CUPRINS-Introducere-Cap I Anatomia şi fiziologia sistemului nervos central-anatomia sistemului nervos central-fiziologia sistemului nervos central-Cap II Accident vascular cerebral- definiție- etiologie- simptomatologie- tratament- evoluţie, complicaţii, prognostic-Cap III Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientilor cu accidentvascular cerebral- Rol propriu- Rol delegat- descriere tehnici-Cap IV Studiu de caz- Culegerea de date- Grilă de dependenţă- Investigaţii- Plan de îngrijire- Bibliografie

2

Capitolul 1Anatomia si fiziologia sistemului nervos centralFunctionarea organismului depinde de functiile izolate ale diferitelor organe,coordonate.controlate si conduse de sistemul nervos.Aceasta coordoneaza activitatea tuturor organelor precum si relatiilor organismului ca intregcu mediul expern.Datorita coordonarii si reglarii nervoase mentionate organismul se comporta ca o unitatefunctionala.Proprietatea sistemului nervos de a realize aceasta coordonare se numeste functieintegrative.Integrarea este o proprietate a tuturor etajelor sistemului nervos , dar organul de integrarepropriu-zisa care subordoneaza si functiile celorlalte etaje este scoarta cerebrala.Se deosebesc un system nervos vegetative si un system nervos al vietii de relatie, alcatuit dinsistem nervos central si sistem nervos periferic.Sistemul nervos vegetative nu este cum se credea in trecut un sistem autonom independent,este o componenta a sistemului nervos care isi poate desfasura activitatea si independent de vointa .Activitatea sa este reglata de regimentele superioare ale sistemului nervos central si in modspecial de scoarta.Sistemul nervos vegetative – coordoneaza activitatea organelor interne, bataiile inimii sipresiunea sanguina, distributia sangelui, frecventa miscarilor rspiratorii, secretia, etc.Cele doua componente ale sistemului nervos vegetative simpaticul si parasimpaticul,exercita asupra fiecarui organ actiuni antagoniste : unul stimuleaza, celalalt inhiba.Excitatia simpatica mareste metabolismul , deci creste caldura, glicemia, accelereaza bataiileinimii, diminueaza circulatia periferica si creste circulatia cerebrala.Parasimpaticul are actiune antagonista - el creste anabolismul.Sistemul nervos este constiuit din elemente esentiale:Neuronul - celula nervoasa propriu – zisa si nevroglia – tesut de sustinere .Neuronul unitatea anatomo – functionala a sistemului nervos este alcatuita din corpul celular

si prelungirile sale.Acestea sunt: axonul - prelungire de obicei unica si lunga prin care influxul nervos pleaca dela celula; si dendritele – prelungiri scurte prin care influzul vine la celula.Fibra nervoasa – este continuarea axonului si este constituita dintr-un fascicul deneurofibrite, numite chidrax invelite sau nu de o teaca de mielinaPrin intermediul fibrelor nervoase se realizeaza o legatura intre doi neuroni , legatura carepoarta denumirea de sinapsa.Circulatia influxului nervos la nivelul sinapsei se face intr-o singura directie, de la cilindrax,si corpul celular.Energia care circula de-a lungul fibrei nervoase se numeste impuls nervos.3Dupa sensul impulsului nervos se deosebesc un neuron aferent - care conduce impulsul de laperiferie catre centru ( calea senzitiva ) si un neuron aferent care conduce influzul de la centru laperiferie (calea motorize ).Excitatiile mediului extern si excitatiile pornite de la muschi, tendoane, articulatii, periost setransmit prin intermediul sistemului nervos al vietii de relatie; In excitatiile plecate de la viscere setransmit pe calea sistemului nervos central vegetative.Aceste senzatii sunt receptionate de organe specializate, numite receptori, care poti fi -extrareceptori, care culeg excitatiile pornite de la mediul extern ;- proptoreceptori care culeg informatii de la muschi , tendoane, articulatii ;- interoceptori care culeg excitatiile viscerale.Nervii periferici pot fi senzitivi sau senzoriali, motori si vegetativi.Pe calea lor vin informatii de la periferia corpului, sau din organelle interne care vor mergeprin intermediul neuronului senzitiv spre centru, influzul nervos transmitandu-se spre organeleefectuare pe calea neuronului motor, a nervilor motori.In general nervii periferici sunt mixti leziunea lor provocand tulburari chimice , motorii sisensitive.Din nervii periferici fac parte nervii cranieni in numar de 12 perechi si nervi rahideieni.SNC – este alcatuit din encefal care este format din doua emisfere centrale.Formatiunile de la baza craniului, triunchiului cerebral, cerebel si maduva spinarii.Emisferele cerebrale – prezinta partea cea mai dezvoltata a sistemului nervosFiecare dintre ele cuprind cate patru lobi : frontal, parietal temporal si occipital.Acestia sunt impartiti prin santuri si circumvolutii.

Encefalul este format din substanta cenusie si substanta alba.Substanta cenusie – prezinta numeroase cellule de diferite forme si dimensiuni , alcatuind lasuprafata scoarta cerebrala , iar in profunzime nuclei cenusii centrali .In scoarta se regasesc 14 miliarde de celule.Substanta alba – este formata din fibre nervoase care realizeaza legatura intre diferite zonecorticale ( fibra de asociatii ) , legatura intre cele doua emisfere ( fibre comisurale – corpul calos ) silegatura intre diferite etaje ale sistemului nervos central ( fibre de protectitie)Coordonand functionarea sistemului nervos , scoarta cerebrala controleaza intreaga activitatea organismului .Ea detine in primul rand functia de reprzentare si selectionare , de elaborare a ideilor –gandirea ( rationamentul ) , denumita de Pavlov “ activitate nervoasa superioara”Spre deosebire de reflexele neconditionate , care sunt inascute , reflexele conditionate suntdobandite , aparand in cursul existentei individului , determinate de conditii diferite si variate alemediului extern.La nivelul scoartei se realizeaza integrarea superioara, cu alte cuvinte, adaptareaorganismului la schimbarile mediulu extern, inregitrate cu finete si precizie, precum si legaturadintre parti ale organismului.Lobul frontal – corespunde circumferintei centrale ascendant, este sediul neuronului motorcentral, deci mediul miscarilor voluntare.Leziunile lobului frontal se insotesc de tulburari motorii ( paralizii), tulburari in articulatiavorbirii ( disartrie sau anartrie ), tulburari de comprtament.Lobul parietal – este mediul cortical, analizatorului sensibilitatii generale.La acest nivel se realizeaza sinteza tuturor tipurilor de sensibilitate.4Leziunile lobului parietal se vor insoti deci, de tulurari privind aprecirea volumului si aformei obiectului ( stereagnezie ), a greturilor ( barestezie ), privind discriminarea tactila( aprecierea distantei dintre doua atingeri ale pielii ).Distrugerea totala duce la agnezie tactila , adica la nerecunoasterea prin pipait a obiectivuluirespectiv.Lobul temporal - cuprinde sediul cortical al analizatorului auditiv.Surditatea verbala ( bolnavul aude , dar nu intelege ), halucinatii auditive, tulburari deechilibru, imposibilitatea de a intelege scrisul ( cecitate verbala ) incapacitatea de utilizare a

obiectlor si de efectuare a gesturilor obisnuite ( apraxie ), uneori este pierduta intelegereasemnificatiei cuvantului vorbit sau scris ( afazie senzoriala ).Lobul occipital – este sediul capatului cortical al analizatorului visual.Leziunea sa duce la tulburari de orientare in spatiu, tulburari de vedere ( halucinatii vizuale )Formatiunile de la baza creierului sunt diencefalul si corpii striate.Diencefalul – este alcatuit in principal din : talamus, statia cea mai importanta de releu pentrutoate fibrele sensitive, care merg dspre scoarta cerebrala ( leziunile talamusului provocand gravetulburari de sensibilitate ) si hipotalamus – coordonatorului sistemului vegetativ si al sistemuluiendocrine.Corpii striate – formati dintr - un numar de nuclei de substanta cenusie, au un rol deosebit inrealizarea miscarilor autonome. Si a tonusului muscular fiind segmental cel mai important alsistemului extrapiramidal .Leziunile acestora duc la aparitia unor tulburari incadrate in notiunea generica de sindromextrapiramidal.Triunchiul cerebral – este prima portiune cuprinsa in cutia craniana , in prelungirea maduveispinarii.Tinand seama de importanta centrilor nervosi ( respiratorii, circulatori, de deglutitie,) acailor si a conexiunilor de la nivelul trunchiului cerebral , leziunile acestora produc manifestaricomplexe, grave si adesea mortale.De la acest nivel pornesc cele 12 perechi de nervi cranieni care indeplinesc importantefunctii motorii si sensitive.In sfera muschilor nervilor cranieni si ai centrilor reflexelor vegetative , in trunchiul cerebralse gasesc se gasesc o serie de muschi nespecifici care alcatuiesc formatiune reticulara care are loc intransmiterea spre scoarta cerebrala a diferitelor stimulari extero si interoceptive contribuind laedificarea starii de veghe. ( de constiinta )Cerebelul - asezat in fosa superioara a cutiei craniene , este alcatuit din doua emisferelaterale cu rol in coordonarea motorize si o regiune mediana , care contribuie in mod deosebit lamentinerea echilibului , numit vermisEl este legat de neurax prin pediculii cerebelosi.Functia sa principala consta in reglarea tonusului muscular si coordonarea miscarilor.Maduva Spinarii – ultima portiune a sistemului nervos se prezinta sub forma unui cilindru de

