T.C.SAĞLIK BAKANLIĞI

İSTANBUL GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİFİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON KLİNİĞİ

Klinik Şefi:Doç.Dr.Afitap İÇAĞASIOĞLU

SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMUNDAULTRASON VE MOBİLİZASYON TEDAVİLERİNİN

KARŞILAŞTIRILMASI

(Uzmanlık Tezi)

Dr.Önder KILIÇ

İstanbul - 2005

1

TEŞEKKÜR

U z man l ı k eğ i t i m i m s ü r e s i nce değe r l i b i l g i vede ney imle r i nden fayda l and ığ ı m , t e z ç a l ı şma m s ı r a s ı nda i l g i vede s t eğ i n i be nden e s i r gemeyen değe r l i hoca m ve k l i n i k ş e f i ms ay ı n Doç .D r .A f i t a p İÇ AĞ A SI OĞLU’ na , i y i n iye t i veyar d ı mla r ı nda n do l ay ı k l i n i k şe f ya rd ımc ı mı z s ay ı n Dr .Ayş enK A RA B ULUT’ a ve ba ş a s i s t a n ı mı z s ay ın Dr .C a nan T EZEL’ e ,

A s i a s t a n l ı ğ ı m s ü r e s i nc e ba ş hek i ml i k gö r ev i nde bu l unan veha s t ane mi z de i y i b i r e ğ i t im o r t amı nda ç a l ı ş ma mı z ı s ağ l ayanba şhe k imi mi z say ın P r o f .Dr .Has an E R Bİ L’ e ,

A s i s t a n l ı ğ ı m sü r es i nce i n sa n i değe r l e r i i l e he r z a ma n ö r ne ka l d ığ ı m , k l i n i k b i l g i ve deney imle r i n i he r z ama n b i z i mlepay la şan ve ya r d ı mla r ı n ı e s i r ge meyen R oma t o log D r .Füs unM OR A L OĞ U Z’ a ,

R o t a syon la r ı m s ı r a s ı nda b i l g i ve deney imle r i ndenyara r l anma f ı r sa t ı bu lduğum hoca l a r ı m s ay ın Dr .N ur dan P A K ER ,s ay ı n Dr .N i ha l I ŞI K, say ın Dr .D ur muş ŞE ND A Ğ , say ın D oç .D r .N ad i r ŞE NE R ’ e ,

Te z ça l ı ş ma l a r ım s ı r a s ı nda büyük sa b ı r ve f e da ka r l ı k ö r neğ igös t e re r e k t e z i mi n o l u ş ma sü r e c i nde çok büyük ka t k ı s ı o l a na s i s t a n a r kada ş ı m say ın D r .Ş eyma KOLU KI SA’ya ,

Ayr ı ca ba na de s t ek o l a n t üm uz man dok t o r l a r ı mı z a , b i r l i k t eç a l ı ş ma k t a n mu t l u l uk duyduğum se vg i l i a s i s t an a r ka daş l a r ı ma ,k l i n i ğ i mi zdek i f i zyo t e ra p i s t a r ka da ş l a r ı ma , k l i n iğ i mi z he mş i r e vepe r s one l i ne ,

B ügün le r e ge l memde büyük pay sa h i b i o l a n , de s t e k l e r i n ih i ç b i r z a man bende n e s i r ge meyen baş t a anne ve baba m o l ma küz e r e t üm a i l e me ,

En i ç t en t e şe kkü r l e r i mi suna r ı m .

Dr .Ö nde r KILIÇ

2

İ Ç İ N D EK İ L ER

Gİ Rİ Ş ve AMA Ç ………………….. . . . . .……. . . . .………………………1

GE NE L B İ L Gİ L E R……………….. . . . . .………. . . . .…………………..2

GE RE Ç ve Y ÖNT E M……………….. . . . . . . .…. . . .……………………36

B UL G U L AR ……………………….. . . . .……. . .…. . .………………….45

T AR T IŞ MA …………………………….. . . . . .……. .…………………..64

Ö ZE T ve S O N U Ç ………………….. . . . . .……. .………………………70

KAYNAKLAR………………………...........….................………………………..72

3

GİRİŞ VE AMAÇ

Omuz eklemi insan vücudunda en geniş hareket yeteneğine sahip olması ve elinfonksiyonel olarak kullanılmasına izin vermesi açısından büyük önem taşır. Omuzrahatsızlıkları periferik eklem rahatsızlıkları arasında en yaygın görülenlerarasındadır. Omuz ağrısının en yaygın nedeni ise subakromial sıkışma sendromudur.

Bu sendrom özellikle aşırı kullanma, omuz stabilitesinin zayıflığı ve travmalarsonucu ortaya çıkan tedavi edilmediğinde hareket kısıtlılığı ve fonksiyonelkısıtlanmaya yol açan,omuzun ağrılı bir problemidir (39). Supraspinatus tendonu,subakromial bursa ve bisipital tendonun humerus ile korakoakromial ark arasındasıkışması sonucu oluşur (57,66).

Subakromial sıkışma sendromunun tedavisinde amaçlar, inflamatuar sürecidurdurmak, ağrıyı azaltmak, normal eklem hareketlerinin devamını sağlamak veprogresif patolojik değişikliklerin oluşmasını önlemektir. Bu amaçla medikal tedavi,fizik tedavi modaliteleri, subakromial bölgeye uygulanan kortikosteroidenjeksiyonları ve egzersiz uygulamaları yapılmaktadır. Konservatif tedavilere cevapvermeyen hastalardacerrahi tedaviye karar verirken hastanın durumu bireysel olarak ele alınmalıdır.

Ultrason subakromial sıkışma sendromu tedavisinde yaygın olarak kullanılmasınarağmen tedavideki etkinliğini gösteren çalışmalar yanında etkisiz olduğunu söyleyenyazarlarda vardır (50). Subakromial sıkışma sendromunun tedavisinde son yıllardayapılan çalışmalarda eklem mobilzasyonun ağrıyı azaltma, fonksiyonu iyleştirme vegücü arttırmada etkin bir tedavi olduğu bildirilmektedir (45,46,52).

Subakromial sıkışma sendromunun tedavisinde son yıllarda büyük gelişmelerolmasına rağmen konservatif tedavi yöntemlerinin birbirinden farklı avantaj vedezavantajları nedeniyle genel bir fikir birliği oluşturulamamıştır. Seçilecek tedavininuygunluğu hastanın sosyal ve mesleki yaşamına en kısa sürede ağrısız bir şekildedönebilmesini içermelidir (45). Biz çalışmamızda,subakromial sıkışma sendromunun tedavisinde mobilizasyontedavisi ile ultrason tedavisinin klinik etkilerini karşılaştırmayı amaçladık.

4

GENEL BİLGİLER

Omuz eklem kompleksi üst ekstremiteyi gövdeye bağlayan oldukça mobil bireklemdir. Eklemin üç boyuttaki hareketi elin fonksiyonel bir ark içinde vücudun herbölgesine ulaşabilmesini sağlar (1) .Ancak bu hareket serbestliği eklemstabilitesinin sağlanmasını güçleştirir. Stabilitenin sağlanmasında kaslar veligamanlar büyük rol oynar (2). Glenohumeral ve skapulotorasik eklemlerinkoordineli hareketine akromioklavikuler ve sternoklavikuler eklemlerin sağladıklarıkatkıların birleştirilmesi ile omuzun mobilitesi tehlikeye atılmadan stabilitesisağlanmış olur (3).

OMUZUN FONKSİYONEL ANATOMİSİ Kemik Yapılar Üst ekstremiteyi gövdeye bağlayan skapula ve klavikula ile birlikte koliskeletini yapan humerus omuz eklemini oluşturan kemiklerdir (Şekil-1).

ş ek i l 1 : omuz e k l emi n i n ke mi k yap ı l a r ı

Klavikula: Aksiyal iskelet ile üst ekstremite arasındaki bağlantıdır. 2/3 medial

kısmı konveks, 1/3 lateral kısmı konkav olan S şeklinde bir yapıdır.Silindir

şeklindeki yapısı medialde kalın, lateralde dar ve düzdür (4). Klavikulanın

anterosuperior yüzünü cilt ve cilt altı dışında platisma kası örter.Deltoid,

sternokleidomastoid, pektoralis major kasları klavikuladan orjin alır. Trapezius ve

5

subklavius kasları ise klavikulanın distal ucuna yapışırlar. Klavikulanın arkasından

subklavian arter ve ven ile brakial pleksus geçer.

Skapula: Toraksın arka dış kısmında, 2.-7. kostalar arasında yerleşmiş,üçgen

şeklinde bir kemiktir.Başlıca yapıları; gövde, spina skapula, akromion,glenoid fossa

ve korakoid çıkıntıdır (şekil-2).

şekil 2: skapulanın önden, yandan ve arkadan görünümü.

a)Gövde: Koronal planda 30-45 derecelik öne açılanma yapar. Esas olarak

kasların yapışma yeri olarak fonksiyon görür.Skapulanın medial kenarı dorsal

vertebraların spinöz çıkıntılarından yaklaşık 5 cm lateraldedir.Kostalara bakan yüzü

konkavdır ve subskapular fossa adını alır.Konveks arka yüzü spina skapula ile

supraspinöz fossa ve infrasinöz fossa olarak ikiye ayrılmıştır.Spina skapula deltoid

kas için origo,trapezius kası için insersio görevini üstlenir(5).

b)Akromion:Skapulanın arka yüzünde yer alan spina skapulanın dış yana doğru

giden ve arkadan öne doğru basık olan uzantısına verilen addır.Humerus başı ile olan

ilişkisi dolayısıyla rotator manşet patolojilerine eşlik ettiği için akromionun eğimi

üzerine bir çok çalışma yapılmıştır. Subakromial sıkışmanın olduğu suprasipinatus

tendonunun çıkış bölgesinde akromion ile humerus başı arasındaki mesafe normalde

frontal planda 9-10 mm (erkek 6.6-13.8mm, kadın 7.1-11.9 mm) dir(6).Bigliani ve

Morrison Tip 1(düz), Tip 2(eğri), Tip 3(çengel) olmak üzere üç tip akromion tarif

6

etmişlerdir(şekil 3),(7). Yapılan çalışmalarda Tip 3 akromion ile subakromial

patolojiler arasında yüksek korelasyon olduğu saptanmıştır(8).

Tip 1 Tip 2 Tip 3

Şekil 3: Akromion tipleri

c)Korakoid çıkıntı: Skapula boynunun ön ve lateral uzantısıdır.Birçok kas ve

ligamanın tutunma yeridir.Anatomik olarak farklı tipleri bulunabilir. M.bicepsin kısa

başının, m.korakobrakialisin başlangıç ve m.pektoralis minor kasının sonlanma

yeridir. Korakoide yapışan ligamanlar ise korakohumeral, korakoklavikular,

korakoakromial olarak adlandırılır. Korakohumeral ligaman omuzun inferiora

subluksasyonunu önler. Korakoakromial ligaman klavipektoral fasianın

kalınlaşmasıyla oluşmuştur. Humerus başının superiora hareketleri sırasında tampon

görevi görür.Korakoklavikuler ligaman akromioklavikular eklemin ve klavikulanın

aşağı-yukarı stabilitesinde önemlidir. Bu ligamanın kesilmesi veya yırtılması halinde

klavikula yukarı ve arkaya deplase olur(9).

d)Glenoid fossa: Skapulanın humerus başı ile eklem yaptığı kısmıdır.Yaklaşık

7.4 derece retroversiyon açısı vardır.Bu açılanma eklemin horizontal stabilitesinin

korunmasında ve humeral başın anteriora doğru yer değiştirmesini önlemede

önemlidir (10).

Humerus: Kol iskeletini yapan trabeküler bir kemiktir. Proksimal kesimde

glenoid fossa ile eklem yapan Kaput humeri yer alır. Yarım küre şeklindeki bu yapı,

içe ve hafif arkaya bakar. Kaputun çevresinde dışta Tüberkülum majus, önde

Tüberkülum minus adlı iki kabartı yer alır. Başı tüberkülden ayıran oluğa Kollum

anatomikum adı verilir. İki tüberkül arasındaki dikey oluğa ise Sulkus

intertüberkülaris denir. Bu oluktan m.bicepsin uzun başının tendonu geçer. Humerus

7

başı ile şaftı arasında 130-150 derecelik bir açı vardır. Ayrıca humerus başının

yaklaşık 20-35 derecelik retroversiyon açısı vardır (2,11).

Eklemler

Glenohumeral Eklem: Top-yuva tipi multiaksiyel bir eklemdir. Eklem

yüzeyleri açısından uyumsuz bir eklemdir. Humerus başının sadece %35’i glenoid

fossanın kemik yüzeyi ile ilişkilidir. Eklem yüzeylerindeki kemik temasının minimal

olması ekleme geniş bir hareket serbestliği sağlar. Eklemin stabilitesi kuvvetli

ligaman yapıları ve kas grupları ile sağlanır.

Eklemin stabilizatörleri statik ve dinamik olarak ikiye ayrılır. Kapsül, labrum,

glenohumeral ve korakohumeral ligamanlar statik, rotator manşet kasları ise dinamik

stabilizatörlerdir.

Glenoid labrum glenoid fossanın kenarında fibröz kıkırdak yapıda,halka şeklinde

bir oluşumdur. Glenoid fossayı derinleştirip humerus başı ile olan temas yüzeyini

artırarak,eklemin stabilitesine katkıda bulunur (12).

Kapsül geniş bir alanda humerus başının etrafını sarar, glenoid çevresinde sıkıca

kemiğe yapışır. Hacmi 10-15 ml’dir ve humerus başının iki katıdır. Bu durum ekleme

geniş hareket açıklığı sağlar, fakat aynı zamanda eklem stabilitesinin azalmasına yol

açar.Eklem kapsülünün inferioru rotasyon ve elevasyona izin verecek şekilde gevşek

yapıdadır. Kapsülün yapısını glenohumeral ligaman destekler. Bu ligaman üst,orta ve

alt olmak üzere üç kısımdan oluşur ve kapsüler ligaman olarak isimlendirilir. Üst

glenohumeral ligaman, korakohumeral ligaman ve supraspinatus tendonu ile birlikte

humerus başının aşağı kaymasını engeller (11). Orta glenohumeral ligaman 90˚’nin

üstündeki abdüksiyonda kolun dış rotasyonunu sınırlar ve omuzun anterior

stabilizasyonunda önemlidir. Alt glenohumeral ligaman içlerinde en uzun ve en güçlü

olanıdır. Glenoid labrumun inferiorundan çıkar ve humerus boynuna yapışır.

Özellikle omuz ekleminin abdüksiyon ve dış rotasyonunda eklemin antero-inferior

stabilitesinin sağlanmasında önemlidir (12). Ayrıca eklemin ön tarafında korakoid

çıkıntıdan tüberkülum majusa uzanan korakohumeral ligaman dışa rotasyonu sınırlar.

Adeziv kapsülitte bu bağın da rolü olduğu düşünülür(13).

8

Statik stabilizatörlerin devamlı yük altında kalması bir süre sonra bu yapılarda

iskemi ve ağrıya yol açacağından dinamik stabilizatörler devreye girer. Rotator

manşet kaslarından subskaplaris önde, supraspinatus üstte, infraspinatus ve teres

minör kasları arkada bulunur. Bu kasların aktivitesi humerus başının glenoid

kavitede santralize olmasını sağlar (14). Erekt pozisyonda (kol yanda ve yalnızca

kendi ağırlığını taşıması durumunda) en önemli stabilizatör supraspinatus kasıdır.

Omuz ekleminin abdüksiyon hareketinin başlangıcında, deltoid kası humerus başını

akromiona doğru yukarıya çeker. Rotator manşet kasları ve bisipital tendon yukarıya

doğru olan translasyonel hareketi önlemek için humerus başı depresörleri olarak etki

eder.Bu durum kuvvet çifti olarak bilinir (12). Bisepsin uzun başının glenohumeral

stabiliteye olan katkısı, özellikle rotator manşet yırtığı olan hastalarda bisipital

tendonun kalınlaşması ile gösterilmiştir.

Akromioklavikular eklem: Klavikulanın lateral ucu ile akromion arasında

oluşur. Eklem yüzeyleri firokartilaj doku ile kaplı olup genellikle intraartiküler bir

disk ile ayrılmıştır. Akromioklavikular eklem yukarıda ve aşağıda akromioklavikular

bağlar ile takviye edilen zayıf ve gevşek bir kapsüle sahiptir.Klavikula ile korakoid

çıkıntı arasındaki korakoklavikular ligamanın lateral parçasına trapezoid, medial

parçasına konoid ligaman denir.Bu ligamanlar klavikulayı skapulaya sıkıca tutturur

ve skapulanın akromioklavikular eklem etrafında dönmesini önlerler (13).

Klinik olarak bu bölgedeki en önemli yapı korakoakromial arktır. Bu ark

korakoid çıkıntı, akromion ve arada bağlantıyı sağlayan korakoakromial ligamandan

oluşur. Korakoakromial arkın üstünde M.deltoideus kası, altında ise sırasıyla

subakromial bursa, rotator manşet tendonları ve humerus başı

bulunmaktadır.Humerus başını ve rotator manşet tendonlarını doğrudan travmadan

koruyan bu yapı aynı zamanda humerus başının yukarıya dislokasyonunu da önler

(7).

Eklemin yaklaşık olarak 20-30 derece kayma ve rotasyonel hareketi vardır (15).

Hareket ilk 30 derecelik abdüksiyonda ve 100 dereceden sonra meydana gelir.

Abdüksiyon yapılırken klavikula uzun ekseni etrafında döner. Eğer klavikula iç veya

dış ucu tesbit edilerek dönmesi engellenirse kolun 110 dereceden fazla abdüksiyonu

önlenir.

9

Sternoklavikular eklem: Üst ekstremite ile aksial iskelet arasındaki tek

eklemdir. Klavikulanın sternal ucu ile maniburum sterninin üst lateral parçası ve

birirnci kosta arasındaki eklemdir. Eklem yüzeyinin düzgünlüğünü sağlayan ve şok

absorban görevi yapan bir diski bulunur. Eklem kapsülü ligamanlarla desteklenmiştir.

Anterior sternoklavikular ligaman klavikulanın sternal ucunun öne, posterior ligaman

ise arkaya hareketini kısıtlar. Posterior ligaman ayrıca klavikula lateral ucunun

inferiora depresyonunu önleyen güçlü bir stabilizatör olarak görev yapar (6).

İnterklavikular ligaman ise sternum üzerinden her iki klavikulayı birleştirir.Ön

kostaklavikular ligaman klavikulanın lateral hareketini, arka kostaklavikular ligaman

medial hareketini sınırlar. Ayrıca sternohyoid, sternothyroid ve sternoklavikular

kaslar da eklemin stabilitesini artırırlar.

