STUDIUL FACTORILOR DE RISC EREDITARI ÎN CANCERUL … · 2020. 11. 25. · Alte metode de prevenție a cancerului ovarian la purtătorii de mutații ... Secvențierea completă a

STUDIUL FACTORILOR DE RISC EREDITARI ÎN

CANCERUL OVARIAN: EVALUAREA

CARACTERULUI MUTAGEN AL GENELOR

BRCA1/BRCA2 ȘI IMPLICAȚIILE SALE ÎN TERAPIA

CHIRURGICALĂ PROFILACTICĂ LA PACIENTELE

DIN NORD-ESTUL ROMÂNIEI

– REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT –

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC:

Prof. univ. dr. Cristian-Dumitru LUPAȘCU

DOCTORAND:

Andrei CHICOȘ

2020

Cuvinte cheie: cancer ovarian, predispoziție ereditară, gene BRCA, factori de risc non-

genetici, chirurgie profilactică

Teza de doctorat cuprinde:

• 255 de pagini – din care 68 de pagini Partea generală;

• 97 de Figuri – toate în Partea personală;

• 72 de Tabele – din care 55 sunt în Partea personală;

• 576 de referințe bibliografice.

Notă: în prezentul rezumat, cuprinsul, numerotarea figurilor și a tabelelor selectate, precum și

lista de abrevieri sunt păstrate sub aceeași formă ca în teza de doctorat.

i

CUPRINS

INTRODUCERE..............................................................................................................................1

STADIUL CUNOAȘTERII..........................................................................................................3

CAPITOLUL I. DATE DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A OVARULUI...................................3 I.1. Aspecte generale cu privire la anatomia ovarului ............................................................................................3

I.2. Date de fiziologie a ovarului.............................................................................................................................4

I.3. Clasificarea histopatologică a tumorilor maligne ovariene...............................................................................4

I.3.1. Tumorile epiteliale............................................................................................................................. ........4

I.3.1.1. Carcinoame epiteliale seroase........................................................................................................... 5

I.3.1.2. Tumorile endometrioide.....................................................................................................................6

I.3.1.3. Tumorile cu celule clare.....................................................................................................................7

I.3.1.4. Tumorile mucinoase............................................................................................... ............................8

I.3.1.5. Tumori cu celule de tranziție (tumori Brenner)...................................................................................9

I.3.1.6. Carcinoamele nediferențiate...............................................................................................................9

I.3.2. Tumori ale cordoanelor sexuale (stromale)..............................................................................................10

I.3.2.1. Tumorile granuloase.........................................................................................................................10

I.3.2.2. Tumorile din grupul tecom-fibrom...................................................................................................10

I.3.2.3. Tumorile cu celule Sertoli................................................................................................................11

I.3.2.4. Gyandroblastomul.......................................................................................... ..................................11

I.3.2.5. Tumorile cu celule lipidice...............................................................................................................11

I.3.3. Tumori ale celulelor germinale................................................................................................................12

I.3.3.1. Disgerminoamele..................................................................................................................... ........ 12

I.3.3.2. Carcinomul embrionar..................................................................................................................... 12

I.3.3.3.Tumora de sac Yolk.......................................................................................................................... 13

I.3.3.4. Coriocarcinomul............................................................................................................................. . 13

I.3.3.5. Teratoamele ..................................................................................................................................... 13

I.3.3.6. Tumorile maligne mixte ale celulelor germinale..............................................................................14

I.3.3.7. Gonadoblastomul............................................................................................................................. .14

CAPITOLUL II. CANCERUL OVARIAN – ASPECTE GENERALE........................................15 II.1. Epidemiologia cancerului ovarian.................................................................................................................15

II.1.1. Date epidemiologice la nivel mondial....................................................................................................15

II.1.2. Situația neoplasmului ovarian în Europa și România..............................................................................15

II.2. Etiopatogenia cancerului ovarian...................................................................................................................17

II.2.1. Factori de risc non-genetici....................................................................................................................18

II.2.1.1. Factori generali............................................................................................................................. ..18

II.2.1.2. Factori de risc asociați vieții reproductive.......................................................................................18

II.2.1.3. Factori de risc legați de stilul de viață..............................................................................................20

II.2.1.4. Factori de risc legați de medicația exogenă.....................................................................................21

II.2.1.5. Factori de risc asociați patologiei ovariene......................................................................................22

II.2.1.6. Alți ”posibili” factori de risc...........................................................................................................23

II.2.2. Factori de risc genetici............................................................................................................................23

II.2.2.1. Riscul de cancer ovarian la femeile cu istoric familial.....................................................................23

II.2.2.2. Gene și mutații genice implicate în apariția cancerului ovarian.......................................................24

II.2.2.3. Riscul de cancer ovarian la purtătorii de mutații în genele BRCA...................................................26

II.2.2.4. Riscul de cancer ovarian la purtătorii de mutații în alte gene...........................................................27

II.2.2.5. Polimorfisme genice asociate riscului de cancer ovarian................................................................28

II.2.3. Modificatori de risc în cancerul ovarian.................................................................................................29

II.2.3.1. Modificatori non-genetici ai riscului de cancer ovarian..................................................................29

II.2.3.2. Modificatori genetici ai riscului de cancer ovarian..........................................................................31

II.2.3.3. Posibili alți modificatori de risc în cancerul ovarian........................................................................33

II.2.4. Ipoteze cu privire la carcinogeneza ovariană..........................................................................................36

II.2.5. Mecanisme de carcinogeneză la purtătorii de mutații ............................................................................38

ii

CAPITOLUL III. SCREENING, DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN CANCERUL

OVARIAN.................................................................................................................................41 III.1. Screeningul cancerului ovarian.................................................................................................................... .41

III.2. Diagnosticul cancerului ovarian...................................................................................................................44

III.2.1. Diagnosticul clinic.............................................................................................................. .................. 44

III.2.2. Diagnosticul paraclinic..........................................................................................................................45

III.3. Stadializarea cancerului ovarian...................................................................................................................46

III.4. Tratamentul cancerului ovarian....................................................................................................................50

III.4.1. Tratamentul cancerului ovarian aflat în stadii incipiente......................................................................50

III.4.2. Tratamentul tumorilor ovariene aflate în stadii avansate.......................................................................51

III.5. Managementul cazurilor cu risc înalt de cancer ovarian...............................................................................53

III.5.1. Metode și modele de evaluare a riscului de cancer ovarian....................................................................54

III.5.2. Terapia chirurgicală profilactică la purtătorii sănătoși de mutații..........................................................59

III.5.3. Protocoale de supraveghere oncogenetică și instituire a terapiei chirurgicale profilactice ..................61

III.5.4. Alte metode de prevenție a cancerului ovarian la purtătorii de mutații..................................................67

CONTRIBUȚII PROPRII.........................................................................................................69

CAPITOLUL IV. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE CERCETĂRII..................................................69 IV.1. Motivația și scopul studiului........................................................................................................................69

IV.2. Obiective...................................................................................................................... ................................70

CAPITOLUL V. PACIENȚI ȘI METODE DE CERCETARE....................................................72 V.1. Identificarea și recrutarea lotului de paciente diagnosticate cu neoplasm ovarian.........................................72

V.2. Identificarea și recrutarea lotului martor........................................................................................................73

V.3. Recoltarea de sânge periferic, extracția, stocarea și eșantionarea probelor ADN...........................................73

V.3.1. Recoltarea de sânge periferic..................................................................................................................73

V.3.2. Extracția de ADN genomic....................................................................................................................74

V.3.3. Stocarea și eșantionarea probelor de ADN.............................................................................................75

V.4. Analiza unor mutații cunoscute prin PCR – multiplex...................................................................................76

V.4.1. Principiul metodei............................................................................................................. .....................76

V.4.2. Protocolul de operare............................................................................................................................. 78

V.5. Detecția și confirmarea mutațiilor prin secvențiere ADN..............................................................................79

V.5.1. Principiul metodei............................................................................................................................. .....79

V.5.2. Protocolul de lucru.................................................................................................................................80

V.6. Analiza statistică a datelor colectate........................................................................................ ......................84

CAPITOLUL VI. REZULTATE....................................................................................................85 VI.1. Realizarea și descrierea lotului de cazuri diagnosticate cu neoplasm ovarian...............................................85

VI.1.1. Vârsta pacientelor............................................................................................................................. ....85

VI.1.2. Mediul de proveniență și localizarea tumorii........................................................................................86

VI.1.3. Antecedentele personale patologice (APP) și heredocolaterale............................................................87

VI.1.4. Nivelul de educație și situația economică..............................................................................................87

VI.1.5. Date cu privire la tipul histologic, markerii tumorali și stadializare......................................................89

VI.2. Realizarea și descrierea lotului martor.........................................................................................................90

VI.2.1. Vârsta femeilor din lotul martor............................................................................................................90

VI.2.2. Mediul de proveniență și antecedentele personale patologice (APP)....................................................90

VI.2.3. Nivelul de educație............................................................................................................................. ..91

VI.2.4. Nivelul economic.................................................................................................. ................................92

VI.3. Realizarea și descrierea colecției de ADN....................................................................................................92

VI.3.1. Rezultatele măsurătorilor spectrofotometrice și eșantionarea probelor în cazul lotului de paciente

diagnosticate cu neoplasm ovarian............................................................................................................92

VI.3.2. Rezultatele măsurătorilor spectrofotometrice și eșantionarea probelor în cazul lotului martor.............95

VI.4. Analiza genetică a cazurilor de cancer ovarian.............................................................................................95

VI.4.1. Analiza mutației BRCA1 5382insC la toți participanții la studiu..........................................................95

VI.4.1.1. Analiza mutației BRCA1 5382insC prin PCR – multiplex............................................................95

VI.4.1.2. Confirmarea mutației BRCA1 5382insC prin secvențiere ADN...................................................98

VI.4.1.3. Interpretarea mutației BRCA1 5382insC.....................................................................................101

VI.4.2. Analiza mutației BRCA1 185delAG la toți participanții la studiu.......................................................102

VI.4.2.1. Analiza mutației BRCA1 185delAG prin secvențierea exonului 2..............................................102

iii

VI.4.2.2. Confirmarea mutației BRCA1 185delAG prin secvențiere ADN................................................104

VI.4.2.3. Interpretarea mutației BRCA1 185delAG...................................................................................104

VI.4.3. Analiza mutației BRCA1 300T>G la toți participanții la studiu..........................................................105

VI.4.3.1. Analiza mutației BRCA1 300T>G prin secvențierea exonului 5.................................................106

VI.4.3.2. Confirmarea mutației BRCA1 300T>G prin secvențiere ADN...................................................107

VI.4.3.3. Interpretarea mutației BRCA1 300T>G......................................................................................108

VI.4.4. Secvențierea completă a genelor BRCA1 și BRCA2 la 10 cazuri selecționate din lotul de paciente

diagnosticate cu neoplazie ovariană................................................................................................................109

VI.4.4.1. Secvențierea completă BRCA1/2 a pacientelor...........................................................................110

VI.4.4.2. Confirmarea mutațiilor identificate.............................................................................................119

VI.4.4.3. Interpretarea mutațiilor identificate.............................................................................................120

VI.4.5. Investigarea unor regiuni genice BRCA adiționale, la toți participanții la studiu................................123

VI.4.5.1. Secvențierea exonului 11-9 al genei BRCA1...............................................................................123

VI.4.5.2. Secvențierea exonului 21 al genei BRCA2..................................................................................123

VI.4.5.3. Secvențierea exonului 23 al genei BRCA2..................................................................................125

VI.4.6. Comunicarea rezultatelor către pacienții din lotul de studiu................................................................127

VI.5. Analiza factorilor de risc non-genetici .......................................................................................................128

VI.5.1. Analiza factorilor de risc și de protecție la pacientele cu cancer ovarian.............................................128

VI.5.1.1. Consumul de tutun.......................................................................................................................128

VI.5.1.2. Indicele de masă corporală (IMC)...............................................................................................128

VI.5.1.3. Vârsta la prima menstruație și durata perioadei menstruale.........................................................129

VI.5.1.4. Paritatea și vârsta la prima naștere...............................................................................................129

VI.5.1.5. Terapia hormonală de substituție și consumul de contraceptive orale..........................................132

VI.5.1.6. Frecvența investigațiilor imagistice înainte de diagnostic...........................................................132

VI.5.2. Analiza factorilor de risc și de protecție la voluntarele din lotul martor...............................................134

VI. 5.2.1. Consumul de tutun......................................................................................................................134

VI.5.2.2. Indicele de masă corporală.......................................................................................................... 134

VI.5.2.3. Vârsta la prima menstruație și durata perioadei menstruale......................................................... 135

VI.5.2.4. Paritatea și vârsta la prima naștere...............................................................................................135


VI.5.2.6. Frecvența investigațiilor imagistice.............................................................................................138

VI.5.3. Analiza comparativă a celor două loturi studiate.................................................................................138

VI.5.3.1. Vârsta............................................................................................................................. ............. 138

VI.5.3.2. Mediul de proveniență, nivelul de educație și situația economică................................................139

VI.5.3.3. Consumul de tutun și indicele de masă corporală........................................................................139

VI.5.3.4. Vârsta la prima menstruație și durata perioadei menstruale.........................................................139

VI.5.3.5. Paritatea, vârsta la prima naștere și alăptarea...............................................................................139

VI.5.3.6. Frecvența investigațiilor imagistice.............................................................................................140


VI.5.4. Analiza statistică a relației dintre diferiți factori de risc non-genetici și vârsta la diagnostic...............141

VI.5.4.1. Vârsta la diagnostic și indicele de masă corporală.......................................................................141

VI.5.4.2. Vârsta la diagnostic, nivelul de educație și stadializarea tumorală ............................................. 141

VI.5.4.3. Vârsta la diagnostic și situația economică....................................................................................142

VI.5.4.4. Vârsta la diagnostic și vârsta la prima menstruație...................................................................... 143

VI.5.4.5. Vârsta la diagnostic și vârsta la prima naștere..............................................................................144

VI.5.4.6. Vârsta la diagnostic și numărul de nașteri....................................................................................144

VI.5.4.7. Vârsta la diagnostic și numărul de avorturi..................................................................................145

VI.5.4.8. Vârsta la diagnostic și durata alăptării la sân................................................................................145

VI.5.4.9. Vârsta la diagnostic și durata utilizării contraceptivelor orale.....................................................145

VI.5.5. Analiza stastistică a relației dintre diferiți factori studiați și vârsta la prima menstruație.....................148

VI.5.5.1. Vârsta la prima menstruație și indicele de masă corporală...........................................................149

VI.5.5.2. Vârsta la prima menstruație și consumul de tutun........................................................................149

