/45
Moartea cerebralaMoartea cerebralaconcept, diagnostic si mentinereconcept, diagnostic si mentinere
Dr. Ioana GrintescuDr. Ioana Grintescu
ATI – Spitalul de Urgenta, BucurestiATI – Spitalul de Urgenta, Bucuresti
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
2/45
Un individ este considerat decedat cand prezinta
• Intreruperea ireversibila a functiilor respiratorii sicirculatorii
sau
• Intreruperea ireversibila a tuturor functiilor SNC inclusiv
a trunchiului cerebral
Shoemaker WC, 2002 Texbook of Critical Care. Brain Death - definition,cap17!1"#$- 1"##
Conceptul de Moarte CerebralaConceptul de Moarte Cerebrala
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
3/45
• “conceptul cardiocentric al vietii” – egipteni
– Aristotel
• “conceptul neurocentric al vietii”
– Hippocrate
– Herophilus
– Galen
Perioada anticaPerioada antica
Conceptul de Moarte CerebralaConceptul de Moarte Cerebrala
Perspectiva istorica
Perspectiva istorica
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
4/45
Thomas Willis 161!16"# $parintele neuroanatomiei%
• “Circulus arterious cerebri”
• “Cerebri anatome”
Evul mediuEvul mediu
diferentiaza functiile cerebrale
Conceptul de Moarte CerebralaConceptul de Moarte Cerebrala
Perspectiva istorica
Perspectiva istorica
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
5/45
• 1 'o(stedt si )on *eis
– prima descriere clinica complexaa pacientilor cu moarte cerebrala
Epoca modernaEpoca moderna
Conceptul de Moarte CerebralaConceptul de Moarte Cerebrala
Intracranial lesions weith abolised passage of x-ray contrast throughout the internal carotid arteries. PACE 195! "#99-$%$
Perspectiva istorica
Perspectiva istorica
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
6/45
• 1 'o(stedt S si )on *eis G
• 1& Wertheimer +, ou)et -, Descotes
– prima descriere a testelor de apnee si raspuns la atropina
Epoca modernaEpoca moderna
Conceptul de Moarte CerebralaConceptul de Moarte Cerebrala
Apropos duediagnostic de la &ort du syste&ener'eux dans les co&as a'ec arret respiratoire traites par respiration
artificielle.Presse (ed 1959! )#")-""
Perspectiva istorica
Perspectiva istorica
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
7/45
• 1 'o(stedt S si )on *eis G
• 1& Wertheimer +, ou)et -, Descotes
• 1& -ollaret +, Goulon -
– *e co&a depasse.+e' ,eurol1959!1%1#-15
Epoca modernaEpoca moderna
Conceptul de Moarte CerebralaConceptul de Moarte Cerebrala
'e coma de′passe′/
0-A D2+ASITA
Perspectiva istoricaPerspectiva istorica
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
8/45
• 1 'o(stedt S si )on *eis G
• 1& Wertheimer +, ou)et -, Descotes
• 1& -ollaret +, Goulon -
• 1&66 ou)et -
– Sindrom aperceptiv, areactiv, apatic, atonic
Epoca modernaEpoca moderna
Conceptul de Moarte CerebralaConceptul de Moarte Cerebrala
Co&a and other disorders of conciousness In# in/en P0 2ruyn 34 eds.andboo/ of clinical neurology.
