23
IDENTITAS PASIEN Identitas Pasien Identitas Suami Nama Ny.S Tn.M Umur 28 tahun 28 tahun Agama Islam Islam Alamat Jl. Kalibaru Timur Gg 07 No 11 Kecamatan Senen Jakarta Pusat Jenis Kelamin Perempuan Laki – laki Pendidikan SMP SMA Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Karyawan Swasta Suku Bangsa Betawi Jawa Pendapatan - Rp 3.500.000,- Jumlah Tanggungan - 5 Perkawinan Pertama Pertama Tanggal berobat : 31 Oktober 2013 Puskesmas : Puskesmas Kecamatan Johar Baru No.RM : 078xx Status Obstetri : G 4 A 0 P 3 Hamil 20 minggu HPHT : 07 – 05 – 2013 Taksiran Partus : 14 – 02 – 2014 BERKAS PASIEN A. Anamnesa Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 16 Januari 2014 pukul 10.00 WIB. 1. Keluhan Utama 1

Studi Kasus Heg Aldos

Embed Size (px)

DESCRIPTION

dvdf

Citation preview

IDENTITAS PASIEN

Identitas PasienIdentitas Suami

NamaNy.STn.M

Umur28 tahun28 tahun

AgamaIslamIslam

AlamatJl. Kalibaru Timur Gg 07 No 11 Kecamatan Senen Jakarta Pusat

Jenis KelaminPerempuanLaki laki

PendidikanSMPSMA

PekerjaanIbu Rumah TanggaKaryawan Swasta

Suku BangsaBetawiJawa

Pendapatan-Rp 3.500.000,-

Jumlah Tanggungan-5

PerkawinanPertamaPertama

Tanggal berobat: 31 Oktober 2013

Puskesmas

: Puskesmas Kecamatan Johar BaruNo.RM

: 078xxStatus Obstetri

: G4A0P3 Hamil 20 mingguHPHT

: 07 05 2013

Taksiran Partus: 14 02 2014BERKAS PASIEN

A. Anamnesa

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 16 Januari 2014 pukul 10.00 WIB. 1. Keluhan Utama

Mual dan muntah-muntah hebat sejak 1 hari 2. Keluhan Tambahan

Lemas dan nafsu makan berkurang

3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien G4P3A0 hamil 20 minggu datang dengan keluhan mual dan muntah sejak 1 hari sebelum datang ke puskesmas. Awalnya saat pada pagi hari pasien mual dan setelah makan pagi pasien muntah 1x, setelah siang hari pasien muntah, muntah dialami lebih dari 5 kali dengan volume 3/4 gelas setiap kali muntah. Pasien memuntahkan berupa makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya, pada muntahan tidak terdapat darah. Keluhan mual dan muntah semakin bertambah berat setelah makan dan minum, dan berkurang saat istirahat. Pasien juga mengeluh badan terasa lemas dan pusing sedikit kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Nafsu makan dirasakan menurun karena pasien takut muntah. Pasien menyangkal nyeri ulu hati. Menurut pengakuan pasien, pasien mengkhawatirkan keadaan ekonominya kelak tidak dapat memenuhi kebutuhan keempat anak-anaknya. Pasien mengaku kehamilan keempatnya ini tidak direncanakan oleh pasien, biasanya pasien menggunakan kb suntik tetapi dalam waktu 6 bulan terakhir pasien mengganti kb nya dengan menggunakan kondom saat berhubungan. Pasien biasa memeriksakan kehamilan terdahulunya di bidan dengan suaminya namun dikarenakan keluhannya begitu menggangu dan suami pasien tidak dapat mengantarkan pasien, pasien langsung datang ke puskesmas kecamatan Senen karena jaraknya yang dekat dengan rumah pasien.