VI.5.5.3. Vârsta la prima menstruație și mediul de proveniență..................................................................149

VI.5.5.4. Distribuția vârstei la prima menstruație și numărul de paciente/voluntare incluse în studiu........151

VI.5.6. Analiza statistică a relației dintre diferiți factori studiați și apariția cancerului ovarian.......................152

VI.5.6.1. Mediul de proveniență................................................................................................................. 152

VI.5.6.2. Nivelul de educație............................................................................................................. ......... 152

VI.5.6.3. Situația economică...................................................................................................................... 153

VI.5.6.4. Consumul de tutun....................................................................................................................... 153


iv

VI.5.6.6. Vârsta la prima menstruație......................................................................................................... 155

VI.5.6.7. Paritatea............................................................................................................................. .......... 155

VI.5.6.8. Vârsta la prima naștere................................................................................................................ 156

VI.5.6.9. Numărul de nașteri...................................................................................................................... 157

VI.5.6.10. Durata alăptării.......................................................................................................................... 157

VI.5.6.11. Numărul de avorturi.................................................................................................................. 158

VI.5.6.12. Durata terapiei cu contraceptive orale....................................................................................... 159

VI.5.6.13. Numărul de echografii............................................................................................................... 159

VI.5.6.14. Durata perioadei de cicluri ovulatorii neîntrerupte....................................................................160

VI.6. Analiza factorilor non-genetici în funcție de tipul histopatologic al tumorii ovariene................................161

VI.6.1. Analiza comparativă a unor factori non-genetici studiați, în funcție de tipul histopatologic al tumorii

ovariene................................................................................................................................ .................... 161

VI.6.1.1. Vârsta la diagnostic ..................................................................................................................... 161



VI.6.1.4. Vârsta la prima naștere și numărul de nașteri...............................................................................162

VI.6.1.5. Numărul de avorturi și durata alăptării........................................................................................ 162

VI.6.1.6. Durata utilizării contraceptivelor orale........................................................................................ 162

VI.6.1.7. Durata perioadei menstruale........................................................................................................ 162

VI.6.1.8. Valoarea CA 125..................................................................................... .................................... 162

VI.6.1.9. Numărul de echografii................................................................................................................. 163

VI.6.2. Analiza factorilor non-genetici în relație cu riscului de neoplasm ovarian seros .............................. 163


VI.6.2.2. Indicele de masă corporală................................................................................................ .......... 163

VI.6.2.3. Nivelul de educație...................................................................................................................... 164

VI.6.2.4. Situația economică....................................................................................................................... 165


VI.6.2.6. Vârsta la prima naștere................................................................................................................ 166

VI.6.2.7. Numărul de nașteri....................................................................................................................... 167

VI.6.2.8. Numărul de avorturi..................................................................................................................... 167

VI.6.2.9. Durata alăptării.............................................................................................................................167

VI.6.2.10. Durata utilizării contraceptivelor orale...................................................................................... 168

VI.6.2.11. Nivelul CA 125.......................................................................................................................... 169

VI.7. Analiza factorilor de risc la pacienții identificați cu mutație.......................................................................171

VI.7.1. Descrierea grupului de paciente care au fost identificate cu mutație genică........................................171

VI.7.2. Analiza comparativă a factorilor non-genetici studiați, între pacientele diganosticate cu neoplasm

ovarian la care a fost identificată mutație și cele fără mutație...................................................................171

VI.7.2.1. Proveniența............................................................................................................................. ..... 172


VI.7.2.3. Nivelul de educație și situația economică.................................................................................... 172

VI.7.2.4. Vârsta la diagnostic ..................................................................................................................... 173

VI.7.2.5. Indicele de masă corporală...........................................................................................................173


VI.7.2.7. Vârsta la prima naștere.................................................................................................................173

VI.7.2.8. Numărul de nașteri............................................................................................................ ........... 174


VI.7.2.10. Durata alăptării...........................................................................................................................174

VI.7.2.11. Durata utilizării contraceptivelor orale...................................................................................... 174

VI.7.2.12. Durata perioadei menstruale.......................................................................................................174

VI.7.2.13. Nivelul de CA 125......................................................................................................................174

VI.7.3. Analiza predictibilității factorilor non-genetici cu privire la statusul mutagen....................................175

VI.7.3.1. Mediul de proveniență..................................................................................................................175

VI.7.3.2. Nivelul de educație.......................................................................................................................175

VI.7.3.3. Nivelul economic......................................................................................................................... 176

VI.7.3.4. Localizarea tumorii ovariene........................................................................................................177

VI.7.3.5. Indicele de masă corporală...........................................................................................................177

VI.7.3.6. Vârsta la prima menstruație..........................................................................................................178

VI.7.3.7. Paritatea............................................................................................................................. ...........178

VI.7.3.8. Numărul de nașteri.................................................................................. ..................................... 178


v

VI.7.3.10. Vârsta la prima naștere...............................................................................................................179

VI.7.3.11. Durata alăptării........................................................................................................................... 179

VI.7.3.12. Durata perioadei menstruale.......................................................................................................180

VI.7.3.13. Nivelul CA 125...................................................................................... .....................................180

VI.8. Elaborarea unui protocol de supraveghere oncogenetică și instituire a terapiei chirurgicale profilactice la

cazurile cu risc înalt de cancer ovarian..........................................................................................................181

VI.8.1. Evaluarea riscului de cancer ereditar...................................................................................................182

VI.8.1.1. Pacientele diagnosticate cu neoplasm ovarian..............................................................................182

VI.8.1.2. Persoanele fără istoric personal de cancer....................................................................................183

VI.8.2. Supravegherea persoanelor cu risc înalt de cancer ovarian..................................................................185

VI.8.3. Tratamentul chirurgical profilactic..................................................................................................... .185

CAPITOLUL VII. DISCUȚII......................................................................................................187 VII.1. Discuții cu privire la caracteristicele loturilor studiate..............................................................................187

VII.2. Discuții cu privire la rezultatele obținute în urma analizării factorilor de risc non-genetici, la cele două

loturi studiate............................................................................................................................. ................... 193

VII.3. Discuții cu privire la rezultatele obținute în urma analizării factorilor de risc genetici...............................207

CONCLUZII.................................................................................................................................217

ASPECTE DE ORIGINALITATE...............................................................................................219

PERSPECTIVELE CERCETĂRII ȘI IMPLICAȚIILE CLINICE...........................................221

BIBLIOGRAFIE..........................................................................................................................222

vi

ABREVIERI

ACP = The American College of Physicians

AISN = antiinflamatoare non-steroidiene

AJCC = American Joint Comittee on Cancer

Apo-I = apolipoproteina A-I

APP = antecedente personale patologice

ASCO = American Society of Clinical Oncology

ASIR - ES = Age Standardized Incidence Rate European Standard

ASIR - W = Age Standardized Incidence Rate with World Standard Population

ASMR - W = Age Standardized Mortality Rate (World)

ASMR-ES = Age Standardized Mortality Rate European Standard

BARD1 = BRCA1-associated ring domain protein 1

BASC = BRCA-1 asociated genome surveillance complex

BET = bromură de etidiu

B-HCG = beta human chorionic gonadotropin

BIC = Breast cancer Information Core (database)

BMI = Body Mass Index

BOADICEA = Breast and Ovarian Analysis of Disease Incidence and Carrier Estimation

Algorithm

BRCA = Breast Cancer Gene

BRCT = BRCA1 C-terminus

CA 125 = Cancer Antigen 125

CA 19.9 = Cancer Antigen 19.9

CDC = Centers for Disease Control and Prevention

CEA = Carcinoembryonic Antigen

CHD = chromodomain helicase DNA-binding protein complex

CI = Confidence interval

CIMBA = Consortium of Investigators of Modifiers of BRCA1/2

CO = Contraceptive orale

CT = Computerized Tomography

CTLA-4 = cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4

vii

CUSA = Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator

ddNTP = didezoxiribonucleozide trifosfat

dNTP = dezoxiribonucleotide trifosfat

DO = densități optice

DZ = diabet zaharat

ECIS = European Cancer Information System

EORTC = European Organization for Research and Treatement of Cancer

ESGO = European Society og Gynaecological Oncology

ESMO = European Society for Medical Oncology

FHAT = Family History Assessment Tool

FIGO = The International Federation of Gynecology and Obstetrics

FSH = follicle-stimulating hormone

GnHR = gonadotropin-releasing hormone

GOG = Gynecologic Oncology Group

GWAS = Genome-Wide Association Study

HBOC = Hereditary Breast and Ovarian Cancer

HDC = histidine decarboxylaze

HE4 = human epididymis protein 4

HGSC = high grade serous carcinoma

HGVS = Human Genome Variation Society

HSP-10 = heat shock protein 10

HTA = hipertensiune arterială

IARC = International Agency for Research on Cancer

IDO = indoleamine 2,3-dioxygenase

IGF = insulin-growth factor

IGFR1R = insuline-like growth factor receptor 1

IMC = Indice de Masă Corporală

IRS1 = insulin receptor substrate 1

ISWI = imitation SWI complex

LGSC = low grade serous carcinoma

LH = luteinizing hormone

LPA = lysophosphatidic acid

viii

MDM2 = Murine double-minute 2

MMR = Mismatch Repair (genes)

MTHFR = metilen-tetrahidrofolat reductaza

MYB = the human homolog of the avian myelovlastosis viral oncogene

NCCN = National Comprehensive Cancer Network

NICE = National Institute for Health and Care Excellence

NIH = National Institute of Heath

NOS = undifferentiated carcinoma not otherwise specified

OMS = Organizația Mondială a Sănătății

OR = Odds Ratio

PARP = poly-adenosine diphosphate-ribose polymerase

PCR = polymerase chain reaction

PD-1 = programmed cell death protein-1

PET = Positron Emission Tomography

PHB = prohibitina

PI3K = fosfatidilinositol-3-kinazei

PIK3CA = fosfatidilinositol-4,5-bifosfat 3-kinaza

PLCO = The Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial

PLK1 = Polo-like kinaza 1

PROMISE = Predicting Risk of Ovarian Malignancies, Improved Screening and Early Detection

RING = Really Interesting New Gene

RMN = Rezonanță Magnetică Nucleară

ROCA = Risk of Ovarian Cancer Algorithm

RR = Relative Risk

RRSO = risk reducing salpingo-oophorectomy

SBT = serous borderline tumor

SIR = standardized incidence ratios

SMR = standardized mortality ratios

SNP = single nucleotide polymorphisms

STGC = Syncytiotrophoblastic giant cells

SUA = Statele Unite ale Americii

SWI/SNF = SWItch/sucrose non-fermentable complex

ix

TTR = transferină și transtiretină

UE = Uniunea Europeană

UKGTN = UK Genetic Testing Network

UKTOCS = United Kingdom Colaborative Trial of Ovarian Cancer Screening

UV = ultraviolet

VDR = vitamin D receptor

VGEF = vascular endothelial growth factor

1

INTRODUCERE

Cancerul ovarian este unul dintre cele mai mortale cancere la sexul feminin. Cu mai

mult de 184.000 de decese la nivel mondial doar în anul 2018, această maladie se clasează în

primele 10 cauze de mortalitate prin cancer la femei (Bray et al., 2018; Ferlay et al., 2019).

Comparativ cu datele publicate în anul 2012, când se înregistrau aproximativ 151.000 de

decese, se observă o creștere a acestor cifre cu aproximativ 18% (Torre et al., 2015). Estimările

pentru anul 2040 arată că, la nivel global, mortalitatea în rândul femeilor diagnosticate cu

neoplasm ovarian, aproape că se va dubla (GLOBOCAN 2018, http://gco.iarc.fr/).

Această rată ridicată a mortalității este explicată în mare măsură de faptul că, peste 70%

din cazuri sunt depistate în stadii avansate (III-IV), la care, rata de supraviețuire la 5 ani nu

depășește 30% (Ebell et al., 2016; Gianuzzi et al., 2016; Lan et al., 2016). În schimb, rata de

supraviețuire a femeilor diagnosticate în stadii incipiente (I-II), pentru aceeași perioadă de

timp, este de aproximativ 90% (Doubeni et al., 2016). Prin urmare, depistarea precoce a

cazurilor de cancer ovarian și identificarea femeilor care prezintă un risc înalt de a dezvolta

această maladie, devine absolut necesară pentru a reduce numărul de decese datorat acestei

patologii.

Numeroși factori genetici și non-genetici au fost identificați ca modificatori de risc

pentru cancerul ovarian. Dintre aceștia, istoricul familial este cel mai puternic factor de risc

(Andrews și Much, 2017). Cancerele cu predispoziție ereditară reprezintă 23% din numărul

total de tumori maligne ovariene (Toss et al., 2015). Peste 16 gene au implicații în tumorigeneza

ovariană ereditară (Toss et al., 2015), cele mai importe fiind genele BRCA1, BRCA2 (BReast

CAncer genes), MMR (DNA mismatch repair genes) și RAD51C (Bolton et al., 2012). Între

65% și 85% dintre cancerele ovariene ereditare, sunt cauzate de mutații în genele BRCA (Toss

et al., 2015). În urma unor studii populaționale, au fost identificate mutații în genele BRCA,

”caracteristice” anumitor populații, etnii sau regiuni geografice (de exemplu populația Islandei

sau evreii Ashkenazi), fapt care a determinat implementarea unor programe de screening

populațional (Janavicius, 2010). Pe baza acestor raportări, au fost instituite, cu precădere în

Europa Occidentală și America de Nord, protocoale de supraveghere oncogenetică și tratament

profilactic, pentru femeile cu risc înalt de cancer ovarian (Hoskins și Gotlieb, 2017).

În România, datele existente cu privire la factorii de risc genetici în cancerul ovarian,

sunt cel puțin insuficiente. Un singur studiu confirmă existența unor mutații în genele BRCA la

cancerele de ovar familiale (Negură et al., 2010), restul publicațiilor fiind axate pe detecția

mutațiilor la cancerul de sân (Burcoș et al., 2013; Goidescu et al., 2018). Prin comparație, alte

țări din Centrul și Estul Europei (Cehia, Ungaria, Ucraina, Rusia, Belarus) au efectuat până la

această dată studii ample, unele chiar la nivel populațional (ex. Polonia), care au permis

depistarea unor mutații fondatoare (Gorodetska et al., 2017).

Toate aceste date arată că investigarea și detectarea mutațiilor fondatoare într-o

populație prezintă avantaje pe cel puțin două paliere:

1. În primul rând, simplifică tehnica de detecție a mutațiilor, concomitent cu reducerea

costurilor și a timpului de livrare a rezultatelor, permițând testarea rapidă a unui

număr mare de persoane.