ol#disorders of higher ne'ous acti'ity A&sterda&!,orth-ollandn Publishing Co&pany 199#$-)9
Perspectiva istoricaPerspectiva istorica
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
9/45
• 1 'o(stedt S si )on *eis G
• 1& Wertheimer +, ou)et -, Descotes • 1& -ollaret +, Goulon -
• 1&66 ou)et -
• 1&6" Goulon -, 3ouailhat 4 Ba5inet +
– Supracoma - Anencefalie acuta necrotica
Epoca modernaEpoca moderna
Conceptul de Moarte CerebralaConceptul de Moarte Cerebrala
Irre'ersible co&a. Ann (ed Interne 6Paris7 19)1 1$$#8)9-8"
Perspectiva istoricaPerspectiva istorica
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
10/45
• 1 'o(stedt S si )on *eis G
• 1& Wertheimer +, ou)et -, Descotes • 1& -ollaret +, Goulon -
• 1&66 ou)et -
• 1&6" Goulon -, 3ouailhat 4 Ba5inet +
• 1&66 oseph -urra
– preconizeaza posibilitatea prelevarii de organe de lapacienti cu moarte cerebrala
Conceptul de Moarte CerebralaConceptul de Moarte Cerebrala
Epoca modernaEpoca moderna
rgan transplantation# the practical possibilities.In#4olstenhol&e 3E4′ Conner (eds. Ciba:ondation
;y&posiuEtheics in &edical proggress.2oston#*ittle 2rown < Co 1958-))
Perspectiva istoricaPerspectiva istorica
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
11/45
• 1 'o(stedt S si )on *eis G
• 1& Wertheimer +, ou)et -, Descotes • 1& -ollaret +, Goulon -
• 1&66 ou)et -
• 1&6" Goulon -, 3ouailhat 4 Ba5inet +
• 1&66 oseph -urra
• 1&6" 0hristiaan Barnard
– primul transplant de cord, prelevat de la un pacient cu moarte
cerebrala
Epoca modernaEpoca moderna
Conceptul de Moarte CerebralaConceptul de Moarte Cerebrala
Perspectiva istoricaPerspectiva istorica
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
12/45
• 1&67 ! Scoala medicala 8ar)ard– Introduce termenul de moarte cerebrala
– rima definitie a mortii cerebrale
– Criterii de definere a mortii cerebrale
Epoca modernaEpoca moderna
Conceptul de Moarte CerebralaConceptul de Moarte Cerebrala
A definition of irre'ersible co&a #report of the A= C C((I>>EE of the A+A+= (E=ICA* ;C* to E?A(I,E
the =E:I,I>I, of 2+AI, =EA> 0A(A 19" 'ol $%5 5 aug 19"#)-8%
Perspectiva istoricaPerspectiva istorica
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
13/45
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
14/45
Mecanismele Mortii CerebraleMecanismele Mortii Cerebrale
Eelco :( 4i@dic/s 0an E.*eest&a $%%1 ,europathology of 2rain =eath. 2rain =eath cap #85-%*ippincott 4illia&s
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
15/45
Mecanismele Mortii CerebraleMecanismele Mortii Cerebrale
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
16/45
Consecintele fiziopatologiceConsecintele fiziopatologice
• Pierderea ireversibila a mecanismelor centrale side feed"bac# – Absenta respiratiei spontane
– !o"ificari hemo"inamice
– #ulburari hi"roelectrolitice$ en"ocrine si metabolice
– Hipotermie
– %iscrazii sanguine
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
17/45
Diagnosticul mortii cerebraleDiagnosticul mortii cerebrale
pierderea completa si ireversibila a functiilor cerebrale ce pot fi
evidentiate prin examen clinic.
Examenul clinic si paraclinic se repeta la interval de minim 6 ore.
• $ia!nostic de leziune
– cunoasterea cauzei comei
– ecluderea cauzelor reversibile %hipotermie& hipotensiune&
intoicatii " in!estie de medicamente&tulburari electrolitice si
endocrine& sedare& bloc neuromuscular'
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
18/45
• $ia!nostic de leziune
• $ia!nostic clinic – coma profunda& flasca& areactiva
– absenta tuturor refleelor de trunchi %refle& pupilar$ cornean$
oculocefalogir$ oculovestibular$ orofaringeal'
– absenta ventilatiei spontane
– pot eista reflee musculare de intindere sau reflee
nociceptive%e( refleul de tripla fleie' care sunt mediate spinal&deci compatibile cu dia!nosticul de moarte cerebrala(
Diagnosticul mortii cerebraleDiagnosticul mortii cerebrale
pierderea completa si ireversibila a functiilor cerebrale ce pot fi
evidentiate prin examen clinic.