Eklemin 3 planda hareketi vardır. Frontal planda 45˚ elevasyon, 5˚ depresyon

hareketi olan eklem horizontal planda 15˚ protraksiyon,15˚ retraksiyon yapar (15).

Sagittal planda ise ortalama 44-55˚ lik rotasyon hareketi vardır.

Skapulotorasik Artikülasyon: Gerçek sinovyal bir eklem olmayıp fonksiyonel

bir eklem olarak kabul edilir. Skapulanın medial kenarından başlayıp skapulanın

anteriorundan geçerek ilk 9 kaburganın ön dış kenarında sonlanır. Skapulotorasik

hareketin önemli bir kısmı bu kasın fasiası ile toraksın fasiası arasında gerçekleşir.

Glenohumeral eklemin her derecesi için, skapulotorasik hareket 0.5 ile 0.8 derece

arsındadır. Pratik olarak oranı 2/1 dir.Buna skapulotorasik ritm denir.

Kaslar

Fleksör kaslar

Deltoid kasın anterior parçası (aksiller sinir;C5,C6)

Pektoralis major kasının klavikular parçası (lateral pektoral sinir;C5,C6,C7 )

Biseps braki (muskulokutanöz sinir;C5,C6 )

Korakobrakialis (muskulokutanöz sinir;C5,C6,C7 )

Ekstansör kaslar

Deltoid kasın posterior parçası (aksiller sinir; C5,C6 )

Latisimus dorsi (torakodorsal sinr; C6,C7,C8 )

Teres major (alt subskapuler sinir;C5,C6 )

10

Abduktor kaslar

Deltoid kasının orta parçası (aksiller sinir;C5,C6 )

Supraspinatus (supraskapular sinir;C5,C6 )

Adduktor kaslar

Pektoralis major (medial ve lateral pektoral sinir;C5-T1 )

Latisimus dorsi (torakodorsal sinir;C6,C7,C8 )

Teres major (alt skapular sinir;C5,C6)

İç rotatorlar

Subskapularis (üst ve alt subskapular sinir;C5,C6)

Pektoralis major (medial ve lateral pektoral sinir;C5-T1)

Latisimus dorsi (torakodorsal sinir;C6,C7,C8)

Deltoid kasın anterior parçası (aksiller sinir;C5,C6)

Teres major (alt subskapular sinir;C5,C6)

Dış rotatorlar

İnfraspinatus (supraskapular sinir;C5,C6)

Teres minör (aksiller sinir;C5,C6)

Deltoid kasın posterior parçası (aksiller sinir;C5,C6)

Rotator manşet kasları: Supraspinatus, İnfraspinatus, Subskapularis ve Teres

minör kaslarından oluşur.Biseps-labral kompleks ve glenohumeral ligaman ile

birlikte omuzun hareket ve stabilitesinde önemli rol oynar.

Supraspinatus kası: Rotator manşetin en önemli ve en çok yaralanmaya maruz

kalan kasıdır. Fossa supraspinatustan başlar ve korakoakromial arkın altından

geçerek tüberkülum majusa yapışır. Supraskapular sinir ile uyarılır. Omuza

abdüksiyon yaptırır.Elevasyonun her derecesinde aktif olduğu için önemlidir. 30˚

elevasyonda gücü maksimumdur (6). Üstte subakromial bursa ve akromion, alta

humerus başı ile sınırlandığı için tendonu kompresyon ve zedelenmelere maruz kalır.

Özellikle 40 yaş üstü kişilerde supraspinatus tendonunun yırtılma ihtimali

artmaktadır (9).

11

İnfraspinatus kası: Fossa infraspinatusun iç kısmından başlar ve tuberkülum

majus ortasına yapışır. Yapışma yerinde ön üstte m.supraspinatus, altta m.teres

minörün tendinöz kısımları ile karışmıştır. Supraskapular sinir tarafından uyarılır.

Dış rotasyounun %60-90’ı bu kas tarafından sağlanır. Humerus başı depresörüdür.

M.infraspinatus iç rotasyon sırasında humerus başını sardığı için omuzu posterior

subluksasyona karşı stabilize eder, omuz abdüksiyon ve dış rotasyonda iken ise

omuzu arkaya doğru çekerek anterior subluksasyonu önler.

Teres minör: Skapulanın dış kenarından başlar, tuberkulum majus arka alt

kısmına yapışır. Altında posterior kapsül , üst yüzeyinde ise deltoid yer alır. Omuzun

dış rotatorudur. Fonksiyon yönünden infraspinatusa çok benzer glenohumeral

eklemin posterior stabilizasyonunda rol alır (15).

Subskapularis kası: Skapulanın ön yüzünde subskapular fossadan başlar.

Eklemin önünden geçerek tüberkülum minusa yapışır. Omuza internal rotasyon

yaptırır ve alt lifleri yoluyla humerus başının depresörü olarak fonksiyon görür. 0˚

abdüksiyonda tek başına öne dislokasyonu önlerken, 45˚ abdüksiyonda

subskapularis, orta ve alt glenohumeral ligamanlar ile birlikte öne dislokasyonu

önler. 90˚ abdüksiyonda is primer önleyici alt glenohumeral ligamandır (16).

Biseps kası: Bisepsin uzun başı glenoid labrumun üst köşesinden, kısa başı

korakoid çıkıntıdan başlar. Distalde kas lateralde tuberositas radiiye, medialde

aponevrotik olarak ön kol kasları fasiasına yapışır. Biseps uzun başı kopması dirsek

fleksiyonunda %8’lik kayıp yaparken supinasyonda %20’lik kayıp yapar(6). Biseps

uzun başının tendonu omuz eklem kapsülünün içinden geçer ve omuz eklemi ile ilgili

hastalıklarda olaya katılır. Omuzda özellikle dış rotasyonda humerus başı depresörü

olarak görev yapar. Supraspinatusta rüptür ve paralizi tespit edilen hastalarda

bisepsin uzun başında hipertrofi tespit edilmesi muhtemel omuz dış rotasyonda iken

humerus başı depresörü olarak yer almasından dolayıdır (6).

12

Bursalar

Subakromial –Subdeltoid bursa: Rotator manşon (özellikle supraspinatus

tendon) ile akromion arasında bulunur. Omuz hareketleri sırasında kayganlığı

arttırarak hareketi kolaylaştırır. Subdeltoid bursa ile ilişkisi olduğu için bu iki bursa

yerine sadece subakromial bursa olarak adlandırmak daha doğru olur. Subakromial

bursa normalde sadece potansiyel bir boşluktur. Adhezyonlar ve ödem yoksa

kapasitesi 5-10 ml’dir.

Subskapular bursa: Subskapular tendon ile eklem kapsülü arasında bulunur.

Glenohumeral eklemle birleşir ve eklemin bir girintisi olarak kabul edilir.

Bunların dışında korakoid çıkıntı ve eklem kapsülü arasında, subdeltoid,

korakobrakial kasın arkasında, teres major kası ile trisepsin uzun başı arasında da

bursalar bulunabilir (12).

OMUZ EKLEMİ BİOMEKANİĞİ VE KAS KONTROLÜ

Omuz ekleminin istirahat pozisyonu, kolun vücudun yanından sarktığı

durumdur. Bu duruş erkeklerde +2.5˚ abdüksiyon, -1˚ addüksiyon ve kadınlarda

+5.2˚ abdüksiyon, +3.5˚ addüksiyon şeklindedir. Omuz hareketleri; elevasyon,

internal-eksternal rotasyon, horizontal fleksiyon ve ekstansiyon olarak ele alınır (1).

Elevasyon: Teorik olarak vücut yanındaki kolun yukarı kaldırılması 180˚ lik bir

harekettir. Ancak erkeklerin %4’ünde, kadınların ise %28’inde mümkündür.

Erkeklerde ortalama değer 167˚, kadınlarda ise 171˚ dir (1). Kolun elevasyonu

kompleks bir harekettir ve üç planda incelenmelidir.

a) Hareket düzlemi

b) Skapulo-humeral ritm

c) Rotasyon merkezi

Hareket düzlemi: Nötral elevasyon skapula düzleminde gerçekleşir. Bu düzlem,

vücut düzlemi ile 30˚ lik açı yapar. Bu açı humerus başının 30˚ retroversiyonu ile

kompanse edilir (17).

13

Fleksiyon sagittal planda elevasyondur. Fleksiyonda humerus başı glenoide oblik

olarak durur. İnferior eklem kapsülü elevasyonda gerilir ve kendi üzerinde döner.

Abdüksiyon koronal planda elevasyondur. Bu hareketin yapılabilmesi dış

rotasyonla birlikte mümkündür (Codmanın’ın paradoksal hareketi) (1,17). Aksi halde

büyük tüberkül akromionla sıkışmaya girer ve hareketi engeller. Dış rotasyon ile

büyük tüberkül akromiondan kaçar. Ancak yine de bu aralık fazla değildir ve forniks

yapı kalınlaşması halinde sıkışma olabilir. Abduksiyonun elevasyondan geniş bir

hareket alanına sahip olması,skapular harekete bağlıdır.

Skapulo-humeral ritm: Total elevasyon glenohumeral eklem ve skapulotorasik

hareket kombinasyonu ile gerçekleşir. Kabaca bu oran 2:1 dir. Yani her 3˚ lik

glenohumeral elevasyonun 2˚ si glenohumeral eklemden, 1˚ si skapulotorasik

artikülasyondan yapılır. Fakat bu oran elevasyonun her derecesinde aynı değildir

(11). Glenohumeral eklem 60˚ fleksiyona ve 30˚ abdüksiyona geldikten sonra skapula

ve glenohumeral eklem hareketleri senkronize bir biçimde devam eder (2,12,13).

Skapular hareket terminal ara denilen 120˚ ve üstünde çok yavaşladığı ve kaybolduğu

görülür. Bu nedenle ‘ baş üzeri pozsiyonda’ akromionla humerus arasında potansiyel

sıkışma vardır (1).

Rotasyon merkezi: Humerus başı ile glenoid arasındaki hareket kayma ve

yuvarlanma kombinasyonu şeklindedir. İntraartiküler deplasman ilk 30˚ elevasyonda

3 mm dir(1). Bununla beraber yuvarlanma glenohumeral eklemin tek hareketi

değildir. Aynı zamanda eklemde kayma hareketide olur. Ancak labrum humerus

başını içerde tutarak santralize eder ve kayma efektinin etkisini göstermesine engel

olur (1).

Ağrılı omuz vakalarında, humerus başının hareketinin ve rotasyon merkezi

değişmelerinin % 50 oranında patalojik olarak bulunduğu bildirilmektedir.

Skapula daha kompleks hareketler yapmaktadır. İlk 60 dereceye kadar skapula

yerinde kalır ya da merkezini değiştirmeden minimal rotasyon yapar. Rotasyon

merkezi 120 dereceye kadar spina skapula üzerindeyken bu derecelerin üstünde

glenoide doğru yer değiştirir.

14

Akromioklavikuler ve sternoklavikuler eklem hareketlerine bakıldığında bu

hareket düzleminin glenoide doğru yer değiştirdiği gözlenebilir. Akromioklavikuler

eklem hareketi özellikle 120˚ elevasyonda sonra artmaktadır. Klavikulanın üç

boyutlu harekete izin vermesi skapula rotasyonu ve kolun tam elevasyonu için şarttır

(1).

İç ve dış rotasyonlar, glenohumeral eklem hareketleri olup kapsülün laksisitesine

ve kolun durumuna bağlıdır. Maksimal rotasyon hareketi kol adduksiyonda iken

yapılır. 180˚ olan bu hareketin % 60’ı dış rotasyondur. Kol 90˚ abduksiyona

getirildiğinde bu hareket alanı 120˚ iner ve iç rotasyon hareketin daha fazlasını içerir.

Maksimal elevasyon ya da fleksiyonda, rotasyon mümkün değildir.

Horizontal fleksiyon-ekstansiyon hareketi 180˚derece olup bu hareketin % 24’ü

horizontal ekstansiyondur. Hareket humerus başının eklem yüzeyi ile sınırlıdır (1).,

Koordine hareket: Omuz ekleminin hareket yeteneği kasların koordine

çalışmasına bağlıdır. Elevasyon, deltoid ve supraspinatus kaslarının yardımıyla

gerçekleşir. Deltoid kası majör kastır. Üç önemli parçası vardır. Anterior, orta ve

posterior. Orta parça en önemli bölümdür ve dominanttır. Elevasyonun bütün

şekillerinde olaya katılır. Skapular planda elevasyonda anterior ve orta deltoid

kombine çalışır. Posterior deltoid 60˚ derece üzerinde çalışır ve diğer iki grup kadar

aktivite göstermez.

Öne fleksiyonda anterior deltoid majör kastır. Aynı zamanda pektoralis majör

kasının klavikuler lifleri de aktivite gösterir.

Deltoid kasının etkinliği fonksiyonel lif uzunluğu ile orantılıdır. Etkinlik kol

aşağıda iken en yüksektir, tam elevasyonda azalır. Tam elevasyonda anatomik olarak

kasın boyu % 33 azalır, bu da kasta güç kaybına yol açar. Bu sebeple eğer skapular

hareket olmasa deltoid ile 90˚ abduksiyon mümkün olurdu. Deltoid kasındaki güç

kaybı, skapulanın rotasyonu ile kompanse edilmektedir. Ayrıca rotasyon esnasında

glenoid humerus başının altına doğru yer değiştirerek destek görevi görmektedir.

Elevasyon için M. Supraspinatus tek başına 30˚ derece abduksiyon için maksimal

15

gücünün %98’i gereklidir. Eğer iki kas birlikte çalışırsa bu oran her iki kas için %

35’e inmektedir.

Supraspinatus kası kolun her abduksiyon derecesinde aktif durumdadır. Deltoid

ve supraspinatus kasının kombine çalışması kol elevasyonunun her üç paterninde de

yani; fleksiyon, nötral elevasyon ve abduksiyonda gözlenir.

M. İnfraspinatus, M. Supraspinatustan sonra en aktif rotator manşet kasıdır.

İnfraspinatus, subskapularis ve teres minör kaslarının asıl görevi humerus başının

glenoid içinde rotasyondur. Subskapular kas iç rotasyonda etkilidir, ancak diğer iç

rotatorlarla (M. Pektolaris majör, M. Teres majör ve M. Latissimus dorsi gibi )

beraber çalışır.

Biseps kasının tendonu eklem içerisinden geçer ve asıl olarak humerus başını

deprese eder. M.Biseps uzun başı dirsek fleksiyonunda önemli bir yer tutmaz, görevi

daha çok glenohumeral eklem stabilizasyonudur. Abduksiyon yapıldığında humerus

başını aşağıya çeker. Kontraksiyonu, uzun başın tendonunu humerus başı üstünde

gerdiğinden humerus başı akromiondan aşağıya doğru itilir. Bu şekilde subakromial

sıkışma önlenir (18).

Skapulotorasik artikulasyon: Levator skapula, üst, orta ve alt trapezius,

rhomboid ve serratus anterior, skapulayı kontrol eden fonksiyonel kaslardır. Bu

kasların omuz hareketlerinde sinerjik aktiviteleri mevcuttur. İstirahatte skapula kol

ağırlığı ile normalde aşağı doğru yönelir. Pasif ekstansiyonu omuzun derin fasyası

sağlar, aktif suspansiyon M. Levator skapula ve trapeziusun üst bölümündedir.

Skapulaya rotasyon yaptıran kaslar M. Trapezius ve M. Serratus anteriordur. M.

Levator skapula da bir miktar bu rotasyona katılır. Skapulanın aşağı rotasyonu

abduksiyonu artırıcı bir etki yapar, ayrıca humerusun akromial ark altında

sıkışmasını önler, glenoidi humerus başının altına yerleştirir ve deltoid liflerinin

humerus ile olan uzaklığını korumaya çalışarak etkisinin düşmesini önler.

Maksimum skapula rotasyonu trapezius ve serratus kaslarının birlikte çalışması ile

mümkündür. Skapula abduksiyonu orta trapezius ve romboid kaslar yardımıyla

gerçekleşir, M. Latissimus dorsi abduksiyona belli oranda katılır. Ayrıca skapulanın

öne abduksiyonu ve depresyonu mevcuttur. Özellikle skapulanın depresyonu ile

16

omuzlar gövdeye yaklaştırılır ve stabilize edilir. Serratus anterior, alt trapezius,

sternal pektoralis majör ve latissimus dorsi kasları bu hareketi gerçekleştirilir. Bu

sayede bütün vücut ağırlığı taşınabilir.

OMUZ AĞRISI NEDENLERİ1- Rotator Manşet patolojileri

Kalsifik tendinitler

Subakromial sıkışma sendromu

2- Bisipital Tendon Patolojileri

Bisipital tendinit

Bisepsin uzun başının rüptürü

3- Omuz Kapsülünün Patolojileri

Adeziv kapsülit

Glenohumeral instabilite

4 - Glenohumeral Eklem Yüzeyinin Patoloji

Osteoartroz

İnflamatuar artritler

Pottravmatik artrit

Milwaukee omuzu

Avasküler nekroz

5- Diğer Eklemlerin Patolojileri

Akromiyoklavikuler eklem patalojileri

Sternoklavikuler eklem patalojileri

6- Kemik patalojileri

Kırıklar

İnfeksiyonlar

Tümörler

7- Miyofasyal Ağrı Sendromları

8- Sinir Kaynaklı Patolojiler

Servikal nöropati

Brakiyal nöropati

Torasik çıkış sendromu

Refleks sempatik distrofi

9- Metabolik ve Endokrin Kaynaklı Patolojiler

17

10- İç Organlardan Yansıyan Ağrı

Safra kesesi ve Karaciğer hastalıkları, Subfrenik abse, Dalak travması,

Miyokard enfarktüsü (34).

SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMU (SSS)

Subakromial sıkışma sendromu günümüzde sık karşılaşılan, aktif yaşayan kişisel

ve çalışan kişileri etkileyen bir patolojidir (19). Sıkışma sendromu, supraspinatus

tendonun, subakromial bursa ve bisipital tendonun humerus ile korakoakromial ark

arasında sıkışması sonucu oluşur (18). Akromionun değişik şekilleri, osteofitler ve

geniş bir korakoid çıkıntı subakromial aralığı daraltarak sıkışmalara yol açabilir. İlk

olarak 1972 yılında C.Neer tarafından akromionun 1/3 ön alt yüzeyi ile

akromioklavikular eklemin alt yüzü altında rotator manşet tendonlarının ve bisepsin

uzun başının sıkışması ile ortaya çıktığı tarif edilmiştir.