4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit maag disangkal

Riwayat penyakit asma disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat penyakit kencing manis disangkal

Riwayat penyakit hipertensi disangkal5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit asma disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat penyakit kencing manis disangkal

Riwayat penyakit hipertensi disangkal6. Riwayat Sosial Ekonomi

Saat ini pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pendapatan pasien dari gaji suami setiap bulan Rp. 3.500.000 /bulan. Jumlah tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dan biaya berobat. 7. Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak memiliki kebiasaan meminum susu formula untuk ibu hamil setiap hari. Pasien rutin mengkonsumsi vitamin yang diberikan oleh bidan pada kehamilan sebelumnya. Pasien biasa mengontrol kandungannya yang terdahulu ke bidan dekat rumah dan puskesmas. Pasien senang mengkonsumsi makanan pedas.8. Riwayat Perkawinan

Perkawinan pertama, masih menikah, lama pernikahan 5 tahun.9. Riwayat Ginekologi : Menarche usia 15 tahun, menarche teratur dengan siklus 28 hari.

10. Riwayat Obstetri

Gravida (4) , Partus (3), Abortus (0)

HPHT

: 07-05-2013

HPL

: 14-02-2014Usia Kehamilan: 20 minggu

Riwayat KB

: menggunakan kondomB. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

2. Vital Sign Tekanan darah: 110/80 mmHg

Respirasi

: 20 x/menit

Nadi

: 100 x/menit

Suhu

: 36,5oC3. Status Gizi

Berat badan: 60 kg Tinggi badan: 163 cm

LLA

: 25 cm

IMT

: IMT: (BB : TB (m2)) = 60 : 2,66 = 22,554. Status Generalis

a. Kepala Bentuk

: normocephal Rambut: hitam, tidak mudah dicabut Mata

: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-): pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)

Telinga: bentuk normal, tidak terdapat serumen Hidung: septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret

Tenggorokan: tidak hiperemis

Mulut

: bibir tidak sianosis, lidah tidak kotorb. Leher

Trakea di tengah Pembesaran kelenjar getah bening (-)c. Thorak Inspeksi: bentuk dada simetris

: pergerakan dinding dada simetris

: iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: fremitus taktil dan vokal sama kanan dan kiri: iktus kordis teraba di sela iga V garis midclavicula

kiri Perkusi: sonor diseluruh lapang paru, batas jantung normal Auskultasi: vesikuler diseluruh lapang paru, wheezing (-), ronki (-)

: bunyi jantung I dan II murni regular, murmur (-)

gallop (-)

d. Abdomen - Inspeksi

: perut buncit simetris, tidak ada sikatrik

- DJJ

: 132 x/menit

- Leopold

: TFU 28 cm, presentasi kepala, PUKIe. Genitalia : Dalam batas normal, keputihan (-)f. Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-)C. Pemeriksaan PenunjangDarah Lengkap

Hb

: 12,4 mg/dl

Ht

: 39%

Leukosit: 9100/mm3Eritrosit: 5jt/micro liter

Trombosit : 199.000/mm3Berkas KeluargaA. Profil Keluarga

1. Karakteristik Keluarga

a. Identitas Kepala Keluarga

Nama: Tn. MUsia: 28 Tahun

b. Identitas Pasangan

Nama: Ny. FUsia: 28 Tahunc. Struktur Komposisi KeluargaTabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah

No.NamaKedudukan dalam keluargaGenderUmur

(tahun)PendidikanPekerjaanKeterangan Tambahan

1.Tn. MKepala KeluargaLaki-laki28SMA Karyawan Swasta

2.Ny. FIstriPerempuan28SMPIbu Rumah Tangga Pasien

3Ny. OIbu MertuaPerempuan54 SDIbu Rumah Tangga

4An. NAnakLaki-laki4tahun 4bulanPAUDPelajar

5An. FAnakLaki-laki2 tahun 6 bulan--

6 An. RAnak Laki-laki1 tahun 3 bulan - -

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a. Lingkungan tempat tinggal

Tabel 2. Lingkungan Tempat TinggalStatus Kepemilikan Rumah : SewaDaerah Perumahan : Padat Kumuh

Karakteristik Rumah dan LingkunganKesimpulan

Luas rumah : 36 m2Rumah merupakan rumah sewaan yang berada pada lingkungan padat namun relatif kumuh. Lantai rumah terbuat dari keramik, dinding dari tembok, terdapat kamar mandi dengan jamban leher angsa. Penerangan listrik 1200watt yang dapat digunakan untuk bermacam alat elektronik yang dimiliki, terdapat ketersediaan air besih yaitu PAM dan tempat pembuangan sampah.