Examenul clinic si paraclinic se repeta la interval de minim 6 ore.
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
19/45
>ur&el A+oux A2o@anows/y E4. ;pinal &an after declaration of brain death In neurosurgery 1991!$"#$9"-%$
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
20/45
Diagnosticul mortii cerebraleDiagnosticul mortii cerebrale
• $ia!nostic de leziune
• $ia!nostic clinic
• $ia!nostic paraclinic
– testul de apnee
– testul la atropina
Examenul clinic si paraclinic se repeta
la interval de minim 6 ore.
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
21/45
• $ia!nostic de leziune
• $ia!nostic clinic
• $ia!nostic paraclinic
• Teste auiliare
– EE) traseu plat
– absenta potentialelor evocate la stimuli luminosi& auditivi sau
electrici
Diagnosticul mortii cerebraleDiagnosticul mortii cerebrale
Examenul clinic si paraclinic se repeta la interval de minim 6 ore.
pierderea completa si ireversibila a functiilor cerebrale ce pot fi
evidentiate prin examen clinic.
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
22/45
Diagnosticul mortii cerebraleDiagnosticul mortii cerebrale
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
23/45
• $ia!nostic de leziune
• $ia!nostic clinic
• $ia!nostic paraclinic
• Teste auiliare
– EE) traseu plat – absenta potentialelor evocate la stimuli
luminosi& auditivi sau electrici
– an!io!rafia celor * ae vascularecarotidiene
– eco $oppler transcranian
– scinti!rafia cerebrala cu technetiu
– scaderea consumului de oi!en cerebral
– dozarea acidului lactic in +C,
Diagnosticul mortii cerebraleDiagnosticul mortii cerebrale
Examenul clinic si paraclinic se repeta la interval de minim 6 ore.
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
24/45
Diagnosticul mortii cerebraleDiagnosticul mortii cerebrale
• E-./ENU+ C+INIC NEU,0+0)IC C0NC+U$ENT
• EE)
– traseu plat
– potentiale evocate 1 absenta activitatii trunchiului
cerebral
• TESTU+ $E .PNEE
• TESTU+ +. .T,0PIN.
Examenul clinic si paraclinic se repeta la interval de minim 6 ore.
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
25/45
Declararea mortii cerebraleDeclararea mortii cerebrale
Obtinerea acordului familiei
consimtamantul scris al unuia dintre membrii majori ai familiei in
urmataoarea ordine: sot, parinte, copil, frate sau sora.
Anuntarea medicului coordonator de transplant
( me"ici primari A#I
sau
) me"ic primar A#I si ) me"ic primar neurochirurgsau
) me"ic primar A#I si ) me"ic primar neurolog
Comisie formata din*
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
26/45
Protocol pentru donorul potential de organe in moarteProtocol pentru donorul potential de organe in moarte
cerebralacerebrala
Identi(icarea donorului
Diagnosticul mortii cere5rale
-onitori9are
Declararea mortii cere5rale
anuntarea medicului coordonor de transplant
5tinerea acordului (amiliei
-entinerea donorului cu moarte cere5rala
-entinerea donorului in timpul recoltarii
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
27/45
Protocolul de mentinereProtocolul de mentinere
• -entinerea )entilatiei
• -entinerea hemodinamicii
• 0orectarea de9echili5relor
hidroelectrolitice si acido!5a9ice• -entinerea statusului endocrin
$dia5et insipid% si a
meta5olismului glucidic
• -entinerea temperaturii
• 0orectarea tul5urarilor decoagulare
• Anti5iopro(ila:ia
A0ID!