Tekrarlayan travmalar ve kolun omuz seviyesi üzerindeki sürekli kullanımı bu

sendromun hazırlayıcı nedenlerindendir. Omuzun en çok kullanıma maruz bırakıldığı

konum, yana doğru değil, öne doğrudur. Kol yukarıya doğru kaldırıldığında,

supraspinatus akromionun ön kenarının ve akromioklavikülar ekleminin altından

geçer. Humeral kenardaki kritik aşınma bölgesi, supraspinatus tendonu civarında

odaklanır ve bisepsin uzun başını da içerebilir. Bu kavramın, sıkışma lezyonlarının

gerek konservatif gerekse cerrahi tedavisinde önemli olduğu düşünülür. Akromionun

arka yarısı impingement sürecinde yer almaz (9).

Rotator manşetin vaskuler anatomisi, yırtık oluşuma patogenezindeki rolü

nedeniyle büyük ilgi çekmiştir. Codman anatomik çalışmaları ile supraspinatus

tendonunun humerusa yapışma yerinin yaklaşık 1 cm’lik bölümünde vasküler

yetersizlik olan kritik zonu ve burada dejenerasyon ve yırtılmaların meydana

geldiğini ortaya koymuştur (20). Vaskülaritede yaşa bağlı olarak görülen azalmaya ek

olarak, üst ekstremitenin pozisyonunun da rotator manşetteki dolaşımı etkilediği

gösterilmiştir.Rathbun ve Macnab da, subklaviyen artere mikroopak enjeksiyon

çalışmaları gerçekleştirmişler ve supraspinatus tendonunun büyük tüberositasa

yapışma yerinin hemen proksimalinde avaskular bir zon saptamışlardır. Üst

18

ekstremite yanda tutulur haldeyken bu damarsızlık net bir biçimde gösterilmiştir.

Abdüksiyon konumunda ise, supraspinatus tendonunun damarlarındaki akış normal

biçimde gerçekleşir. Biseps tendonu üzerinde gerçekleştirilen çalışmaları, tendonun

interkapsüler kısmında benzer durum olduğunu göstermiştir. Rathbun ve Macnab ile

Rothman ve parke, azalan kan dolaşımının bu tendonlarda tahmin edilebilir bir

dejenerasyona yol açtığını ileri sürmüşlerdir (21,8,3).

Aşırı kullanım,tekrarlanan subakromial yüklenme ve hassas bölge damarlanması

tendinite yol açar. Bir tendinit bölgesinin metabolizmasının zayıflaması ile birlikte

tekrarlanan irritasyona maruz bırakılmasının, dokuların normal biyolojik yapılarını

değiştirdiğini ve bunun proteoglikan ve kollajen içeriklerinde kendini gösterdiği

saptanmıştır. Bu durum, çoğu kez hem supraspinatus hem de biseps tendonlarında

kendini gösterir (22). Uhthoff , kadavralarda kronik rotator manşet irritasyonunu

takiben normalde kayan yüzeylerin kalınlaştığını ve yapıştığını göstermiştir. Sınırlı

bir alanda şişme ve kalınlaşma sıkışmanın artmasına yol açmaktadır. Süreç devam

ederse rotator manşette mikro-yırtılmalara ve kısmi yırtılmalara yol açar. Bu yırtıklar

zamanla tam yırtıklara dönüşebilir.

Neer, SSS’yi outlet ve Non-Outlet olmak üzere 2 grupta sınıflandırmıştır

(18,23).

Outlet subakromial sıkışma

1- Anterior akromiyal spur

2- Akromiyonun şekli (özellikle çengel şeklinde olması)

3- Akromiyonun eğim açısının dar olması

4- Akromiyoklavikuler eklem dejenerasyonları

Non-Outlet subakromiyal sıkışma

1- Tuberkulum majusun çıkıntılı oluşu

- Postravmatik malunion veya nonunion

- Humerus protezinin normalden aşağı yerleştirilmesi

- Cerrahi boyun kırığının varusta malunionu

2- humerus başı kas kuvvet kaybı (rotator kılıf ve biseps)

3- glenohumeral dayanma noktasının kaybı

19

- Eklem yüzeyinin kaybı ile baş yukarı çıkar

- Cerrahi olarak humerus başının çıkarılması veya avasküler nekroz

- Ligamantöz laksite veya multidireksiyonel insitabilite

- Posterior kapsülde gerginlik

4- Suspansuvar mekanizmanın kaybı

- Skapular rotasyonun zayıflaması

- Trapez kas felci, spinal aksesuar sinir paralizi(C5-6)

- Eski akromioklavikular çıkık

5- Akromion lezyonları

- Birleşmemiş akromial epifiz

- Akromionun malunionu veya nonunionu

- Erb’s palsy deformitesi

6- Bursa ve kılıfta kalınlaşma

- Büyük, kronik kalsiyum depolanması

- Kronik bursit

7- Alt ekstremite kaybına bağlı aşırı kullanım

- Paralizi

- Amputasyon

- Kronik artrit

Klinik Evreleme

Neer subakromial sıkışma sendromunu üç evrede tanımlamıştır (9,24,25).

Evre 1: Tipik olarak 25 yaşın altındaki gençlerde, kolunu sürekli yatay planın

üzerinde kullanan kişilerde (tenisçi,basketbolcu,hentbolcu) görülür. Rotator manşet

tendonlarında ve bursada ödem ve hemoraji vardır. Humerus başı ile akromion basit

bir travma ile sıkıştığında, subakromial bursada ödem ve kanama ile kendini gösteren

akut travmatik subakromial bursit meydana gelebilir. Genellikle dinlenme ve

antienflamatuar tedaviyle iyleşir.

Evre 2: Tekrarlayan travmalar sonucu subakromial bursada fibrozis ve tendinit

gelişir. Subakromial bolgede skar oluşumu nedeniyle yumuşak doku krepitasyonu,

aktif ve pasif hareketlerde kısıtlılık görülebilir. Hastalar 25-40 yaşları arasındadır.

Yatay plan üzerinde ve direnç gerektiren işlerde ağrı ortaya çıkar. En sık kolunu

omuz seviyesinin üzerinde kullanan bu yaş grubundaki sporcularda görülür. Bu

20

devrede de tedavi konservatiftir.18 aylık bir konservatif tedaviye rağmen başarısız

olunursa cerrahi girişim gerekir.

Evre 3: Kısmi veya tam rotator manşet yırtıkları, biseps uzun başı yırtığı ve

kemik lezyonları (osteofit, tuberkulum majusta kistik lezyon ) vardır. Genellikle 40

yaşın üzerindeki kişilerde görülür. Palpasyon ile akromion ve tuberkulum majusun

anteriorunda, akromiyoklavikuler eklem üzerinde ve bisepsin uzun başı üzerinde ağrı

meydana gelir. Özellikle omuz abdüksiyonda iken, rotasyonlar sırasında krepitasyon

hissedilir. Omuz kaslarında atrofi görülür.12 aylık konservatif tedaviye cevap

vermeyen olgularda cerrahi girişim yapılır.

Klinik Değerlendirme Ve Tanı

Omuz muayenesi anamnez,inspeksiyon, palpasyon, hareket genişliği ve özgül

testler ile yapılır. Hastalar ayrıca, servikal vertebralar ve nörovasküler yapılar

açısından da değerlendirilmelidir. Rotator manşet lezyonlarında ağrı, krepitasyon,

güçsüzlük ve hareket kaybı şikayetleri görülür. Subakromial sıkışma sendromunda

ağrı daha çok omuz anterolateralinde hissedilirken, rotator manşet yırtığında deltoid

kasının yapışma bölgesine yayılır. Eğer olaya biseps tendiniti eşlik ediyorsa ağrı daha

distalde hissedilir. Gece ağrısı ve omuz seviyesinin üzerinde çalışma sırasında

ağrının artması daha çok rotator manşet yırtığını düşündürmelidir. Bu şikayetlerle

başvuran genç hastalar ve sporcularda instabilite, yaşlı hastaların benzer

şikayetlerinde ise dejeneratif ve mekanik problemler ayırıcı tanı açısından göz

önünde bulundurulmalıdır.

İnspeksiyonda önceden geçirilmiş cerrahi işleme bağlı yara, şişlik, deformite,

renk değişikliği, kas atrofisi, akromioklavikuler eklemde çıkıntı, biseps kası yırtığı

olup olmadığı gözlenmelidir. Akromioklavikuler eklem, bisipital oluk, tuberkulum

majus, korakoid çıkıntı palpasyon ile ağrı açısından değerlendirilmelidir. Ayrıca

nöropati açısından supraskapular ve aksiler sinir, supraskapular çentik ve

kuadrangular bölge palpasyon ile değerlendirilmelidir.

Eklem hareket açıklığı aktif ve pasif olarak değerlendirilmelidir. Rotator manşet

yırtıkları ve labral lezyonlarda genellikle hareket sırasında ani bir ağrı oluşur,

harekette duraklama meydana gelir. Osteoartirit ve adeziv kapsülit gibi patolojilerde

21

glenohumeral hareket kısıtlanmakta, hasta daha çok skapulotorasik eklemin

hareketini kullanmaktadır. Genç bir hastada omuzun iç rotasyon kısıtlılığı,

instabiliteye bağlı gelişmiş posterior eklem kapsülü kontraktürünü düşündürebilir.

Bütün bunlardan sonra özel muayene testleriyle esas patoloji daha ayrıntılı

değerlendirilmelidir.

Özel Muayene Yöntemleri ve Testler

Neer Testi: Subakromial sıkışma belirtisi hasta oturur pozisyonda ve muayene

eden kişi ayakta iken daha iyi ortaya çıkar.Bir elle skapular rotasyon engellenirken

diğer elle hastanın koluna zorlu elevasyon yaptırılır. Böylece tüberkülum majus ile

akromionun ön-alt kenarı arasındaki mesafe daraltılarak sıkışmaya neden olunur. Bu

manevra ayrıca donuk omuz, instabilite, artirit, kalsifiye tendinit gibi omuz

lezyonlarında da pozitif olabilir.

Hawkins Testi: Kol ve dirsek 90° fleksiyonda iken zorlu internal rotasyon

yaptırılır. Bu hareket supraspinatus tendonunu korakoakromial ligamanın ön yüzüne

ve korakoid çıkıntıya doğru iter. Ağrının olması testin pozitif olduğunu gösterir.

Ağrılı Ark Testi: Omuz abdüksiyonun 60-120° arasındaki açıklığı ağrılıdır.

Özellikle supraspinatus ve subakromial bursanın lezyonlarında pozitif olan bir testtir.

Eğer abdüksiyonun 120° sinden sonra ağrı varsa akromioklavikuler eklem patolojileri

akla gelmelidir.

İnjeksiyon Testi: Sıkışma testlerinde ağrı olması durumunda, ayırıcı tanı için

subakromial aralığa lokal anestezik enjekte edilir ve testler tekrarlanır. Enjeksiyon

sonrası testler ağrısız olarak yapılabiliyor ise test pozitif olarak kabul edilir.

Supraspinatus Testi (Jobe Testi): Kol skapular planda 90° fleksiyonda iç

rotasyonda iken aşağı doğru direnç uygulanır.Ağrı olması supraspinatus lezyonunu

gösterir.

0 Derece Abdüksiyon Testi: kollar her iki tarafta 0° abdüksiyonda iken hastaya

dirence karşı abdüksiyon yaptırılır. Eğer supraspinatusta zayıflık varsa, hasta bu

dirence karşı koyamaz. Küçük yırtıklarda fonksiyon kaybı olmadan sadece ağrı

olabilir.

22

Gerber Testi: Subskapularis kasının durumunu değerlendirmek amacıyla

kullanılır. Kol ekstansiyon ve iç rotasyondayken el sırtı kalça üzerine yerleştirilir. El

yatay yönde aktif itme yaparken karşı yönde direnç uygulanır. Bu gerçekleşirse

subskapularisin intakt olduğunu gösterir (41).

Drop Arm Belirtisi: hastanın kolu 90° abdüksiyona getirilir ve daha sonra

kolunu yavaşça aşağı indirmesi söylenir. Bu sırada el sırtına muayene eden kişi

tarafından bir güç uygulanır. Hastada rotator manşet yırtığı varsa kol direkt olarak

vücut yanına düşer. Bu test rotator manşet için spesifik değildir. Deltoid,rotator

manşet adaleleri kompanse edebilir, ağrıya bağlı bu testte yanlış sonuç alınabilir.

Yergason Testi: Dirsek 90° fleksiyonda ve ön kol pronasyonda iken, hastadan

dirence karşı supinasyon yapması istenir. Bisipital olukta ağrının ortaya çıkması

biseps uzun başında yırtılma ya da biseps tendon kılıfında sinovite işaret eder.

Speed Testi: Biseps tendon patolojilerini gösterme yönünden Yergason’dan

daha değerlidir. Dirsek ekstansiyonda ve ön kol supinasyonda iken dirence karşı

omuz fleksiyonu yaptırıldığında ,bisipital olukta ağrı ortaya çıkması testin pozitif

olduğunu gösterir.

Horizontal Addüksiyon Testi: Dirsek ekstansiyonda iken kol karşı omuza

doğru tam addüksiyona zorlanır, bu sırada ağrı olması testin pozitifliğini gösterir.

Akromioklavikuler eklem patolojilerini gösterir. Akromioklavikuler eklem

osteoartriti ile rotator manşet patolojilerini ayırtetmek için akromioklvikuler ekleme

2-3 cc lokal anestetik yapılabilir.

Korku ve Redüksiyon Testi: Glenohumeral instabiliteye bağlı subakromial

sıkışma sendromu bulguları olan genç hastaların ayırıcı tanısında önemli testlerdir.

Hasta sırt üstü pozisyonda yatarken, omuz 90° abdüksiyon ve 90° dış rotasyona

getirilir. Bu durumda omuz anteriora doğru sublukse olmaya başladığında hastada

endişe meydana gelirse test pozitiftir. Daha sonra hastanın humerusundan posteriora

doğru omuzu yerine koyacak şekilde kuvvet uygulandığında endişe geçecektir.

RADYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ

23

Konvansiyonel radyografide özellikle kol nötral pozisyonda, internal rotasyonda

ve eksternal rotasyonda antero-posterior grafi, aksiler grafi ve supraspinatus outlet

grafi çekilmelidir. Akromion ve akromioklavikuler eklemde proliferatif dejeneratif

değişiklikler en iyi supraspinatus outlet grafide görülür. Tüberkulum majusta kist,

skleroz ve spur oluşumu gibi dejeneratif değişiklikler internal rotasyonda alınmış

grafide görülebilir. Supraspinatus tendonundaki kalsifik birikintiler A-P grafide

görülebilir.

Subakomial sıkışma sendromunun erken evrelerinde konvansiyonel radyografi

ile normal görüntüler alınır. Ancak evre 3 veya 2’nin geç dönemlerinde tüberkülum

majusta belirginleşme, kist oluşumu, anterior akromionda spur formasyonu,

akromioklavikuler eklemin ön yüzünde proliferatif, dejeneratif oluşumlar görülebilir

(18). Akromiohumeral aralığın 7 mm’den daha az olması geniş rotatormanşet

yırtığını işaret eder (14). Bunun yanında konvansiyonel radyografi kırıkların,

dislokasyonların, kalsifik tendinitin,artritin ve malignitenin ekarte edilmesi açısından

da klinik önem taşır.

Artrografi, bursografi, ultrasonografi, manyetik rezonans görüntüleme,

bilgisayarlı tomografi, artroskopi diğer tanı yöntemleridir. Manyetik rezonans

görüntüleme ve ultrasonografi invaziv olmayan çok planlı, dinamik muayene olanağı

sunan incelemelerdir ve rotator manşet lezyonu,tendinit,bursit gibi yumuşak doku

patolojilerini görüntülemede daha üstündür (26,27,28). Tam kat kalınlık yırtığı

tanısında doğruluk oranının yüksek ve kullanıcı bağımlılığının daha az olması,

manyetik rezonans görüntüleme yönteminin en önemli avantajlarıdır. Ancak maliyet

önemli bir faktör olarak düşünüldüğünde, ulttrason ile de tam kat kalınlık yırtığında

doğru tanı oranı yüksektir. Bununla birlikte, ultrasonda, pozisyon, probun gücü ve

büyüklüğü,yorumlayanın deneyimi ve yöntemi öğrenme süresinin uzun olması gibi

faktörler kullanımına sınırlılık getirmektedir (29,30,31). Her iki yöntemde de

gelişmiş teknik ve ekipman gerektirmekte ve en çok kısmi yırtık ve küçük tam kat

kalınlık yırtıklarının tanısında zorlanılmaktadır.

24

TEDAVİ

Sıkışma sendromunda tedavinin amacı, ağrıyı azaltmak, enflamatuar süreci

durdurmak, normal eklem hareketlerinin korunmasını veya restorasyonunu

sağlamaktır. Tedavinin seçimi hastanın aktivite ihtiyacına ve patolojinin derecesine

göre düzenlenmelidir (8,3). Neer kendi kliniğine bir yıl içinde başvuran vakaların

çoğunun konservatif tedaviye iyi yanıt verdiğini ifade etmiştir.

Konservatif tedavide en başta rölatif istirahat dediğimiz rotator manşet ve

subakromial bursanın sıkışmasına neden olacak hareketlerden kaçınılması gelir. Bu

nedenle özellikle baş seviyesi üzerindeki hareketlerden kaçınılması gerekir. Eğer ağrı

günlük yaşam aktivitelerini ileri derecede etkiliyorsa bir omuz askısında tam

istirahate alınır. Ancak omuz tutukluğundan kaçınmak için pasif eklem hareket

açıklığı egzersizlerinin mutlaka yapılması gerekir. Bu dönemde NSAİ ilaçlar ve

subakromial steroid enjeksiyonları enflamasyonun baskılanmasına yardım edebilir.

Tedavinin biyomekanik temeli deltoidleri aktive etmeden, humerus başı

depresörlerinin etkinliğini arttırarak omuz çevresindeki normal kas dengesini

mümkün olduğu ölçüde yeniden tesis etmektir. Bu kas dengesi önemli humerus başı

depresörleri olan rotator manşet kasları ve skapular elevatör olarak görev yapan

trapez, levator skapula, serratus anteriorun güçlendirilmesi ile sağlanır.

Hasta tarafından omuza yönelik anterior, inferior ve posterior germe egzersizleri

hareket programının bir parçası olarak uygulanmalıdır. Bükülme ya da sarkaç

egzersizlerini ilk kez Codman tanımlamıştır. Sarkaç egzersizinin prensibi ‘‘hastaların

kollarını vücutlarından yerçekiminin etkisiyle uzaklaştırmalarına izin vermesi, bu

esnada supraspinatusun gevşek kalması ve herhangi bir destek noktasına ihtiyaç

kalmamasıdır.’’ Bu pozisyon aynı zamanda kolun ağırlığının eklemin kasılmış

dokularını germesine de imkan tanır ve subakromial boşluğa pasif olarak

dekompresyon yapar. Codman egzersizleri kolay uygulanabilir ve iyi tolere edilirler,

pasif hareket programına ilave edilmelidirler. Bu dönemde NSAID ‘lara ve fizik

tedavi modalitelerinin kullanımına başvurulabilir.