substanta nervoasa care incepe de la bulb si se termina la L2 .Este impartita in doua jmatati simetrice , fiind formata din substanta cenusie .Substanta cenusie este situate central si imbraca aspectul literei “H “.Coarnele anterioare ale substantei cenusii sunt motorii, cele posterioare sensitive , iar celelaterale au functii vegetative.Substanta alba este alcatuita din cai motorii descnendente si cai sensitive ascendente.In fiecare jumatate de maduva se disting trei coordonate de substanta alba , separate deemergentele radacinilor anteriore ( motorii ) si posterioare 9 senzitive )Cordonul anterior contine fascicolul piramidal direct.Cordonul posterior contine fascicolele Goll si Burdanch , care condc spre centrii superiorisensibilitatea tactila si profunda constienta . 5Cordonul lateral contine o serie de fascicle ascendente care conduc spre centri superioriinformatii legate de sensibiliatea termica , dureroasa si peofunda inconstienta.Tot la nivelul cordonului lateral coboara fascicolul piramidal incricisat, si caileextrapiramidale spre celula neuronului periferic , aflata in cordoanele anterioare , de unde pornestecalea motorize finala.Leziunile maduvei provoaca grave leziuni sensitive , motorii si vegetative.La nivelul dintre cele doua radacini – anterioara ( motorie) si posterioara ( senzitiva ) - seformeaza nervii rahidieni.Pe traiectul radacinii posterioare exista o umflatura , ganglinul spinal, care contine corpulcelular al primului neuron senzitiv periferic.Nervii rahidieni dau nastere nervilor periferici.Sistemul nervos central ( encefalul si maduva spinarii ) este acoperit si protejat de cele treifoite meningiene: DURAMATER –o membrane fibroasa in contact cu osul , ARAHNOIDA - ofoita subtire care captuseste fata interna a duramaterului si PIAMATER - un tesut celular bogatvascularizat care acopera tesutul nervos.Spatiul sudarahnoidian cuprins intre piamater si arahnida contine lichidul cefalorahidian.Acesta este secretat in ventriculi de catre plexuri coroide si patrunde in spatiile subarahnoide prinorifiuciul lui Magendie si Laschka.In interiorul encefalului se afla un sistem de cavitati SISTEM VENTRICULAR , in care seformeaza si circula LC .In emisfera se fala ventriculii laterali I si II , si ventriculul III. intre

protuberanta si cerebel se afla ventricolul IV.Ventricolul III este legat de ventricolul IV prinaspectul Sylvion . Ventricolul Iv comunica cu spatiul arahnoidian prin orificiul Lusckha siMagendie .LCR se resoarbe din spatiul subarahnoidin , prin vilozitatile arahnoidiene.CAILE MOTORII, SENZITIVE SI A REFLEXELORA ) Caile motoriiSistemul motor cuprinde 3 elemente:- neuronal central- neuronal extrapiramidal- neuronal perifericNeuronul motor si neuronal extrapiramidal , reprezinta cele doua cai motorii , care merg dela encefal la maduva.La nivelul acestuia, calea motorize este unica , fiind reprezentata de neuronal periferic numitde aceea si calea motorie finala comuna.Prin intermediul acestuia se transmit atat impulsuri venite pe calea neuronului central ( caleapiramidala) cat si cele venite pe caile extrapiramidale.Neuronul motor central – formeaza calea piramidalaFascicolul piramidal are somele celulare situate pe scoarta circumvolutiei frontaleascendente. Axonii lor alcatuiesc calea pirmidala si se termina in coarnele anterioare ale maduvei ,unde fac sinapsa cu neuronal motor periferic , cu exceptia unor fibre scurte ( fascicolul genicular )care se termina in nuclei de origine ai nervilor cranieni, la nivelul trunchiului cerebral .Fascicolul pyramidal incrucisat care reprezinta cea mai mare parte a fascicolului pyramidalsi ale carui fibre se incruciseaza in partea superioara a bulbului(decusatie) pentru a ajunge apoi in coordonatele medulare laterale si coarnele anterioare

Datorita incrucisarii laterale a acestor fibre , se intelege de ce o leziune encefalica antreneazaparalizie pe partea superioara a corpului.Fascicolul piramidaldirect - este fascicolul subtire , constituit din cateva fibre care nu seincruciseaza la nivelul bulbului , ci cu mult mai jos , la nivelul maduvei spinarii , cu catevasegmente inainte de a se termina , tot in coarnele anterioare ale maduvei .Fascicolul pyramidal este de origine filogenetica mai noua.Prin intermediul lui se transmit impulsuri notorii active ( pentru miscarile voluntare ) siimpulsuri modelatoare ale scoartei pentru activitatea autamatorefleza a maduvei.

Neuronii extrapiramidali - formeaza calea extrapiramidala care este o cale motorize indirectaCorpurile celulare isi au originea in nuclei centrali ( reticular si caudat ), nucleul rosu , locusneger .Toti acesti nuclei sunt legati prin fascicole scurte.Caile descendente se termina in coarnele anterioare ale maduvei prin diferite fascicole.Subo - spinalOlivo – spinalTecto – spinalVestibule – spinalDe retinut ca scoarta cerebrala la nivelul lobului frontal are neuroni cu functieextrapiramidala.Sistemul extrapiramidal , de origine filogenetica mai veche , joaca un rol in miscarileautomate si in coordonarea si reglarea tomusului muscular.Neuronul motor periferic - este portiunea terminala a caii motoriiCorpurile celulare se gassc in coarnele anterioare ale maduvei , iar, axonii trec radacinaanterioara in nervii perifeici , terminandu-se in muschi.Legatura intre nerv si muschi se face la nivelul unei formatiuni de tip sinaptic , numitaPLACA MOTORIE.Transmiterea influxului la acest nivel , se face cu ajutourul unui mediator chimic numitacetilocolina.Nervul periferic primeste excitatii atat pe calea neuronului motorcentral , cat si a neuronuluiextrapiramidal si a aecului reflex medular , de aceea se mai numeste si calea finala comuna.In leziunile neuronului motor sunt pierdute toate categoriile de miscari.B.) Caile sensibilitatii.Informarea sistemului nervosa supra variatiilor mediului extern si intern se realizeaza prinexistenta la periferie a unor receptori specializiti pentru toate tipurile de sensibilitateSe disting doua forme de sensibilitate:- elementara- sistemicaSensibilitatea elementara cuprinde:- sensibilitatea superficiala sau cutanata pentru pipait , caldura si durere ( termica, tactila sidureroasa)- sensibilitatea profunda sau proprioreceptiva , care provine din muschi , tendoaneligamente, oase si articulatii- sensibilitatea viscerala ( interoceptiva) , sub controlul sistemului nervos vegetative.Sensibilitatea sistemica cuprinde:

- senzatii complete rezultate din diferentierea si combinarea senzatiilor elemntare.7Caile sensibilitatii, printr-o inlantuire de trei neuroni , alcatuiesc calea sensibilitatii tumo –algice , a sensibilitatii tactile – profunda constienta . prfunda inconstienta.Caile senzitive cuprind trei neuroni:Primul neuron se gaseste pe traiectul radacinii posterioare a nervului rahidian , in ganglioniispinali si in ganglionii anexati nervilor cranieni.El este o prelungire cu rol de dendrite , care alcatuieste fibra senzitiva a nervului periferic sio prelungire cu rol de axon care patrunde in maduva.Aceasta prelungire poate fi scurta , pentru sensibilitatea superficiala ( care se termina 2-3segmente medulare mai sus) si lunga pentru sensibilitatea profunda constienta ( care se termina innucleul Gool si Burdach din bulb)Al doilea neuron transmite excitatia senzitiva pentru sensibilitatea superficiala prin fasciculspino – thalamic posterior si pentru sensibiliatatea tumo – algica , iar pentru sensibilitattea profundafibrele care pornesc din nuclei Goll si Burdach se invecineaza in bulb , pe liania mediana si setermina in talamusAl treilea neuron este portiunea cailor sensitive intre talamus si circumvolutia parietala.C ) Caile reflexelor:Se intelege prin reflex un raspuns secretor sau vasomotor, obisnuit prin intermediulsistemului nervos.Pentru ca sa se produca un reflex este necesara continuitatea arcului reflex intre nervulafectat si cel eferent, cu alte cuvinte o suprafata receptoare ( pile , music, tendoane ) si un nervsenzitiv care constituie fibrbra aferenta , o celula intermediara aferenta situate in ganglionul spinalposterior , o celula motorize ( in cornul anterior al maduvei ) si o terminatie motorize in muschi.Se recunosc mai multe tipuri de reflexe.Reflexele osteotendionoase sunt reflexe spinale , formate din doi neuroni : unul senzitiv carereceptioneaza ectitatia de la nivelul tendonului ecitat prin intindere si unul motor ( neuronul motorperiferic) care executa raspunsul motor.Impulsurile corticale prin calea piramidala au actiuni inhibitoare asupra acestor reflexe.Reflexele superficiale ( cutanate si mucoase ) sunt formate din inlantuirea mai multor

neuroni. Excitatia unor zone prin exagerarea lor , care apare in leziunea fascicolului pyramidal.Reflexele de postura au tot un arc reflex alcatuit din doi neuron , dar sunt reglate in specialde sistemul extrapiramidal care exercita asupra lor o influenta moderatoare.Lasubiectul normal , modificarea pasiva a pozitiei unei ariculatii determina o stare decontracie a muschilor interesati.La leziunile extrapiramidale aceste contractii sunt exaggerate.In afara acestor reflexe pot aparea si alte reflexe patologice care se ivesc numai in leziunileneuronului motor central ( calea piramidala )In afara reflexelor somatice maduva este si sediul unor reflexe vegetativeNervii cranieniSunt in numar de 12 perechi cu exceptia nervului olfactiv 1 si optic II care apartinetrunchiului cerebral .La nivelul acestuia se afla originea renala ( pentru fibrele motorii din nervi micsti si motorii)nuclei terminali (pentru fibre sensitive ) si originea aparenta ( la locu intrarii si iesrii nervilor dinneurax)Nervii cranieni sunt : motori , senzitivi, si micstiNervii olfactivi - senzitivi – conduc impulsuri de miros la scoarta cerebralaNervii optici – conduc impulsurile declansate de stimuli luminosi la scoarta cerebrala