2. În al doilea rând, permite dezvoltarea unei strategii naționale de depistare precoce

a persoanelor cu risc înalt de a dezvolta cancer ovarian și oferă oportunitatea

implementării terapiilor profilactice. De asemenea, are un impact pozitiv asupra

http://gco.iarc.fr/

2

costurilor cu pacienții oncologici, în principal datorită depistării bolii în stadii

incipiente (Eccleston et al., 2017; Yamauchi și Takei, 2018).

Într-un astfel de context, lucrarea de față își propune o analiză amănunțită a factorilor

de risc non-genetici și a implicațiilor acestora, nu doar în privința riscului de cancer ovarian, ci

și din perspectiva utilizării acestora ca factori predictivi pentru determinarea tipului histologic

a tumorii ovariene, respectiv a statusului de purtător a unei mutații genice. Prezența acestora

din urmă, va fi analizată prin tehnici de biologie moleculară, urmărindu-se obținerea de

informații cu privire la frecvența și tipul lor. O astfel de evaluare integrată a factorilor de risc

genetici și non-genetici, ne permite redactarea unui protocol de diagnostic și supraveghere

oncogenetică personalizată, care include în mod indispensabil, tratament chirurgical

profilactic.

CONTRIBUȚII PROPRII

CAPITOLUL IV. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE CERCETĂRII

IV.1. Motivația și scopul studiului

Analizând datele cu privire la mortalitatea prin cancer ovarian, este de înțeles interesul

major al comunității științifice pentru cercetarea, dezvoltarea și implementarea unor metode de

depistare precoce și tratament profilactic. Odată cu descoperirea mutațiilor genice asociate unui

risc înalt de cancer ovarian, în majoritatea țărilor dezvoltate (și nu numai) au fost efectuate

numeroase studii care au permis identificarea unor mutații fondatoare, cu frecvență crescută în

populația studiată. Mai mult, aceste cercetări au arătat că spectrele mutaționale diferă în funcție

de regiunea geografică și de apartenența etnică (Janavicius R., 2010). Cunoscând

particularitățile mutaționale ale populației studiate, s-au putut implementa metode de screening

eficiente din punct de vedere al costurilor și al duratei de furnizare a rezultatelor, fapt care a

permis dezvoltarea unor protocoale de management profilactic al cazurilor cu risc înalt de

cancer ovarian.

Cu toate că România este în primele 20 de țări din Europa ca număr de decese datorate

neoplasmului ovarian (gco.iarc.fr), acest domeniu de cercetare este într-o fază cel puțin

incipientă. Există o singură publicație care raportează mutații în gena BRCA1, la 2 paciente cu

cancer ovarian (și mamar) familial (Negura et al., 2010). Astfel, România, alături de Bulgaria,

Albania și țările din fosta Iugoslavie, este una dintre puținele țări ale Europei în care nu s-au

efectuat cercetări ample, prin care să se stabilească existența unei mutații fondatoare sau a unui

profil genetic care ulterior să poată fi comparat cu datele publicate de alte țări emergente. De

asemenea, destul de puține cercetări efectuate în România, abordează tematica factorilor de risc

non-genetici și implicațiile acestora în evaluarea riscului de cancer ovarian la persoanele

sănătoase. Prin urmare, în țara noastră nu există programe naționale de evaluare a riscului de

cancer ovarian și implicit, lipsesc protocoalele de implementare și aplicare a terapiilor cu viză

profilactică.

În acest context, principalul scop al acestei lucrări este acela de a efectua o evaluare

a factorilor de risc genetici prin tehnici de biologie moleculară, realizând în premieră

pentru România, o analiză a mutațiilor în genele BRCA pe un lot consecutiv de paciente

diagnosticate cu neoplasm ovarian. De asemenea, ne propunem evaluarea integrată a

factorilor de risc genetici și non-genetici, care, pe lângă elementul de noutate pe care îl aduce,

oferă perspectiva implementării unui protocol de supraveghere oncogenetică și implicit

3

posibilitatea efectuării unui tratament chirurgical cu viză profilactică. Acest fapt reprezintă o

noutate absolută pentru practica medicală din România.

IV.2. Obiective

Pentru realizarea scopului propus, am conceput un studiu prospectiv de tip caz-martor,

cu patru obiective principale:

1. Identificarea și recrutarea unui lot țintă de paciente cu cancer ovarian sporadic sau

familial, cu vârstă timpurie la diagnostic.

2. Evaluarea factorilor de risc genetici (mutații BRCA) prin biologie moleculară.

3. Evaluarea factorilor de risc non-genetici prin anchetă epidemiologică.

4. Integrarea factorilor de risc ereditari și non-ereditari la cancerul ovarian și evaluarea

implicaţiilor în terapia chirurgicală profilactică.

CAPITOLUL V. PACIENȚI ȘI METODE DE CERCETARE

V.1. Identificarea și recrutarea lotului de paciente diagnosticate cu neoplasm ovarian

Pentru realizarea acestui studiu prospectiv de tip caz-martor, ne-am propus să recrutăm

un lot de femei diagnosticate cu neoplasm ovarian, care, indiferent de istoricul lor familial,

aveau vârsta la diagnostic sub 60 de ani. Aria de recrutare a fost reprezentată de Spitalul Sf.

Spiridon Iași, Institutul Regional de Onocologie Iași și Spitalul C. F. Iași.

Selecția pacientelor s-a făcut pe baza unor criterii de includere și de excludere din studiu:

a) CRITERII DE INCLUDERE:

- Vârsta la diagnostic sub 60 de ani;

- Paciente diagnosticate cu neoplasm ovarian;

- Școlarizare minim 4 clase;

b) CRITERII DE EXCLUDERE:

- Refuzul participării la studiu;

- Vârsta la diagnostic peste 60 de ani;

- Pacienți fără discernământ;

- Tulburări de coagulare;

- Trombofilii;

Toate pacientele incluse în studiu și-au dat acordul de a participa la acest studiu, prin

semnarea unui consimțământ validat de către Comisia de Etică a Cercetării, UMF Iași.

V.2. Identificarea și recrutarea lotului martor

Pentru a realiza o analiză comparativă, în cadrul acestui studiu am decis recrutarea unui lot

martor care să includă voluntare sănătoase, fără antecedente personale sau heredocolaterale

neoplazice. Criteriile de includere și excludere din studiu au fost următoarele:

a) CRITERII DE INCLUDERE:

4

- Persoane de sex feminin cu vârsta sub 60 de ani;

- Persoane fără antecedente personale sau heredocolaterale de cancer;

- Nivelul de școlarizare de minim 4 clase;

b) CRITERII DE EXCLUDERE:

- Refuzul participării la studiu;

- Vârsta peste 60 de ani;

- Persoane fără discernământ;

- Persoane cu antecedente personale sau heredocolaterale de cancer;

- Tulburări de coagulare;

- Trombofilii;

Prin semnarea consimțământului informat, validat de către Comisia de Etică a

Cercetării UMF Iași, persoanele doritoare, care corespundeau criteriilor de mai sus, au fost

incluse în studiu.

V.3. Recoltarea de sânge periferic, extracția, stocarea și eșantionarea probelor ADN

V.3.1. Recoltarea de sânge periferic

După semnarea consimțământului informat, pacientelor li s-a recoltat câte 6 ml de sânge

periferic, distribuit în două vacutainere de câte 3 ml, preumplute cu anticoagulant (heparină,

EDTA, citrat de sodiu). Sângele recoltat a fost depozitat la o temperatura de 4°C, iar extracţia

ADN-ului a fost realizată în aceeaşi zi sau la maxim 24 de ore de la recoltare, în Laboratorul

de Diagnostic Molecular, Departamentul de Oncogenetică, UMF Gr. T. Popa, Iaşi. Fiecare

probă a fost lucrată separat și codificată.

V.3.2. Extracția de ADN genomic

Pentru izolarea și purificarea ADN-ului am folosit kit-ul de extracție Wizard® Genomic

DNA Purification Kit de la Promega™ şi protocolul pentru 3 ml de sânge periferic, optimizat

în Laboratorul de Diagnostic Molecular, Departamentul de Oncogenetică, UMF Iași.

V.3.3. Stocarea și eșantionarea probelor de ADN

Folosind aparatului Biochrom WPA Biowave DNA Spectrophotometer, această etapă a

debutat cu o cuantificarea spectrofotometrică a cantității de ADN pe care am extras-o. După

măsurare, probele au fost alicotate, pe fiecare tub fiind notat numărul de cod și concentrația de

ADN măsurată. După această procedură, o parte din soluția ADN conținută de alicote, a fost

diluată folosind apă bidistilată nuclease-free (Nuclease – Free Water Ambionla®), până la

concentrația de 50 ng/µl și depozitată în refrigeratoare, la o temperatură de 4°C.

V.4. Analiza unor mutații cunoscute prin PCR – multiplex

În această etapă a fost aleasă pentru analiză PCR – mutiplex, pe baza unor considerente

obiective, mutația BRCA1 5382insC. De asemenea a fost utilizat un protocol de operare în care

primerii utilizația pentru PCR – multiplex au fost verificați contra falselor hibridizări în baza

de date NIH (National Institute of Heath), utilizând aplicația BLAST, iar amplificările PCR au

fost efectuate într-un volum de 50 μl, utilizând termocicloarele Mastercycler® Gradient,

Eppendorf™ sau GeneAmp® 9700 PCR System, Applied Biosystems™.

5

După amplificare, 10 μl din reacțiile PCR, conținând tamponul GoTaq® Green Buffer,

au fost depuse în gel de agaroză 2% și migrate electroforetic la un curent electric echivalent a

5V/cm de migrare. Evoluția migrării a fost urmărită cu ajutorului markerului de migrare

conținut de tamponul Green Buffer. Benzile de ADN au fost vizualizate și fotografiate cu

ajutorul sistemului DigiGenius gel documentation, Syngene.

V.5. Detecția și confirmarea mutațiilor prin secvențiere ADN

A fost utilizată metoda Sanger, care include atât etape de amplificare a regiunii de

interes prin PCR și migrare a produșilor de amplificare în gel de agaroză 1,5% timp de 30 de

minute la 150V, cât și etape de purificare a ampliconilor, respectiv de diluare a acestora cu apă

ultrapură. De asemenea, s-a realizat secvențierea ampliconilor atât pe catena sens, cât și pe cea

antisens. A urmat etapa de purificarea a produșilor de secvențiere, respectiv cea de

electroforeză capilară a fragmentelor purificate. Datele obținute au fost interpretate utilizând

softul Seqman Lasergene (DNA Star).

V.6. Analiza statistică a datelor colectate

Datele colectate au fost analizate utilizând softul IBM SPSS Statistics 20, pragul de

semnificație statistică fiind p<0,05 cu interval de confindeță 95% (95%IC). Ca teste statistice

au fost utilizate testul 2, testul Cramer V, testul t-Student, coeficientul de corelație

”Pearson” (r), regresia liniară simplă, respectiv regresia binară logistică și calcularea

valorii OR (Odds Ratio).

CAPITOLUL VI. REZULTATE

VI.1. Realizarea și descrierea lotului de cazuri diagnosticate cu neoplasm ovarian

În perioada 2016-2018, în cadrul prezentului studiu, au fost identificate și recrutate un

număr de 82 de paciente cu neoplasm ovarian, care, la momentul diagnosticării aveau vârsta

sub 60 de ani. Deși criteriul vârstă a fost respectat, au existat 2 excepții punctuale de la acesta,

bazate pe susceptibilitatea ridicată de a identifica o mutație în genele BRCA. Pacientele

participante la studiu au avut vârste cuprinse în intervalul 18 - 67 de ani, cu o medie de 48,66

ani ± 8,32 ani. Vârsta la diagnostic a fost cu 1,37 ani mai scăzută, având o valoare medie de

47,29 ± 8,34 ani. La analiza distribuției pe grupe de vârstă a lotului recrutat, s-a remarcat faptul

că aproximativ 55% dintre paciente erau încadrate în categoriile de vârstă <50 de ani, același

procent fiind identificat și în cazul grupelor de vârstă la diagnostic.

Majoritatea pacientelor proveneau din mediul urban (58,5%) și erau diagnosticate cu

neoplasm ovarian bilateral (51,2%). De asemenea, cele mai multe nu relatau prezența

patologiilor asociate (69,5%) și nici nu indicau existența unui istoric familial de cancer

(45,1%). Analiza nivelului de educație și a situației financiare arată că cele mai multe dintre

pacientele incluse în studiu, aveau cel mult studii medii (88,9%) și o situație economică bună

(67,1%).

La analiza datelor privitoare la tipul histologic, markerii tumorali și stadializare, se

remarcă predominanța tumorilor seroase și a stadiilor avansate de boală (87,8%), respectiv un

nivel mediu al CA 125 de 674,45 U/mL.

VI.2. Realizarea și descrierea lotului martor

În perioada 2016-2018, în cadrul prezentului studiu, au fost recrutare 81 de voluntare

care aveau o medie a vârstei de 42,81 ± 10,87 ani și proveniență majoritar urbană (56,79%).

6

De asemenea, majoritatea nu relatau patologii asociate (85,19%), aveau cel mult studii medii

(76,6%) și o situație materială bună (74,07%).

VI.3. Realizarea și descrierea colecției de ADN

Această etapă a debutat cu semnarea consimțământului informat de către paciente și a

continuat cu recoltarea de sânge periferic, extracția ADN-ului genomic și măsurarea

spectrofotometrică a concentrațiilor de ADN, fiind selectate pentru etapa de amplificare doar

probele care aveau o concentrație de ADN cel puțin egală cu cu 50 μg/ml și un raport DO

260/DO 280 >1,7.

În baza primului criteriu, dintre pacientele diagnosticate cu neoplasm ovarian, o singură

pacientă a fost exclusă din analiză. După aplicarea celui de-al 2-lea criteriu, au fost excluse din

analiza genetică, alte 7 cazuri. Valoarea medie a concentrației de ADN a întregului lot, a fost

de 153,84 ± 103,97 μg/ml. În rândul voluntarelor, concentrația medie a ADN-ului a fost de

168,22 ± 54,24, una din probe neputând fi extrasă, fiind coagulată. După analiza raportul

densităților optice la 260 și 280 nm, constatăm că 3 probe au avut acest raport <1,7. Prin

urmare, din cei 163 de participanți la studiu, doar 151 au intrat în analiza genetică.