25

Yüzeyel sıcak uygulama : Yüzeyel ısıtıcı olarak genelde infraruj ve hot-pack

kullanılmaktadır. Akut dönemden sonra özellikle egzersizlerden önce kas gevşemesi

ve analjezik etkilerinden yararlanmak için kullanılır.

Soğuk uygulama : En çok kullanılan soğutma yöntemi cold pack, buz paketleri

ve buz masajıdır. Antienflamatuvar etki için akut dönemde özellikle ilk 72 saat

içinde uygulanması gerekir. Ağrı kesici özelliğinden dolayı omuzun aşırı

kullanımından sonra veya egzersizlerin ardından uygulanabilir.

Elektroterapi: Alçak frekanslı akımlardan TENS ve Diadinami ve orta frekanslı

İnterferansiyel akım analjezik etkilerinden dolayı kullanılır. Analjezik etkileri genel

olarak kapı-kontrol teorisyle açıklanmaktadır. Orta frekanslı akımlar alçak

frekanslılardan daha derine penetre olurlar.

ULTRASON

Ultrason ses üstü anlamına gelmektedir. İnsan kulağı ortalama 50-20 000 Hz

frekans arasındaki sesleri işitebilmektedir. Bunun üzerindeki sesler US dalgalarını

oluşturur. Tedavi amacıyla kullanılan US frekansları 0,8-3 MHz arasıdır.

Kullandığımız US cihazları yüksek frekanslı alternatif akım veren bir jeneratör

ile bu akımı ses dalgalarına çeviren US başlığından meydana gelmektedir. Başlığın

içinde elektrik enerjisini mekanik enerjiye çevirebilen piezoelektrik kristal bulunur.

Jeneratörden gelen akımın her fazında elektrik yüküne göre kristal titreşir ve kalınlığı

artar yada azalır. Oluşan bu olaya da piezoelektrik olay denir. US enerjisi elde etmek

için kullanılan kristallerin en uygunu kuvartzdır. Ancak yüksek enerjiye gereksinim

duyduğundan dolayı, çok daha ucuz olan ve bu kadar yüksek gerilim gerektirmeyen

Baryum Titonat ile Lityum sülfat kristalleri tercih edilmektedir.

US dalgaları ancak bir ortam içinde yayılabilirler, boşlukta yol alamazlar.

Yayılmaları yayılış yönüne longitüdinaldir. Tüm diğer dalgalarda olduğu gibi ses

dalgaları da yansır, kırılır, dağılır, absorbe olur. US dalgaları bir ortamdan geçerken

enerjilerinin bir kısmını absorbsiyon nedeniyle kaybederler. Absorbe olan US

26

enerjisi ise kısmen ısı enerjisine dönüşür. Bu US’un istenen bir etkisidir. Ancak

US’un istenmeyen bir etkisi kavitasyon oluşturmasıdır.US’un etkisiyle parçacıklar

ardarda sıkışır ve gevşerler. Bu olay çok kısa bir mesafede oluşur, dolayısı ile

biyolojik ortamda erimiş halde bulunan gazlar gevşeme fazında serbest duruma

geçerek küçük kavitasyonlar oluştururlar. Sıkışma fazında kavitasyonlar kaybolmaz

ise giderek büyük boyutlara ulaşıp canlı doku için zararlı olabilirler (32).

Ultrasonun Fizyolojik Etkileri

Termal etkileri :. Isı lökomotor sistem hastalıklarında ağrıyı dindirmek

amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Isı uyaranları ile Melzack ve Wall’un kapı

kontrol teorisine göre ağrı duyumu kontrol edilebilir. Ultrason homojen sayılabilecek

dokulardan geçerken absorbe edilir ve ısı enejisine dönüşür Isı endorfinleri artırarak

ağrı üzerine etkili olabilir Isınmanın derecesi ortamın akustik empedansına yani US

dalgalarının ortamdan geçebilme yeteneğine bağlı olarak değişir. Her dokunun

akustik empedansı farklıdır. Akustik empedansı açısından maddeler şöyle

sıralanabilir : Hava < Yağ < Kas < Kemik < Su. İkinci olay ise yapısal ısınmadır

akustik özellikleri farklı komşu dokuların birleşme yerinde yansıma ile büyük bir ısı

artışı ve sıkışma ve genleşme hareketinden dolayı mikromasaj etkisi oluşur (33).

Periferik sinirlerde ileti hızını değiştirip geçici bloklar meydana getirebilir.farklı

sinir lifleri farklı duyarlılık gösterirler, C lifleri en küçük çaplı olup aynı zamanda en

duyarlı olanlarıdır. Ultrasonun sempatik sinir sistemini başlangıçta uyardığını ancak

daha sonra sempatik lifleri felç ettiğini ileri sürmüşlerdir. Buna dayanarak periferik

vasküler hastalıklarda sempatik gangliyonlara yüksek doz ultrason uygulanmaktadır.

Çok yüksek doz US uygulaması patolojik kırıklara yol açabilmektedir.

US uygulamasıyla doku metabolizması değişir.Vazodilatasyon ile dolaşımın

artması, ağrıyı uyaran metabolik artıkların bölgeden uzaklaştırılmasına yardım

eder.Biyolojik membranların geçirgenliğinde deneysel olarak büyük bir artış

saptanmıştır. Burada nontermal etkide sorumlu tutulmaktadır. US ile tendonların

uzayabilirliği artmaktadır. Eklem kapsülleride tendon gibi bol miktarda kollajen

içerdiğine göre, eklem kontraktürlerinde hareket genişliğini arttırmak için germe

egzersizleri ile birlikte uygulanabilir (34).

27

Nontermal etkileri : Biyolojik membranlardaki geçirgenlik yalnızca ısı etkisine

bağlanamaz. Nontermal etki ile biyolojik membranların iki tarafındaki iyon

konsantrasyonun değiştiğini ve böylece difüzyon olayının arttığını Lehmann

ispatlamıştır. Ultrasonun en önemli mekanik etkisi kavitasyondur; ortamın

akışkanlığı yüksek, hücre yoğunluğu düşükse ve yüksek doz ultrason uygulanırsa

ortaya çıkar. Kavitasyon hemoliz, kanama ve doku nekrozuna yol açabilir.

Kavitasyonu önlemek için sabit uygulamadan kaçınılmalı, gereksiz yüksek doz

uygulamamalıdır (34).

Uygulama teknikleri

Kliniklerde kullanılan US dalgalarının 0,8-3 MHz , tedavi dozu ortalama

1,5w/cm² dir. Maksimum doz 3w/cm² olabilir,daha yüksek dozlar araştırma için

kullanılabilir. Uygulamada başlığın deriye tam uyum sağlaması çok önemlidir. Bu

temasın tam olabilmesi için su,vazelin,çeşitli pomadlar, jeller kullanılabilir. Eller ,

ayaklar, dirsekler gibi yüzeyi düzgün olmayan vücut bölgeleri için su içinde US

uygulanabilir.US başlığının cilt üzerindeki hareketine göre sabit ve hareketli tip

uygulama teknikleri vardır.yaygın olarak kullanılan hareketli uygulamada logitüdinal

veya sirküler tarzda başlık hareket ettirilir. Böylece geniş bir alan tedavi edilir ve

ısının belirli bir bölgede birikimi önlenmiş olur. Bir seansta 5-15 dk. Tedavi

yapılır.İdeal olanı günde bir seans olanıdır. Günaşırı uygulamada sözkonusu olabilir.

US uygulayarak bazı ilaçları cilt yolu ile vücuda sokmak mümkündür. Buna

fonoforezis denir. Fonoforez tedavisinde kullanılan ilaçlar şunlardır: %5’lik lidokain,

%1’lik hidrokortizon pomad,%10’luk salisilat, %1 iodin kullanılabilmektedir (32).

Ultrason Tedavisinin Endikasyonları

1) Eklem dışı romatizmalar: Bursit, periartrit, fibrozit, tenosinovit, miyozit

2) Eklem hastalıkları : Dejeneratif ve enflamatuar eklem hastalıklarının akut

yangılı dönemleri dışında hemen hepsi. Romatoid artrit, ankilozan spondilit,

osteoartrozlar, disk herniasyonları

3) Periferik sinir hastalıkları : Nöralji, kozalji, radikülit, fantom ağrılar

28

4) Posttravmatik lezyonlar : Skatrislerin, keloidlerin giderilmesinde burkulma ve

zorlanmalarda

5) Periferik vasküler hastalıklarda : Raynaud fenomeni, Buerger hastalığı gibi

hastalıklarda US yüksek dozlarda sempatik ganglion blokajı benzeri etki

oluşturmaktadır.

6) Kırık iyleşmesi : US ‘un kırık iyleşmesini hızlandırdığına dair yayınlar

olmasına karşın klasik uygulama alanına girmemiştir (32)

Ultrason Tedavisinin Kontrendikasyonları

1) İçi su ile dolu boşluklar üzerine: göz, kalp, testis, beyin, gebe uterus,

karaciğer, dalak gibi organlara

2) Periferik vasküler yetersizliklerde iskemik alanlara, duyarlılığı kaybolmuş

bölgelere

3) Dekompanse kalp yetersizliklerinde

4) Kanser ve prekanseröz lezyonlarda

5) Tüberkülozda

6) Laminektomi sonrası medulla spinalis veya kauda ekina üzerine

7) Büyüme gelişme çağındaki epifiz üzerine

8) Akut enfeksiyonlarda

9) Hemorajik diatezlerde

10) Metal implant veya protez olan kısımlarda metalin ısınmasıyla yanıkların

olmaması için kesikli US tercih edilmelidir.

11) Kalp pili olanlarda göğüs bölgesine uygulanmamalıdır (32).

Steroid Enjeksiyonu : Subakromial bursa bölgesine bir lokal anestezik ve

steroid karışımının yapılmasıdır. Doğru teknik, rotator manşet tendonuna doğrudan

enjeksiyondan kaçınılmasını gerektirmektedir. Ek incinmeleri önlemek için

enjeksiyonu takiben en az iki hafta boyunca güçlendirme programlarından kaçınmak

gerekir. Her bir enjeksiyon en az 2-3 ay ara ile maksimum üç enjeksiyon tavsiye

edilir (35).

Egzersizler

Faz I

29

Egzersiz programının başlangıç evresinin hedefi etkilenen omuza tam ve ağrısız

hareket aralığının yeniden kazandırılmasıdır. Codman sarkaç egzersizleri

glenohumeral hareketliliği yumuşak bir şekilde muhafaza ederken,sopa ile yapılan

fleksiyon, abdüksiyon, ekstansiyon, iç-dış rotasyon egzersizleri ile de desteklenir.

Etkilenmeyen ekstremitenin kullanıldığı bir makara sistemi ile pasif yükselme

desteklenir. Bu evrede uygulanan egzersizler arasında duvarda yürüme,posterior

kapsüler germeler, kapıya asılma ve omuzların kapının üstüne yada baş üzeri

seviyesinde bir bara asılarak hafifçe gerdirilmesi yer alır. Hastalardan , etkilenen

omuzlarını 70 derecenin üzerinde yer alan impingement yayı üzerinde aktif olarak

kullanmaktan kaçınmaları istenir.

Faz II

Pasif hareket aralığı büyük ölçüde arttırılıp işlevsel yada normale yakın hale

geldiğinde ve hasta kendini rahat hissettiğinde programın ikinci evresine geçilir.

Güçlendirme programı ilk olarak iç-dış rotatorları yani infraspinatus ,teres minör, ve

subskapularisi içermelidir. Theraband yada kauçuk şerit kullanılarak gerçekleştirilen

hafif ve aşamalı artış gösteren bir direnç programı kolaylıkla uygulanabilir.

Güçlendirme çalışması yatay seviyenin altında iç-dış rotasyonlarla başlamalıdır.

Bunlarda belli bir ilerleme kaydedildikten sonra, abdüksiyon ve öne fleksiyon

egzersizleri de eklenebilir. Bu hareketler 30º ile 45º arasında kısa bir hareket yayı

içerisinde yapılmalıdır. Programa rotator manşetin geri kalan kaslarını,skapular

stabilize edicileri ve deltoidi güçlendirecek biçimde dizayn edilmiş egzersizler dahil

edilir. Hastaların pasif hareket aralığını elde ettikten sonrada hareket açıklığı

egzersizlerine devam etmeleri önemlidir.

Mobilizasyon Teknikleri

Manüplatif tedavi eklemlerdeki hareket kısıtlılıklarını düzeltmek, reversibl

özellikteki fonksiyon bozukluklarını gidermek amacıyla yalnızca ellerle yapılan bir

mekanoterapi yöntemidir. Amerikan literatüründe manuplasyon, mobilizasyon da

olmak üzere tüm manuel terapi yöntemlerini içine alan bir kavramdır. Avrupa

literatüründe manuplasyon denince ani itici güçle hızla yapılan manevralar

anlaşılmaktadır. Mobilizasyonu kısaca eklemin fizyolojik bariyerine kadar yapılan

30

tekrarlı hareketler olarak, manuplasyonu ise anatomik bariyere kadar yapılan ani

itmeli hareketler olarak tanımlayabiliriz (67).

Örneğin kısıtlı bir eklem fizyolojik sınırlarına gidemez . Tekrarlı hareketlerle

yapılan mobilizasyonlarla fizyolojik bariyere kadar eklemin hareketini sağlayabiliriz.

Maniplasyonda ise anatomik bariyere kadar hareket sözkonusudur. Bu sınır geçilirse

kırık gibi istenmeyen durumlar olabilir. Mobilizasyonlar bu nedenle emin, fazla riski

olmayan alışkın ellerde rahatlıkla yapılacak tedavilerdir.Yumuşak doku fleksibilitesi

ve segmental hareketliliği tekrar kazanma, myofasial gevşeme, eklem mobilizasyonu

veya manuplasyonu, kas enerji tekniği ve germe gibi manuel tedavi tekniklerinin

çeşitliliği ile mümkün olabilir (67).

Manuel tedavinin kontrendikasyonları

- Akut inflamatuar olaylar

- Primer tümör veya metastaz gibi destrüktif olaylar

- Travmatik ve patolojik kırık, çıkıklar

- Metabolik kemik hastalıkları

- Belirgin osteoporoz

- Belirgin dejeneratif değişiklikler

- Deformiteler

- Hipermobilite

- Nöroz, histeri, depresyon gibi psikolojik rahatsızlıklar (68).

Omuz Mobilizasyonunda Kullanılan Teknikler

Artiküler Teknik: Diğer ismi de itme olmadan yapılan manuplasyondur. Bu

teknikte eklemler hareket açıklığının fizyolojik limitlerinde ve disfonksiyona bağlı

azalmış hareket açıklığı içinde pasif olarak hareket ettirilir. Amaç tekrarlanan

hareketlerle kısıtlı eklem etrafındaki dokuları germek ve hareket aralığını restore

etmektir. Bu teknikte düşük hızlı,kontrollü ve yüksek amplitüdlü kuvvet uygulanır.

Burada hareket açıklığı patolojik bariyerden fizyolojik bariyere doğru tekrarlanan

nazik zorlamalarla genişletilir (34).

31

şekil 4: artiküler teknik

Kas Enerji Tekniği : Bu teknikte kaslar istemli olarak dirence karşı izometrik,

konsantrik veya eksantrik olarak çalıştırılırlar.Hasta aktif kas gücünü kullanırken

hekimde stabilize edici kuvveti uygular. Hekim genellikle hastanın dokularını

spesifik bir harekete karşı ilk direnç noktasına getirir ve ardından da hastanın gergin

durumdaki kasının kasılma kuvvetine karşı direnç ya da karşı kuvvet sağlar (68).

Amaç hareket açıklığını arttırmak, zayıf kasları güçlendirmek, kontrakte kasları

gererek uzatmaktır. Emin bir tekniktir. Uygulanan güç hasta kontrolü altındadır.

Eklem hareketi bariyere kadar yaptırılır. Bariyerden uzaklaşma yönünde aktif olarak

direnç verilir. Kas kontraksiyonu olur. Hasta hafif veya orta derecede oluşturduğu

kontraksiyonu 3-7 sn devam ettirmeye çalışır. Kontraksiyon sonrası hasta kaslarını 1-

2 sn süre ile tamamen gevşetir. Hasta hareket etmez, sonra hasta pasif olarak yeni

bariyere doğru hareket ettirilir. Bu basamak basamak yapılan işlem 3-5 kez

tekrarlanır (36).

32

şekil 5: kas enerji teknikleri

Yumuşak Doku Teknikleri : Vücudun kas ve yüzeyel yapıları ile nöral ve

vasküler elemanlarına palpasyonla yapılan direkt teknik olarak tanımlanır. Bu

yaklaşımda deri, kas ve fasyaların mekanik gücü bu dokuların hareket kabiliyetini

arttırmak için kullanılır. Bu tekniklerin amacı yüzeyel kas ve fasyalarda bulunan

gerilimi ve tansiyonu azaltıp rahatlamayı sağlamaktır (67).

Yumuşak doku teknikleri geleneksel masaj, akopressiyon, Travell’in teknikleri,

diyafragmatik serbestleştirme, mezenterik serbestleştirme ve lenfatik drenaj

tekniklerini kapsar. Lineer germe, lateral germe, derin basınç, traksiyon uygulamaları

ya da bunların kombinasyonları şeklinde kasların orjin ya da insersiyo dağılımları

yönünde uygulanır (34). Lineer germede kasın longitudinal aksı boyunca kuvvet

uygulanır. Lateral germede kasın longitudinal aksına dik olarak kuvvet uygulanır.

Derin basınçta kasın kemiğe en yakın bölgesine kuvvet uygulanır. Traksiyonda kasın

her iki zıt yönü boyunca kuvvet uygulanır ki origo ve insersiyonun ayrılması sağlanır.

33

şekil 5: yumuşak doku teknikleri

Glenohumeral Eklem ( Green’s ) Glenoid Labrum Tekniği : Bu

teknikte humerus başının glenoid ve glenoid labrum içindeki hareketi arttırılır.

Hastanın kolu humerusun proksimalinden tutularak anterior-posterior, sefalik-kaudal

ve medial –lateral yönlere traksiyon ve distraksiyon uygulanır. Daha sonra

humerusun distalinden tutularak internal ve eksternal rotasyon yaptırılır. Her hareket

2-3 kez tekrarlanır (37).