Nervii oculomotori –pun in actiune prin ramura somatica o parte din muschii globiloroculari ( dreptul superior , dreptul inerior , oblicul inferior ) si ridica pleoapa superioara.Prin ramura vegetatica inerveza muscii circulatori ai irusului si muschii circulari ai corpuluiciliar.Nervii trohleari sunt nervii motori ai muschiului oblic superior.Nervii trigemeni sunt nervi micsti , sunt formati din trei ramuri , oftalmica, maxilara, simandibulara.Primele doua sunt sensitive iar cea de-a treiea este mixta.Prin fibrele sensitive inerveaza tegumentl si musculature fetei iar prin fibrele motoareinerveaa muschii masticatoriNervii abduces sunt nervii motori ai muschiului drept extern al globului celularNervii faciali nervi micsti asigura sensibilitatea gustative , interventia musculaturii mimicii,secretia glandelor salivare , submaxilare si secretia glandelor lacrimare.Nervii vestibule cohleari – sunt nervi senzitivi , formati din doua componente : cohleara

( acustica) conduce impulsuri pentru auz de la urechea interna , impulsuri in legatura cu echilibru.Nervii glosofaringieni sunt nervi micsti asigura sensibilitatea gustativeNervii vagi sunt nervi micsti , formati din fibre fibre sensitive si motorii.Ei concentreaza activitatea muschilor faringelui ,laringelui si a majoritatii organelor interne(inima , plamani, organelle abdominale)Nervii accesori – sunt nervi motori , inerveaza muschii sternomastoidianai si trapeze.Nervii hipoglosi sunt nervi motori si inerveaza musculature limbii.

Capitolul IIAccidentul vascular cerebral1.DefinitiaDefinitie= o afectiune tratabila,un deficit neurologic focal aparut brusc,de origine vasculara,mai degraba un sindrom clinic decat o singura boala, ce are la baza leziuni ischemice, hemoragicesau mixte ale parenchimului cerebral determinate de afectarea primara sau secundara a unei arterecu destinatie cerebrala.2.Date anatomice de vascularizatie cerebralaIrigarea creierului se realizeaza prin doua teritorii arteriale:Teritoriul anterior(carotidian)Teritoriul posterior(vertebro- bazilar)Teritoriul arterial carotidianDin artera carotida comuna( ACC) rezulta artera carotida externa( ACE) siinterna(ACI).ACE vascularizeaza regiunea cervicala si fata.ACI patrunde in interiorul craniului sida ramuri:artera oftalmica,artera cerebrala anterioara(ACA),artera cerebralamijlocie(sylviana,ACM),artera comunicanta posterioara.Teritoriul vertebro-bazilarDin fiecare artera subclavie ia nastere cate o artera vertebrala.Cele doua artere vertebrale(dreapta si stanga)se unesc in interiorul craniului si vor formaartera bazilara.Din arterele vertebrale se desprind ramuri pentru regiunea superioara a maduvei spinarii sibulbul rahidian.Artera bazilara da ramuri pentru trunchiul cerebral(punte si mezencefal) si cerebel.Ea sebifurca in cele doua artere cerebrale posterioare.Arterele cerebrale posterioare dau ramuri:Superficiale pentru fata interna a lobului temporal,lobul occipital.Profunde pentru trunchiul cerebral( mezencefal) si talamus.Intre cele doua sisteme exista anastomoze care permit trecerea sangelui dintr-un teritoriul in

altul.Aceste anastomoze devin importante in momentul aparitiei unei obstructii la nivelul unei arteredintr-unul din teritorii.3.Epidemiologia10AVC constituie, prin incidenta si gravitate, o problema deosebita de sanatate si reprezintapeste 3O% din cauzele de deces. Din totalul bolnavilor care au suferit un AVC,se apreciaza ca:47% mor in prima luna;53% supravietuiesc,din care:1O% imoibilizati la pat,4O-5O% dependenti total,3O-4O% cudeficiente moderate,10% internati in spitale de bolnavi cronici.4.Clasificarea AVCExista doua tipuri de AVC:AVC ischemice(infarctele cerebrale)AVC hemoragice in care se incadreaza hemoragiile intracerebrale si cele subarahnoidiene.A.Hemoragia cerebralaI.Definitie:reprezinta un revarsat sangvin intraparenchimatos ca urmare arupturii unei artere sau arteriole.II.Etiologie:Factori favorizanti:-varsta(mai mare de 6O ani)-fumatul-obezitatea-DZ-alcool-contraceptive oraleFactori determinanti:-arteriolopatia din HTA-malformatii arterio-venoase-angiopatia amiloida-medicamente(anticoagulante,antiagregante)-vasculite inflamatoriiFactori declansanti:-efortul fizic-puseul de HTA-stress-ulIII.SimptomatologiePentru a se produce o hemoragie cerebrala trebuie sa coexiste cel putin doi factorideterminanti:presiunea arteriala crescuta si leziuni ale peretelui vascular.De cele mai multe ori HTAsi ATS coexista si impreuna constituie cauza principala a hemoragiei cerebrale.(4)Debutul este brusc(ictus apoplectic),cu cefalee intensa si stare de coma,in jurul varstei de 5Ode ani,mai frecventa la barbati.Uneori exista semne premonitorii care preced cu cateva ore sau zile

instalarea ictusului:cefalee,urmata de varsaturi,rareori convulsii,ameteli,acufene,Parestezii localizate intr-un hemicorp,tulburari de limbaj tranzitorii.In marea majoritate acazurilor,ictusul survine in plina zi,putand fi declansat de eforturifizice,tuse,stranut,defecatie,coitus,excese alimentare,cresteri ale tensiunii arteriale.In hemoragia cerebrala pot surveni 3 faze evolutive:coma,hemi--plegia flasca si hemiplegia spastica.1.Faza comatoasa:Aspectul general al bolnavului in coma se caracterizeaza prin urmatoarele semne:11Fata este adeseori congestionata.In timpul expiratiei,obrazul de partea paralizata,se”umfla”,constituind”semnul panzei decorabie”,denumit astfel deoarece acest fenomen al fetei a fost comparat cu panzele unei corabiiatunci cant sunt suflate de vant.Tot in timpul expiratiei,aerul este eliminat prin comisura bucalahomolaterala paraliziei:”bolnavul fumeaza pipaCapul si globii oculari sunt deviati spre parteahemiplegica,daca focarul cerebral este iritativ,sau spre partea opusa hemiplegiei,dacafocarulcerebral este distructiv.Aceste semne se intalnesc in leziunile situate deasupra centrilor oculocefalogiridin trunchiul cerebral.Leziunile situate sub acesti centri,genereaza o simptomatologieinversa.La unii bolnavi se constata anizocorie,pupila midriatica fiind de partea hemoragiei.Respiratia este zgomotoasa,datorita hipotoniei valului palatin si mucozitatilor din faringe silaringe.Uneori se constata respiratie de tip Cheyne-Stockes.Examenul neurologic evidentiazain coma, pe langa pierderea constientei si urmatoarelesemne:Sensibilitatea este alterata in comele profunde si bolnavul nu reactioneaza nici la excitantiidurerosi.In comele superficiale durerea provocata este urmata de mobilizarea membrelorsanatoase.Compresiunea pe globii oculari sau pe unghiul mandibulei determina contractia muschilorfetei de partea sanatoasa.Motilitatea si tonusul muscular sunt disparute.Pentru a evidentia tulburarile de motilitate,seridica membrele bolnavului pe rand si se lasa sa cada pe planul ptului.Se constata ca membreleparalizate cad cu o inertie mai mare.