BA;I0
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
28/45
Mentinerea donoruluiMentinerea donorului
obiective obiective
!entinerea "omeostaziei interne
a donorului
!entinerea functiei specifice a organelor ce
urmeaza a fi transplantate
+er(u9ie tisulara optim=+er(u9ie tisulara optim=
:igenare tisulara optim=:igenare tisulara optim=
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
29/45
Mentinerea monitorizariiMentinerea monitorizarii
Testele 5iochimice se repeta la >!6 ore?Testele 5iochimice se repeta la >!6 ore?
In)a9i)In)a9i)
• TA- $ cateter arterial%
• +
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
30/45
Ventilatie controlatãVentilatie controlatã
-onitori9area ga9elor sanguine-onitori9area ga9elor sanguine
• p8 E ",F#!",>#
• p0 E F#!># mm8g
• p 1HH mm8g
• AT23TI2 'A D3*I 8I+T2*-I0I $SUB
F>0%?
I++< +0I++< +0• +22+ E # cm8
•
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
31/45
Terapie hemodinamicaTerapie hemodinamica
• +ierderea controlului central $centrul )asomotor 5ul5o!protu5erential%
• 0ontrolul hemodinamic C
– #ormonal
– $lectrolitic
– C%&
• +ro(ilul hemodinamicC
– '( ↓– (SC$ ↓– Insuficienta) disfunctie de pompa
DC
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
32/45
Terapie hemodinamicaTerapie hemodinamica
5iecti)eC5iecti)eC• +er(u9ie tisulara optima +er(u9ie tisulara optima
• :igenare tisulara optima :igenare tisulara optima
+arametrii optimi+arametrii optimi
• TA- 6# ! 7H mm8g
• TAS ≥ &H mm 8g
• +,# l min m
• S) ≥"HL
• D 1 ml Jgc ora
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
33/45
Monitorizare continua a:
TAMS, PVC,PCWP,D,DC,DO2/VO2
Terapie hemodinamicaTerapie hemodinamica
controlul TAcontrolul TA
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
34/45
Tratamentul cau9elor
• Simpaticoli9a Simpaticoli9a
• 1ulburari electrolitice• #ipotensiune
• #ipovolemie
• #ipoxemie
• Isc"emie ) contuzie
miocardica
Terapie hemodinamicaTerapie hemodinamica
tratamentul aritmiilor tratamentul aritmiilor
Tratamentul
• BradicardieBradicardie
– nu raspunde la atropinanu raspunde la atropina2abolire tonus vagal32abolire tonus vagal3
– 4opamina 5 04opamina 5 0 γ γ )/gc)min)/gc)min– IsoprenalinaIsoprenalina
– acema/er temporaracema/er temporar
• Aritmii supra)entriculare
– amiodarona
• Aritmii )entriculare
– xilina
– tosilat de bretiliu
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
35/45
Terapia hemodinamicaTerapia hemodinamica
oprirea cardiaca oprirea cardiaca
• 1HL din donori
• recoltare rinichi de la donor non!heart 5eating/
• protocolul international de resuscitare $A0'S%protocolul international de resuscitare $A0'S%
• nu inMectii intracardiacenu inMectii intracardiace
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
36/45
Corectarea diabetului insipidCorectarea diabetului insipid
Alterarea a:ului hipotalamo!retrohipo(i9arAlterarea a:ului hipotalamo!retrohipo(i9ar• de(icit al productiei de AD8
• apare la 7"L din donori
• intre 6 ore si cate)a 9ile de la instalarea mortii cere5rale
-onitori9are-onitori9are
• diure9a orara
• densitate urinara
• osmolaritate
• ionograma completa • glicemie
Tratament
• inlocuirea pierderilor orare con(orm 5ilantului hidric si electrolitic
• la d #!" mlJgcora )asopresina su5 (orma