şekil 6: Glenoid labrum tekniği

34

şekil 6: glenoid labrum tekniği

Glenohumeral Eklemde Yedi Basamaklı Spencer Tekniği : Bu aşamalı artiküler

tekniğin klasik bir klinik uygulamasıdır. Bu tedavide yedi farklı fakat bağımlı

artiküler prosedür kullanılır. Rahatsızlığa yol açma ihtimalleri en düşük olanlardan

(fleksiyon –ekstansiyon ) başlayıp en yaygın biçimde kısıtlananlara (iç-dış rotasyon )

doğru ilerleyerek farklı hareket aralıkları birbiri ardına ele alınır. Kolun hekimin

diğer eli ile hastanın toraksına sabitlenmiş olan omuz kemerine karşı uzun bir

kaldıraç olarak kullanılması ile bir ya da daha fazla omuz eklem hareketi aralığının

arttırılması için artiküler tekniğin uygulanması kolaydır. Bir kez bariyer aşıldıktan

sonra tedavinin her bir aşaması, kas enerji aktivasyonunun ve/veya solunum

kuvvetinin ilavesiyle daha da ilerletilebilir (37).

şekil 7: 1. basamak şekil 8: 2. basamak

35

şekil 9: 3. basamak

şekil 10: 4.basamak şekil 11: 5. basamak

şekil 12: 6. basamak

36

şekil 13: 7. basamak

Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavide amaç mekanik olarak humerus ile akromion arasında sıkışmayaneden olan etkenleri ortadan kaldırmak ve geçen süre içinde rotator manşet yırtığıve/veya bisepsin uzun başında yırtık gelişmiş ise mümkünse tamiri, değilsedebridman ve tamirinin yapılmasıdır. Subakromial sıkışma sendromunda uzun süreağrı kontrol altına alınamamışsa hastalar cerrahi tedavi açısındandeğerlendirilmelidir.

Evre I subakromial sıkışma sendromu tanısı alan hastaların tümüne konservatiftedavi uygulanmalıdır, cerrahinin yeri yoktur. Evre II vakalarda konservatif tedavi ilkseçenektir. Bu evrede 6-18 aylık konservatif tedavi uygulanması gerektiği ancaktedavinin herhangi bir aşamasında sonuçlar memnun edici değilse cerrahiyedönülebilir(44). Evre III tanısı almış rotator manşet yırtığı olan hastalarda eğer hastagenç değil ise, yırtık akut travma sonucu oluşmamışsa, rotator manşette masif biryırtık veya tüberkülum majusta deplasman yok ise seçilecek ilk tedavi konservatiftir.

Cerrahi müdahale için en önemli endikasyon ağrıdır. Ağrının dindirilmesininyanında fonksiyonların iyleştirilmesi ve semptomların ilerlemesinin sınırlanmasısekonder amaçlardır. Cerrahi yöntemler içerisinde en çok anterior akromioplastiuygulanmaktadır. Anterior akromioplasti ile birlikte rotator manşet tamiriyapılanlarda fonksiyonel olarak daha iyi sonuçlar alınmıştır(6).

37

GEREÇ VE YÖNTEM

Prospektif, randomize, tek kör olarak yaptığımız klinik çalışmaya 2004-2005yılları arasında SSK Göztepe Eğitim Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyonkliniğine omuz ağrısı nedeni ile başvurup,‘Subakromial Sıkışma Sendromu’ tanısıkonulan 40 hasta alındı.

Omuz ağrısı şikayeti ile polikliniğimize başvuran hastalarda omuz ağrısınaneden olabilecek diğer hastalıkların ayırt edilmesi için anamnez, rutin biyokimya,sedimantasyon, hemogram tetkikleri ile AP omuz grafileri alındı.ayrıntılı fizikmuayeneleri yapıldı. Aşağıdaki klinik tanı testleri uygulandı:

5- Neer 6- Hawkins7- Ağrılı ark testi8- Drop arm testi 9- Yergason testi10- Speed testi11- Supraspinatus testi

Çalışmaya omuz ağrısı, azalmış aktif humeral elevasyon, kısıtlı baş üstüfonksiyonu olup klinik ve radyolojik olarak subakromial sıkışma sendromu tanısıkonan hastalar alındı. Ayrıca bütün hastalardan ileri tetkik olarak omuz MRG’siistenerek bulguları kaydedildi.

a. omuz instabilitesi olanlarb. stage 2-3 adeziv kapsülit olanlarc. konvansiyonel radyografilerinde kalsifik tendinit ve bursit olanlard. servikal radikülopatisi olanlare. rotator manşet total yırtığı olanlarf. ciddi derecede kemik ve ligamantöz değişikliği olanlarg. servikal, omuz ve sırt cerrahisi geçirmiş olanlarh. sistemik ve nörolojik hastalığı olanlari. son 6 ay içinde omuz, boyun ve sırta fizik tedavi veya kortikosteroid

enjeksiyonu uygulanmış olanlar çalışma dışı bırakıldı.

Bu özellikleri taşıyan 40 hasta randomize olarak 2 gruba ayrıldı.

Mobilizasyon Grubu: Yüzeyel ısı (hot-pack) + Mobilizasyon + Egzersiz

Ultrason Grubu: Yüzeyel ısı(hot-pack) + Ultrason + Egzersiz tedavileriuygulandı.

Hastalara medikal olarak parasetamol verildi. Bütün hastalara etkilenen omuzun rölatif istirahati için o taraf kollarını günlükyaşam aktiviteleri içinde özellikle baş seviyesinin üstünde kullanmamaları önerildi.

38

Egzersiz programına pasif eklem hareket açıklığı, germe ve sarkaç egzersizleriile başlandı. Tam yada tama yakın hareket açıklığı sağlanan hastalarda omuzgüçlendirme egzersizlerine geçildi. İyi bir güçlendirme sağlandıktan sonra omuzun90 derece üzerindeki hareketlerine ve günlük yaşam aktivitelerine izin verildi.Egzersizler her iki gruba haftada üç defa hastanede gözlem altında diğer günler evdeolmak üzere uygulandı.

Mobilizasyon grubundaki hastalara 4 hafta boyunca haftada 3, toplam 12 kezmobilizasyon egzersizleri uygulandı.

Ultrason grubundaki hastalara 4 hafta boyunca haftada 3 kez toplam 12 seansultrason uygulandı. Uygulanan ultrasonun frekansı 1 MHz, şiddeti 1.5 watt/cm²idi.Devamlı tipte 8 dakika süreyle hareketli, sirküler olarak uygulandı. Uygulamadakullanılan başlığın yüzey alanı 5 cm² idi.Bu uygulama sırasında omuz tamextansiyona getirilerek uygulamanın rotator manşet üzerine yoğunlaşması sağlandı.

Hastalar tedavi öncesi, sonrası ve tedavi bitiminden 2 ay sonra değerlendirildi.Değerlendirme kriterleri olarak ağrı, kas gücü,aktif eklem hareket açıklığı (EHA),UCLA skorlaması (22,42), Constant skorlaması ve genel yaşam kalitesiölçeklerinden SF 36 kullanıldı (43). Değerlendirmeler hastalara verilen tedavilerdenhabersiz bir doktor tarafından yapıldı.

Hastaların istirahat ağrısı, hareket ağrısı, uykudaki ağrı değerlendirmesi vizüelanalog skala (VAS) ile değerlendirildi (69). Bunun için 10 cm uzunluğunda bir doğruçizilip,bu doğru birer cm aralıklarla numaralandırıldı. 0: ağrısız ve 10: en şiddetli ağrıolduğu anlatılıp, hastanın ağrısına uygun olan değeri skala üzerinde işaretlemesiistendi.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ağrısız en şiddetli ağrı VAS

Omuz fleksiyon, abdüksiyon , iç ve dış rotasyon kas güçleri 5 üzerinden yapılanmanuel kas testi ile değerlendirildi.

5 Normal maksimum dirence ve yerçekimine karşı tam eklem hareketini tamamlayabilme 4 İyi Orta derecede dirence ve yerçekimine karşı tam eklem hareketini tamamlayabilme 3 Orta Yerçekimine karşı tam eklem hareketini tamamlayabilme 2 Zayıf Yerçekimi ortadan kaldırıldığında eklem hareketini tamamlayabilme 1 Eser Hafif kasılma bulguları olmakla birlikte hiçbir eklem hareketi bulunmaması0 Sıfır Hiçbir kasılma palpe edilmemesi

39

Fonksiyonel omuz değerlendirmesinde Constant ve UCLA skorlaması kullanıldı.

CONSTANT SKORLAMASI

Constant skorlaması 1987’de Constant ve Murley tarafından tanımlanmıştır.Ağrı (15 puan), günlük yaşam aktiviteleri (20 puan), aktif eklem hareket açıklığı (40puan) ve kuvvet (25 puan) parametrelerini içeren toplam 100 puanlık bir sistemdir.Toplam Constant skoru mükemmel (90-100), iyi (80-89), orta(70-79) ve zayıf (<70)şeklinde sınıflandırılmaktadır (38).

Ağrı parametresi: istirahat, hareket veya uykuda olmasına bakılmaksızın şiddetolarak en fazla duyduğu ağrı üzerinden değerlendirildi (Tablo1.1).

Tablo 1.1: Ağrıiçin skorlar

Günlük yaşamaktiviteleri : Evde veya işte çalışabilirlik, eğlence, spor aktiviteleri ve günlükyaşamda kolunu kullanabilme parametreleri ile değerlendirildi (Tablo 1.2).

Tablo 1.2: Günlük yaşam aktiviteleri için skorlar

Ağrı Skorlar Şiddetli 0 Orta 5 Hafif 10 Yok 15

Parametre SkorlarÇalışabilirlik Çalışamama Zayıf çalışma Tam çalışabilme

0 2 4

Eğlence / Spor Yapamama Zayıf yapabilme Tam yapabilme

0 2 4

Uyku Çok etkilenmesi Az etkilenmesi Etkilenmemesi

0 1 2

Elini kullanabildiği seviye Bel Ksifoid Boyun Baş Başın en üstü

2 4 6 8 10

40

Aktif hareket açıklığı parametresi : Aktif abdüksiyon, fleksiyon, internal veeksternal rotasyon hareketleri ile değerlendirilir (Tablo1.3,1.4).

Abdüksiyon/fleksiyon derecesi Skorlar 0º- 30º 0 31º-60º 2 61º-90º 4 91º-120º 6 121º-150º 8 151º-180º 10

Tablo 1.3: Kolun elevasyonu için skorlar

İnternal rotasyon Skor Eksternal rotasyonElin sırtı uyluğun veya kalçanın yan tarafında 0 El başın arkasına getirilemiyorElin sırtı kalçanın üzerinde 2 El başın arkasında dirsek öndeElin sırtı lumbosakral birleşim yerinde 4 El başın arkasında dirsek gerideElin sırtı belde (2. lomber vertebra ) 6 El başın üzerinde dirsek önde Elin sırtı 12. dorsal vertebralarda 8 El başın üzerinde dirsek geride

Elin sırtı interskapuler bölgede (7.dorsalvertebra)

10 El başın üzerinde tam elevasyon

Tablo 1.4: Rotasyonlar için skorlar

Kuvvet parametresi: 90 derece abdüksiyondaki omuzun izometrik gücü

olarak değerlendirilir. Bunun için duvara monte edilmiş tansiyon aleti kullanıldı.Manşon 40 mmHg şişirildikten sonra 90 derece abdüksiyonda verilebilen dirençokundu. Literatürde bir kişinin rahatlıkla 12,5 kg’lık bir direnç gösterebileceğibelirtildiği için her 1/2 kg 1 puan olmak üzere toplam 25 puan üzerindendeğerlendirildi (38,39,40,41). 40 mm şişirilmiş manşon üzerindeki 1/2 kg’lıkağırlık,civa basıncı olarak 3 mmHg için 1 puan verilerek skorlama yapıldı(38).

Herzaman

Çoğuzaman

Epeyce Aradasırada

Çokender

Hiçbirzaman

a.Kendinizi hayat doluhissettiniz?

1 2 3 4 5 6

b.Çok sinirli bir kişi oldunuz? 1 2 3 4 5 6c.Hiçbirşeyin sizineşelendiremeyeceği kadarmoraliniz bozuk ve kötü oldu?

1 2 3 4 5 6

d.Sakin ve huzurlu hissettiniz? 1 2 3 4 5 6e.Çok enerjiniz oldu? 1 2 3 4 5 6f.Mutsuz ve kederli oldunuz? 1 2 3 4 5 6g.Kendinizi bitkin hissettiniz? 1 2 3 4 5 6h.Mutlu ve sevinçli oldunuz? 1 2 3 4 5 6ı.Yorgun hissettiniz? 1 2 3 4 5 6

41

UCLA SKORLAMASI

UCLA (The University of California-Los Angeles ) skalası 1986’da Elmantarafından tanıtıldığından buyana yaygın olarak kullanılmaktadır. Toplam 35 puanüzerinden ağrı, fonksiyon, hasta memnuniyeti, fleksiyon kas gücü, fleksiyon açısıdeğerlendirilir. Ağrı ve fonksiyonun her biri 1-10 puan, aktif fleksiyon açısı,fleksiyonkas gücü ve hasta memnuniyetinin her biri 1-5 puan üzerinden değerlendirilir.Toplamda 34-35 puan mükemmel, 29-33 puan iyi, 29 puanın altındaki değerler isezayıf olarak değerlendirilir (22,42).

Ölçülen fonksiyon/Reaksiyon Puanlar Ağrı -Her zaman hissedilen ve dayanılmaz; 1 sıklıkla güçlü ağrı kesici gerektiren

-Her zaman hissedilen fakat dayanılır düzeyde; 2 ara sıra güçlü ağrı kesici gerektiren

-İstirahatte yok veya az, hafif aktiviteler sırasında 4 hissedilen; sıklıkla salisilat kullanımı gerektiren

-Sadece ağır ve belli aktiviteler sırasında hissedilen; 6 ara sıra salisilat kullanımı gerektiren

-Ara sıra hafif 8-Hiç 10Fonksiyon-Ekstiremiteyi kullanamama 1-Sadece hafif aktiviteler mümkün 2-Hafif ev işleri veya günlük yaşamın birçok 4 aktivitesini yapabilme -Birçok ev işi, alışveriş ve araba kullanımı mümkün; 6 saç düzeltebilme, sütyen ilikleme de dahil giyinip soyunabilme-Sadece hafif kısıtlanma; omuz seviyesinin 8 üzerinde çalışabilme -Normal aktiviteler 10

Aktif öne fleksiyon150 veya daha fazla 5120-150 490-120 345-90 230-45 1

42

0-30 0

Fleksiyon kas gücü Grade 5 (Normal) 5Grade 4 (İyi) 4Grade 3 (Orta) 3Grade 2 (Zayıf) 2Grade 1 ( Kas kontraksiyonu) 1Grade 0 ( Hiçbirşey yok ) 0

Hasta memnuniyeti-Hoşnut ve daha iyi 5-Hoşnut değil ve daha kötü 0

SF 36 YAŞAM KALİTESİ DEĞERLENDİRME SKALASI

SF 36 formu hasta tarafından doldurulabilen toplam 36 maddeden oluşan,muskuloskelatal rahatsızlığı olan hastalarda güvenilirliği ve geçerliliği çalışmalarlagösterilmiş jenerik bir ölçüttür. Bu 36 madde sağlıkla ilgili 8 ayrı boyutukapsamaktadır: fiziksel fonksiyon (10 madde), sosyal fonksiyon (2 madde), fizikselsorunlara bağlı rol kısıtlılıkları (3 madde), mental sağlık (5 madde), enerji-vitalite (4madde), ağrı (2 madde) ve sağlığın genel algılaması (5 madde).SF 36 ‘da maddelersağlık durumu ile ilgili pozitifin yanı sıra negatif durumları da sorgular. Ölçek sondört haftayı göz önüne alarak değerlendirmektedir. Bu sekiz boyuttan altısındahastaların 3 veya 6 üzerinden bir puanlama yapmaları istenir. Her boyut içinmaddelerin skorları kodlanmakta ve 0’dan (en kötü sağlık durumu) 100 ‘e (en iyisağlık durumu) kadar puanlı bir skala haline dönüştürülmektedir (22,43).

SF 36 sağlık taraması

Yönerge :Bu tarama formu size sağlığınızla ilgili görüşlerinizi sormaktadır. Bubilgiler sizin nasıl hissettiğinizi ve her zamanki faaliyetlerinizi ne rahatlıklayapabildiğinizi izlemekte yardımcı olacaktır.

Bütün soruları belirtildiği şekilde cevaplayın. Eğer bir soruyu ne şekildecevaplayacağınızdan emin olamazsanız, lütfen en yakın cevabı işaretleyin.

1. Genel olarak sağlığınızı nasıl değerlendirirsiniz? Mükemmel ……………………………………………..1 Çok iyi…………………………………………………..2 İyi………………………………………………………..3 Fena değil……………………………………………….4 Kötü…………………………………………………….. 52. Geçen seneyle karşılaştırıldığında, şimdi sağlığınızı nasıl değerlendirirsiniz? Bir yıl önceye göre çok daha iyi…………………….1 Bir yıl öncesine göre daha iyi………………………..2 Hemen aynı………………………………………………3 Bir yıl önceye göre daha kötü………………………..4 Bir yıl önceye göre çok daha kötü…………………..5

43

3. Aşağıdakiler normal olarak gün içerisinde yapıyor olabileceğiniz bazıfaaliyetlerdir. Şu sıralarda sağlığınız sizi bu faaliyetler bakımından kısıtlıyor mu?Kısıtlıyorsa ne kadar?

Faaliyetler Evet,oldukçakısıtlıyor

Evet,birazkısıtlıyor

Hayır,hiçkısıtlamıyor

a.Kuvvet gerektiren faaliyetler, örneğinağır eşyalar kaldırmak, futbol gibisporlarla uğraşmak

1 2 3

b.Orta zorlukta faaliyetler, örneğin masakaldırmak, süpürmek,yürüyüş gibi hafifspor yapmak

1 2 3

c.Çarşı Pazar torbalarını taşımak 1 2 3d.Birkaç kat merdiven çıkmak 1 2 3e.Bir kat merdiven çıkmak 1 2 3f.Eğilmek,diz çökmek,yerden bir şeyalmak

1 2 3

g.Bir kilometre’den fazla yürümek 1 2 3h.Birkaç yüz metre yürümek 1 2 3I.Yüz metre yürümek 1 2 3j.Yıkanmak yada giyinmek 1 2 3

4.Geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde işinizde veya diğer günlük faaliyetlerinizdebedensel sağlığınız nedeniyle aşağıdaki sorunları herhangi biriyle karşılaştınız mı?

EVET HAYIRa.İş yada iş dışı uğraşlarınıza verdiğiniz zamanı kısmak zorundakalmak

1 2

b.Yapmak istediğinizden daha azını yapabilmek (bitmeyenprojeler,temizlenmeyen ev gibi…)

1 2

c.Yapabildiğiniz iş türünde yada diğer faaliyetlerde kısıtlanmak 1 2d.İş yada diğer uğraşları yapmakta zorlanmak 1 2

5.Geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde işinizde veya diğer günlük faaliyetlerinizdeduygusal problemleriniz nedeniyle (üzüntülü yada kaygılı olmak gibi) aşağıdakisorunların herhangi biriyle karşılaştınız mı?