Reflexele in general sunt abolite.O valoare deosebita are abolirea reflexului corneean,carearata ca este vorba de o coma profunda,in care procesele de inhibitie supraliminara,intereseazaemisferele si trunchiul cerebral pana la protuberanta.Abolirea reflexului de deglutitie denotacointeresarea bulbului.Dintre reflexele piramidale patologice semnul Babinski este prezent de parteahemiplegica.Alte semne clinice:Frecvent se constata incontinenta sau retentie de urina si constipatie,mai rar incontinenta defecale.Temperatura uneori creste progresiv,ajungand la 39-40 CPulsul este tahicardic.Tensiunea arteriala poate fi marita2.Faza de hemiplegie flascaSimptomatologia clinica descrisa mai sus este caracteristica pentru comele profunde dinhemoragia cerebrala.Frecvent(cca.7O%),in cateva ore sau 1-2 zile,simptomatologia se agraveaza si bolnavuldecezeaza.Mai rar(cca.3O%),tabloul se amelioreaza treptat,bolnavul iese din coma si ramane cu ohemiplegie flasca cu semne piramidale patologice,hipotonie,diminuarea ROT.3.Faza de hemiplegie spastica.Dupa 1-2 luni de la debut,hemiplegia flasca se transforma treptat intr-o hemiplegie spasticacu contractura de tip piramidal si apar reflexele patologice.IV. Clasificarea hemoragiei cerebrale dupa modalitatea de debuta.Hemoragie supraacuta (hemoragia cerebrala masiva).Survine brusc,in general in situatii tensonate,cu cefalee violenta;bolnavul cade si intra incoma,care se agraveaza progresiv.Bolnavul devine areactiv;in unele cazuri,pupila de partea12hemoragiei este midriatica(in caz de edem cu hipertensiune intracraniana are loc angajareahipocampului la nivelul tentoriului cu compresia segmentului mezencefalic)Ceea ce caracterizeaza acest tip de coma apoplectica este prezentaunor tulburari vegetative importante:hipertensiune,edem pulmonar acut,hemoragiidigestive,tulburari respiratorii.Deseori,hemoragiile supraacute sfarsesc prin inundatie ventricularacu tulburari vegetative mari.Desfasurarea evenimentellor clinice este deosebit de rapida,in catevaore tabloul clinic evoluand spre exitus(uneori,moartea este subita).

b.Hemoragie acuta--in care debutul este tot brusc,dar nu imbraca dramatismulformei supraacute.Bolnavul acuza cefalee in cateva minute intra in coma,starea de comafiind mai putin profunda.Semnele vegetative au o mai mica amploare,iar examenul obiectiv aratasemne de focar.Evolutia se face progresiv,cu agravare si exitus ori cu o disparitie a starii de coma,curedobandirea starii de vigilitate.Bolnavul supravietuieste cu sau fara sechele de obicei, mari.c.Hemoragie subacuta -in care debutul este fie brusc,fie progresiv-cu sau faracefalee,vertij,parestezii sau deficite motorii.Examenul clinic arata semne de focar.Evolutia poate fiprogresiva,cu agravarea starii generale,aparitia comei si exitus sau cu ameliorarea simptomatologiei.Aceasta forma trebuie diferentiata de infarctul cerebral.LCR-ul poate fi clar.CT-cerebral,in acestecazuri,pune diagnosticul cert de AVC hemoragic.Clasificarea hemoragiei cerebrale in functie de localizare:1.Hemoragia putaminala: prototip de HC datorata HTA,atingerii globului palid si capsulainterna-hemiplegie+hemisindrom senzitiv-+/- afazie-sindrom Foville-HHL,in colectii sanguine mariPrognostic peste 50cm3-letal2.Hemoragia caudata-fara deficit motor,mimeaza HSA: cefalee, voma, somnolenta, redoarede ceafa3.Hemoragia talamicaPosterolateral(artera talamogeniculata)cel mai fregvent 55-75%-hemipareza severa-hemiataxie,hipoextezie-sindrom ParinaudMedial,dorsal-hemipareza tranzitorie sau deloc,dezorientare,confuzie,sindrom ParinaudCheia diagnosticului-sindrom Parinaud-skew deviation-sindrom varful nasului-pseudopareza IIIPrognostic:peste 30cm3-letal4.Hemoragia lobara-predomina la raspantia TPO cu predilectie in substanta alba 6% din HCForme:a)clasica in 2 timpib)progresivac)pseudotumoralaEtiologie:malformatiile vasculare 50% ; HTA 25%

Simptomatologie:-hemiplegie in localizarea fronto-parietala-hemisindrom senzitiv in localizarea fronto-parietala-afazie in localizarea temporo-parietala emisfer dominant13-HHL in localizarea occipitalaPrognostic: peste 60 cm3-letala5.Hemoragia cerebeloasa:fara deficit motor,senzitiv,tulburari de vorbire,modificari alecampului vizual,miscari conjugate globi oculari;semne de nervi cranieni V,VI,VII,sindrom CBHPrognostic:peste 30cm3-letal6.Hemoragia pontina-8-10% din HC-deficit motor bilateral,pupile punctiforme,bobing ocular,rigiditate decerebrare-1/4 dinHemoragia pontinaForme:a)paramediana unilaterala asemanatoare infarctului lacunar,dar aparecefalee,hemipareza,ataxie.b)laterala-CBH,tulburari de sensibilitate(disociate)Prognostic:peste 5cm3-letal7.Mezencefal-superior-Parinaud;inferior-pareza IV bilateral sau III +/- hemipareza,hemiataxie, halucinatii pedunculare.8.Intraventricular primara-asemanatoare HSA-cefale,edem papilar,instabilitate posturala,confuzie, somnolenta, BabinskiPrognostic:peste 20cm3-letalV.Evolutie si prognosticRata de mortalitate si morbiditate este mai mare decat in infarctul cerebral: -1OO% inhemoragiile supraacute-5O% in hemoragiile acute.Agravarea se datoreaza:-inundatiei ventriculare(existenta de sange in ventriculi)-hemoragiilor secundare in trunchiul cerebral.B. Hemoragia subarahnoidiana(HSA)I.Definitie:revarsat sangvin in spatiul subarahnoidian aparut spontan.Reprezinta 7-1O% dintre bolnavii cu stroke.Apare frecvent la varstele tinere(pana la 55 ani)II.Etiologie:Factori determinanti:-6O%anevrisme-6%malformatii arteriovenoase-15%HTA-alte cauze:boli hematologice,tratamente cu anticoagulanteFactori declansatori:-puseu de HTA,efort fizic,stress.III.Simptomatologie

Clinic hemoragia subarahnoidiana se manifesta:prin triada simptomatica ce domina tabloulclinic cu:cefalee,semne meningeale,LCR hemoragic.Debutul bolii poate fi supraacut,acut sau subacut.Debutul supraacut este cu cefalee intensa(bolnavul o descrie ca pe o lovitura decutit,topor,etc.),varsaturi,vertij,crize convulsive,stare comatoasa(aproximativ 5%);cu rigiditate prindecerebrare,tulburari respiratorii;la acesti bolnavi exitusul este foarte frecvent.14Debutul acut este cu cefalee intensa(8O% dintre bolnavi) varsaturi,tulburari ale starii deconstienta,de la usoara stare confuzionala la coma superficiala,care dureaza aproximativ 3 zile.Debutul subacut se traduce prin cefalee sau crize de pierderea constientei.Tabloul clinic este dominat de sindromul meningean,modificari ale starii deconstienta,semne neurlogice ,fenomene vegetative.Sindromul meningean consta in cefalee care este continua cu exacerbari paroxistice sau intimpul mobilizarii corpului,tusei,stranu-tului,actului defecatiei;fregvent apare fotofobie sifonofobie.Cefaleea este insotita de varsaturi care au caracter exploziv.Bolnavul mai prezintarahialgii difuze,cu iradiere pe trunchiu si pe membre.Hiperestezia cutanata este un fenomen frecventsi foarte neplacut.Atitudinea bolnavului este in „cocos de pusca”.Bolnavul prezinta contracturamusculara pe musculatura paravertebrala,cu rigiditatea cefei,a trunchiului,a musculaturiilombare.Manevrele meningeale sunt pozitive.Sindromul meningeal apare in primele zile de la debut si se explica prin actiunea iritativa ap[rodusilor de descompunere a hemoglobinei pe radacinile nervoase.Modificarile starii de constienta constau in obnubilare,somnolenta,coma.Semnele neurologice sunt nespecifice si constau in semne piramidale,semn Babinskibilateral,abolirea reflexelor osteotendinoase la membrele inferioare(data de interesarea radacinilorcozii de cal in procesul meningeal);paralizii de nervi cranieni(pot apare prin procese dearahnoidita,fie prin compresie directa a nervilor de catre malformatia vasculara sau crestereapresiunii intracraniene).Mai frecvent,sunt interesati oculomotorii si nervul facial.Se mai pot observaexoftalmie unilaterala cu ambliopie(prin infiltrarea sangelui in teaca nervului optic).Tulburarile desensibilitate cu parestezii si dureri de-a lungul fetelor posterioare ale membrelor inferioare se

