STUDIU DE CAZCulegerea datelor

Metode de culegere a datelor: interviul, observarea pacientului, studiul documentelor medicale, colaborarea cu echipa de ingrijire

Surse de culegere a datelor:

-directe: pacientul

-indirecte: foaia de observatie, echipa medicala,apartinatorii.

Date privind identitatea pacientului Date relativ stabile:

Initialele pacientului: M.E

Varsta: 62 ani

Sex: M

Religie: Ortodoxa

Nationalitate: Romana

Stare civila: Casatorit

Ocupatie: Pensionar

Grup sanguin: OI

Rh: +

Dobre Gabriela

Page 1

Date variabile:

Domiciliul: Rural

Conditii de viata si munca: Locuinta salubra, locuieste la casa cu gospodarie mare

Gusturi personale si obiceiuri: Ii plac alimentele bogate in lipide si sare

Mod de petrecere a timpului liber: Munca in gospodarie

DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

Date antropometrice:

Greutate: 92 kg

Inaltime: 170cm

Limite senzoriale:

Alergii: Nu prezinta

Proteze: Nu prezinta

Acuitate vizuala si auditiva: Acuitate auditiva buna, poarta ochelari (de apropiere)

Somn: 5-6 ore/noapte

Mobilitate: Buna

Alimentatie: Abuz de alimente bogate in lipide si sare

Eliminari: -mictiuni: 3-4 ori/zi

-scaun: 1/zi

Dobre Gabriela

Page 2

Antecedente heredo – colaterale:

-

Antecedente personale:

Fiziologice: - Patologice: Bolile copilariei. A mai fost spitalizat cu diagnosticul de HTA.

INFORMATII LEGATE DE BOALAMotivele internarii:

Pacientul M.E in varsta de 62 de ani, s-a prezentat in data de 15.01.2015 , la spitalul Judetean, sectia Interne I prezentand urmatoarele simptome: dispnee de efort si decubit, palpitatii, edeme la membrele inferioare, anxietate, insomnia, cefalee, vertij.

Diagnostic la internare: Obezitate gradul I, HTA

Data internarii: 15.01.2015

Examenul clinic pe aparate:

o Stare generala: Modificata

o Stare de constienta: Pastrata

o Facies: Hiperemie facial, facies crispat

o Tegumente si mucoase: Edeme la membrele inferioare

o Fanere: Normal implantate

o Tesut conjunctiv: Adipos – puternic reprezentat

o Aparat respirator: Dispnee, 25 respiratii/minut

o Aparat cardio vascular: T.A = 190/110 mmHg, A.V = 100 p/min

Dobre Gabriela

Page 3

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

MANIFESTARI DE DEPENDENTA:- cresterea in greutate fata de greutatea ideala ( in acest caz avand un

surplus de 17 kg fata de greutatea ideala)- dispnee- palpitatii- tahicardie- edeme - anxietate- insomnie- cefalee - vertij- oboseala- astenie fizica- hipertensiune arteriala- transpiratii abundente- oligurie ( 700 ml/zi)- somnolenta diurna

PROBLEME DE DEPENDENTA: Alimentare inadecvata in surplus Dificultatea de a urma o dieta Circulatie inadecvata Eliminari inadecvate din punct de vedere cantitativ Insomnie Anxietate Edeme ale membrelor Dispnee

Dobre Gabriela

Page 4

OBIECTIVE:A. Pacientul sa fie echilibrat nutritional in decursul a 3zile.B. Pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic si acidobazic in 24

ore.C. Pacientul sa aiba tonusul muscular si forta muscular in 2 zile.D. Pacientul sa prezinte circulatie adecvata in 24 de ore.E. Pacientul sa isi satisfaca nevoile in functie de starea de sanatate

si de gradul de dependent in 24 de ore.F. Pacientul sa beneficieze de somn corespunzator din punct de

vedere cantitativ si calitativ in 4 ore.

Obiective si interventii

Obiectiv: Pacientul sa fie echilibrat nutritional in decursul a 3 zile.Interventii:

Se stabileste regimul alimentar hipocaloric ,hiposodat si normohidric Se reduc din alimentative produsele rafinate ( ciocolata, unt, carne

grasa, conserve, branzeturi grase) Se administreaza fara restrictie legume si fructe proaspete, carne

slaba, lapte degresat, oua fierte tari, lichide neindulcite in functie de preferintele pacientului

Se stabileste un program de activitate fizica cu exercitii fizice moderate si mers pe jos 60 min/zi

Se interzic eforturile fizice exagerate Se masoara zilnic greutatea si se noteaza in foaia de temperature Se educa pacientul pentru a-l constientiza ca prin respectarea

alimentatiei si a programului de activitate zilnica poate inlatura surplusul de greutate si ca se poat preveni complicatiile

Orarul meselor va fi stabilit la ore fixe

Dobre Gabriela

Page 5

Obiectiv: Pacientul sa prezinte circulatie adecvata in 24 de ore.Interventii:

Invat pacientul sa aiba o alimentative bogata in fructe si legume, sa reduca grasimile si clorura de sodium din alimente

Masor zilnic funtiile vitale si le notez in F.O Se aplica tehnici de favorizare a circuatiei: exercitii active si passive,

masaje Asez pacientul intr-o pozitie adecvata pentru favorizarea circulatiei Invat pacientul sa efectueze respiratii profunde Hidratez corespunzator pacientul

Dobre Gabriela

Page 6