EVET HAYIRa.İş yada iş dışı uğraşlarınıza verdiğiniz zamanı kısmak zorundakalmak

1 2

b.Yapmak istediğinizden daha azını yapabilmek (bitmeyenprojeler,temizlenmeyen ev gibi…)

1 2

c.İş yada diğer uğraşları her zamanki gibi dikkatlice yapamamak 1 2

44

6. Son bir ay (4 hafta) içerisinde bedensel sağlığınız yada duygusal problemleriniz,aileniz, arkadaşlarınız, komşularınızla yada diğer gruplarla normal olarak yaptığınızsosyal faaliyetlere ne ölçüde engel oldu? Hiç…………………………………………1 Biraz……………………………………….2 Orta derecede……………………………... 3 Epeyce……………………………………..4 Çok fazla…………………………………..57. Geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde ne kadar bedensel ağrılarınız oldu? Hiç………………………………………….1 Çok hafif ………………………………. ….2 Hafif …………………………………… ….3 Orta hafiflikte ………………………… …..4 Aşırı derecede………………………………5 Çok aşırı derecede………………………….6

8. Son bir ay (4 hafta) ağrı normal işinize (ev dışında ve ev işi) ne kadar engel oldu? Hiç olmadı …………………………………1 Biraz ……………………………………….2 Orta derecede ………………………………3 Epey ………………………………………..4 Çok fazla ……………………………...........5 9. Aşağıdaki sorular geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde kendinizi nasılhissetiğinizle ve işlerin sizin için nasıl gittiğiyle ilgilidir. Lütfen, her soru için nasılhissetiğinize en yakın olan cevabı verin. Geçtiğimiz 4 hafta içindeki ne kadarı-

10. geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde, bu sürenin ne kadarında bedensel sağlığınızyada duygusal problemlerinize (arkadaş, akraba ziyareti gibi) engel oldu? Her zaman …………………………………..1 Çoğu zaman…………………………………2 Bazen ……………………………………….3 Çok ender …………………………………...4 Hiçbir zaman ………………………………..511.Aşağıdaki her bir ifade sizin için ne kadar DOĞRU yada YANLIŞ ?

45

Kısa form-36 (The MOS 36-item short-form health survey (SF-36) )’nın Türkçeçevirisi Prof.Dr.Güler Fişek (Boğaziçi Üniversitesi Psikoloji Bölümü Öğretim Üyesi)tarafından yapılmıştır. Çalışmamızda bu çeviri kullanılmıştır.

Kesinlikledoğru

Çoğunlukladoğru

Bilmiyorum Çokkereyanlış

Kesinlikle Yanlış

a.Başkalarındanbiraz daha kolayhastalandığımıdüşünüyorum

1 2 3 4 5

b.Bende tanıdığımherkes kadarsağlıklıyım

1 2 3 4 5

c.Sağlığımın kötügideceğinisanıyorum

1 2 3 4 5

d.Sağlığımmükemmeldir.

1 2 3 4 5

46

BULGULAR

Çalışma 2004-2005 yılları arasında SSK Göztepe Eğitim Hastanesi FizikTedavi ve Rehabilitasyon Kliniğinde yaşları 40 ile 68 arasında değişmekte olan 28’i(% 70) kadın, 12’si (% 30) erkek olmak üzere toplam 40 olgu üzerinde yapılmıştır.Olguların ortalama yaşı 51.826.89’dur. Olgular. 20’şer kişilik “Mobilizasyon” ve“Ultrason” olmak üzere 2 grup altında incelenmiştir. Demografik özelliklere göregrupların dağılımı Tablo 1’de gösterilmektedir.

Tablo 1:Demografik özelliklere göre dağılımıMobilizasyon

GrubuU l t r as on

Gru b uOrt . SD Ort . S D

p

Yaş 52 ,50 7 ,03 51 ,15 6 ,87 0 ,543Ş i k aye t s ür es i ( ay ) 7 ,00 4 ,25 6 ,05 3 ,60 0 ,451

n % n %

Cinsiyet E rk e k 7 35 ,0 5 25 ,0Kadın 13 65 ,0 15 75 ,0 0 ,490

Me sle k

Ev hanımı 12 60 ,0 15 75 ,0Emekli 1 5 ,0 2 10 ,0İşçi 3 15 ,0 2 10 ,0Mühendis 2 10 ,0Şöfor 1 5 ,0 1 5 ,0Esnaf 1 5 ,0

0 ,569

Grupların yaş ortalamaları, şikayet süreleri, cinsiyetleri ve meslek sınıflamasıarasında istatisiksel olarak anlamlı farklılık yoktur (p>0,05). Grupların olguseçiminde homojen davranıldığı görülmektedir.

05

10152025303540455055

Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu

Yaş

Şekil 14: Yaş ortalamalarına göre grupların dağılımı

47

0102030405060708090

100

Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu

Erkek Kadın

Şekil 15: Cinsiyete göre grupların dağılımı

Tablo 2: Şikayet bölgesinin tanımlayıcı istatistikleriMobilizasyon

GrubuUl t ras on

Gru b un % n %

p

Dominant el Sağ 20 100 ,0 20 100 ,0Sol - - - - -

E t k i l e ne nom u z

S ağ 10 50 ,0 11 55 ,0Sol 10 50 ,0 9 45 ,0 0 ,752

Olguların tamamında dominant elin sağ el olduğu görülmektedir. Etkilenenomuza göre de gruplar arasında anlamlı farklılık yoktur (p>0,05).

Tablo 3: ŞikayetlerMobilizasyon

GrubuUl t ras on

Gru b un % n %

p

HAWKINS Var 19 95 ,0 20 100 ,0Yok 1 5 ,0 - - 1 ,000

NE E R Var 20 100 ,0 17 85 ,0Yok - - 3 15 ,0 0 ,231

DROPARM Var - - - -Yok 20 100 ,0 20 100 ,0 -

AĞR I L I A RK Var 1 5 ,0 1 5 ,0Yok 19 95 ,0 19 95 ,0 1 ,000

Y ER GA SO N Var 5 25 ,0 8 40 ,0Yok 15 75 ,0 12 60 ,0 0 ,501

SP EE D Var 13 65 ,0 13 65 ,0Yok 7 35 ,0 7 35 ,0 1 ,000

S UP RA SP İN A TU S Var 16 80 ,0 13 65 ,0Yok 4 20 ,0 7 35 ,0 0 ,288

48

Hawkins varlığına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı birfarklılık bulunmamaktadır (p>0,05). Ultrason grubundaki olguların tamamındaHawkins görülürken; Mobilizasyon grubunda yalnızca 1 olguda Hawkins yoktur.

Neer varlığına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılıkbulunmamaktadır (p>0,05). Her iki gruptaki olguların çoğunluğunda neer var olduğugörülmektedir.

Olguların hiçbirinde droparm görülmemiştir.Her iki grupta da yalnızca birer olguda ağrılı ark görülmüştür (p>0,05).Yergason varlığına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).Speed varlığına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık

bulunmamaktadır (p>0,05).Supraspinatus varlığına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).

Tablo 4: Gruplara göre fleksiyon, abdüksiyon, iç rotasyon ve dış rotasyonkarşılaştırması

MobilizasyonGrubu

Ul t ras onGru b u

Or t . S D Or t . SDp

Fleksiyon

Tedaviöncesi 150 ,25 24 ,14 154 ,75 18 ,81 0 ,515

Tedavisonrası 163 ,75‡ 17 ,00 164 ,50‡ 14 ,95 0 ,967

2. ay 167 ,25‡ 14 ,46 175 ,50‡ 6 ,67 0 ,067

Ab d ük s i yo n

Tedaviöncesi 125 ,50 36 ,95 120 ,75 32 ,33 0 ,668

Tedavisonrası 142 ,50‡ 32 ,01 131 ,50‡ 32 ,85 0 ,290

2. ay 150 ,00‡ 30 ,86 160 ,75‡ 24 ,40 0 ,265

İç Rotasyon

Tedaviöncesi 56 ,50 16 ,63 61 ,50 14 ,52 0 ,318

Tedavisonrası 74 ,75‡ 10 ,69 73 ,00‡ 14 ,08 0 ,661

2. ay 78 ,25‡ 13 ,10 79 ,25‡ 9 ,50 0 ,784

Dı ş R ot as yon

Tedaviöncesi 50 ,75 25 ,92 56 ,25 23 ,27 0 ,484

Tedavisonrası 63 ,00‡ 23 ,13 65 ,00‡ 19 ,40 0 ,769

2. ay 70 ,75‡ 20 ,98 77 ,75‡ 12 ,51 0 ,210‡ p< 0 ,01 t e dav i önc e s i ne gör e i l e r i düzey de an l aml ı

Fleksiyon ölçümleri tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve tedaviden sonraki 2. aydaiki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubununtedavi öncesine göre tedavi sonrası yükselme ve tedaviden sonra 2. aydakiyükselmenin sürmesi istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01).Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrası yükselme ve tedavidensonra 2. ayda yükselişin devam etmesi istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıbulunmuştur (p<0,01).

49

130

140

150

160

170

180

Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu

Fleksiyon

Tedavi öncesi Tedavi sonrası 2. ay

Şekil 16: Fleksiyon ölçümlerinin dağılımı

Abdüksiyon ölçümleri tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve tedaviden sonraki 2. aydaiki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubununtedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonra 2. aydaki yükselmesiistatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrason grubunda datedavi öncesine göre tedavi sonrası yükselme ve tedaviden sonra 2. ayda yükselişindevam etmesi istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01).

0

50

100

150

200

Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu

Abdüksiyon

Tedavi öncesi Tedavi sonrası 2. ay

Şekil 17: Abdüksiyon ölçümlerinin dağılımı

İç rotasyon ölçümleri tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve tedaviden sonraki 2. aydaiki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubununtedavi öncesine göre tedavi sonrası yükselme ve tedaviden sonra 2. aydakiyükselmenin sürmesi istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01).Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonra 2. aydayükseliş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01).

50

0

20

40

60

80

Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu

İç Rotasyon

Tedavi öncesi Tedavi sonrası 2. ay

Şekil 18: İç rotasyon ölçümlerinin dağılımı

Dış rotasyon ölçümleri tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve tedaviden sonraki 2. aydaiki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubununtedavi öncesine göre tedavi sonrası yükselme ve tedaviden sonra 2. aydakiyükselmenin sürmesi istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01).Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonra 2. aydayükseliş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01).

0

20

40

60

80

Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu

Dış rotasyon

Tedavi öncesi Tedavi sonrası 2. ay

Şekil 19: Dış rotasyon ölçümlerinin dağılımı

Tablo 5: Gruplara göre kas gücü parametrelerinin karşılaştırması

KAS GÜCÜMobilizasyon

GrubuU l t r as on

Gr ub uOr t . S D Or t . S D

p

Fleksiyon

Tedaviöncesi 4 ,75 0 ,44 4 ,70 0 ,47 0 ,727

Tedavisonrası 5 ,00† 0 ,00 4 ,90† 0 ,31 0 ,152

2. ay 5 ,00† 0 ,00 4 ,95† 0 ,22 0 ,317

51

A bd ü k s i yon

Tedaviöncesi 4 ,70 0 ,47 4 ,50 0 ,51 0 ,202

Tedavisonrası 4 ,80 0 ,41 4 ,65 0 ,49 0 ,294

2. ay 4 ,90† 0 ,31 4 ,85‡ 0 ,36 0 ,637

İç Rotasyon

Tedaviöncesi 4 ,75 0 ,44 4 ,60 0 ,50 0 ,317

Tedavisonrası 4 ,90 0 ,31 4 ,80† 0 ,41 0 ,382

2. ay 4 ,95† 0 ,22 4 ,95‡ 0 ,22 1 ,000

D ış Rot asyon

Tedaviöncesi 4 ,70 0 ,47 4 ,55 0 ,51 0 ,333

Tedavisonrası 4 ,85 0 ,36 4 ,75† 0 ,44 0 ,435

2. ay 4 ,95† 0 ,22 4 ,85† 0 ,36 0 ,298† p< 0 ,05 t e dav i önc e s i ne gör e an l am l ı‡ p< 0 ,01 t e dav i önc e s i ne gör e i l e r i düzey de an l aml ı

Kas gücü fleksiyon ölçümleri tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve tedaviden sonraki2. ayda iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyongrubunun tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonra 2. aydaki fleksiyonölçümlerinde görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05).Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonra 2. aydayükseliş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05).

4,5

4,6

4,7

4,8

4,9

5

Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu

Kas Gücü Fleksiyon

Tedavi öncesi Tedavi sonrası 2. ay

Şekil 20: Kas gücü fleksiyon ölçümlerinin dağılımı

Kas gücü abdüksiyon ölçümleri tedavi öncesine, tedavi sonrasına vetedaviden sonraki 2. ayda iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).Mobilizasyon grubunun tedavi öncesine göre tedavi sonrası kas gücü abdüksiyonölçümünde görülen artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken (p>0,05); tedavidensonraki 2. ay abdüksiyon ölçümünde görülen artış istatistiksel olarak anlamlıdır(p<0,05). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrası kas gücüabdüksiyon ölçümünde görülen artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken(p>0,05); tedaviden sonraki 2. ay abdüksiyon ölçümünde görülen artış istatistikselolarak anlamlıdır (p<0,05).

52

4,3

4,4

4,5

4,6

4,7

4,8

4,9

Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu

Kas Gücü Abdüksiyon

Tedavi öncesi Tedavi sonrası 2. ay

Şekil 21: Kas gücü abdüksiyon ölçümlerinin dağılımıKas gücü iç rotasyon ölçümleri tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve tedaviden

sonraki 2. ayda iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).Mobilizasyon grubunun tedavi öncesine göre tedavi sonrası kas gücü iç rotasyonölçümünde görülen artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken (p>0,05); tedavidensonraki 2. ay iç rotasyon ölçümünde görülen artış istatistiksel olarak anlamlıdır(p<0,05). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrası kas gücü içrotasyon ölçümünde görülen artış istatistiksel olarak anlamlı iken (p<0,05); tedavidensonraki 2. ay iç rotasyon ölçümünde görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeydeanlamlıdır (p<0,01).

4,4

4,5

4,6

4,7

4,8

4,9

5

Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu

Kas Gücü İç Rotasyon

Tedavi öncesi Tedavi sonrası 2. ay

Şekil 22: Kas gücü iç rotasyon ölçümlerinin dağılımıKas gücü dış rotasyon ölçümleri tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve tedavidensonraki 2. ayda iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).Mobilizasyon grubunun tedavi öncesine göre tedavi sonrası kas gücü dış rotasyonölçümünde görülen artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken (p>0,05); tedavidensonraki 2. ay dış rotasyon ölçümünde görülen artış istatistiksel olarak anlamlıdır(p<0,05). Ultrason grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonra2. ay kas gücü dış rotasyon ölçümlerinde görülen yükseliş istatistiksel olarak anlamlıbulunmuştur (p<0,05).

53

4,34,44,54,64,74,84,9

5

Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu

Kas Gücü Dış Rotasyon

Tedavi öncesi Tedavi sonrası 2. ay

Şekil 23: Kas gücü dış rotasyon ölçümlerinin dağılımı

Tablo 6: VAS değerinin gruplara göre dağılımı

VASMobilizasyon

GrubuU l t r as on

Gru b uOr t . S D Or t . SD

p

İSTİRAHAT

Tedaviöncesi 3 ,95 2 ,87 5 ,05 3 ,07 0 ,249

Tedavisonrası 2 ,30‡ 2 ,32 2 ,95‡ 2 ,54 0 ,404

2. ay 1 ,70‡ 2 ,64 1 ,00‡ 1 ,34 0 ,780

H AR E K ET

Tedaviöncesi 6 ,70 1 ,72 7 ,40 2 ,01 0 ,244

Tedavisonrası 4 ,30‡ 2 ,18 4 ,75‡ 2 ,55 0 ,552

2. ay 3 ,10‡ 2 ,49 2 ,60‡ 2 ,35 0 ,418

GECE

Tedaviöncesi 6 ,95 2 ,82 7 ,70 1 ,75 0 ,318

Tedavisonrası 4 ,40‡ 3 ,01 5 ,20‡ 2 ,65 0 ,378

2. ay 3 ,20‡ 3 ,29 2 ,10‡ 2 ,86 0 ,195‡ p<0 ,01 t e da v i önces ine gör e i l e r i düz eyde an l a ml ı

V A S i s t i r a ha t sko r u t eda v i önc e s i nde , t e dav i s on ra s ı nda vet e dav i de n s on r a k i 2 . ayda i k i g r uba gör e a n l a ml ı f a r k l ı l ı kgös t e r me me k t e d i r ( p> 0 ,05 ) . Mob i l i z a syon g rubunda t e da v iönces ine gör e t e dav i son r a s ı düş üş ü ve t eda v i de n son r a 2 . aydak idüş üşü i s t a t i s t i k s e l o l a r ak i l e r i düzeyde an l a ml ı bu l unmuş t u r( p< 0 ,01 ) . U l t r a son g r ubunda da t eda v i önces ine gör e t e dav is on r a s ı düş üş ve t e dav i den s on r a 2 . aydak i düş üş de i s t a t i s t i k se lo l a r a k i l e r i düz eyde a n l a ml ı bu l unmuş t u r ( p<0 ,01 ) .

54

0

1

2

3

4

5

6

Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu

İSTİRAHAT VAS

Tedavi öncesi Tedavi sonrası 2. ay

Şekil 24: İstirahat VAS skorunun dağılımıVAS hareket skoru tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden sonraki 2. aydaiki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubundatedavi öncesine göre tedavi sonrası düşüşü ve tedaviden sonra 2. aydaki düşüşüistatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrason grubunda datedavi öncesine göre tedavi sonrası düşüş ve tedaviden sonra 2. aydaki düşüş deistatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01).

0

2

4

6

8

Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu

HAREKET VAS

Tedavi öncesi Tedavi sonrası 2. ay

Şekil 25: Hareket VAS skorunun dağılımı

VAS gece skoru tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden sonraki 2. ayda ikigruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubundatedavi öncesine göre tedavi sonrası düşüş ve tedaviden sonra 2. aydaki düşüşistatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrason grubunda datedavi öncesine göre tedavi sonrası düşüş ve tedaviden sonra 2. aydaki düşüş deistatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01).