datoreaza irigarii deficitare a radacinilor posterioare.Crizele convulsive pot fi generalizate saulocalizate,si apar la aproximativ 3O%;repetarea lor poate sugera resangerarea.Fenomenele vegetative sunt reprezentate de hipertermie(prin dereglarea centrilortermoreglatori diencefalici sau resorbtia sangelui extravazat),HTA cu bradicardie(explicate prindereglarea centrilor hipotalamici si prin hipertensiune intracraniana),aritmii cardiace,edempulmonar,transpi-ratii profuze,insuficienta respiratorie.Tulburarile psihice sunt frecvente si se manifesta prin stare confuzionala,dezorientaretemporo-spatiala,halucinatii,delir,stari de agitatie psiho-motorie.VI.Examene paracliniceA.Examene specificea)CT cerebralb)arterio grafia cerebrala permite un diagnostic de localizare corect al anevrismelor siangioamelorB.Examene de laboratora.L.C.R.hemoragic in accidentele acute si xantocrome in cele mai vechi de o saptamana;b.leucocitoza moderata;c.V.S.H.usor crescuta.VII.Complicatiile hemoragiei subarahnoidiene:a.vasospasmul care genereaza leziuni ischemice cu infarct cerebral chiar in primele zile deevolutie,tabloul clinic ffind foarte greu de diferentiat de o noua sangerare sau datorata unuihematom;b.hidrocefalia este o complicatie cunoscuta si poate aparea imediat sautardiv.Simptomatologia clinica sugestiva este sindromul Hakim-Adams(tulburari demers,incontinenta urinara,dementa).15c.resangerareaVIII.Evolutie si prognosticPot apare complicatii acute ca:-resangerarea(mai frecventa in primele 24 de ore)-vasospasmul(tradus prin aparitia unui deficit motor in teritoriul arterei afectate)-hidrocefalia(cu abulie,somnolenta,incontinenta sfincteriana)(2)Dintre supravietuitori-1O%au o vindecare completa cu reluarea activitatii profesionale,-4O% sechele moderate cu reinsertie profesionala doar in 1/3 din cazuri,-4O% sechele severe cu invaliditate si ingrijire partiala,-1O% sunt total dependenti=imobilizati la pat5.Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferential al hemoragiei cerebrale se poate face cu AVC ischemic sau cu HSAdupa cum e prezentat in tabelele de mai josDiagnosticul diferenţial între AVC hemoragic şi AVC ischemicIC HCDebut: de regulă în somn După efort fizic sau stressTA crescută220 mmHg TA 230 mmHgSimptome vegetative(transpiraţii, cefalee,vărsături): de intensitate micăImportanteRedoare de ceafă : nu există Prezentă de obiceiPuncţie lombară: LCR clar LCR hemoragicCT: hipodensitate HiperdensitateDiagnosticul diferenţial între Hemoragia cerebrala şi Hemoragia SubarahnoidianaHC HSAAPPHTA HTA– migrene unilateraleCefalee la debut Prezentă foarte violentă “cea maiputernică din viaţă”,“lovitură de tun”Redoare de ceafă Prezentă prezentăSemne de focar (deficitmotor)Prezente Nu aparPuncţie lombară LCR hemoragic LCR hemoragic totdeaunaCT cerebral HiperdensitateintraparenchimatosHiperdensitate la nivelulşanţurilor,cisterne bazale166. TRATAMENTUL HEMORAGIEI CEREBRALEI.PROFILACTIC consta in:1.Prevenirea aparitiei factorilor de risc prin educarea populatiei pentru:-modificarea stilului de viata,-scaderea consumului de sare si grasimi animale,-scaderea in greutate,-scaderea consumului de alcool si renuntarea la fumat,-cresterea activitatii fizice.2.Tratarea pacientilor care prezinta factori de risc pentru AVC:-fibrilatia atriala,-HTA,-DZ,-dislipidemii.II.CURATIV consta in:A.Tratament prespitalicescPozitionarea-decubit lateral(de securitate)sau

-decubit dorsal cu capul la 3O(faciliteaza respiratia,usureaza eliminarea secretiilor nasofaringiene,previne aspiratia varsaturilor,diminua tensiunea intracraniana).ECG- monitorizarea:temperatura,puls,TA.-glicemia pe glucotester.-perfuzie endovenoasa(Ringer lactat-nu glucoza).-scorul Glasgow.-O2 pe masca.-IOT(intubatie oro-traheala)si ventilatie mecanica in caz de detresa respiratorie,la scorulGlasgow sub 5).2.Tratamentul etiologica.Hemoragia cerebralaTratamentul simptomatic al AVC-cefalee-algocalmin,tramadol-varsaturi-metoclopramidcu masuri generale si masuri specifice.In plus tratamentul hemostatic se face in cazul existentei unor tulburari de coagulare cuvit.K.In primele 12 ore se urmareste pacientul din ora in ora(este perioada cu risc maxim deresangerare).Tratamentul chirurgicalIn hemoragiile cu volum mai mare de 6O-8O cm ,cu agravarea progresiva asimptomatologiei este indicata evacuarea hematomului.b.Hemoragia subarahnoidianaTratament lichidian 2-3 l solutie NaCl O,9% si tratamentul HTA daca sunt valori ridicate.Tratamentul hemostatic.Tratamentul depletiv cu dexametazona.17Administrarea de Nimodipin 60 mg per os la 4-6 ore sau Nimotop-flacoane de 5Omg peinjectomat 14 zile pentru prevenirea vasospasmului cerebral.Tratamentul chirurgical consta in cliparea anevrismului pe cale chirurgicala sau terapieEndovasuclara

Capitolul IIIRolul asistentei medicale în îngrijirea pacientilor cu accident vascularcerebralROLUL PROPRIUMasuri de urgenta :Inlaturarea imbracamintei incomode,Scoaterea eventualelor proteze mobile si permeabilizarea cailor respiratorii,La nevoie,oxigenoterapie,Asezarea in pozitie decubit lateral,de partea sanatoasa sau decubit dorsal cu capul la 3O ,Indepartarea curiosilor si solicitarea ambulantei-in functie de locul accidentului.Monitorizarea :Respiratiei,TA,pulsului,culorii tegumentelor si mucoaselor,colesterolului,Temperaturii corporale,

Supravegherea diurezei si scaunului.Identificarea factorilor de riscAport hidro-alimentar corespunzator :Regim hipolipidic,alimentatie pasiva si hidratare per os sau prin sonda endo-nazala(lanevoie),Efectuarea bilantului ingesta-excreta :limitarea ingerarii in exces a lichidelor,supraveghereaeliminarii,Prevenirea edemelor.Pentru deficitul motor :Schimbarea pozitiei cu sustinerea necesara,Mobilizare prin exercitii pasive apoi miscari active ;masaj al regiunilor expuse,Asigurarea pozitiei fiziologice :sustinerea segmentelor afectate cu suluri,perne,etc.,Prevenirea escarelor,Plasarea alimentelor,apei pentru a putea fi accesibile cu partea sanatoasa.Pentru deficitul senzitivDaca exista deficit vizual compensarea lui(apropiere,ochelari),Protejarea pacientului de a veni in contact cu focul,apa fierbinte sau alte surse detraumatism,Educarea pacientului sa poata aprecia caracteristicile obiectelor nu numai prin atingere,Educarea pacientului sa verifice vizual pozitia partilor corpului,Pentru deficitul de comunicareIncurajarea pacientului sa comunice folosind si alte mijloace decat vocea,Asistenta medicala va ruga pacientul sa repete diferite sunete ale alfabetului,

Asistenta medicala va vorbi clar,folosind cuvinte simple,Asistenta medicala va incuraja pacientul sa foloseasca cuvinte pe care si le aduce aminte.Pentru deficitul intelectualI se ofera pacientului toate informatiile care sunt necesare,Se impart activitatile pe pasi/trepte,Pacientul va fi protejat,Anturajul va fi educat sa nu astepte lucruri nerealiste de la pacient,Anturajul va fi educat sa nu reproseze pacientului incapacitatea de a calcula,de a gandiabstract.Pentru deficitul emotional :Asistenta medicala va explica pacientului ca labilitatea emotionala este datorata bolii,Asistenta medicala va proteja pacientul astfel incat sa-i fie respectata demnitatea,Asistenta medicala va reduce factorii de stres,Asistenta medicala va sprijinii in permanenta pacientul,Pentru mentinerea igienei :Asigurarea igienei personale(toaleta partiala la pat),