– vasopresina tannat6 +-0ui)0&-&."-im
– )asopresina per(u9ie contina ≥H gJgcmin
– pitresina6 ,+-0,+ ui)"-nazal
– desmopresinaC H,#! g 7!1 ore!i)
a7i7 480-9 ml)/gc)ora
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
37/45
Corectarea tulburarilor hidroelectroliticeCorectarea tulburarilor hidroelectrolitice
BI20TI
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
38/45
Corectarea dezechilibrelor balantei hidriceCorectarea dezechilibrelor balantei hidrice
POLIURIA
BI20TI
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
39/45
Tratamentul tulburarilor electroliticeTratamentul tulburarilor electrolitice
solutii gluco9atesolutii gluco9ate
hipotonehipotone
*esta5ilireaC*esta5ilireaC• )olemiei ! restrictie de apa )olemiei ! restrictie de apa
• osmolaritatiiosmolaritatii
diabet insipid
aport inadecvat
"ipervolemie
aport inadecvatiatrogen
pierderi digestive ) renale ↑
↓volum extracelular
HIPR!ATRMIA HIPR!ATRMIA
HIPO!ATRMIA HIPO!ATRMIA
CA#$! TATAM!"T
CA#$! TATAM!"T
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
40/45
Tratamentul tulburarilor electroliticeTratamentul tulburarilor electrolitice
CA#$! TATAM!"T
aport inadecvat
distructie tisulara, "emoliza
insuficienta renala
acidoza
HIPRPOTASMIA HIPRPOTASMIA
aport inadecvat
↑pierderi digestive ) renale
alcaloza
HIPOPOTASMIA HIPOPOTASMIA
tratament cu insulina
0l ",>L0l ",>L
Gluco9a insulina Gluco9a insulina
0a gluconic0a gluconic
Bicar5onat de 3a >,LBicar5onat de 3a >,L
CA#$! TATAM!"T
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
41/45
Controlul glicemieiControlul glicemiei
5iecti)e -onitori9are TratamentTratament
Combaterea
"iperglicemieiglicemie 20-0& mg3
insulina in
administrare
continua,+-< ui)"
combaterea
"iperosmolaritatii
extracelulare
glicozurie
combaterea
cetoacidozei
cetonurie
ionograma 2=>3
$A?
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
42/45
Mentinerea temperaturiiMentinerea temperaturii
T*ATA-23T
• Incal9ire e:terna
• Administrare de per(u9ii calde
• Umidi(ierea si incal9irea ga9elor respiratorii
• Sisteme de conser)are a caldurii $paturi
electrice, cearcea(uri termoi9olante etc%
• Atentie la incal9irea e:cesi)a?
Distrugerea e!tru"ui #i$%ta"ami a" term%reg"arii &Distrugerea e!tru"ui #i$%ta"ami a" term%reg"arii & a$aritia #i$%termiei a$aritia #i$%termiei
BI20TI<mentinerea normotermiei
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
43/45
Mentinerea donorului in timpul recoltarii organelor Mentinerea donorului in timpul recoltarii organelor
• -onitori9are• 0ontrolul hipotermiei
• Aneste9ie $analge9ie, curari9are%
• 8eparina F mgJgc inainte de clamparea aortei
'RE(U)A )UI 100*
– 1A!S @0 mm#g
– 4 @ 0 ml)"– a%& @ 0 mm#g
– #b @ 0 g)l
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
44/45
%alanta donori & cerere de organe%alanta donori & cerere de organe
“United Network of Organ Sharing” – Steve Emery, Kerry Robertson, Brain eath !g "#$, %i!!in&ott 'i((iams) 'i(kins *++*
8/17/2019 Studenti moartea cerebrala
45/45
ConcluziiConcluzii
Aplicarea riguroasa a protocolului de diagnostic si mentinere
• A crescut numarul de pacienti cu diagnosticul de moarte
cere5rala care au de)enit donori de organe
• S!a pastrat (unctionalitatea organelor donorului, ceea ce a
in(luentat prognosticul imediat al transplantului
A T I