VI.4. Analiza genetică a cazurilor de cancer ovarian

VI.4.1. Analiza mutației BRCA1 5382insC la toți participanții la studiu

În acest studiu, am ales efectuarea screening-ului mutației 5382insC prin metoda PCR

– multiplex cu 3 primeri simultan, atât la lotul de pacienți diagnosticați cu neoplasm ovarian,

cât și în cazul lotului martor. Pentru eșantioanele ce au ieșit pozitive pentru mutația 5382insC,

s-a procedat la secvențierea exonului 20 al genei BRCA1, pentru confirmarea prezenței

mutației.

Rezultatele obținute în urma aplicării acestei metode se pot observa în Figura 14.

Astfel, din cele 74 de participante la studiu diagnosticate cu neoplasm ovarian care au intrat în

analiză genetică, 2 dintre ele (OVR055 și OVR058), reprezentând 2,7% din total, sunt

purtătoare ale mutației BRCA1 5382insC. Aceeași mutație a fost căutată și la voluntarele din

lotul martor, nefiind indentifcat niciun caz.

Figura 14. Detecția mutației 5382insC (pistele 17 și 18) prin PCR cu 3 primeri simultan la

lotul de paciente diagnosticate cu neoplasm ovarian; λ=marker de talie 50 pb, pista 1 și 2

corespund controlului negativ, respectiv pozitiv.

VI.4.1.2. Confirmarea mutației BRCA1 5382insC prin secvențiere ADN

S-a efectuat secvențierea exonului 20 al genei BRCA1, atât pe catena sens (forward),

cât și pe catena antisens (reverse), la cele două paciente purtătoare ale mutației BRCA1

5382insC (c.5266dup). Secvențele au fost lecturate și comparate cu secvențele de referință din

bazele de date internaționale, cu ajutorul softului Seqman Lasergene (DNA Star).

7

În Figura 16 sunt prezentate imagini ale electroforegramelor aferente secvenței

exonului B1-e20 pentru pacienta OVR-055, iar în Figura 17 imagini B1-e20 pentru pacienta

OVR058. Ambele imagini confirmă prezența mutației la cele două paciente.

Figura 16. Evidențierea mutației BRCA1 5382insC pe două probe diferite provenind de la

pacienta OVR055. Rândul de jos corespunde secvenței de referință BRCA1 exon 20. Mutația

apare ca picuri “dublate” de la locusul inserției în aval.

Figura 17. Evidențierea mutației BRCA1 5382insC pe două probe diferite provenind de la

pacienta OVR058. Rândul de jos corespunde secvenței de referință BRCA1 exon 20. Mutația

apare ca picuri “dublate” de la locusul inserției în aval.

VI.4.2. Analiza mutației BRCA1 185delAG la toți participanții la studiu

Cu toate că mutația 185delAG nu a fost până în prezent raportată în populația din nord-

estul României (Negură, 2010), aceasta fiind una dintre cele mai comune mutații BRCA1 la

populațiile învecinate. Aceste date ne-au determinat să optăm pentru secvențierea întregului

exon 2, la toți participanții la studiu (pacienți și martori).

VI.4.2.1. Analiza mutației BRCA1 185delAG prin secvențierea exonului 2

Mutația BRCA1 185delAG a fost pentru prima oară identificată în populația din nord-

estul României, la o pacientă cu cancer ovarian seros bilateral. La celelalte paciente și la

voluntarele din lotul martor nu au fost identificate mutații la nivelul exonului 2 al genei BRCA1.

În Figura 23 sunt prezentate imagini ale electroforegramelor aferente secvenței exonului B1-

e2 pentru pacienta OVR-083, care arată prezența mutației.

VI.4.2.2. Confirmarea mutației BRCA1 185delAG prin secvențiere ADN

Au fost secvențiate ambele probe ADN (OVR083-1, OVR-083-2) ale pacientei

identificate ca purtătoare de mutație BRCA1 185delAG, pentru fiecare probă fiind secvențiate

atât catena sens (F) cât și antisens (R). Prin acest sistem de multiplă verificare sunt eliminate

toate posibilitățile de contaminare, erori tehnice, erori de interpretare, fals pozitive sau fals

negative. În Figura 24 sunt prezentate imagini ale electroforegramelor aferente secvenței

exonului B1-e2 pentru pacienta OVR-083, care confirmă prezența mutației.

VI.4.3. Analiza mutației BRCA1 300T>G la toți participanții la studiu

Mutația BRCA1 300T>G este o altă mutație fondatoare des întâlnită la populațiile

estice și în prealabil identificată în populația din nord-estul României (Janavicius, 2010;

8

Negură, 2010). Din acest motiv, am optat pentru secvențierea întregului exon 5 al genei

BRCA1, la toți participanții la studiu (pacienți și martori).

Figura 23. Evidențierea mutației BRCA1 185delAG la pacienta OVR083. Rândul imediat

adiacent corespunde secvenței de referință BRCA1 exon 2. Mutația apare ca picuri “dublate”

de la locusul inserției în aval.

Figura 24. Verificarea mutației BRCA1 185delAG la pacienta OVR083. Rândul de jos

corespunde secvenței de referință BRCA1 exon 2. Mutația apare ca picuri “dublate” de la

locusul inserției în aval.

VI.4.3.1. Analiza mutației BRCA1 300T>G prin secvențierea exonului 5

Mutația BRCA1 300T>G a fost identificată la o pacientă diagnosticată la 60 de ani cu

neoplasm ovarian (Figura 28). La celelalte paciente și la voluntarele din lotul martor nu au fost

identificate mutații la nivelul exonului 5 al genei BRCA1.

Figura 28. Evidențierea mutației BRCA1 300T>G la pacienta OVR062. Mutația

apare ca un pic “dublat” la locusul substituției.

VI.4.3.2. Confirmarea mutației BRCA1 300T>G prin secvențiere ADN

Au fost secvențiate ambele probe ADN (OVR062-1, OVR062-2) ale pacientei

identificate ca purtătoare de mutație BRCA1 300T>G, pentru fiecare probă fiind secvențiate

atât catena sens (F) cât și antisens (R). În Figura 29 sunt prezentate imagini ale

electroforegramelor aferente secvenței exonului B1-e5 pentru pacienta OVR-062, în mai multe

variante, care confirmă prezența mutației.

Figura 29. Verificarea mutației BRCA1 185delAG la pacienta OVR062. Rândul de jos

corespunde secvenței de referință BRCA1 exon 5. Mutația apare ca picuri “dublate” la

locusul substituției.

9

VI.4.4. Secvențierea completă a genelor BRCA1 și BRCA2 la 10 cazuri selecționate din lotul

de paciente diagnosticate cu neoplazie ovariană

În vederea unei secvențieri complete a ambelor gene BRCA, am selecționat 10 cazuri,

altele decât cele la care s-a identificat deja o mutație, din lotul de paciente diagnosticate cu

neoplasm ovarian. Criteriile de selecție au fost reprezentate de vârsta la diagnostic foarte tânără

(<45 de ani) și/sau existența un istoric familial încărcat. Rezultatele secvențierii sunt redate în

Tabelul XXVIII.

VI.4.4.2. Confirmarea mutațiilor identificate

La fel ca în cazul mutațiilor precedente, și în cazul celor identificate prin secvențiere

completă a fost necesară verificarea prezenței pe două probe independente provenite de la

același pacient, prin secvențierea ambelor lanțuri ADN. Toate cele 3 mutații identificate au fost

confirmate la cele 4 paciente purtătoare, așa cum reiese din imaginile electroforetice aferente

prezentate în Figurile 45-47.

Tabelul XXVIII. Lista pacientelor selectate pentru secvențiere completă BRCA1/2 și

mutațiile identificate la acestea.

Figura 45. Confirmare prezenței mutației BRCA1 c.1687C>T la pacienta OVR094 prin

secvențierea exonului 11-3 al genei BRCA1. Mutația apare sub forma unui pic dublat indicat

printr-o linie verticală.

Figura 46. Confirmare prezenței mutației BRCA2 c.9371A>T la pacienta OVR079 prin

secvențierea exonului 25 al genei BRCA2. Mutația apare sub forma unui pic dublat indicat

printr-o linie verticală.

10

Figura 47. Confirmarea prezenței mutației BRCA2 c.5946delT la pacientele OVR020 și

OVR054 prin secvențierea exonului 11-13 al genei BRCA2. Mutația apare sub forma unei

serii de picuri dublate începând cu locusul indicat printr-o linie verticală.

VI.4.5. Investigarea unor regiuni genice BRCA adiționale, la toți participanții la studiu

Au fost investigate prin secvențiere și alte regiuni BRCA susceptibile de a conține

mutații genice recurente sau fondatoare, însă la nivelul acestor regiuni nu au fost identificate

mutații în lotul nostru de studiu.

VI.4.6. Comunicarea rezultatelor către pacienții din lotul de studiu

Comunicarea rezultatelor către pacienții din lotul de studiu, este o parte extrem de

importantă din întreg ansamblul denumit diagnostic molecular. Procedura pe care noi am

imaginat-o se adresează doar cazurilor la care s-a efectuat secvențierea completă a ambelor

gene BRCA. Astfel, toate participantele la studiu care au fost depistate cu mutații în genele

BRCA și care corespund criteriului enunțat mai sus, vor fi invitate la Departamentul de

Oncogenetică al UMF Iași, pentru a li se comunica personal rezultatele testelor genetice, dacă

vor dori să le afle. În cazul în care se constată decesul pacientei testată genetic și ea este

depistată cu mutație în gena BRCA1 sau BRCA2, rezultatul va fi comunicat rudelor de gradul

I, II sau III (în această ordine și dacă acestea există). Acest fapt este posibil doar în cazul în

care pacienta dorește acest lucru și-l notifică în consimțământul informat pe care îl semnează.

În cazul în care pacienta se prezintă personal pentru aflarea rezultatului, acesta i se va

comunica atât verbal, cât și în scris. I se va explica semnificația acestui diagnostic molecular,

implicațiile pe care le are cu privire la starea ei de sănătate și a altor membri ai familiei, modul

de transmitere al acestor mutații și măsurile de prevenție care se pot lua în fiecare caz. De

asemenea, va fi sfătuită să comunice rezultatul și medicului oncolog la care este în evidență.

Pacientei i se va explica care sunt riscurile de transmitere ale acestei mutații la copii/nepoți și

ce implicații are depistarea unei astfel de mutații pentru urmași. I se va prezenta riscul estimat

de a dezvolta o patologie malignă, pentru un purtător sănătos și i se va propune să comunice

rezultatul testului și altor membri ai familiei (copii, frați, surori etc), iar dacă aceștia doresc,

să-i direcționeze către Departament de Oncogenetică pentru consultație și diagnostic

molecular. În cazul în care pacienta refuză acest lucru, ancheta oncogenetică se va opri la acel

moment.

VI.5. Analiza factorilor de risc non-genetici

În urma analizei factorilor de risc pentru lotul de pacientele diagnosticate cu neoplasm

ovarian, se constată predominanța pacientelor nefumătoare (74,39%), respectiv a celor

supraponderale sau obeze (64,63%). Vârsta medie la prima menstruație a fost de 13,67 ± 1,75

ani, iar media anilor de cicluri ovulatorii neîntrerupte a fost de 33,62 ± 8,15 ani. Cele mai multe

paciente aveau cel puțin o naștere (88,59%), media numărului de nașteri fiind de 1,89 ± 1,30.

Doar 43,9% dintre paciente nu relatau avorturi, cele mai multe admițând că au avut 1-5 avorturi

(53,7%). De asemenea, media vârstei la prima naștere a fost de 20,23 ± 8,67 ani, iar dintre

acestea, doar 24,4% nu au alăptat copiii la sân.

11

Doar trei paciente, dintre cele incluse în studiu, au urmat tratament hormonal substitutiv

postmenopauză, durata maximă a acestuia fiind de trei luni. În schimb, contraceptivele orale

au fost utilizate de 19,5% dintre pacientele participante la studiu, durata medie a utilizării

acestui tip de contracepție fiind de 4,98 ± 17,51 luni. Peste 68% dintre paciente realatau că au

efectuat, într-o perioadă de 3 ani prediagnostic, cel puțin o echografie intravaginală, media

fiind de 2,01 ± 2,15.

La analiza factorilor de risc în rândul voluntarelor participante la studiu, se remarcă

faptul că doar 3,7% dintre acestea erau fumătoare, respectiv normoponderale. Vârsta medie la

prima menstruație a fost de 13,58 ± 1,2 ani, iar durata medie de cicluri ovulatorii neîntrerupte

a fost de 29,25 ± 10,83 ani. Cele mai multe voluntare aveau cel puțin o naștere (79%), media

numărului de nașteri fiind de 1,58 ± 1,12. De asemenea, majoritatea nu relatau avorturi

(60,5%), media vârstei la prima naștere a fost de 18,11 ± 10,09 ani, iar numărul mediu al lunilor

de alăptare la sân, a fost de 6,59 ± 5,52.

Toate cele 81 de voluntare participante la studiu au negat utilizarea terapiei hormonale

de substituție, 21% dintre acestea admințând consumul de contraceptive orale. Echografii

intravaginale de control, în ultimii 3 ani, au efectuat 59,3% dintre voluntarele participante la

studiu.

La analiza comparativă a celor două loturi, diferențe semnificative statistic se decelează

doar în privința perioadei de cicluri ovulatorii neîntrerupte, numărul mediu al anilor în care

pacientele au avut ovulație, fiind mai mare cu 4,36 ± 1,5 ani, decât numărul mediu înregistrat

în dreptul voluntarelor. (Tabelul XL).

În urma analizei statistice a relației dintre diferiți factori de risc non-genetici și vârsta

la diagnostic, s-au constatat corelații semnificative statistic, doar în dreptul IMC, nivelului de

educație și a situației economice (Tabelul XLVI).

Datele obținute în urma analizei statistice a relației dintre diferiți factori non-genetici

studiați și vârsta la prima menstruație, arată existența unei corelații semnificative statistic a

acesteia cu IMC (Tabelul XLIX). De asemenea, la analiza relației dintre diferiți factori non-

genetici și riscul de apariție a cancerului ovarian, se constată că doar consumul de tutun și

durata ciclurilor ovulatorii neîntrerupte mai mare de 35 de ani, au trecut pragul semnificației

statistice (Tabelul LVII).

Tabelul XL. Comparație între valorile medii ale diferitelor variabile măsurate la cele două

loturi de studiu (T-test).

12

Tabelul XLVI. Datele obținute în urma analizei statistice a relației dintre diferiți factori de

risc non-genetici și vârsta la diagnostic.

VI.6. Analiza factorilor non-genetici în funcție de tipul histopatologic al tumorii ovariene

Rezultatele obținute în urma comparării valorilor medii a unor factori non-genetici, la

pacientele depistate cu tumori ovariene seroase și cele diagnosticate cu alte tipuri histologice,

s-au constata diferențe semnificative statistic doar în privința vârstei la diagnostic și a duratei

perioadei de cicluri ovulatorii neîntrerupte (Tabelul LVIII).