Asigurarea lenjeriei curate(de pat si de corp) de cate ori este necesar,Evaluarea gradului de invaliditate :Gradul I :independent,Gradul II :deficit usor(poate efectua majoritatea activitatilor,merge),Gradul III :deficit mediu(poate efectua cu dificultate majoritatea activitatilor,are nevoie desuport,merge cu dificultate),Gradul IV :deficit sever :dependent,imobilizat la pat.Linistirea,calmarea pacientului si a familiei ;explicarea necesitatii colaborarii cu echipamedicala pentru recuperarea cat mai rapida a pacientului(fizioterapie,kineziterapie).Educarea persoanelor sanatoase :Sa-si modifice stilul de viata,sa reduca consumul de sare si grasimi animale,Sa scada in greutate,sa renunte la fumat,Sa reduca consumul de alcool,Evitarea pilulelor contraceptive dupa 35 ani.Explicarea necesitatii administrarii tratamentului pentru o perioada lunga de timp :4-6 luniComprese reci la nevoie.ROLUL DELEGATRecoltari sanguine(HLG,VSH,timp de protrombina,ionograma.R.A.,Fibrinogen).Se pregateste pacientul pentru alte investigatii paraclinice :P.L examen fund de ochi, E.E.G.,tomografie computerizata.Administrarea sedativelor la cei cu agitatie psihomotorie,Administrarea i.v.de furosemid la valori foarte mari ale TATratamentul in H.C. :-administrare de hemostatice si combaterea edemului cerebral,-tratament chirurgical-hematoame,-combaterea cefaleei :algocalmin,tramadol,-combaterea varsaturilor :metoclopramid.Montarea p.i.v.cu Ringer lactat(nu glucoza-mai ales la glicemii peste 12O-15Omg%.)Administrarea de electroliti(conform ionogramei si R.A.)Reducerea edemului cerebral :Manitol 2O%(O,5-1 g/kgc/zi,in p.i.v.),Cortizonice :Dexametazon-1-4 fiole/zi.19Administrarea antibioticelor la instalarea febrei,Recuperare prin terapie si reabilitare :fizioterapie,terapie ocupationala,terapie corectoare amodului de a vorbi.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN EFECTUAREAEXPLORARILOR PARACLINICEDesi explorarea clinica ramine in continuare primordiala, explorarea paraclinica reprezinta opartea importanta a examinarii bolnavului, fara aportul ei neputindu-se realiza un diagnostic decertitudine absolut necesar executarii unei interventii chirurgicale in conditii optime.Din acestmotiv, explorarea paraclinica trebuie temeinic cunoscuta atat de medic, cat mai ales de asistentamedicala.P e parcursul explorarii paraclinice intre cadrele medicale particiante trebuie sa existe ocolaborare profesionala permanenta care sa se desfasoare intr- o atmosfera de stima se respect.Rolul propriu si delegat al asistente medicale se evidentiaza prin participarea acesteia laurmatoarele explorari :- punctia rahidiana,- efectuarea electroencefalogramei.Rolul asistentei medicale in efectuarea punctiei rahidiene.Punctia rahidiana reprezinta tehnica de patrundere printre vertebre in spatiulsubarahnoidian cu ajutorul unui ac cu mandren.Scop :- explorator pentru masurarea lichidului cefalorahidian,pentru recoltare de lichidcefalorahidian si pentru injectare de substante radioopace in spatiul subarahnoidian pentru exameneradiologice,- terapeutic pentru introducerea de substante medicamentoase ca :antibiotice,semiimune ;-anestezic pentru rahianestezii.Contraindicati : infectii ale tegumentelor,cand se face tratament cu anticoagulante si existahipertensiune intracraniana,de aceea inainte se face obligatoriu oftalmoscopie care evidentiazaedemul papilar ce indica hipertensiune intracraniana.Pregatirea materialelor si instrumentelor necesare :- ace pentru punctia rahidiana sterile(8-1O cm.)cu mandren ;- seringi de 2-5-1O cm.sterile ;- materiale pentru dezinfectia regiunii :tampoane si solutii dezinfectante ;- tavita renala,pense sterile,manusi sterile de cauciuc ;- 2 eprubete sterile,manometru Claude pentru masurarea tensiunii lichidului cefalorahidian ;- substante analeptice si tonicardiace in cazul unor accidente punctionale ;Pregatirea bolnavului :Asistenta medicala va explica bolnavului necesitatea efectuarii tehnicii si importanta

mentinerii pozitiei corecte care va fi aleasa de medic.Ea va incuraja si sustine moralpacientul.Punctia se executa in sala de tratament,dar in cazurile mai grave se face in salon la patulbolnavului care trebuie izolat cu un parvan.Se vor asigura conditiile de mediu : luminozitate,aerisire,temperatura optima.20In pozitia sezand bolnavul este adus la marginea patului,cu spatele catre asistenta sipicioarele pe pat,mainile vor fi incrucisate pe piet,iar capul aplecat inainte si spatele incovoiat informa de arc(pozitia’’spate de pisica’’)In pozitia culcat bolnavul este asezat in decubit lateral pe marginea patului cu coapseleflectate pe abdomen si cu capul aplecat inainte,pentru a incovoia spatele sub forma de arc.Locul punctiei va fi ales de catre medic :punctia lombara se executa intre vertebrele D12-L1sau L4-L5.Rolul asistentei in timpul tehnicii :Punctia se efectueaza de catre medic ajutat de doua asistente.Prima asistenta va efectuaasepsia mainilor si va imbraca manusi sterile de cauciuc pentru a servi medicul cu manusi siinstrumente medicale,a doua asistenta va mentine pozitia bolnavului si va supraveghea starea luigenerala.Initial i se serveste medicului(cu ajutorul unei pense sterile) acul de punctie.Dupaintroducerea acului i se va inmana manometru Claude pentru a masura tensiunea lichiduluicefalorahidian,a carui valoare normala este de 2O-3Ocmm apa in pozitia sezand,in regiunealombara scazand treptat spre regiunea craniana.Dupa masurarea tensiunii se recolteaza lichidcefalorahi--dian pentru examinarile de laborator in eprubete sterile.Dupa ce medicul scoateacul,asistenta medicala badijoneaza locul punctiei cu iod si aplica un pansament steril pe care ilfixeaza.Ingrijirea pacientului dupa punctie.Pregatirea lichidului cefalorahidian pentru examinarile de laborator :Asistenta medicala eticheteaza recipientele cu lichid recoltat,completeaza biletele detrimitere si le duce la laborator.Se noteaza data punctiei si cantitatea de lichid extrasa in foaia deobservatie.Lichidul cefalorahidian recoltat pentru examinari bacteriologice pe medii de cultura se

plaseaza imediat in termostat sau la temperatura corporala(37 C) si se transporta la laborator.Rolul asistentei medicale in efectuarea electroencefalogrameiEEG este o metoda de explorare a activitatii bioelectrice a creierului.Scop:diagnostic.Pregatirea pacientului:Psihica:- se inlatura factorii emotionali;- se lamureste asupra inofensivitatii tehnicii(nu e dureros,dureaza aproximativ o ora);- se asigura odihna necesara si linistea(inclusiv in timpul examinarii).Fizica:- cu 3 zile inainte se intrerupe medicatia;- pozitie decubit dorsal pe pat sau intr-un fotoliu prevazut cu rezematoare pentru cap,- parul sa fie spalat proaspat sau se degreseaza cu un amestec de alcool-eter-acetona,- in timpul tehinicii va sta cu ochii inchisi,nemiscat,pentru evitarea inregistrarii biocurentilordin timpul contractiilor musculare si al interpretarii eronate a E.E.G.- copii mici vor fi adormiti si apoi se va efectua inregistrarea,- parul capului trebuie sa fie curat,fara uleiuri,creme,fixativ.Efectuarea tehnicii:- se efectueaza cu ajutorul electroencefalografului,care culege,filtreaza,amplifica siinregistreaza biocurentii rezultati in urma proceselor metabolice cerebrale, se aplica pasta decontact, se repartizeaza electrozii pe toata suprafata craniului si se fixeaza cu o banda de cauciuc, se21evita orice miscare in timpul inregistrarii biocurentilor. Inregistrarea se face cu o viteza de 15cm./min.- se pot inregistra in paralel si T.A.,pulsul,respiratia si fonocardiografia,- se pot face inregistrari si in hiperpnee voluntara(2O-25 respiratii/min.)-3 min.,in timpulsomnului,cu ajutorul stimularii luminoase(stroboscop-2O-3O stimuli/min.)sau dupa activaremedicamentoasa.Ingrijirea pacientului dupa tehnica:- se indeparteaza electrozii si se sterge parul cu prosop curat,- este asezat intr-o pozitie confortabila.Reorganizarea locului de munca:-curelele se spala la fel si electrozii care apoi se aseaza in solutia salina.

Capitolul IVStudiu de cazCAZUL INume: BPrenume:YSex: femininNationalitatea : romanaData internarii: 02.02.2011Data externarii: 20.02.2011

Diagnosticul de internare: Atac ischemic cerebral in teritoriul carotidian dreptMotivul internarii; bolnava se interneaza pentru paralizie faciala stanga de tip central ,deficit motor al memebrelor stangi, tulburari de vorbire, si stare confuzionala.Examen obiectiv:Stare generala: satisfacatoareStare de constienta: constientaTegumente: normal colorateAparat respirator:murmur vezical normalAparat cardio vascular :TA= 130/80mm/hgAV=64/minFicat: cai biliare in limite normaleNervul trigemen: normalNervul optic:confuz visual in limite normaleNervul facial: pareza faciala centrala stangaMobiliatatea: - mers posibil sprijinit-hemipareza stanga predominant cruralaPsihic – orientate temporospatial-labilitate emotionalaBolnava se interneaza la urgenta la spitalul judetean Brasov, pe data de 02.02.2011 ora22:12Este insotita de catre fiu.22Este pensionara. Pacienta de o saptamana prezinta deficit motor la nivelul memrului inferiorstang, apoi treptat prezinta deficit membrului superior stang, acesta din urma instalandu-se brusc.In camera de garda pacienta este putin confuzaBolnava ne pvesteste ca nu se poate alimenta singura de aproximativ doua zile ceea ce asperiat-o si a detrminat-o sa se interneze.Fiind singura acasa pacienta la un moment dat nu se mai putea misca si se sprijinea deobiecte din jur, membrul inferior stang nu il putea mobiliza.EXAMENE DE LABORATORAnalize Valorile pacienteiRBV negativeTQ 15T HOWEL 420Coeficient proteic 80%Uree 71mg%Creatinina 1.20mg%Glicemie 70mg%Colesterol 167mg%Hb 12.89%Tr 12.000Leucocite 12.900

VSH 1h=9mm2h= 15mmAnaliza LCr Aspect clarCelule 1Albumine 0.289%Hematii rareCitologie limfociteTratament:- Regim vascular( fara sare)- redergin fiole- Aspirina tb- Digoxin cp23