Jumlah penghuni dalam satu rumah : 6 orang

Luas halaman rumah : tidak memiliki halaman

Lantai rumah dari : keramik

Dinding rumah dari : tembok

Jamban keluarga : ada

Penerangan listrik : 1200 watt

Ketersediaan air bersih : ada (PAM)

Tempat pembuangan sampah : ada

b. Kepemilikan barang-barang berharga

Keluarga pasein memiliki 1 buah sepeda motor. Keluarga ini memiliki barang-barang elektronik antara lain 1 buah televisi di ruang keluarga, 2 buah handphone dan 1 kipas angin yang terletak di dalam kamar utama. Peralatan rumah tangga yang dimiliki keluarga ini antara lain magic jar, dan kulkas.

6 m

Denah Rumah

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga

a. Tempat Berobat : Rumah Bersalin dan Puskesmasb. Balita : 3c. Asuransi/Jaminan Kesehatan : Tidak ada4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)Tabel 3. Pelayanan Kesehatan

FaktorKeteranganKesimpulan

Cara mencapai pusat pelayanan kesehatanSepeda motor atau Mobil angkutanPasien pergi berobat ke Puskesmas menggunakan angkutan umum. Tarif berobat di rumah sakit menurut pasien sedang, dan kualitas pelayanannya pun memuaskan, serta jarak puskesmas lebih dekat dari rumah pasien dibandingkan jarak ke rumah bersalin tempat dimana pasien biasa melakukan antenatal care.

Tarif pelayanan kesehatanSedang

Kualitas pelayanan kesehatanMemuaskan

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasaan makan

Keluarga Ny. F makan sebanyak dua sampai tiga kali sehari dengan menu makanan yang bervariasi dan dibeli oleh Ny. F di warung dekat rumahnya. Nasi dimasak dengan menggunakan magic jar . Pola makan pasien dua hari terakhir ialah :

Tanggal : 29 Oktober 2013

Pagi: 232 kalori

Menu KaloriProteinKarbohidratLemak

Nasi uduk232 kkal3 gr28 gr12 gr

Siang : 435 kalori

MenuKaloriProteinKarbohidratLemak

Nasi putih175 kkal4gr40 gr5 gr

Tempe 162 kkal18,3 gr12,7 gr9,0 gr

Sayur kangkung98 kkal2,56 gr3,99 gr8,71 gr

Makan Malam : 323 kalori

MenuKaloriProteinKarbohidratLemak

Nasi putih2040.44 gr44.08 gr4.2 gr

Ayam goreng1196.79 gr013.6 gr

Tanggal 30 Oktober 2013

Pagi : 333 kalori

MenuKaloriProteinKarbohidratLemak

Nasi goreng333 kkal12,47 gr41,7 gr12,34 gr

Siang : 360 kalori

MenuKaloriProteinKarbohidratLemak

Mie instan360 kkal8 gr45 gr16 gr

Malam : 335 kalori

MenuKaloriProteinKarbohidratLemak

Nasi putih175 kkal4gr40 gr5 gr

Telur 160 kkal18,3 gr12,7 gr4 gr

Cara untuk menghitung berat badan ideal saat hamil, menurut Arsyad Rahim Ali (2009) adalah:BBIH = BBI + ( UH x 0,35 )BBI = (TB 100 ) = 163 100 = 63 kg, maka:

BBIH = 63 + ( 37 x 0.35 ) = 75.95 kg

Kebutuhan Kalori Basal (BEE) berdasarkan rumusan Harris Bennedict adalah:BEE= 655 + (9,6 x BBIH) + (1,7 x TB) - (4,7 x U)BEE= 655 + (9,6 x 75.95) + (1,7 x 163) (4,7 x 28)