Când s-a analizat relația dintre diferiți factori non-genetici și riscul de apariție a

cancerului ovarian seros, s-a constatat că situația economică și nivelul de CA 125 modifică

acest risc (Tabelul LXIV).

Tabelul XLIX. Datele obținute în urma analizei statistice a relației dintre diferiți factori

studiați și vârsta la prima menstruație.

Tabelul LVII. Relația dintre diferiți factori studiați și riscul de cancer ovarian.

*se referă la șansele de nu fi diagnosticat cu cancer ovarian

13

Tabelul LVIII. Comparație între valorile medii ale diferitelor variabile măsurate la

cele două loturi de studiu.

VI.7. Analiza factorilor de risc la pacienții identificați cu mutație

Din cele 82 de paciente diagnosticate cu neoplasm ovarian, la 8 dintre acestea,

reprezentând 9,75% din total, s-au identificat mutații patogene. Dintre acestea, 6 (75%)

paciente erau din mediul urban, iar 2 (25%) din mediul rural. Vârsta la diagnostic a variat între

36 și 67 de ani, cu o medie 53,6 ± 7,85 ani. Cele mai multe (62,5%, n=5) au fost diagnosticate

cu neoplasm ovarian bilateral, doar 2 (25%) relatau antecedente persoanle patologice, iar

37,5% (n=3) erau fumătoare.

Din cele 8 paciente, 7 aveau istoric familial, iar 4 dintre ele relatau cel puțin 2 rude până

la gradul III, diagnosticate cu o formă de neoplasm. Cele mai multe paciente (76%, n=6), aveau

cel puțin studii medii și relatau o situație economică bună. Indicele de masă corporală a variat

între 15,2 și 35,2 cu o medie de 24,87 ± 5,85. Vârsta la prima menstruție a fost cuprinsă între

13 și 14 ani, cu o medie de 13,5 ± 0,53 ani. Durata perioadei menstruale, până la momentul

diagnosticului, a fost cu prinsă între 22 și 44 de ani, cu o medie de 32,3 ± 7,53 ani. Nuliparitatea

a fost relatată de 2 paciente (25%), iar dintre celelalte 6, o singură pacientă avea mai mult de 2

nașteri. De asemenea, media vârstei la prima naștere a fost de 21 de ani, patru paciente având

prima naștere la o vârstă mai mică sau egală cu 20 de ani. Din cele 6 paciente care au născut,

4 au alăptat cel puțin 10 luni iar o pacientă doar 3 luni. Doar 2 paciente a admis efectuarea de

avorturi. Doar 3 paciente au admis utilizarea contraceptivelor orale, durata fiind de maxim 3

luni. În ceea ce privește echografiile intravaginale efectuate înainte de diagnostic, din cele 8

paciente, 4 (50%) nu au efectuat nici măcar o echografie într-o perioadă de 3 ani anterior

diagnosticării. Cele care au efectuat echografii, relatează o frecvența de cel mult 3 echografii

pe an. Majoritatea (n=7) au fost diagnosticate în stadii avansate: 3 paciente în stadiu III,

respectiv 4 paciente depistate în stadiul IV. De asemenea, 5 paciente aveau tumori de tip seros,

valoarea CA 125 a variind între 157 U/mL și 12.691 U/mL, cu o medie de 2022,1 ± 4347,93

U/mL.

La analiza comparativă cu privire la factorii non-genetici studiați, între pacientele

diagnosticate cu neoplasm ovarian, la care s-au identificat mutații și cele fără mutație, s-au

identificat diferențe semnificative statistic doar în dreptul numătului de avorturi, respectiv a

nivelului de CA 125 (Tabelul LXVI). Totuși, când s-a analizat predictibilitatea factorilor non-

genetici cu privire la statusul de purtător al unei mutații genice, nu s-au identificat elemente

care să treacă pragul semnificației statistice (Tabelul LXXI).

14

Tabelul LXIV. Relația dintre diferiți factorii non-genetici și riscul de neoplasm ovarian de

tip seros.

*se referă la șansele ca o pacientă să nu fie diagnosticată cu tumoră ovariană seroasă

VI.8. Elaborarea unui protocol de supraveghere oncogenetică și instituire a terapiei

chirurgicale profilactice la cazurile cu risc înalt de cancer ovarian

Protocolul de supraveghere oncogenetică și tratament profilactic este dezvoltat pe două

mari direcții: evaluarea riscului de cancer ereditar și prevenția cancerului ovarian ereditar. În

cadrul evaluării riscului de cancer ereditar am stabilit ca toate cazurile diagnosticate cu

neoplasm ovarian de tip epitelialt, să fie propuse pentru testare genetică.

Pentru persoanele fără istoric personal de cancer care doresc să fie testate, protocolul a

fost structurat pe trei niveluri de decizie: medic de familie, oncogenetician și grup de

consultanță pluridisciplinară. În cazul în care după testarea genetică se indentifică o mutație ce

conferă risc înalt de apariție a cancerului ovarian, persoanei în cauză i se va propune efectuarea

unei intervenții chirurgicale cu viză profilactică. În cazul în care persoana refuză, ea va putea

fi inclusă într-un program de supraveghere oncogenetică (Figura 97).

Tabelul LXVI. Comparație între valorile medii ale diferitelor variabile măsurate la cele două

grupuri de paciente diagnosticate cu neoplasm ovarian (t-test).

* Corecția Leven Test

15

Tabelul LXXI. Implicațiile factorilor non-genetici în determinarea statusului mutagen la

paciente diangosticate cu neoplasm ovarian.

Figura 97. Schema protocolului de supraveghere oncogenetică și instituire a terapiei

chirurgicale profilactice.

CAPITOLUL VII. DISCUȚII

VII.1. Discuții cu privire la caracteristicele loturilor studiate

Comparând media vârstei la diagnostic, identificată în cadrul lotului de paciente cu

neoplasm ovarian cu datele oficiale publicate în multe din țările dezvoltate, se observă că în

România, vârsta la diagnostic pare să fie mai scăzută. Conform American Society of Clinical

Oncology (ASCO), 68% dintre femei sunt diagnosticate cu neoplasm ovarian după vârsta de

55 de ani și doar 32% sunt diagnosticate înainte de această vârstă (cancer.net). Această

16

proporție se respectă în majoritatea rapoartelor realizate de statele Occidentale. În SUA,

mediana vârstei la diagnostic, în cazul cancerului ovarian, este de 63 de ani (seer.cancer.gov),

cu 14,5 ani mai mult decât mediana vârstei la diagnostic identificată de noi, în cadrul lotului

studiat (48,5 ani).

Pe de altă parte, studii efectuate la paciente diagnosticate cu cancer ovarian din Europa

de Est, decelează o vârstă la diagnostic mai scăzută decât cea menționată anterior în dreptul

țărilor Occidentale. Astfel, în Belarus mediana vârstei la diagnostic raportată de o publicație

care a analizat 158 de cazuri de cancer ovarian, este de 56,2 ani (Savanevich et al., 2014). De

asemenea, o publicație care a analizat cazuri de cancer ovarian la femei din Letonia, identifică

o medie a vârstei la diagnostic foarte asemnătoare (46,2 ani) cu cea identificată în acest studiu

(Tikhomirova et al., 2005). Totuși, numărul relativ mic de paciente analizate de autorii acestor

studii, ne determină să privim cu precauție aceste comparații.

În România, există foarte puține publicații cu privire la cancerul ovarian. Studiile

existente prezintă date apropiate de cele raportate în țări ale Europei de Est. Astfel, Furau și

colegii, într-o publicație din anul 2011, pe un lot de 82 femei diagnosticate cu cancer ovarian,

raportează o vârsta medie la diagnostic de 51,46 ± 14,28 ani (Furau et al., 2011). Un alt studiu

efectuat în România, care a analizat 50 de femei diagnosticate cu cancer ovarian, identifică o

vârstă medie la diagnostic de 54,44 ± 13,84 ani (Dașcău et al., 2012).

Totuși, trebuie să ținem cont de faptul că, în studiul nostru, criteriul principal de selecție

a fost reprezentat de vârsta la diagnostic <60 de ani, fapt care a influențat în mod cert rezultatele

prezentate. Chiar și așa, vârsta medie la diagnostic raportată de noi, este mult mai apropiată de

cea găsită de alți autori în studii efectuate în România și alte țări ale Europei de Est, decât cea

prezentată de publicațiile Occidentale. Acest fapt ne-ar tenta să afirmăm că vârsta la diagnostic

a cancerului ovarian în Europa de Est și în mod particular, în România, este mai scăzută decât

în țările Occidentale. Însă, numărul mic de publicații din țara noastră și din Europa de Est în

general, cu privire la cancerul ovarian, coroborat cu lipsa de anvergură a acestora, ne determină

să fim rezervați în a transforma ipoteza de mai sus, într-o concluzie fără echivoc. Dacă această

diferență ar fi confirmată de studii ulterioare, mult mai ample, efectuate la nivel național, s-ar

deschide oportunități enorme de cercetare, atât din punct de vedere al epidemiologiei

cancerului ovarian în România, cât și din punct de vedere al factorilor de risc, genetici și non-

genetici.

La analiza mediului de proveniență, cele mai multe paciente luate în studiu, proveneau

din mediul urban (58,5%), cu 17% mai multe decât cele cu proveniență din mediul rural.

Numeroase alte studii indentifică proporții asemănătoare (Dey et al., 2010; Szpurek et al., 2013;

Angkurawaranon et al., 2014; Bahk și Khang, 2016). Explicațiile pentru faptul că majoritatea

studiilor în legătură cu cancerul ovarian, indică proveniența majoritar urbană a acestei maladii,

sunt legate preponderent de o expunere mai mare la factori de risc non-genetici precum:

adoptarea unui stil de viață sedentar, o alimentație bazată pe produse bogate în grăsimi animale

și carbohidrați, de cele mai multe ori asociată cu obezitate și scăderea vârstei la prima

menstruație.

Un alt aspect interesant, obsevat după analiza lotului de paciente neoplazice, este faptul

că 45,1% dintre acestea, aveau istoric familial de boli neoplazice. Istoricul familial are o

importanță deosebită în evaluarea riscului de cancer ovarian. Chiar și cazurile în care istoricul

familial cuprinde alte tipuri de cancer, acestea conferă un risc suplimentar de apariție a

tumorilor ovariene maligne. Într-un studiu care a inclus 24.757 de mame și 8.138 de fiice

diagnosticate cu cancer ovarian, calcularea incidenței standardizate (standardized incidence

ratio – SIR) pentru cancerul ovarian, arată că femeile care aveau rude de gradul I diagnosticate

17

cu cancere ale tractului digestiv superior, aveau un risc sporit de a dezvolta cancer ovarian

(SIR=1,14) (Hemminki et al., 2011).

În ceea ce privește statusul socio-economic al pacientelor cu tumori ovariene maligne

incluse în studiu, se remarcă faptul că procentul celor care aveau studii elementare este aproape

dublu față de cele cu studii superioare (31,7% vs 17%), diferența fiind semnificativă statistic

(p=0,001). De asemenea, procentul de paciente care relatau o situație financiară precară, era de

trei ori mai mare decât a celor cu o situație financiară foarte bună (24,4% vs 8,5%), diferența

fiind semnificativă statistic (p<0,01). O meta-analiză recentă care a inclus 18 studii din Europa,

Australia și SUA cu privire la influența factorilor socio-economici asupra riscului de cancer

ovarian, identifică o diferență infimă între pacientele diagnosticate cu cancer ovarian care

aveau studii superioare și cele fără astfel de studii (51% vs 49%) (Praestegaard et al., 2016).

Totuși, nu este dificil de observat că multe din pacientele diagnosticate cu cancer ovarian, atât

din România, cât și din țări puternic industrializate, sunt din categoria persoanelor cu un status

socioeconomic inferior. Explicațiile acestui fenomen sunt pur speculative, dar nu putem să nu

ne gândim că ar putea exista o asociere între alimentația de slabă calitate, nivelul de școlarizare

redus, stresul, alcoolismul, asociat de cele mai multe ori cu o situație materială precară, și o

creștere a ratei cancerului ovarian în rândul acestei categorii de populație.

După analizarea tipurilor histologice identificate la pacientele din lotul nostru, se

remarcă predominanța tumorilor epiteliale (96%), dintre care peste 80% sunt de tip seros.

Procente asemănătoare ale tumorilor seroase sunt raportate de o altă publicație care a analizat

date obținute din 69 de registre oncologice aparținând mai multor țări europene. Astfel,

Oberaigner et al., după anliza a 97.691 de cazuri diagnosticate cu cancer ovarian, identifică

tumori seroase la 45% dintre acestea, tumori ale celulelor germinale la 1,5% din cazuri, tumori

mucinoase la 10,1% din cazuri, iar 35,9% și 6,8% reprezentau alte tipuri de tumori ovariene

maligne, respectiv tumori alte căror tip histologic era nespecifiat (Oberaigner et al., 2012).

În ceea ce privește nivelul de CA 125 identificat la pacientele din lotul studiat, se

remarcă faptul că, la 95% dintre acestea nivelul acestui marker, la momentul diagnosticului,

era mai mare de 100 U/mL. Această constatare, pare să confirme utilitatea dozării CA 125 în

screeningul cancerului de ovar.

Carateristicile lotului martor sunt foarte asemănătoare cu cele ale lotului de paciente

diagnosticate cu neoplasm ovarian, diferențe semnificative statistic fiind indentificate doar în

dreptul vârstei.

VII.2. Discuții cu privire la rezultatele obținute în urma analizării factorilor de risc non-

genetici, la cele două loturi studiate

Din cele 82 de paciente diagnosticate cu cancer ovarian, doar 25,6% au declarat că sunt

fumătoare. Această proporție de fumătoare, este mult mai mică decât cea raportată de Beral și

colegii după analiza a 51 de studii privind realția consumului de tutun cu riscul de cancer

ovarian. Rezultatele acestei metaanalize, în care au fost incluse 28.144 de femei diagnosticate

cu cancer ovarian, arată că 43,15% (n=12.133) dintre acestea, fumaseră sau erau fumătoare

active (Beral et al., 2012).