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTANEVOIAFUNDAMENTALAMANIFESTARIDEDEPENDENTASURSEDEDIFICULTATEPROBLEMEDEDEPENDENTAGRAD DEDEPENDENTA1. A RESPIRA SI A AVEAO BUNA CIRCULATIE- - - Independenta2.A MANCA SI A BEA tulburari demasticatie sidegluitieafectiuneaneurologicaalimentatieinadecvataDependenta3.A ELIMINA - - - Independenta4. A SE MISCA SI AAVEA O BUNAPOSTURAdiminuarea forteimuscularedeficit motor sisensorialalterareamobilitatii fiziceDependenta5. A DORMI SI A SE

ODIHNI- - - Independenta6. A SE IMBRACA SIDEZBRACA- - - Independenta7. A MENTINETEMPERATURACORPULUI IN LIMITENORMALE- - - Independenta8. A FI CURAT, INGRIJITSI A PROTEJATEGUMENTELE SIMUCOASELE- - Independenta9. A EVITA PERICOLELE - - - Independenta10.A COMUNICA tulburari devorbire de tipafazicdificultatea de avorbicomunicareineficaceDependenta11. A ACTIONACOMFORM PROPRIILORCONVINGERI SIVALORI, DE APRACTICA RELIGIA- - - Independenta12. A FI PREOCUPAT IN - - - Independenta24VEDEREA REALIZARII13. A SE RECREEA - - - Independenta14. A INVATA CUM SASIPASTREZESANATATEA- - - Independenta25

PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILORPROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUAREPROPRII DELEGATEComunicareineficace din cauzadificultatii de avorbii, manifestatataprin afazie , surditatesi tulburariconfuzionale.Bolnava sa comunice

cu echipa de ingrijiresi cu familia pentrua-si exprima nevoileesentiale.-Asistenta medicala evalueazacapacitatea bolnavei de a vorbi, citisi scrie,-Asistenta medicala vorbeste lent cupacienta- Asistenta medicala familiarizeazapacienta cu mediul sau ambiant, siasigura un mediu de securitateAsistenta medicalaadministreaza medicatiarecomndata de medicAsistenta medicala vapregati bolnava pentrudiverse examinariradiologice , delaborator ,CT- bolnava se face inteleasanon-verbal si foarte greuverbal- bolnava se simte mai putinfrustata, si- a recaptatincredereaDificultate in a sealimenta din cauzaafectiuniineurologicemanifestata printulburari demasticatie sideglutitiePacienta saprimeasca alimentecare sa corespundadin punct de vederecalitativ si cantitati- Asistenta medicala evalueazacapacitatea de deglutitie inainte de aincepe alimentatia peros- Asistenta medicala ridica capulpacientei si asigura rotatia de parteasanatoasa in timp ce acesta incearcasa inghita fractionat cu linguritanumai lichide.- Asistenta medicala stabilestetimpul necesar pentru mese.- Asistenta medicala va masura cu

atentie lichidele ingerate si celeeliminate- Asistenta medicala observaaparitia edemului periferic- Asistenta medicala stabilestecantitatile de lichide pe 24h- Asistenta medicala vaalimenta bonava prinperfuzii in functie deprescriptii medicale- Asistenta medicala va dabolnavului un surplusbogat in calorii, proteinesi vitamine , la indicatiamedicului- bolnava a reusit sa sehidrateze natural- bolnava a reusit sa sealimenteze cu lichide si pasteAlterarea mobilitatiifizice din cauzadificultatii motoricePacienta sa atinga oanatomie maximalain functie de-Asistenta medicala aseazamembrele pacientei in pozitiefunctionala.- Asistenta medicala vamobiliza pasiv pacientanumai la indicatia- se evalueaza reluareaprogresiva a mobilitatii cusprijn si continuarea26si senzorialamanifestata prinincapacitatea de a sedeplasa.gravitatea dehemiplegie.- Asistenta mobilizeaza pasivpacienta de “ n” ori pe zi- Asistenta incurajeaza pacienta sase mobilizeze la pat- Asistenta invata pacienta cum sase aseze la marginea patului.- Asistenta va schimba zilniclenjeria de corp si de pat a pacientei- Asistenta invata pacienta care este

pozitia adecvata si cum sa efectuezeexercitiile musculare active- Asistenta invata pacienta cum satuseasca si sa indeparteze secretiile- Asistenta suplineste pacienta insatisfacerea nevoilor sale , oserveste la pat cu cele necesare.medicului si daca stareaacesteia ii permiteexercitiilor de recuperare.27

EVALUAREBolnava B . Y se prezinta la spitalul judetean Brasov, pe data de 01.02.2011 ora 20:26prezentand hemiplegie pe partea stanga.Pacienta de o saptamana prezinta deficit motor la nivelul memrului inferior stang, apoitreptat prezinta deficit membrului superior stang, acesta din urma instalandu-se brusc.In camera de garda pacienta este putin confuza.Bolnava ne pvesteste ca nu se poate alimenta singura de aproximativ doua zile ceea ce asperiat-o si a detrminat-o sa se interneze.Fiind singura acasa pacienta la un moment dat nu se mai putea misca si se sprijinea deobiecte din jur, membrul inferior stang nu il putea mobiliza.Este insotita de catre fiu.Este vaduva si locuieste intr-un apartament in Brasov.Este pensionara.Pe perioada spitalizarii am evaluat capacitatea bolnavei de a vorbi, citi si scrie, am vorbit pe un toncalm cu pacienta am familiarizat-o cu mediul sau ambiant, si am asigurta un mediu de securitateAm evaluat capacitatea de deglutitie inainte de a incepe alimentatia peros.Am ajutat pacienta sa ridica capul si am ajutat-o sa se roteasca de partea sanatoasa in timp ce acestaincearca sa inghita fractionat cu lingurita numai lichide.Asistenta medicala a stabilit timpul necesar pentru mese.Am aseazat membrele pacientei in pozitie functionala, am mobilizat pasiv pacienta de “ n” ori pe ziAm incurajata pacienta sa se mobilizeze la pat, am invatat pacienta cum sa se aseze la margineapatului. Am schimbat zilnic lenjeria de corp si de pat a pacientei, am invatat pacienta care estepozitia adecvata si cum sa efectueze exercitiile musculare active, am invata pacienta cum satuseasca si sa indeparteze secretiile si am ajutat pacienta pacienta in satisfacerea nevoilor sale ,am

servit-o la pat cu cele necesare.Pacienta a fost sustinuta de copii, iar nepoata a fost in permanenta alaturi de ea ajutandu-osa treaca peste si sa se recupereze mai usor.Urmeaza tratament fizical ( masaj,US,CDD) si KT insistandu-se pe antrenarea activitatilorde autoingrijire,a echilibrului si coordonarii in mers.Se externeaza in stare ameliorata cu urmatoarele recomandari:-regim hiposodat;- tratament medicamentos cu: Nootropyl 1.2g.1 + 1 + 0,Sermion 30mg.1+ 0 + 0.-continua KT la domiciliu-revine la control peste 3 luni28CAZUL IINume : TPrenume :GVarsta :68Sex: femininReligie: ortodoxaNationalitate: romanaData internarii: 26.01.2011Dta externarii: 16.02.2011Diagnostic la internare: Atac ischemic in teritoriul carotidian drept .Moticul internarii: cu aproximativ o saptamana pacienta prezinta asimetria fetei si parestezii,paralizie la nivelul membrelor stangi pentru care se interneaza la Spitalul Judetean BrasovExamen obiectivFacies: discret asimetricAparat respirator :torace normal conformatAparat cardio vascular -TA=111/60mm/hgAV= 70/minAparat digestive: - abdomen suplu, mobil, nedureros la palpare- ficat normal- splina nepalpabilaAparat urogenital: - urina normala- Mictiuni fiziologiceNervul facial - asimetric pe parte paralizata- OD<OSNervul glasofaringian: posibiliatatea deglutitiei pentru solideMobilitatea: hemipareza dreaptaPacienta T.G. in varsta de 68 de ani , se interneaza pe sectia de neurologie a spitaluluijudetean Brasov. Este insotita de catre fiul ei.Locuieste impreuna cu sotul si fiul la casa in Ghimbav, jud Brasov.Pacienta ne povesteste ca in urma cu aproximativ 7 zile , a observat ca devine maineputincioasa iar deficitul motor se agraveaza fapt ce a determinat-o sa vina la spital.