BEE= 655 + 729,12 + 277,1 131,6 = 1599,62 kalori

Kebutuhan Zat Gizi :

a . Protein 10% dari total kalori

= ( 10% X 1599,62) : 4 = 39,9 gr

b. Lemak 20% dari total kalori

= ( 20% X 1599.62) : 9 = 35,5 gr

c. Karbohidrat, sisa dari total kalori dikurangi prosentasi protein dan lemak

= ( 70% X 1599.62) : 4 = 279 gr

b. Menerapkan pola gizi seimbang

Setelah menghitung jumlah BBI, kebutuhan energi/kalori serta kebutuhan zat gizi pada pasien, juga dengan melihat food recall pasien selama 2 hari sebelum datang ke puskesmas maka dapat disimpulkan bahwa setiap harinya menu makan pasien kurang memenuhi jumlah energi/kalori yang dibutuhkan setiap harinya.6. Pola Dukungan Keluarga

a. Faktor pendukung terselesainya masalah dalam keluarga

Suami pasien senantiasa memberikan dukungan atas penyakit pasien dengan cara :

Menjaga pola makan pasien dan kepatuhan dalam meminum vitamin yang telah diberikan oleh dokter kandungan.

b. Faktor penghambat terselesainya masalah dalam keluarga

Pasien adalah ibu rumah tangga yang mengurus sendiri ketiga anaknya ditambah keperluan suami dan ibunya. Pasien jarang berkomunikasi dengan suami dikarenakan waktu suami yang jarang di rumah. Pasien merasa khawatir dengan kehamilan keempat ini, menurut pasien gaji suami tidak mencukupi kebutuhan 4 anaknya kelak. Pasien mengaku kehamilan keempat ini tidak diinginkan oleh pasien, sebelumnya pasien menggunakan kb suntik yang telah dihentikan olehnya selama 6 bulan. Pasien akhirnya menyuruh suaminya untuk menggunakan kondom selama berhubungan. Pasien baru menyadari hamil 1 minggu sebelum ke puskesmas. B. Genogram

1. Bentuk Keluarga

Bentuk keluarga ini adalah keluarga extended family, dimana dalam keluarga terdapat suami,istri, anak, dan ibu mertua yang tinggal serumah.2. Tahapan Siklus Keluarga

Menurut Duvall (1977) dikutip dalam Friedman (1998), keluarga Ny. F berada pada tahapan siklus keluarga yang ketiga , yaitu keluarga dengan anak pra sekolah. 3. Family Map

C. Identifikasi Permasalahan yang didapat dalam keluarga

Masalah dalam organisasi keluarga

Identifikasi Permasalahan yang didapat dalam keluarga

Masalah dalam fungsi biologis

Tidak terdapat masalah dalam fungsi biologi dalam keluarga pasien.

Masalah dalam fungsi psikologi

Pasien tidak merencanakan kehamilan keempatnya. Pasien khawatir dengan masa depan anaknya, dikarenakan tanggungan suami sudah banyak. Masalah dalam fungsi ekonomi

Pasien memiliki hambatan dalam ekonomi, karena pasien tidak mendapat asuransi kesehatan ketika berobat ke puskesmas. Masalah lingkungan

Pasien tinggal dilingkungan yang cukup padat dan agak kumuh. Masalah perilaku kesehatan

Pasien selama ini selalu mengkonsumsi vitamin yang diberikan dokter kandungan pada kehamilan sebelumnya. pasien belum kontrol ke bidan terdekat atau puskesmas tempat pasien mengontrol kandungan seperti biasa dikarenakan pasien baru menyadari dirinya hamil 1 minggu sebelum kedatangannya ke puskesmas.

D. Diagnosis Holistik

1. Aspek Personal

Alasan kedatangan :

Pasien datang berobat ke puskesmas karena pasien mengeluhkan mual dan muntah yang hebat, pasien juga merasakan dirinya lemas dan tidak nafsu makan,pusing dan sedikit terganggu dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

Harapan :

Pasien memiliki harapan untuk dapat sembuh dan dapat mengkonsumsi makanan serta minuman termasuk vitamin yang biasanya dikonsumsi untuk dapat meningkatan kesehatan khususnya kesehatan pada kandungannya.