Obezitatea în rândul pacientelor diagnosticate cu neoplasm ovarian, care au fost incluse

în acest studiu, a fost depistată în proporție de 20,8%. Însă, dacă includem și pacientele care

erau supraponderale, acest procent se multiplică de 3 ori (64,7%). Un studiu care a vizat

populația Afro-americană, raportează un procent de aproximativ 3 ori mai mare (61,8%) de

paciente cu obezitate, diagnosticate cu neoplasm ovarian (Bandera et al., 2016). Aceste date

18

vin să confirme cercetările care arată că aproximativ 60% din populația adultă a țărilor puternic

industrializate, suferă de obezitate (Avgerinos et al., 2019).

Cu privire la datele obținute după analiza factorilor de risc asociați vieții reproductive,

s-a constatat că media vârstei la prima menstruație, la pacientele neoplazice, a fost de 13,67 ±

1,75 ani, cele mai multe indicând debutul ciclurilor ovulatorii la vârsta de 14 (35,4%), respectiv

13 și 12 ani (fiecare cu 15,9%). Prin comparație, alte studii raportează medii și proporții ale

vârstei la prima menstruație, foarte asemănătoare. Astfel, Gay et al., pe un lot de 107 paciente

diagnosticate cu cancer ovarian, identifică o medie a vârstei primei menstruații de 14,4 ± 1,96

ani și un procent de paciente care indicau debutul perioadei menstruale la o vârstă ≥14 ani, de

66,3% (Gay et al., 2015). Nici în ceea ce privește durata totală a perioadei reproductive, nu

există diferențe majore între datele obținute în studiul nostru și alte publicații. Astfel, dacă noi

am găsit că 72% din pacientele diagnosticate cu neoplasm ovarian, aveau mai mult de 30 de

ani cicluri ovulatorii, media fiind de 33,63 ± 8,15 ani, Gay și colegii raportează o medie foarte

asemănătoare, de 35,1 ± 4,93 ani, cu 81,3% dintre paciente având peste 30 de ani de cicluri

menstruale (Gay et al., 2015). Prin urmare, putem spune că între rezultatele obținute în studiul

nostru și datele publicate în literatură cu privire la vârsta primei menstruații și durata totală a

perioadei reproductive, nu sunt diferențe semnificative.

Deși nuliparitatea este recunoscută ca factor de risc pentru cancerul ovarian (Webb și

Jordan, 2017), doar 13,4% din pacientele incluse în lotul de cancere ovariene, se declarau

nulipare. Proporții asemănătoare de paciente depistate cu această maladie, care se declarau

nulipare, au fost identificate și în alte studii. Astfel, Gaitskell et al. într-un studiu efectuat pe

un lot de 8.719 de paciente cu neoplasm ovarian, arată că 14,52% din acestea erau nulipare

(Gaitskell et al., 2018). De asemenea, Gay et al. raportează un procent de 13,1% al nuliparelor,

iar Bandera et al., 18,7% (Gay et al., 2015; Bandera et al., 2017).

Și în ceea ce privește media de nașteri, există similitudini cu datele din literatură. Neale

et al., pe un lot de 1.062 de cazuri de cancer ovarian, raportează o medie de 2 ± 0,9 nașteri, iar

Gay et al., raportează o medie de 3,54 ± 2,34 nașteri (Neale et al., 2005; Gay et al., 2015).

Același lucru este observat și după ce s-a efectuat analiza datelor cu privire la vârsta primei

nașteri. Media vârstei la prima naștere, raportată în cadrul lotului nostru fiind de 20,23 ± 8,67

ani, cele mai multe paciente având vârsta la prima naștere sub 24 de ani (53,65%). Prin

comparație, Neale et al. arată că 64,7% din pacientele cu neoplasm ovarian, incluse în studiu,

aveau vârsta la prima naștere <24 de ani (Neale et al., 2005).

Nu sunt discrepanțe majore între datele obținute în acest studiu și literatură, nici în ceea

ce privește alăparea copiilor la sân. În lotul studiat, 75,6% din paciente au alăptat la sân cel

puțin o lună, cele mai multe (63,4%) avâd perioada de alăptare de cel mult 12 luni. Date

asemănătoare au fost publicate de Jordan et al. într-un studiu în care au fost analizate 881 de

cazuri de cancer ovarian. Autorii acestei cercetări arată că 67,5% din numărul total de paciente

au alăptat cel puțin o lună, iar 19,1% din acestea au alăptat >18 luni (Jordan et al., 2012).

Din cele 82 de paciente cu neoplasm ovarian, doar 3,7% au relatat că au urmat un

tratament hormonal substitutiv anterior diagnosticului, durata fiind de cel mult 3 luni. Aceste

cifre se pot explica prin faptul că marea majoritate a femeilor cu tumori ovariene maligne, luate

în studiu, nu erau la menopauză în momentul depistării acestei boli, aceasta (menopauza)

survenind ulterior, după intervenția chirurgicală. Prin urmare, în acest studiu, nu putem lua în

considerare impactul acestui tip de terapie asupra cancerului ovarian.

În schimb, terapia cu anticoncepționale orale a fost utilizată de 19,5% din pacientele

luate în studiu, durata medie fiind de 4,98 ± 17,51 luni. Gay et al. a raportat că 34,6% din

pacientele studiate, au utilizat acest tip de contracepție, media fiind de 10,5 luni (Gay et al.,

19

2015). Procente chiar mai mari sunt raportate de alți autori: 60,7% (Modugno et al., 2019),

69,3% (Bandera et al., 2016) și 76,6% (Jordan et al., 2012).

De menționat este faptul că, deși aproximativ 70% din pacientele chestionate, relatau

că au efectuat cel puțin o echografie cu 3 ani înainte de diagnostic, procentul de paciente

diagnosticate în stadiile III și IV este de aproximativ 90%. Această constatare, pare să confirme

datele din literatură care evidențiază ineficiența acestor investigații imagistice în depistarea

timpurie a cancerului ovarian (Jacobs et al., 2016; Smith et al., 2017).

Însumând datele de mai sus, reiese faptul că între datele obținute în acest studiu și cele

publicate în literatura de specialitate cu privire la factorii de risc ai cancerului ovarian, precum

consumul de tutun sau cei asociați vieții reproductive, nu sunt diferențe majore.

Pentru a avea o imagine chiar mai completă asupra celor prezentate mai sus, am analizat

și datele colectate de la lotul martor, comparând rezultatele obținute, atât între cele două loturi

studiate, cât și cu referințe existente în literatura de specialitate. Cu excepția duratei perioadei

menstruale și a consumului de tutun, care a fost mai mare, în medie, cu 4,36 ± 1,5 ani, respectiv

un număr de 7 ori mai mare de paciente diagnosticate cu cancer ovarian care fumau, diferențele

fiind semnificative statistic, între toți ceilalți paramentri comparați nu au existat diferențe care

să treacă pragul semnificației statistice. În schimb, numeroase publicații din litertură identifică

diferențe semnificative între loturile de cazuri și cele de martori, cu privire la IMC (Jordan et

al., 2012; Gay et al., 2015), vârsta la prima menstruație (Pelucchi et al., 2007; Gay et al., 2015),

durata alăptării, numărul de nașteri (Jordan et al., 2012; Gay et al., 2015; Cook et al., 2017).

Luate în ansamblu, datele obținute de noi cu privire la factorii non-genetici, cu impact

recunoscut asupra cancerul ovarian, cu câteva excepții, nu corespund cu datele raportate în

literatură. O posibilă explicație pentru aceste neconcordanțe, ar putea fi cea legată de

dimensiunile loturilor. Cele mai multe publicații care fac o analiză a acestori factori non-

genetici, au loturi mult mai mari care le oferă o perspectivă mult mai largă și mai precisă asupra

relației acestor factori cu neoplasmul ovarian.

După această analiză, având în vedere că pacientele incluse în studiul nostru au fost

diagnosticate (cel puțin aparent), la o vârstă mai precoce decât cea raportată de alte publicații

din Occident (și nu numai), am hotărând să căutăm o eventuală corelație a acesteia, cu diverși

factori de risc non-genetici, care să explice aceste diferențe. Astfel, s-a identificat o slabă

corelație pozitivă, semnificativă statistic, între vârsta la diagnostic și indicele de masă

corporală. Prin analogie inversă, acest rezultat semnifică faptul că, cu cât indicele de masă

corporală este mai scăzut, cu atât scade vârsta la diagnostic. Deși s-ar părea că această

constatare vine în contradicție cu datele din literatură care confirmă relația directă între riscul

de cancer ovarian și gradul înalt de obezitate (Olsen et al., 2013; Poorolajal et al., 2014), acest

rezultat nu poate fi interpretat fără să ținem cont de faptul că IMC, a fost mai scăzut în dreptul

lotului de cancer ovarian, prin comparație cu lotul martor.

Când am analizat relația dintre vârsta la diagnostic și nivelul de educație, pentru a obține

rezultate mai clare, am separat nivelul de educație pe doar 2 nivele: paciente cu studii

superioare și paciente fără studii superioare. După analiza statistică, între cele două variabile

se remarcă o slabă corelație negativă, semnificativă statistic. De asemenea, a fost identificată o

corelație negativă, semnificativă statistic, între vârsta la diagnostic și statusul economic.

Această scădere a vârstei la diagnostic odată cu creșterea nivelului educație, ar putea avea

corespondent în realitate. Un nivel de educație superior, care în cele mai multe cazuri vine

împreună cu o situație materială bună și o educație medicală superioară, permite femeilor să

fie, dacă nu monitorizate în mod corespunzător, măcar diagnosticate la primele semne de boală.

20

Urmând modelul de mai sus, au fost căutate corelații și în ceea ce privește vârsta la

prima menstruație și alți factori de risc non-genetici ai cancerului ovarian. Această analiză a

fost efectuată pe baza datelor din literatură conform cărora, diferiți factori non-genetici

modifică riscul de cancer ovarian în mod indirect, prin modificarea vârstei la prima menstruație

(Grandone et al., 2013). Dintre acestea, o corelație negativă, semnificativă statistic cu vârsta la

prima menstruație, a fost identificată doar în cazul indicelui de masă corporală (Tabelul

XLIX). Astfel, cu cât pacientele incluse în studiu aveau un grad de obezitate mai ridicat, cu

atât vârsta la prima menstruație era mai scăzută.

Următoarea etapă în analiza datelor colectate de la ambele loturi, cu privire la factorii

non-genetici, a fost estimarea riscului de cancer pe care îl conferă aceștia. După calcularea

riscul de cancer ovarian la femeile incluse în studiu care se declarau fumătoare, acesta a fost

de aproximativ 8 ori mai mare decât cel al nefurmătoarelor. Această valoare este semnificativă

statistic (Tabelul LVII). Un risc de cancer ovarian, dar mult mai scăzut decât cel obținut de

noi, a fost identificat de Kelemen et al. într-un studiu de tip caz-martor, în care a analizat 613

paciente afro-americane diagnosticate cu cancer ovarian și 752 de martori. De asemenea, un

risc crescut de cancer ovarian, semnificativ statistic, a fost identificat și în cazul unei durate

totale prelungite de cicluri menstruale. Astfel, pentru fiecare an în plus de cicluri ovulatorii,

riscul de a dezvolta un cancer ovarian, creștea de 1,06 ori. Date asemănătoare au fost raportate

și de alți autori (Schildkraut et al., 2001; Gay et al., 2015; Wentzensen et al., 2016). Foarte

aproape de semnificația statistică a fost valoarea OR obținută la calcularea riscului de neoplasm

ovarian printre femeile incluse în studiu care au utilizat contraceptivele orale. Astfel, femeile

care aveau <6 luni de utilizare a acestui tip de medicație, aveau un risc diminuat de 4,6 ori

(p=0,057). Un procent identic de reducere a riscului de cancer ovarian, dar carea avea

semnificație statistică, a fost obținut de Cook et al. într-un studiu în care au fost incluse de 854

de cazuri și 2.139 de martori (Cook et al., 2017).

Există studii care arată că riscul de boală la persoanele fără istoric personal de cancer

ovarian, dar care au rude de gradul I diagnosticate cu această maladie, diferă în funcție de tipul

histologic (Zheng et al., 2018). Prin urmare, am decis să facem o analiză separată a cazurilor

cu cancer ovarian seros, comparând datele obținute, cu cele identificate la celelalte tipuri

histologice. O astfel de analiză ar fi utilă în perspectiva constituirii unor modele complexe de

evaluare a riscului de cancer ovarian și realizării unor modele personalizate de supraveghere și

tratament a bolii neoplazice a ovarului.

Dintre toate variabilele comparate, doar în privința vârstei la diagnostic a fost observată

o diferență semnificativă statistic. Astfel, pacientele care nu aveau tumori ovariene seroase, au

fost diagnosticate la vârste mai precoce (42,56 ± 10,58 ani) decât cele cu tumori seroase (48,44

± 7,34 ani ). Datele din literatură cu privire la acest aspect, sunt controversate. Dacă unele

publicații indică vârste mai precoce în dreptul tumorilor seroase (Koushik et al., 2017), altele

au publicat rezultate asemănătoare cu cele obținute de noi (Riman et al., 2004; Jordan et al.,

2005).

De asemenea, o altă diferență semnificativă statistic, a fost observată între numărul

mediu de ani în care pacientele au avut cicluri ovulatorii. Astfel, în dreptul pacientelor cu

tumori seroase s-a înregistrat o perioadă de prezență a ciclurilor ovulatorii, mai mare decât cea

a pacientelor care au fost diagnosticate cu alte tipuri histologice de cancer ovarian (34,77 ±

7,28 ani vs 28,87 ± 9,95 ani). Aceste date par să fie în acord cu cele din literatura de specialitate,

cu excepția tumorilor cu celule clare, la care, a fost identificată o perioadă mai îndelungată de

cicluri ovulatorii, decât cea raportată la tumorile seroase (Riman et al., 2004).

21

A 2-a etapă a acestei analize defalcate pe tipuri histologice, a fost reprezentată de

estimarea riscului de cancer ovarian seros, pe care factorii non-genetici îl conferă. Dintre

acestea, doar riscul estimat în cazul situației economice precare și a nivelului ridicat de CA

125, este semnificativ statistic. Foarte aproape de a trece pragul semnificației statistice a fost

și riscul estimat pentru vârsta la prima naștere (Tabelul LXIV). Prin comparație, Rossing et

al. identifică un risc mai mare de cancer ovarian seros (OR=1,3) la fumătoare, comparativ cu

celelalte tipuri histologice, exceptând tumorile mucinoase (OR=1,8) (Rossing et al., 2008).

Date asemănătoare cu cele identificate de Rossing et al., sunt publicate și de alți autori (Riman

et al., 2004; Wentzensen et al., 2016). În studiul nostru, doar 8,5% (n=7) din paciente au fost

depistate cu tumori mucinoase, iar dintre acestea, o singură pacientă s-a declarat fumătoare.