55

0

2

4

6

8

Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu

GECE VAS

Tedavi öncesi Tedavi sonrası 2. ay

Şekil 26: Gece VAS skorunun dağılımı

Tablo 7: Gruplara göre UCLA ve Constant dağılımıMobilizasyon

GrubuU l t r as on

Gru b uOrt . S D Ort . S D

p

UCLA

Tedaviöncesi 16 ,85 3 ,45 16 ,40 3 ,90 0 ,701

Tedavisonrası 25 ,35‡ 5 ,49 23 ,95‡ 7 ,06 0 ,488

2. ay 27 ,70‡ 7 ,43 31 ,50‡ 4 ,55 0 ,161

C ON ST AN T

Tedaviöncesi 60 ,90 14 ,25 59 ,65 13 ,14 0 ,775

Tedavisonrası 78 ,00‡ 12 ,67 74 ,80‡ 12 ,68 0 ,430

2. ay 82 ,10‡ 13 ,12 84 ,80‡ 7 ,16 0 ,426‡ p< 0 ,01 t e dav i önc e s i ne gör e i l e r i düzey de an l aml ı

UCLA skorları tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve tedaviden sonraki 2. aydaiki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunda;tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonraki 2. ay UCLA skorundagörülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0,01). Ultrason grubundada tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonraki 2. ay UCLA skorundagörülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0,01).

56

0

5

10

15

20

25

30

35

Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu

UCLA

Tedavi öncesi Tedavi sonrası 2. ay

Şekil 27: UCLA skorunun dağılımı

CONSTANT skorları tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve tedaviden sonraki2. ayda iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyongrubunda; tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonraki 2. ayCONSTANT skorunda görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır(p<0,01). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedavidensonraki 2. ay CONSTANT skorunda görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeydeanlamlıdır (p<0,01).

0102030405060708090

Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu

CONSTANT

Tedavi öncesi Tedavi sonrası 2. ay

Şekil 28: CONSTANT skorunun dağılımı

57

Tablo 7: Gruplara göre SF-36 parametrelerinin dağılımıMobilizasyon

GrubuUl t ras on

Gru b uOrt . S D Or t . S D

p

FİZİKSELFONKSİYON

Tedaviöncesi 53 ,25 20 ,28 53 ,75 19 ,59 0 ,937

Tedavisonrası 70 ,25‡ 24 ,09 67 ,75‡ 21 ,73 0 ,732

2. ay 80 ,00‡ 26 ,00 82 ,75‡ 10 ,06 0 ,267

FİZİKSEL ROLGÜÇLÜĞÜ

Tedaviöncesi 18 ,75 35 ,24 13 ,75 24 ,97 0 ,802

Tedavisonrası 43 ,75† 47 ,90 38 ,75† 44 ,03 0 ,747

2. ay 60 ,00‡ 45 ,45 71 ,25‡ 42 ,36 0 ,370

AĞRI

Tedaviöncesi 38 ,20 20 ,21 32 ,40 18 ,37 0 ,348

Tedavisonrası 53 ,15† 19 ,86 47 ,90‡ 22 ,79 0 ,442

2. ay 60 ,05‡ 28 ,19 69 ,50‡ 18 ,25 0 ,217

GENELSAĞLIK

Tedaviöncesi 48 ,35 21 ,72 51 ,05 28 ,30 0 ,737

Tedavisonrası 51 ,85 26 ,12 61 ,25‡ 23 ,16 0 ,236

2. ay 54 ,70† 24 ,86 69 ,60‡ 21 ,73 0 ,050*

VİTALİTE(ENERJİ)

Tedaviöncesi 34 ,75 20 ,80 35 ,75 19 ,07 0 ,875

Tedavisonrası 48 ,50‡ 21 ,22 44 ,75 21 ,36 0 ,581

2. ay 47 ,25† 26 ,63 55 ,25‡ 18 ,60 0 ,278

SOSYALFONKSİYON

Tedaviöncesi 65 ,15 35 ,91 75 ,80 30 ,13 0 ,362

Tedavisonrası 74 ,50† 30 ,40 80 ,70 25 ,99 0 ,495

2. ay 78 ,85† 31 ,08 91 ,95† 17 ,64 0 ,142

EMOSYONELROL

GÜÇLÜĞÜ

Tedaviöncesi 35 ,00 48 ,93 51 ,65 50 ,12 0 ,257

Tedavisonrası 55 ,00 51 ,04 73 ,30 42 ,75 0 ,214

2. ay 80 ,00‡ 41 ,04 83 ,35† 36 ,66 0 ,938

M EN T ALS AĞ L IK

Tedaviöncesi 51 ,20 22 ,76 51 ,60 21 ,44 0 ,955

Tedavisonrası 55 ,00 19 ,68 62 ,80† 18 ,85 0 ,208

2. ay 78 ,50† 40 ,77 68 ,20‡ 18 ,00 0 ,913* G rup l ar a r as ı nda p<0 ,05 düz ey i nde an l am l ı † p< 0 ,05 t e dav i önc e s i ne gör e an l am l ı‡ p< 0 ,01 t e dav i önc e s i ne gör e i l e r i düzey de an l aml ı

58

Uygulanan SF-36 anketinin değerlendirme sonuçlarına göre fiziksel fonksiyonpuanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden sonra 2. ayda gruplara göreanlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunda tedavi öncesinegöre tedavi sonrasında fiziksel aktivite puanında görülen yükselme istatistiksel olarakileri düzeyde anlamlı bulunmuş (p<0,01); 2. ayda fiziksel aktivite puanındakiyükselme devam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durumda ileri düzeyde anlamlıbulunmuştur (p<0,01). Ultrason grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrası vetedaviden sonraki 2. aydaki fiziksel aktivite puanlarında görülen yükselme p<0,01düzeyinde anlamlı bulunmuştur.

0

20

40

60

80

100

Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu

Fiziksel Fonksiyon

Tedavi öncesi Tedavi sonrası 2. ay

Şekil 29: Fiziksel fonksiyon puanının dağılımıFiziksel rol güçlüğü puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden

sonra 2. ayda gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında fiziksel rol güçlüğüpuanında görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlı iken (p<0,05); 2. ayda fizikselrol güçlüğü puanındaki yükselme devam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durum ileridüzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göretedavi sonrasında fiziksel rol güçlüğü puanında görülen yükselme istatistiksel olarakanlamlı iken (p<0,05); 2. ayda fiziksel rol güçlüğü puanındaki yükselme devam etmişve tedavi öncesine göre bu durum ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01).

0

20

40

60

80

Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu

Fiziksel Rol Güçlüğü

Tedavi öncesi Tedavi sonrası 2. ay

Şekil 30: Fiziksel rol güçlüğü puanının dağılımı

59

Ağrı puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden sonra 2. aydagruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubundatedavi öncesine göre tedavi sonrasında ağrı puanında görülen yükselme istatistikselolarak anlamlı iken (p<0,05); 2. ayda ağrı puanındaki yükselme devam etmiş vetedavi öncesine göre bu durum ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrasongrubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında ağrı puanında görülen yükselmeistatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuş (p<0,01); 2. ayda ağrı puanındakiyükselme devam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durumda ileri düzeyde anlamlıbulunmuştur (p<0,01).

010

2030

40

5060

70

Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu

Ağrı

Tedavi öncesi Tedavi sonrası 2. ay

Şekil 31: Ağrı puanının dağılımıGenel sağlık puanları tedavi öncesinde ve tedavi sonrasında gruplara göre

anlamlı farklılık göstermezken (p>0,05); Mobilizasyon grubunun tedaviden sonraki2. ay genel sağlık puanları ultrason grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeydedüşüktür (p<0,05). Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasındagenel sağlık puanında görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlı değil iken(p>0,05); 2. ayda genel sağlık puanındaki yükselme devam etmiş ve tedavi öncesinegöre bu durum anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Ultrason grubunda tedavi öncesinegöre tedavi sonrasında genel sağlık puanında görülen yükselme istatistiksel olarakileri düzeyde anlamlı bulunmuş (p<0,01); 2. ayda genel sağlık puanındaki yükselmedevam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durumda ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur(p<0,01).

010203040506070

Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu

Genel Sağlık

Tedavi öncesi Tedavi sonrası 2. ay

Şekil 32: Genel sağlık puanının dağılımı

60

Vitalite puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden sonra 2.ayda gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyongrubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında vitalite puanında görülen yükselmeistatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı iken (p<0,01); 2. ayda vitalite puanındakiyükselme tedavi öncesine anlamlı düzeyde bulunmuştur (p<0,05). Ultrason grubundada tedavi öncesine göre tedavi sonrasında vitalite puanında görülen yükselmeistatistiksel olarak anlamlı değil iken (p>0,05); 2. ayda vitalite puanındaki yükselmedevam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durum ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur(p<0,01).

0

10

20

30

40

50

60

Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu

Vitalite (Enerji)

Tedavi öncesi Tedavi sonrası 2. ay

Şekil 33: Vitalite (enerji) puanının dağılımıSosyal fonksiyon puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden

sonra 2. ayda gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında ve tedaviden sonraki2. ay sosyal fonksiyon puanında görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlıdır(p<0,05). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrasında sosyalfonksiyon puanında görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlı değil iken (p>0,05);2. ayda sosyal fonksiyon puanındaki yükselme devam etmiş ve tedavi öncesine görebu durum istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05).

0

20

40

60

80

100

Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu

Sosyal Fonksiyon

Tedavi öncesi Tedavi sonrası 2. ay

Şekil 34: Sosyal fonksiyon puanının dağılımı

61

Emosyonel rol güçlüğü puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında vetedaviden sonra 2. ayda gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında emosyonel rolgüçlüğü puanında görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlı değil iken (p>0,05)tedaviden sonraki 2. ay emosyonel rol güçlüğü puanında görülen yükselmeistatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0,01). Ultrason grubunda da tedaviöncesine göre tedavi sonrasında emosyonel rol güçlüğü puanında görülen yükselmeistatistiksel olarak anlamlı değil iken (p>0,05); 2. ay puanındaki yükselme devametmiş ve tedavi öncesine göre bu durum istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur(p<0,05).

0

20

40

60

80

100

Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu

Emosyonel Rol Güçlüğü

Tedavi öncesi Tedavi sonrası 2. ay

Şekil 35: Emosyonel rol güçlüğü puanının dağılımıMental sağlık puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden sonra

2. ayda gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyongrubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında mental sağlık puanında görülenyükselme istatistiksel olarak anlamlı değil iken (p>0,05) tedaviden sonraki 2. aymental sağlık puanında görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,05).Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrasında mental sağlık puanındagörülen yükselme istatistiksel olarak anlamlı iken (p<0,05); 2. ay puanındakiyükselme devam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durum istatistiksel olarak ileridüzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01).

0

20

40

60

80

Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu

Mental sağlık

Tedavi öncesi Tedavi sonrası 2. ay

Şekil 36: Mental sağlık puanının dağılımı

62

Tablo 8: Gruplara göre toplam SF-36 parametrelerinin dağılımıMobilizasyon

GrubuU l t r as on

Gr u buOrt . S D Or t . S D

p

TOPLAMFİZİKSELSAĞLIK

Tedaviöncesi 38 ,55 17 ,87 37 ,10 15 ,81 0 ,787

Tedavisonrası 53 ,50‡ 22 ,95 52 ,00‡ 23 ,00 0 ,838

2. ay 60 ,30‡ 25 ,78 69 ,70‡ 15 ,69 0 ,173

TOPLAMMENTALSAĞLIK

Tedaviöncesi 46 ,85 19 ,81 53 ,00 19 ,41 0 ,328

Tedavisonrası 56 ,90† 18 ,28 64 ,55† 20 ,16 0 ,216

2. ay 67 ,90‡ 19 ,19 73 ,65‡ 17 ,44 0 ,328

TOPLAM SF-36

Tedaviöncesi 43 ,05 18 ,74 45 ,80 15 ,97 0 ,620

Tedavisonrası 56 ,50‡ 19 ,93 59 ,70‡ 20 ,73 0 ,622

2. ay 67 ,40‡ 21 ,99 73 ,95‡ 16 ,33 0 ,292† p< 0 ,05 t e dav i önc e s i ne gör e an l am l ı‡ p< 0 ,01 t e dav i önc e s i ne gör e i l e r i düzey de an l aml ı

Toplam fiziksel sağlık puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında vetedaviden sonra 2. ayda gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında toplam fiziksel sağlıkpuanında görülen yükselme istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuş(p<0,01); 2. ayda toplam fiziksel sağlık puanındaki yükselme devam etmiş ve tedaviöncesine göre bu durumda ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrasongrubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonraki 2. aydaki toplamfiziksel sağlık puanlarında görülen yükselme p<0,01 düzeyinde anlamlı bulunmuştur.

0

20

40

60

80

Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu

Toplam Fiziksel Sağlık

Tedavi öncesi Tedavi sonrası 2. ay

Şekil 37: Toplam fiziksel sağlık puanının dağılımıToplam mental sağlık puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve

tedaviden sonra 2. ayda gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).

63

Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında toplam mental sağlıkpuanında görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlı iken (p<0,05); 2. ayda toplammental sağlık puanındaki yükselme devam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durumileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrason grubunda da tedavi öncesinegöre tedavi sonrasında toplam mental sağlık puanında görülen yükselme istatistikselolarak anlamlı iken (p<0,05); 2. ayda toplam mental sağlık puanındaki yükselmedevam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durum ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur(p<0,01).

0

20

40

60

80

Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu

Toplam Mental Sağlık

Tedavi öncesi Tedavi sonrası 2. ay

Şekil 38: Toplam mental sağlık puanının dağılımıToplam SF-36 puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden

sonra 2. ayda gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında toplam SF-36puanında görülen yükselme istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuş(p<0,01); 2. ayda toplam SF-36 puanındaki yükselme devam etmiş ve tedaviöncesine göre bu durumda ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrasongrubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonraki 2. aydaki toplamSF-36 puanlarında görülen yükselme p<0,01 düzeyinde anlamlı bulunmuştur.

0

20

40

60

80

Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu

SF-36

Tedavi öncesi Tedavi sonrası 2. ay

Şekil 39: Toplam SF-36 puanının dağılımı

İstatistiksel İncelemelerÇ al ı şma da e lde ed i l e n bu lgu l a r değe r l e nd i r i l i r ken ,

i s t a t i s t i k s e l a na l i z l e r i ç i n S P S S ( S t a t i s t i c a l P a ckage f o r S oc i a lS c i e nce s ) f o r Wi ndow s 10 .0 p r og r a mı ku l l a n ı l d ı . Ç a l ı ş ma ve r i l e r ideğe r l e nd i r i l i r ke n t an ı ml ay ı c ı i s t a t i s t i k s e l me t od l a r ı n ( Or t a l ama ,

64

S t a nda r t s a pma ) yan ı s ı r a n i c e l i k se l ve r i l e r i n ka r ş ı l a ş t ı r ı l ma s ı ndano r ma l dağ ı l ı m gös t e re n pa r a me t re l e r S t ude n t t t e s t i i l e no r ma ldağ ı l ı m gös t e r meyen par ame t r e l e r i s e Ma nn Whi t ney U t es t i i l edeğe r l e nd i r i l d i . Gr up i ç i ka r ş ı l a ş t ı r ma l a r da no r ma l da ğ ı l ımauygun luk gös t e r en pa r a me t r e l e r i ç i n P a i r e d Sa mp l e s t t e s t i ,no r ma l dağ ı l ı m gös t e r meye n pa r a me t r e l e r i ç i n Wi l c o xon i ş a r e tt e s t i ku l l a n ı l d ı . N i t e l i k se l ve r i l e r i n ka r ş ı l a ş t ı r ı l ma s ı nda i s e K i -K ar e t e s t i v e F i s her Exa c t K i - Kar e t e s t i ku l l an ı l d ı . Sonuç l a r %95’ l i k güve n a r a l ı ğ ında , a n l a ml ı l ı k p< 0 ,05 düzey indedeğe r l e nd i r i l d i .

65

TARTIŞMA

Omuz impingement sendromu, omuzda aşırı yüklenme, uygun olmayanantrenman veya çalışma pozisyonu ile tekrarlayan mikrotravmalar sonucusubakromial alanın daralması ile kolun özellikle elevasyonunda ortaya çıkan ağrılıark ile karakterizedir (45). Omuzunu yukarı pozisyonda kullanan herkeste ortayaçıkabilir.

Subakromial alan, akromion, ligamentum korakoakromiale ve omuz eklemkapsülü ile sınırlanmıştır (45). Omuz impingement sendromunda, subakromialbölgede yapısal yada mekanik faktörlerin neden olduğu aşırı kompresyon meydanagelir. Yapısal faktörler, anatomik yapıda meydana gelen morfolojik değişiklikleriiçerir. Mekanik faktörler ise kapsüler gerginliği, humerus başı depresör zayıflığı veyasubakromial kalabalıklaşmayı içerir. Fizik tedavi yapısal faktörlere çok az etkiedebilse de, mekanik faktörleri potansiyel olarak etkiler (46).

Çalışmaya polikliniğimize başvurup Neer’a göre Evre II subakromial sıkışmasendromu tanısı alan 40 hasta alındı. Hastalar randomize olarak iki gruba ayrıldı. Birgruba hotpack, ultrason ve egzersiz,diğer gruba hotpack,mobilizasyon ve egzersiztedavileri uygulandı.

Olguların yaş ortalaması mobilizasyon grubunda 52,50±7,03, ultrason grubunda51,15±6,87 idi. Gruplar arasında fark yoktu (p>0.05)

Conroy ve arkadaşlarının primer omuz impingement sendromunda eklemmobilizasyonunun etkinliğini araştırdıkları çalışmalarında yaş ortalaması çalışmagrubunda 55,kontrol grubunda 50 idi (46).

Yishay ve arkadaşlarının impingement sendromu olan hastalarda ağrıinhibisyonunun omuz güçlendirmesi üzerine etkileri konulu çalışmalarında yaşortalaması 57 idi (48).

Brox ve arkadaşları 125 hasta üzerinde yaptıkları araştırmada, en az 3 aydırrotator kılıf patolojisine sahip hastaların yaşlarının 18-66 arasında değiştiğinibelirtmiştir (49).

Yapılan çalışmalar değerlendirildiğinde omuz ağrısının ve sıkışma sendromunundeğişik yaş gruplarında görülebileceği söylenebilir. Ancak yaşlanma ile birlikteomuzda dejeneratif değişikliklerin arttığı ve beraberinde omuz sıkışma sendromununoluşumuna sebep olduğu görüşü ön plana çıkmaktadır. Olgularımızın cinsiyet dağılımına bakıldığında %70’i kadın, %30’u erkekti.Mobilizasyon grubunda 13 kadın,7 erkek,ultrason grubunda 15 kadın, 5 erkek hastavardı (p>0.05).

Gürsel ve arkadaşlarının omuzun yumuşak doku hastalıklarında ultrasonunetkinliğini araştırdıkları çalışmalarında ortalama yaşları 54 olan hastaların %68’ikadın, %32’si erkekti (50).