Kekhawatiran :

Pasien khawatir akan kesehatan kandungannya jika ia terus mengalami keluhan seperti yang ia keluhkan saat ini.

2. Aspek Klinik

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang disimpulkan sebagai berikut :

Diagnosis kerja : Hiperemesis Gravidarum grade 1. Diagnosis banding : -

3. Aspek Risiko Internal

Genetik :

Tidak terdapat faktor genetik dalam keluhan yang dialami pasien.

Pola makan :

Pola makan pasien yang belum memenuhi pola gizi seimbang .

Kebiasaan :

Pasien memiliki kebiasaan senang mengkonsumsi makanan pedas. Pasien tidak memiliki kebiasaan mengkonsumsi susu formula untuk ibu hamil. Spiritual :Pasien percaya bahwa penyakit yang dideritanya adalah ketentuan dari Allah SWT dan menerimanya, pasien juga tidak lupa terus berdoa agar selalu diberikan kesehatan.

4. Aspek Psikososial Keluarga

Faktor pendukung kesehatan pasien yang berasal dari keluarga ialah adanya dukungan dari suami dalam mengupayakan agar pasien mengkonsumsi pola makan gizi seimbang dan memberitahu agar pasien tidak terlalu mengkhawatirkan dirinya yang sedang sakit.

5. Aspek Fungsional

Menurut skala pasien termasuk derajat 1 dimana pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari.

Rencana Penatalaksanaan

AspekKegiatanSasaranWaktuHasil yang diharapkanBiayaKet

Aspek Personal Memberikan penjelasan kepada pasien tentang penyakit yang dialami pasien yaitu hiperemesis gravidarum dan komplikasi dari penyakitnya tersebut dan bahwa penyakitnya sering dialami oleh ibu hamil.

PasienPada saat di puskesmas dan kunjungan rumah- Pasien memahami mengenai hiperemesis gravidarum, dan komplikasinya.-Pasien setuju

Aspek Klinik Menyarankan kepada pasien untuk tetap mengontrol kandungan nya terutama di trimester ke 3 ini. Memberikan obat antiemetik, yang aman bagi ibu hamil. Memberikan vitamin b6.

PasienPada saat di puskesmas Pasien tetap mengontrol kandungannya ke puskesmas maupun bidan dekat rumahnya. Pasien mengalami perbaikan dalam status kesehatannya.- Pasien setuju

Aspek Risiko Internal Menjelaskan kepada pasien mengenai pola makan gizi seimbang Memberitahu pasien untuk meminum susu formula anti emesis dan juga vitamin agar menjaga kesehatan kandungannya. Menghindari makanan pedas.

PasienPada saat kunjugan

rumah- Pasien mengkonsumsi makanan dengan pola gizi seimbang

- Pasien mengkonsumsi asupan tambahan seperti susu formula anti emesis untuk ibu hamil dan vitamin. -Pasien setuju

Aspek Psikososial keluarga Menjelaskan kepada suami pasien agar tetap memberi dukungan dan perhatian terhadap pasien dalam mengkonsumsi makanan dengan pola gizi seimbang dan vitamin agar kesehatan kandungan tetap terjaga. Menjelaskan kepada suami pasien agar bisa mengajak pasien untuk dapat mnceritakan kekhawatirannya. Suami pasienPada saat kunjungan rumah- Suami pasien agar lebih memperhatikan dan memberikan dukungan kepada pasien, dan menasehati pasien agar tidak terlalu khawatir.-Suami pasien setuju

Aspek Fungsional Menyarankan kepada pasien agar melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya

Menyarankan kepada pasien agar mengurangi sedikit aktivitas nya ketika mendekati hari perkiraan lahir.PasienPada saat di Puskesmas dan kunjungan rumahPasien tetap melakukan aktivitas sehari-hari namun menghindari aktivitas yang terlalu berat.-Pasien setuju

E. Prognosis

1. Ad vitam

: ad bonam

2. Ad sanasionam: ad bonam

3. Ad fungsionam: ad bonamKeterangan Gambar :

: laki-laki: meninggal

: perempuan: pernikahan

: pasien (wanita hamil): keturunan

: tinggal serumah

PAGE 2