Pentru acest motiv am decis să nu facem o analiză defalcată pe toate tipurile histologice.

VII.3. Discuții cu privire la rezultatele obținute în urma analizării factorilor de risc genetici

În studiul nostru, am identificat mutații genice la 9,75% (n=8) din cele 82 de cazuri de

cancer ovarian. Însă, dacă ținem cont de faptul că doar 74 de cazuri de cancer ovarian au intrat

în analiza genetică, procentul real este de 10,81% din total. Cum această creștere a

procentajului nu este una majoră și pentru a nu crea confuzii, am preferat să raportăm toate

datele identificate după analiza genetică, la întreg lotul de cancere ovariene. Prin comparație,

un studiu efectuat în Ungaria, identifică mutații în gena BRCA1 (185delAG, 300T/G,

5382insC), la 11% din pacientele cu neoplasm ovarian studiate (van der Looij et al., 2000). În

Ucraina, Gorodetska et al. identifică mutații în gena BRCA1 la 8,1% din cele 306 cazuri studiate

(Gorodetska et al., 2017), iar în Belarus, Savanevich et al. și Bogdanova et al., identifică mutații

genice la 15,8%, respectiv 26% din totalul cazurilor studiate, 5382insC fiind în ambele cazuri,

cea mai frecventă mutație (Bogdanova et al., 2010; Savanevich et al. 2014). În Rusia, un studiu

depistează mutații în gena BRCA1 la 12,7% din totalul celor 354 de cazuri de cancer ovarian

analizate, iar în Polonia, Letonia sau Slovenia, sunt raportate mutații la 13,5%, 9,9% respectiv

5,9% din pacientele analizate (Menkiszak et al., 2003; Suspitsin et al., 2009; Stegel et al., 2009;

Plakhins et al., 2011).

La lotul martor nu au fost identificate mutații genice. Aceste date par să fie în

concordanță cu alte publicații din literatură (Burcoș et al., 2013; van der Looij et al., 2000).

Totuși, trebuie să menționăm că, din lipsa fondurilor, la voluntarelor incluse în studiu, s-a

efectuat doar screeningul mutației 5382insC prin PCR – multiplex.

Dintre cele 6 mutații identificate, 5382insC a fost depistată la 2 paciente, reprezentând

2,43% din numărul total. Această mutație este foarte frecventă în Europa Centrală și de Est,

unele publicații sugerând că este caracteristică populațiilor slave (Plakhins et al., 2011;

Gorodetska et al., 2017). Această afirmație pare să aibă corespondent în realitate, mai ales dacă

vom compara procentele de paciente cu neoplasm ovarian din Europa Centrală și de Est,

identificate cu această mutație și pe cele din țări precum SUA sau Canada. Astfel, în țări cum

sunt Ungaria, Ucraina, Polonia, Belarus, Cehia, Letonia sau Rusia, frecvența mutației 5382insC

variază între 1,1% (Ungaria) și 19,1% (Rusia) (Gorodetska et al., 2017). Frecvențe mult mai

scăzute au fost identificate în SUA (0,4%) sau Canada (0,7%) (Gorodetska et al., 2017).

O altă mutație în gena BRCA1, identificată în studiul nostru, a fost 185delAG. Ca și

mutația 5382insC, ea este depistată frecvent la populația evreilor Ashkenazi, fiind considerată

mutație fondatoare (Abeliovich et al., 1997; Moslehi et al., 2000). Un studiu realizat în Spania,

pe un lot de 25 de femei aparținând etniei rrome, sugerează că frecvența acestei mutații, în

rândul acestei populații, poate fi chiar mai mare decât în rândul evreilor Ashkenazi (Diez et al.,

1998).

22

O a 3-a mutație identificată în acest studiu, a fost c.1687C>T. Situată pe exonul 11 al

genei BRCA1, această mutație a fost raportată ca recurentă în numeroase țări europene. Astfel,

într-un studiu carea a analizat 512 cazuri de cancer la sân și/sau ovar, Stegel și colegii identifică

această mutație ca fiind a 2-a cea mai frecventă mutație la familiile cu cancer de sân și/sau ovar

din Slovenia (Stegel et al., 2011). Și alte publicații din Italia, Germania, Austria, Cehia sau

Polonia, identifică această mutație ca fiind recurentă în rândul populațiilor studiate (Wagner et

al., 1998; Meindl et al., 2002; Brozek et al., 2008; Machackova 2008; Cybulski et al., 2014;

Kluska et al., 2015; Cini et al., 2016).

În studiul nostru, două din cele 6 mutații, au fost a fost identificate în genea BRCA2.

Una dintre ele, c.9371A>T, a fost raportată și de alte publicații din țări precum Polonia,

Slovenia, Croația sau Germania. Însă, acestea au identificat mutația doar la cancerul de sân

(Kwiatkowska et al., 2001; Kozlowski și Krzyzosiak, 2001; Stegel et al., 2011; Levanat et al.,

2012; Surowy et al., 2014; Wojcik et al., 2016). A doua mutație identificată în gena BRCA2,

c.5946delT, este una dintre cele mai comune mutații BRCA2, identificate la populațiile țărilor

vecine României (Janavicius R., 2010).

Cea de-a 6-a mutație identificată în acest studiu, c.181T>G în gena BRCA1, a mai fost

raportată la populația României (Negură et al., 2011). De asemenea, a fost raportată în

numeroase alte țări, cele mai multe aparținând Europei Centrale și de Est: Slovenia, Cehia,

Ungaria, Polonia, Belarus (Janavicius R., 2010).

Privind aceste rezultate în ansamblu, observăm că frecvența mutațiilor în genele BRCA

a fost mult mai mare decât ne-am fi așteptat să identificăm la un lot consecutiv de paciente

diagnosticate cu neoplasm ovarian.

Analizând datele colectate de la pacientele depistate cu mutație prin comparație cu cele

relatate de la pacientele care nu erau purtătoare de mutații în genele BRCA, constatăm că între

cele două grupuri, în ceea ce privește mediul de proveniență, consumul de tutun, nivelul de

educație și situația economică, există diferențe semnificative. De asemenea, nevoia de a

identifica într-un mod cât mai facil, persoanele putătoare de mutații genice, ne-a determinat să

verificăm dacă factorii non-genetici analizați în acest studiu, pot oferi un anumit grad de

predictibilitate al statusului de purtător. Însă, nu a fost identificată nicio asociere semnificativă

statistic între factorii non-genetici studiați și riscul de fi identificat ca purtător al unei mutații

în genele BRCA. Doar în privința parității, s-a identificat un risc ridicat de a fi purtător de

mutație, având și valoarea cea mai apropiată de semnificația statistică (Tabelul LXXI). Aceste

rezultate par să indice faptul că factorii non-genetici, nu pot fi utilizați ca factorii predictivi

pentru statusul de purtător al unei mutații în genele BRCA.

Deși rezultatele obținute în acest studiu nu sunt suficiente pentru a crea un program de

profilaxie a cancerului ovarian în România, totuși, pe baza acestora, am încercat să elaborăm

un protocol de supraveghere oncogenetică și tratament chirurgical profilactic. Astfel, am

propus dezvoltarea acestui protocol pe 2 direcții: pacientele diagnosticate cu cancer ovarian și

persoanele sănătoase care au un risc înalt de a fi purtătoare a unei mutații în genele BRCA. De

asemenea, acesta, a fost structurat pe 3 nivele de decizie: medic de familie, oncogenetician și

grup de consultață pluridisciplinară. Aceste 3 filtre, ar putea elimina cele mai multe cazuri care

nu se pretează unei astfel de testări, în acest fel, economisindu-se resurse importante ce pot fi

utilizate pentru cazurile la care există un risc mare de a fi purtător a unei mutații într-una din

genele BRCA. Din acest punct de vedere, protocolul prezentat de noi, este mai apropiat de

modelul englez, care, de asemenea utilizează nivele diferite de management al acestor cazuri

(nice.org.uk/).

23

CONCLUZII

1. Am realizat primul studiu din România de evaluare integrată a factorilor de risc genetici și

non-genetici, pe un lot consecutiv de paciente diagnosticate cu cancer ovarian. De asemenea,

lucrarea de față este prima din România care identifică mutații în genele BRCA1 și BRCA2, pe

un lot consecutiv de paciente diagnosticate cu cancer ovarian;

2. Am identificat 6 mutații genice la 8 paciente neînrudite, dintre care 4 în gena BRCA1

(5382insC, 185delAG, 300T>G și 1806C>T) și 2 în gena BRCA2 (6174delT și 9599A>T),

toate raportate în prealabil ca fiind fondatoare, recurente, sau frecvente în alte țări din Europa

Centrală și de Est;

3. Frecvența mutațiilor în genele BRCA, identificată în acest studiu, este asemănătoare cu cea

raportată de alte cercetări efectuate în țări din Europa Centrală și de Est;

4. Mutațiile BRCA1 5382insC și BRCA2 6174delT au fost depistate la câte 2 paciente fiecare,

în timp ce mutațiile BRCA1 4154delA, BRCA2 8908C>T și 9326insA nu au fost detectate în

acest studiu;

5. În prezentul studiu au fost, pentru prima oară în populația României, detectate mutațiile

recurente BRCA1 185delAG și BRCA2 6174delT;

6. O strategie eficientă de detecție a mutațiilor BRCA la pacienții din România ar trebui să

includă etape de pre-screening a acelor mutații cu cea mai înaltă probabilitate de apariție.

Potrivit studiului nostru, acestea ar fi, în ordine, BRCA1 185delAG, 300T>G, 5382insC și

1806C>T, și BRCA2 6174delT, 8908C>T, și 9599A>T;

7. Nu am identificat nici un factor studiat non-genetic care să aibă valoare predictivă pentru

statusul de purtător al unei mutații în genele BRCA. Prin urmare, și dată fiind frecvența mare

de mutații BRCA constatată, recomandăm cu tărie testarea moleculară BRCA la toți pacienții

diagnosticați cu cancer ovarian din România;

8. În prezentul studiu a fost propus, pentru prima dată în România, un protocol de supraveghere

oncogenetică personalizată, care include posibilitatea efectuării unor intervenții chirurgicale cu

viză profilactică. Implementarea unui program de screening și tratament profilactic a

cancerului ovarian, în România, este necesar și fezabil;

9. Potrivit rezultatelor obținute în cadrul acestei cercetări, vârsta medie la diagnostic în

cazuistica de cancer ovarian din Romania este mai scăzută comparativ cu cea din Europa

Occidentală, America de Nord sau Australia;

10. Conform datelor obținute în acest studiu, majoritatea cazurilor de cancer ovarian din

România, sunt diagnosticate în stadii avansate de boală;

11. În cadrul acestei cercetări, am identificat o corelație semnificativă statistic, între indicele

de masă corporală, nivelul de educație, statusul economic și vârsta la diagnostic. Astfel, cu cât

femeile din țara noastră au un status economic mai bun, un nivel de educație superior și un

IMC mai scăzut, cu atât sunt mai predispuse să fie diagnosticate cu neoplasm ovarian la vârste

timpurii.

12. Conform datelor obținute în acest studiu, între indicele de masă corporală și vârsta primei

menstruații există o corelație negativă, semnificativă statistic. Prin urmare, aceste rezultate

arată că vârsta debutului ciclurilor ovulatorii scade proporțional cu creșterea valorilor IMC.

24

13. Cu excepția consumului de tutun, respectiv a unei perioade de cicluri ovulatorii neîntrerupte

care depășește 35 de ani, în acest studiu, nu am identificat alți factori non-genetici care modifică

riscul de cancer ovarian.

14. Rezultatele obținute în cadrul acestei cercetări ne arată că putem utiliza nivelul de CA 125

și statusul socioeconomic ca factori predictivi pentru tumorile ovariene seroase.

15. Sunt necesare urgent, studii de amploare care să raporteze situația reală a cancerului ovarian

în România și să stabilească un profil mutațional al genelelor BRCA, caracteristic țării noastre.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Abeliovich D, Kaduri L, Lerer I et al. The founder mutations 185delAG and 5382insC in

BRCA1 and 6174delT in BRCA2 appear in 60% of ovarian cancer and 30% of early-onset

breast cancer patients among Ashkenazi women. Am J Hum Genet 1997; 60(3): 505-514.

Andrews L, Mutch DG. Hereditary Ovarian Cancer and Risk Reduction. Best Pract Res Clin

Obstet Gynaecol 2017; 41: 31-48.

Angkurawaranon C, Jiraporncharoen W, Chenthanakij B, et al. Urban environments and

obesity in southeast Asia: a systematic review, meta-analysis and meta-regression. PLoS One

2014; 9(11): e113547.

Avgerinos KI, Spyrou N, Mantzoros CS, Dalamaga M. Obesity and cancer risk: Emerging

biological mechanisms and perspectives. Metabolism 2019; 92: 121-135.

Bahk J, Khang YH. Trends in childhood obesity and central adiposity between 1998-2001 and

2010-2012 according to household income and urbanity in Korea. BMC Public Health 2016;

16:18.

Bandera EV, Qin B, Moorman PG, et al. Obesity, weight gain, and ovarian cancer risk in

African American women. Int J Cancer 2016; 139(3): 593-600.

Beral V, Gaitskell K, Hermon C et al. Ovarian cancer and smoking: individual participant meta-

analysis including 28,114 women with ovarian cancer from 51 epidemiological studies. Lancet

Oncol 2012; 13(9): 946-956.

Bogdanova NV, Antonenkova NN, Rogov YI, et al. High frequency and allele-specific

differences of BRCA1 founder mutations in breast cancer and ovarian cancer patients from

Belarus. Clin Genet 2010; 78(4): 364-372.

Bolton KL, Ganda C, Berchuck A, et al. Role of common genetic variants in ovarian cancer

susceptibility and outcome: progress to date from the Ovarian Cancer Association Consortium

(OCAC). J Intern Med 2012; 271(4): 366-378.

Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates

of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal

for Clinicians 2018; 68(6): 394-424.

Brozek I, Ochman K, Debniak J, et al. High frequency of BRCA1/2 germline mutations in

consecutive ovarian cancer patients in Poland. Gynecol Oncol 2008; 108(2): 433-437.

Burcoș T, Cimponeriu D, Ion DA, et al. Analysis of several BRCA1 and BRCA2 mutations in

a hospital-based series of unselected breast cancer cases. Chirurgia 2013; 108: 468-472.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Abeliovich%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9042909

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kaduri%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9042909

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lerer%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9042909

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Beral%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22863523

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gaitskell%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22863523

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hermon%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22863523

25

Cini G, Mezzavilla M, Della Puppa L, et al. Tracking of the origin of recurrent mutations of

the BRCA1 and BRCA2 genes in the North-East of Italy and improved mutation analysis

strategy. BMC Med Genet 2016; 17:11.