Pacienta se misca foarte incet si nu merge decat sprijinindu-se de cineva.Din cauza aceasta a devenit dezintereseata fata de masurile stricte de igiena.Ea nu se poate spala singura , nu se poate imbraca, dezbraca si nu se poate alimenta.Ea este foarte trista si agitata ca nu are cine sa se ocupe de treburile gospodaresti pentru cafiul lucreaza si sotul are probleme de sanatate.29EXAMENE DE LABORATORAnalize Valorile pacienteiRBV negativeColesterol 100mgEozinofile 0Uree 27Ht 36.2%Hb 12.2 gr%Tr 171.000Leucocite 11.200VSH 1h = 58 mmAnaliza LCr clarCelule 0.2Albumine 0.24gr%Neutrofile -nesegmentate = 6- segmentate= 82Citologie limfociteTratament-regim alimentar- electrovit tb-extraveral tb-aspirina- ampicilina inj – 3gr – 5 zile30

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTANEVOIAFUNDAMENTALAMANIFESTARIDEDEPENDENTASURSEDEDIFICULTATEPROBLEMEDEDEPENDENTAGRAD DEDEPENDENTA1. A RESPIRA SI A AVEAO BUNA CIRCULATIE- - - Independenta

2.A MANCA SI A BEA tulburari demasticatie sidegluitieafectiuneaneurologicaalimentatieinadecvataDependenta3.A ELIMINA - - - Independenta4. A SE MISCA SI AAVEA O BUNAPOSTURAparaliziamembrelor stangidiminuarea forteimuscularedificultateamobilitatii fiziceDependenta5. A DORMI SI A SEODIHNI- - - Independenta6. A SE IMBRACA SIDEZBRACA- - - Independenta7. A MENTINETEMPERATURACORPULUI IN LIMITENORMALE- - - Independenta8. A FI CURAT, INGRIJITSI A PROTEJATEGUMENTELE SIMUCOASELEdeficit deautoingrijirelipsa decoordonare amiscarilorincapacitatea dea se spala partialDependenta9. A EVITA PERICOLELE - - - Independenta10.A COMUNICA - - - Independenta11. A ACTIONACOMFORM PROPRIILORCONVINGERI SIVALORI, DE APRACTICA RELIGIA- - - Independenta12. A FI PREOCUPAT IN

VEDEREA REALIZARII- - - Independenta13. A SE RECREEA - - - Independenta14. A INVATA CUM SASIPASTREZESANATATEA- - - Independenta31

PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILORPROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUAREPROPRII DELEGATEDeficit demobilitate fizicalegata deimposibilitateafunctionalamanifestata prinparalizia membrelorstangi.Pacienta sa se poatamobilize partial sis aisi efectueze singuratoaleta- Asistenta va efectua mobilizareapasiva si active- mobilizarea pasiva : masamextremitatile pentru prevenireacomplicatiilor tromboembolice- efectuam miscari ale segmentelorparalizate in ambele sensuri- evitam manevrele energice saubrutale pentru a nu provocaintinderi si rupturi ale muschilor ,ligamentelor, fracturi- mentinem supletea articulara- evitam pozitiile antalgicePacienta preia o serie dinprogramul mobilizarii siposeda capacitatea demobilizare.Incapacitatea de a sespala legata de lipsade coordonare amiscarilormanofestate prindeficit deautoingrijirePacienta sa isi

dezvolte capacitateade a se spala singura- asistenta va imbaia zilnic pacientaasigurand astfel toaleta acesteia- asistenta va favoriza circulatiaintre zonele comprimate prinmobilizarea active sau pasiva, saumasaj , frectionare- asistenta manifesta multaintelegere si rabdare cu pacientaasigurandu-I intimitatae pentrutoaleta- asistenta incurajeaza si felicitapacienta pentru ceea ce a indeplinitAm insoteste pacienta laWC sau la baie numaidaca starea acesteia opermite si numai la avizulmedicului- pacienta arata interes crescutpentru ingrijirile personale- pacienta este optimista chiardaca obtine rzultate limitate- pacienta accepta sa cearaajutor cuiva pentru a oconduce la toaleta.Dificultate in a sealimenta din cauzaafectiuniineurologicePacienta saprimeasca alimentecare sa corespundadin punct de vedere- Asitenta medicala evalueazacapacitatea de deglutitie inainte de aincepe alimentatia peros- Asistenta medicala ridica capul- Asistenta medicala vaalimenta bonava prinperfuzii in functie deprescriptii medicale- bolnava a reusit sa sehidrateze natural- bolnava a reusit sa sealimenteze cu lichide si paste32manifestata printulburari demasticatie si

deglutitiecalitativ si cantitati pacientei si asigura rotatia de parteasanatoasa in timp ce acesta incearcasa inghita fractionat cu linguritanumai lichide.- Asistenta medicala stabilestetimpul necesar pentru mese.- Asistenta medicala va masura cuatentie lichidele ingerate si celeeliminate- Asistenta medicala observaaparitia edemului periferic- Asistenta medicala stabilestecantitatile de lichide pe 24h- Asistenta medicala va dabolnavului un surplusbogat in calorii, proteinesi vitamine , la indicatiamedicului33

EvaluarePacienta T.G in varsta de 68 de ani , se interneaza pe sectia de neurologie a spitalului judeteanBrasov. Era insotita de catre fiul ei.Pacienta ne povesteste ca in urma cu aproximativ 7 zile , a observat ca devine mai neputincioasaiar deficitul motor se agraveaza fapt ce a determinat-o sa vina la spital.Pacienta se misca foarte incet si nu merge decat sprijinindu-se de cineva.Din cauza aceasta a devenit dezintereseata fata de masurile stricte de igiena.Ea nu se poate spala singura , nu se poate imbraca, dezbraca si nu se poate alimenta.Am masat extremitatile pentru prevenirea complicatiilor tromboembolice am efectuat miscari alesegmentelor paralizate in ambele sensurisi evitam manevrele energice sau brutale pentru a nu provocaintinderi si rupturi ale muschilor , ligamentelor, fracturi am mentinut supletea articulara si evitam pozitiileantalgiceAm vorbit pe un ton calm si am manifestat intelegere si rabdare cu pacienta asigurandu-i intimitate pentrutoaletaAm incurajat-o si felicitat-o pentru ceea ce a indeplinitAm evaluat capacitatea de deglutitie inainte de a incepe alimentatia peros.Am ajutat pacienta sa ridica capul si am ajutat-o sa se roteasca de partea sanatoasa in timp ce acestaincearca sa inghita fractionat cu lingurita numai lichide.

Urmeaza tratament fizical ( masaj,US,CDD) si KT insistandu-se pe antrenarea activitatilor deautoingrijire,a echilibrului si coordonarii in mers.Se externeaza in stare ameliorata cu urmatoarele recomandari:-regim hiposodat;- tratament medicamentos cu: Nootropyl 1.2g.1 + 1 + 0,Sermion 30mg.1+ 0 + 0.-continua KT la domiciliu-revine la control peste 3 luni38

CONCLUZIISanatatea, acest echilibru de bunastare bio-psiho-sociala, poate fi oricind conturbata de anumitifactori negative,care-l aduc pe individ intr-o stare critic ace trebuie rezolvata de personalul medical cupromtitudine si competenta.Accidentul vascular cerebral constituie, prin incidenta si gravitate, o problema deosebita desanatate si reprezinta peste 30% din cauzele de deces.Avind in vedere faptul ca dupa accidental vascular cerebral ramin o serie de pacienti cu secheleneurologice importante, partial sau total dependenti, la fel de importanta ca si profilaxia primara este sicea secundara, ce conta in tratamentul corect dupa producerea accidentului vascular cerebral, prevenirearecidivelor, tratamentul de recuperare motorie in vederea reintegrarii sociale a acestor pacienti. .Evaluarea pacientului cu accident vascular cerebral, indiferent de optiunea terapeutica,se face dinpuct de vedere: - neurologic;- medical, in special cardiologic;- radiologic,imagistic,neuro-fiziologic.In urma cazurilor studiate, apreciem ca: accidentul vascular cerebral reprezinta un capitolimportant si permanent in pregatirea asistentei medicale, iar prin implicatiile si dificultatie diagnosticuluisi tratamentului o grava problema de sanatate.39

BIBLIOGRAFIE1. Constantin Popa-„Neurologie”,Editura National 19972. Emil Campeanu,Mircea Serban,Eugenia Dumitru-„Neurologie Clinica”,volumul II, Editura Dacia Cluj-Napoca19803. Lacramioara Perju-Dumbrava –„Strategii Terapeutice Moderne In AVC”,Editura Medicala Universitara „IuliuHatieganu”,Cluj-Napoca 19984. Liliana Rogozea,Tatiana Oglinda-„Ingrijirea pacientilor II”,Editura Romprint,Brasov ,20045. Liliana Rogozea,Tatiana Oglinda-„Tehnici si manopere pentru asistentii medicali”,Editura Romprint,Brasov ,2005.6. Liliana Rogozea si colaboratori-„Tehnica ingrijirii omului sanatos si bolnav”,Editura Romprint,Brasov, 2002

7. Lucretia Titirca-„Ghid de Nursing”,Editura „Viata Medicala Romaneasca” 19958. Lucretia Titirca-„Urgente medico-chirurgicale”,Editura Medicala”,Bucuresti, 19969. Minea Dan,Ioana Varga,Falup Pecurariu Cristian-„Neurologie.Curs pentru studenti”,Editura Universitatii„Transilvania” Brasov ,200310. Minea Dan, Ioana Varga, Falup-Pecurariu Cristian-„Neurologie.Manual pentru colegiu” Editura Universitatii„Transilvania” Brasov 200211. Virginia Ion si colab.-„Neurologie Clinica”-Editura All 199912. Neurologie - Ghid Practc – Chiru Florian; Ed. Cison 199813. Ingrijirea omului bolnav si sanatos – Chiru Florian;Letitia Moraru , Chiru Gabriela; Ed. Cison 200114. Urgentele Medicale, vol. 1- Chiru Florian, Sorin Simion, Crin Marcian., Elena Iancu15. Biologia –anatomia si fiziologia omului – prog. Univ. Dr. I. Teodorescu Exarcu, Editura didactica si pedagocica RA,Bucuresti 199516. Manual de medicina interna pentru cadre didactice, Corneliu borundel40