Cook LS, Pestak CR, Leung AC, et al. Combined oral contraceptive use before the first birth

and epithelial ovarian cancer risk. Br J Cancer 2017; 116(2): 265-269.

Cybulski C, Lubinski J, Wokolorczyk D, et al. Mutations predisposing to breast cancer in 12

candidate genes in breast cancer patients from Poland. Clin Genet 2015; 88(4): 366-370.

Dașcău V, Furău G, Păiușan L et al. Statistical comparisons of gynecologic cancer age groups

in the ob-gyn departement of the Arad County Hospytal during the 2000-2004 period. Jurnalul

Medical Aradean 2012; 15(1-4): 16-21.

Dey S, Hablas A, Seifeldin IA, et al. Urban-rural differences of gynaecological malignancies

in Egypt (1999-2002). BJOG 2010; 117(3): 348-355.

Díez O, Doménech M, Alonso MC et al. Identification of the 185delAG BRCA1 mutation in a

Spanish Gypsy population. Hum Genet 1998; 103(6): 707-708.

Doubeni C, Doubeni A, Myers A. Diagnosis and management of ovarian cancer. Am Fam

Physician 2016; 93(11): 937-944.

Ebell MH, Culp MB, Radke TJ. A Systematic Review of Symptoms for the Diagnosis of

Ovarian Cancer. Am J Prev Med. 2016; 50(3): 384-394.

Eccleston A, Bentley A, Dyer M, et al. A Cost-Effectiveness Evaluation of Germline BRCA1

and BRCA2 Testing in UK Women with Ovarian Cancer. Value Health 2017; 20(4): 567-576.

Ferlay J, Colombet M, Soerjomataram I, et al. Estimating the global cancer incidence and

mortality in 2018: GLOBOCAN sources and methods. Int J Cancer 2019; 144(8): 1941-1953.

Furau G, Dascau V, Furau C et al. Gynecological cancer age groups at the "Dr. Salvator Vuia"

Clinical Obstetrics and Gynecology Hospital during the 2000-2009 Period. Maedica (Buchar)

2011; 6(4): 268-271.

Gaitskell K, Green J, Pirie K, et al. Histological subtypes of ovarian cancer associated with

parity and breastfeeding in the prospective Million Women Study. Int J Cancer 2018; 142(2):

281-289.

Gay GM, Lim JS, Chay WY, et al. Reproductive factors, adiposity, breastfeeding and their

associations with ovarian cancer in an Asian cohort. Cancer Causes Control 2015; 26(11):

1561-1573.

Gianuzzi X, Palma-Ardiles G, Hernandez-Fernandez W, et al. Insulin growth factor (IGF) 1,

IGF-binding proteins and ovarian cancer risk: A systematic review and meta-analysis.

Maturitas 2016; 94: 22-29.

GLOBOCAN 2018. http://gco.iarc.fr/, 2019.

Goidescu IG, Caracostea G, Eniu DT, Stamatian FV. Prevalence of deleterious mutations

among patients with breast cancer referred for multigene panel testing in a Romanian

population. Clujul Med 2018; 91(2): 157-165.

Gorodetska I, Serga S, Lahuta T, et al. Prevalence of two BRCA1 mutations, 5382insC and

300T > G, in ovarian cancer patients from Ukraine. Fam Cancer 2017; 16(4): 471-476.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=D%C3%ADez%20O%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9921907

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dom%C3%A9nech%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9921907

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Alonso%20MC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9921907

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Furau%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22879839

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dascau%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22879839

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Furau%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22879839

http://gco.iarc.fr/

26

Grandone A, Cirillo G, Messa F, et al. LIN28B polymorphism could modulate the relationship

between childhood obesity and age at menarche. J Adolesc Health 2013; 52(3): 375.

Hemminki K, Sundquist J, Brandt A. Incidence and mortality in epithelial ovarian cancer by

family history of any cancer. Cancer 2011; 117(17): 3972-3980.

Hoskins PJ, Gotlieb WH. Missed therapeutic and prevention opportunities in women with

BRCA-mutated epithelial ovarian cancer and their families due to low referral rates for genetic

counseling and BRCA testing: A review of the literature. CA Cancer J Clin 2017; 67(6): 493-

506.

https://seer.cancer.gov/statistics/, 2019.

https://www.cancer.net/cancer-types/ovarian-fallopian-tube-and-peritoneal-cancer/statistics,

2019.

Jacobs IJ, Menon U, Ryan A, et al. Ovarian cancer screening and mortality in the UK

Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS): a randomised controlled trial.

The Lancet 2016; 387(10022): 945-956.

Janavicius R. Founder BRCA1/2 mutations in the Europe: implications for hereditary breast-

ovarian cancer prevention and control. EPMA J 2010; 1(3): 397-412.

Jordan SJ, Cushing-Haugen KL, Wicklund KG, et al. Breast-feeding and risk of epithelial

ovarian cancer. Cancer Causes Control 2012; 23(6): 919-927.

Kelemen LE, Abbott S, Qin B, et al. Cigarette smoking and the association with serous ovarian

cancer in African American women: African American Cancer Epidemiology Study (AACES).

Cancer Causes Control 2017; 28(7): 699-708.

Kluska A, Balabas A, Paziewska A, et al. New recurrent BRCA1/2 mutations in Polish patients

with familial breast/ovarian cancer detected by next generation sequencing. BMC Med

Genomics 2015; 8:19.

Koushik A, Grundy A, Abrahamowicz M, et al. Hormonal and reproductive factors and the

risk of ovarian cancer. Cancer Causes Control 2017; 28(5): 393-403.

Kozlowski P, Krzyzosiak WJ. Combined SSCP/duplex analysis by capillary electrophoresis

for more efficient mutation detection. Nucleic Acids Res 2001; 29(14): E71.

Kwiatkowska E, Teresiak M, Lamperska KM et al. BRCA2 germline mutations in male breast

cancer patients in the Polish population; Hum Mutat 2001; 17(1): 73.

Lan Z, Fu D, Yu X, Xi M. Diagnostic values of osteopontin combined with CA125 for ovarian

cancer: a meta-analysis. Fam Cancer 2016; 15(2): 221-230.

Levanat S, Musani V, Cvok ML, et al. Three novel BRCA1/BRCA2 mutations in

breast/ovarian cancer families in Croatia. Gene 2012; 498(2): 169-176.

Machackova E, Foretova L, Lukesova M, et al. Spectrum and characterisation of BRCA1 and

BRCA2 deleterious mutations in high-risk Czech patients with breast and/or ovarian cancer.

BMC Cancer 2008; 8:140.

Meindl A, German Consortium for Hereditary B, Ovarian C. Comprehensive analysis of 989

patients with breast or ovarian cancer provides BRCA1 and BRCA2 mutation profiles and

frequencies for the German population. Int J Cancer 2002; 97(4): 472-80.

https://seer.cancer.gov/statistics/

https://www.cancer.net/cancer-types/ovarian-fallopian-tube-and-peritoneal-cancer/statistics

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kozlowski%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11452040

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Krzyzosiak%20WJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11452040

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kwiatkowska%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11139248

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Teresiak%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11139248

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lamperska%20KM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11139248

27

Menkiszak J, Gronwald J, Gorski B, et al. Hereditary ovarian cancer in Poland. Int J Cancer

2003; 106(6): 942-945.

Milne RL, Antoniou AC. Modifiers of breast and ovarian cancer risks for BRCA1 and BRCA2

mutation carriers. Endocr Relat Cancer 2016; 23(10): 69-84.

Modugno F, Goughnour SL, Wallack D, et al. Breastfeeding factors and risk of epithelial

ovarian cancer. Gynecol Oncol 2019; 153(1): 116-22.

Moslehi R, Chu W, Karlan B et al. BRCA1 and BRCA2 mutation analysis of 208 Ashkenazi

Jewish women with ovarian cancer. Am J Hum Genet 2000; 66(4): 1259-1272.

National Institute for Health and Care Excellence. Familial breast cancer: classification, care

and managing breast cancer and related risks in people with a family history of breast cancer.

Clinical guideline, 2013. https://www.nice.org.uk/guidance/cg164, 2019.

Neale RE, Darlington S, Murphy MFG, et al. The Effects of Twins, Parity and Age at First

Birth on Cancer Risk in Swedish Women. Twin Research and Human Genetics 2005; 8(2):

156-162.

Negura L, Uhrhammer N, Negura A, et al. Complete BRCA mutation screening in breast and

ovarian cancer predisposition families from a North-Eastern Romanian population. Fam

Cancer 2010; 9(4): 519-523.

Oberaigner W, Minicozzi P, Bielska-Lasota M, et al. Survival for ovarian cancer in Europe:

the across-country variation did not shrink in the past decade. Acta Oncol 2012; 51(4): 441-

453.

Olsen CM, Nagle CM, Whiteman DC, et al. Obesity and risk of ovarian cancer subtypes:

evidence from the Ovarian Cancer Association Consortium. Endocr Relat Cancer 2013; 20(2):

251-262.

Pelucchi C, Galeone C, Talamini R, et al. Lifetime ovulatory cycles and ovarian cancer risk in

2 Italian case-control studies. Am J Obstet Gynecol 2007; 196(1): 83 e1-7.

Plakhins G, Irmejs A, Gardovskis A, et al. Genotype-phenotype correlations among BRCA1

4153delA and 5382insC mutation carriers from Latvia. BMC Med Genet 2011; 12:147.

Poorolajal J, Jenabi E, Masoumi SZ. Body mass index effects on risk of ovarian cancer: a meta-

analysis. Asian Pac J Cancer Prev 2014; 15(18): 7665-7671.

Praestegaard C, Kjaer SK, Nielsen TS, et al. The association between socioeconomic status

and tumour stage at diagnosis of ovarian cancer: A pooled analysis of 18 case-control studies.

Cancer Epidemiol 2016; 41: 71-79.

Riman T, Dickman PW, Nilsson S et al. Some life-style factors and the risk of invasive

epithelial ovarian cancer in Swedish women. Eur J Epidemiol 2004; 19(11): 1011-1019.

Rossing MA, Cushing-Haugen KL, Wicklund KG, Weiss NS. Cigarette smoking and risk of

epithelial ovarian cancer. Cancer Causes Control 2008; 19(4): 413-420.

Savanevich A, Oszurek O, Lubinski J, et al. BRCA1 founder mutations compared to ovarian

cancer in Belarus. Fam Cancer 2014; 13(3): 445-447.

Schildkraut JM, Alberg AJ, Bandera EV et al. A multi-center population-based case-control

study of ovarian cancer in African-American women: the African American Cancer

Epidemiology Study (AACES). BMC Cancer 2014; 14:688.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Moslehi%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10739756

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chu%20W%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10739756

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Karlan%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10739756

https://www.nice.org.uk/guidance/cg164

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Riman%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15648594

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dickman%20PW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15648594

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nilsson%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15648594

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schildkraut%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25242549

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Alberg%20AJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25242549

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bandera%20EV%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25242549

28

Smith RA, Andrews KS, Brooks D, et al. Cancer screening in the United States, 2017: A review

of current American Cancer Society guidelines and current issues in cancer screening. CA

Cancer J Clin 2017; 67(2): 100-121.

Stegel V, Krajc M, Zgajnar J et al. The occurrence of germline BRCA1 and BRCA2 sequence

alterations in Slovenian population. BMC Med Genet 2011; 12:9.

Surowy HM, Sutter C, Mittnacht M, et al. Clinical and molecular characterization of the

BRCA2 p.Asn3124Ile variant reveals substantial evidence for pathogenic significance. Breast

Cancer Res Treat 2014; 145(2): 451-460.

Suspitsin EN, Sherina NY, Ponomariova DN, et al. High frequency of BRCA1, but not CHEK2

or NBS1 (NBN), founder mutations in Russian ovarian cancer patients. Hered Cancer Clin

Pract 2009; 7(1): 5.

Szpurek D, Moszynski R, Szubert S, Sajdak S. Urban and rural differences in characteristics

of ovarian cancer patients. Ann Agric Environ Med 2013; 20(2): 390-394.

Tikhomirova L, Sinicka O, Smite D, et al. High prevalence of two BRCA1 mutations,

4154delA and 5382insC, in Latvia. Fam Cancer 2005; 4(2): 77-84.

Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al. Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2015;

65(2): 87-108.

Toss A, Tomasello C, Razzaboni E, et al. Hereditary ovarian cancer: not only BRCA 1 and 2

genes. Biomed Res Int 2015; 2015:341723.

Van Der Looij M, Szabo C, Besznyak I et al. Prevalence of founder BRCA1 and BRCA2

mutations among breast and ovarian cancer patients in Hungary. Int J Cancer 2000; 86(5): 737-

740.

Wagner TM, Möslinger RA, Muhr D et al. BRCA1-related breast cancer in Austrian breast and

ovarian cancer families: specific BRCA1 mutations and pathological characteristics. Int J

Cancer 1998; 77(3): 354-360.

Webb PM, Jordan SJ. Epidemiology of epithelial ovarian cancer. Best Pract Res Clin Obstet

Gynaecol 2017; 41:3-14.

Wentzensen N, Poole EM, Trabert B, et al. Ovarian Cancer Risk Factors by Histologic

Subtype: An Analysis From the Ovarian Cancer Cohort Consortium. J Clin Oncol 2016;

34(24): 2888-2898.

Wojcik P, Jasiowka M, Strycharz E, et al. Recurrent mutations of BRCA1, BRCA2 and PALB2

in the population of breast and ovarian cancer patients in Southern Poland. Hered Cancer Clin

Pract 2016; 14:5.

Yamauchi H, Takei J. Management of hereditary breast and ovarian cancer. Int J Clin Oncol

2018; 23(1): 45-51.

Zheng G, Yu H, Kanerva A, et al. Familial risks of ovarian cancer by age at diagnosis, proband

type and histology. PLoS One 2018; 13(10): e0205000.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Stegel%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21232165

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Krajc%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21232165

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zgajnar%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21232165

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Szpurek%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23772596

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Moszynski%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23772596

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Szubert%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23772596

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sajdak%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23772596

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Van%20Der%20Looij%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10797299

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Szabo%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10797299

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Besznyak%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10797299

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wagner%20TM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9663595

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=M%C3%B6slinger%20RA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9663595

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Muhr%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9663595

Documents

STUDIUL FACTORILOR DE RISC EREDITARI ÎN CANCERUL … · 2020. 11. 25. · Alte metode de prevenție a cancerului ovarian la purtătorii de mutații ... Secvențierea completă a