66

Knebl ve arkadaşlarının omuz ağrısı ve kısıtlılığı olan yaşlı hastalarda (>65yaş)spencer tekniğini kullanarak yaptıkları manüplatif tedavi sonuçlarının fonksiyonelkapasite üzerine etkilerini araştırdıkları çalışmada hastaların %62.1’i kadın, %37.9’uerkekti (51).

Birçok çalışmada kadın oranının yüksek olmasına rağmen bazı arştırmacılardaerkek oranını yüksek veya birbirine yaklaşık bulmuşlardır. Morrison’un çalışmasındaortalama yaşı 42 olan hastaların %37.3’ü kadın, %62.7’si erkekti(47).Bang veDeyle’nin çalışmasında ortalama yaşı 43 olan hastaların %42.3’ü kadın, %57.7’sierkek olarak bulmuştur (52). Bu çalışmalarda yaş ortalamalarının kadın oranı yüksekolan çalışmalara göre biraz daha düşük olması, yaşla birlikte kadın oranının göreceliolarak arttığını göstermektedir. Bizim çalışmamızda da kadın sayısı üstünlüğü vardı.

Araştırmaya alınan olguların meslek gruplarına bakıldığında en yüksek oran evkadınlarında idi (27 hasta, %67.5). Ev kadını olgularının fazla sayıda olması, hemkliniğimize başvuran kadın olguların fazla olmasına hemde baş üstü aktivitelerin evkadınlarınca daha çok yapılıyor olmasına bağlanabilir.

Olgularımızın ağrıdan yakınma süreleri mobilizasyon grubunda 7±4.25 ay,ultrason grubunda 6.05±3.60 ay olarak saptandı.Gruplar arasında fark yoktu(p>0.05).

Gürsel ve arkadaşlarının omuzun yumuşak doku hastalıklarının tedavisindeultrasonun etkinliğini araştırdıkları çalışmalarında semptomların süresi ortalama 8aydı (50).

Bang ve Deyle’nin impingement sendromunda manuel tedavinin etkinliğiniaraştırdıkları çalışmalarında semptomların süresi ortalama 5 aydı (52).

Morisson’un çalışmasına göre kronik hastaların semptom süresi daha kısaolanlara göre tedaviye yanıtlarının daha az olacağı söylenebilir. Ancak Conroyçalışmasında tedaviye cevap açısından fark bulamamıştır (46).

Hastalarımızın tamamında dominant olarak kullanılan el sağ taraf idi. Etkilenentaraf %52,5 oranında sağ, %47,5 sol taraf idi. Özcan ve arkadaşlarının çalışmasında52 hasta sağ, 2 hasta sol elini kullanıyordu. Tutulum 34 hastada dominant tarafta, 20hastada diğer taraftaydı (53).Dominant taraftaki omuzun daha fazla sıkışmaya maruzkaldığı görülse de, dominant olmayan tarafın da büyük oranda etkilenebileceğinigöstermektedir. Buna rağmen sendromun etyolojisinde önemli yer tutan aşırıkullanım ve mikrotravmaların daha çok dominant ekstremitede olduğu, bunun datedaviyi güçleştiren bir faktör olacağı görüşünü akla getirmektedir. Genç hastalardaaşırı kullanım incinmeleri genellikle kolların tekrarlamalı aşırı kullanımına bağlıolarak gelişirken, yaşlı hastalarda bu incinmeler genellikle yumuşak dokulardakidejenerasyona ve aşınmaya bağlı olarak ortaya çıkmaktadır (54).

Subakromial sıkışma sendromunda omuz fleksiyon, abdüksiyon ve özellikle içrotasyonunda ağrı ortaya çıkar. Bu manevralar Hawkins ve Neer testinin temelinioluşturmaktadır. Pink ve Jobe Hawkins testinde rotator manşet tendonlarınınakromion altında, Neer testinde ise aynı tendonların daha alt kısmının glenoidin önüst kısmında sıkıştığını bulmuşlardır (55). Bizim çalışmamızda mobilizasyon

67

grubunda Hawkins testi %95, Neer testi %100 pozitifti. Ultrason grubunda iseHawkins testi %100, Neer testi %85 pozitif olarak bulundu.

Çalışmaya alınan tüm hastalarda VAS ile istirahat, hareket ve gece ağrıdurumları irdelendi. İki grup arasında ağrının bu üç parametresi açısından anlamlıfark bulunmamıştır (p>0.05).Her iki grubun kendi içinde de VAS’a göre hareket vegece ağrısı, istirahat ağrısına oranla fazla idi.

İstirahat ağrısı,hareket ağrısı ve gece ağrısının tedaviden sonra ve tedaviden 2 aysonra yapılan değerlendirmesinde her iki grupta istatistiksel olarak ileri düzeydeanlamlı iyleşme saptandı (p<0.01). İki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı farkbulunamadı (p>0.05). Ultrason yaygın kullanımı olan bir tedavi modalitesi olup; ultrason etkisiyle,hücre zarının sodyum iyonlarına olan geçirgenliğinin değişmesinin elektrikselaktivite değişiklikleri oluşturabileceği bunun da ağrı azalmasıyla ilişkili olabileceğibildirilmiştir (56). Ultrason ile tendonların uzayabilirliği artmaktadır. Eklemkapsülleride tendon gibi bol miktarda kollajen içerdiklerine göre, eklemkontraktürlerinde hareket genişliğini arttırmak için germe egzersizleri ile birlikteultrason uygulanabilir. Ultrason yumuşak doku enflamasyonlarında özellikle kasspazmını ve ağrıyı gidermek için önerilmektedir (34).

Ultrasonun subakromial sıkışma sendromu tedavisinde ağrı üzerine etkili olduğuNeer, Neviaser, Matsen, Akman ve Akgün gibi pekçok araştırmacı tarafından dahaönce yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (9,39,42,57).

Akgün’nün subakromial sıkışma sendromunda ultrasonun etkinliğini araştırdığıçalışmasında bir gruba US,diğer gruba plasebo ultrason uygulamıştır. İki grupkarşılaştırıldıklarında tedavinin 20. gününde US, plasebo US’a üstün bulunmuş vekonservatif tedavide mutlaka yer verilmesi gerektiği belirtilmiştir (39).

Buna karşın Gürsel ve arkadaşları omuzun yumuşak doku hastalıklarındaultrasonun etkinliğini araştırdıkları çalışmalarında ultrason ve plasebo ultrason grubuarasında anlamlı fark bulamadıklarını belirtmişlerdir (50).

Manuel terapinin ağrıyı azaltması; bu tedavi uygulamasının eklemmekanoreseptör aktivitesini uyarması ve bununda anormal afferent ağrı sinyallerinibloke ederek ağrının hissedilmesini engellemesi ile gerçekleştiği düşünülmektedir(52).

Bergman ve arkadaşlarının omuz disfonksiyonu ve ağrısı olan 150 hasta üzerindemanuplatif tedavinin etkinliğini araştırdıkları çalışmalarında, bir gruba genel medikaltedavi ve fizyoterapi,diğer gruba bunlara ek olarak manuplatif tedavi ilave edilmiş.12 ve 52 hafta sonra yapılan değerlendirmelerde istirahat,hareket ve gece ağrısındameydana gelen azalma manuplasyon grubunda daha belirgindi (58).

Baltacı ve arkadaşlarının 48 omuz impingement sendromlu hasta üzerindeyaptıkları çalışmalarında;1.gruba klasik fizyoterapi, 2. gruba fizyoterapiye ilavemanuplatif tedavi, 3.gruba yalnızca manuel tedavi uygulanmış. Tedaviden sonraaktivite ve gece ağrısında azalma ve eklem hareket açıklığında artış düzeyleri 1.gruba kıyasla 2. ve 3. grupta istatistiksel olarak daha iyi bulunmuş (45).

68

Yishay ve arkadaşları çalışamalarında subakromial sıkışma sendromunda ağrınınrolünü incelemişler ve 14 hastada ağrıyı azaltmak için subakromial lidokain vebupivakain enjeksiyonunun ardından aktif ekelem hareket açıklıklarında, ağrı,fonksiyon ve güçte gelişme kaydedildiğini bulmuşlardır (48).

Aktif eklem hareket açıklıkları değerlendirildiğinde her iki gruptada tedaviöncesine göre tedavi sonrası yükselme ve tedaviden sonra 2. aydaki yükselişin devametmesi istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0.01). Her iki grupkarşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır (p>0.05).

Akgün ultrason uyguladığı evre II subakromial sıkışma sendromlu hastalardaaktif hareket açıklığındaki iyleşmenin, plasebo ultrason uygulanan gruba göre anlamlıolduğunu belirtmiştir (39).

Gürsel ve arkadaşlarının çalışmasında ultrason grubu ile plasebo ultrason grubuarasında eklem hareket açıklığındaki değişiklik açısından anlamlı bir fark olmadığınıgöstermişlerdir (50).

Manuel tedavinin kısalmış kollajen dokuyu mekanik olarak gerip uzattığı veböylece dokular arası sıvı içeriğini iyleştirerek hareket yeteneğinin yenidenkazanılmasını sağladığı da öne sürülmüştür (30).

Knebl ve arkadaşlarının omuz ağrısı ve kısıtlılığı olan 29 yaşlı hasta üzerindeyaptıkları çalışmada manuplasyon grubunda eklem hareket açıklığındaki artışplasebo manuplasyon grubuna göre daha iyi bulunmuştur (51).

Conger’in subakromial sıkışma sendromunda mobilizasyonun etkinliğiniaraştırdığı çalışmasında mobilizasyon grubunda kol yanda iken bakılan dış rotasyonölçümleri egzersiz grubuna göre anlamlı derecede daha iyi olduğunu belirtmiştir (64).

Çalışmaya alınan hastaların kas gücü değerlendirmesinde fleksiyon ölçümleritedavi öncesine göre tedaviden sonra ve 2. aydaki yükselme her iki grupta daistatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.

Abdüksiyon gücü ölçümlerinde ise her iki grupta da tedavi sonrası ölçümleranlamlı bulunmazken, tedaviden 2 ay sonraki artışlar istatistiksel olarak anlamlıbulundu.

Dış rotasyon gücü ise mobilizasyon grubunda tedavi sonrası anlamlıbulunmazken, 2 ay sonraki ölçümlerde anlamlı artış saptandı. Ultrason grubunda hemtedavi sonrası hemde 2 ay sonraki artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.

Baltacı çalışmasında abdüksiyon ve dış rotasyon kas gücündeki artışı manuplatiftedavi alan grupta daha anlamlı bulmuştur (45).

İç rotasyon gücüne bakıldığında mobilizasyon grubunda tedavi sonrası anlamlıbulunmazken, 2 ay sonraki ölçümler anlamlı olarak bulundu. Ultrason grubunda isetedavi sonrası anlamlı iken, 2 ay sonrası ileri düzeyde anlamlı iyleşme kaydedildi.

69

Ağrıya bağlı olan kuvvet azalması, ağrının azalmasına paralel olarak düzelmegöstermiştir. Ayrıca ağrısı azalan ve eklem hareket açıklığı tama yakın düzelenhastalarda güçlendirme egzersizlerine geçilmiş olmasıda kas gücünde ki artışıaçıklamaktadır. Kas gücü artışlarına global olarak baktığımızda iki grup arasındaistatistiksel olarak anlamlı fark yoktur. Çalışmaya aldığımız hastalarda UCLA ve Constant değerlendirmesinde her ikigrupta da tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden 2 ay sonraki ölçümlerdegörülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur. Skorlardakiartışlar açısından iki grup arasında anlamlı fark görülmedi.

Özcan ve arkadaşları subakromial sıkışma sendromu olan 54 hasta üzerindeyaptıkları çalışmada UCLA ve Constant skorlamalarını karşılaştırmışlar, her ikiskorlamaya göre hastaları zayıf kategorisinde bulmuşlar ve aralarında kuvvetlikorelasyon olduğunu belirtmişlerdir (53).

Gartsman ve arkadaşlarının komplet tam kat rotator manşet yırtığı olan 50 hastaüzerinde yaptıkları çalışmada Constant skorlaması, UCLA skorlaması ve Amerikanomuz ve dirsek cerrahları omuz indeksini kullanmışlardır. Bu ölçütlerin hepsindenormale göre anlamlı fark bulmuşlardı. Artroskopik tedaviden sonra bu skorlardaanlamlı düzelmeler olduğunu göstermişlerdi (59).

Hastalarımıza uyguladığımız SF-36 anketinin değerlendirme sonuçlarına görefiziksel fonksiyon, fiziksel rol güçlüğü, ağrı parametrelerindeki düzelme her ikigrupta da ileri düzeyde anlamlı olarak bulundu. Sosyal fonksiyondaki iyleşme her ikigrupta da anlamlıydı.Genel sağlık, vitalite, mental sağlık parametrelerindemobilizasyon grubundaki düzelme anlamlı iken, ultrason grubunda ileri düzeydeanlamlıydı.Emosyonel rol güçlüğündeki artış ultrason grubunda anlamlı iken,mobilizasyon grubunda ileri düzeyde anlamlıydı.

Toplam fiziksel sağlık, mental sağlık ve SF-36 puanlarındaki yükselme tedaviöncesine göre her iki grupta da ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur. Ancak iki gruparasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.

Conger çalışmasında SF-36 parametreleri arasında ağrı, vitalite,sosyal fonksiyon,mental sağlık, emosyonel rol fonksiyonu parametrelerinin mobilizasyon grubundaegzersiz grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha üstün bulmuştur(64).

Omuz ağrılı hastalarda en fazla etkilenen SF-36 parametreleri fiziksel rol,emosyonel rol ve ağrıdır (60,65).bu omuz hastalıklarında ağrının en önemli ve ensıkgörülen semptom olmasına ve omuz rahatsızlığı olan kişilerin günlük yaşamaktivitelerini zor yapma ve iş performanslarının etkilenmesine bağlı olabilir.

Klasik fizyoterapi ile birlikte manuplatif tedavi kullanımının sıkışma sendromuolan hastalarda ağrıda azalma,eklem hareketinde artış ve tedavi süresi açısındanyalnızca klasik fizyoterapi kullanımından önemli derecede daha etkili olduğugörülmüş, kişilerin günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirebilmesi, meslekiyaşamına, rekreasyonel aktivitelere kısa sürede dönebilmesini sağlayan bir yaklaşımolduğu belirtilmiştir (45).

70

ÖZET VE SONUÇ

Amaç: Subakromial sıkışma sendromu, omuz ağrısı nedenleri arasında en büyükgrubu oluşturmaktadır. Bu çalışma subakromial sıkışma sendromunun konservatiftedavisinde ultrason ve mobilizasyonun klinik etkilerini karşılaştırmak amacıylayapıldı.

Materyal ve Metod: Prospektif, randomize, tek kör olarak yaptığımız çalışmaya2004-2005 yılları arasında SSK Göztepe Eğitim Hastanesi Fizik Tedavi veRehabilitasyon Kliniğine omuz ağrısı ile başvurup evre II subakromial sıkışmasendromu tanısı alan 40 hasta alındı.

Bir gruba yüzeyel sıcak (hot pack), egzersiz, mobilizasyon egzersizleriuygulanırken, diğer gruba yüzeyel sıcak (hot pack),egzersiz ve ultrason tedavisiuygulandı.

Ağrısı çok olan hastalara tedavi başlangıcında ilaç olarak parasetamol verildi.

Bütün hastalara etkilenen omuzlarını kullanırken baş üzeri aktivitelerden veomuzu zorlayıcı işlerden kaçınmaları önerildi.

Hastalar tedavi öncesi, tedaviden sonra ve tedavi bitiminden 2 ay sonradeğerlendirildi. Değerlendirmede ağrı, aktif eklem hareket açıklığı, kas gücü, UCLAve Constant skalaları ile genel yaşam kalitesi ölçeklerinden SF-36 kullanıldı.Değerlendirmeler Tedavilerden habersiz olan bir doktor tarafından yapıldı

Bulgular: Grupların yaş ortalaması, şikayet süreleri, cinsiyet ve meslek gruplarıarasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (p>0.05).

Ağrının VAS’a göre değerlendirmesinde istirahat, hareket ve gece ağrısında heriki grupta da tedavi öncesine göre tedavi sonrası ile tedaviden 2 ay sonraki iyleşmeistatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0.01).

Aktif eklem hareket açıklıklarının değerlendirilmesinde fleksiyon, abduksiyon, içve dış rotasyon ölçümlerinde her iki grupta da ileri düzeyde düzelme görüldü(p<0.01). İki grup arasında anlamlı fark yoktu (p>0.05).

Hastaların kas gücü değerlendirmesinde tedavi öncesine göre tedavi sonrası vetedaviden 2 ay sonraki ölçümlerde her iki grupta da anlamlı derecede artış vardı(p<0.05). Ancak iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı.

UCLA ve Constant skorlarındaki artışlar her iki grupta da tedavi öncesine göretedaviden sonra ve 2 ay sonrasında ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur.

SF-36 anketinin değerlendirmesinde tedavi öncesine göre toplam fiziksel vemental sağlık ile toplam SF-36 değerlerindeki artış iki grupta da ileri düzeydeanlamlıydı (p<0.05).

71

Bulgular genel olarak değerlendirildiğinde bütün parametrelerde her iki gruptada anlamlı derecede iyleşme oldu.Fakat ultrason ve mobilizasyon grupları arasındaistatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05)

Sonuç:Ultrason ve Mobilizasyon tedavileri, subakromial sıkışma sendromununkonservatif tedavisinde; ağrı,günlük yaşam aktiviteleri, aktif eklem hareket açıklığıve kas gücü üzerine yararlı etkileri saptanmıştır. Birbirlerine üstünlükleribulunmamakla birlikte iki tedavinin bir arada kullanılabilir olması avantaj olarakdüşünülmektedir.

72

KAYNAKLAR

1 . Demirhan M, Göksan MA. Omuz eklemi biomekaniği ve kas kontrolü. Acta Orthop Traumatol Turc, 1993;27:212-17.2. Hadler AM, Itoi E, An K. Anatomy and biomechanics of the shoulder. Orthop Clin North Am, 2000; 31: 159-176.3. Hawkins RJ, Abrams JS: Impingement Syndrome in the Absence of Rotator Cuff Tear (Stage 1 and 2). Orthop Clin North Am. 1987; 18: 373-382. 4 . Hoppenfeld S: Physical Examination of the Spine and Extremities. 1976; 7-46.5. Kyung won chung Anatomi Board Review Serisi. 1998; 3.Baskı.6. Jobe CM. Gross Anatomy of the Shoulder. In: Rockwood and Matsen. Second Edition. W.B. Saunders Company. 1998; Volume 1, Chapter 2,34-97.7. Soslowsky LJ, Carpenter JE, Bucchieri JS. Biomechanics of the Rotator cuff, Orthop Clinics of North America. 1997; 28: 17-30.8. Fu FH, Harner CD, Klein AH. Shoulder impingement syndrome . Clin Orthop, 1991; 269:162-173.9. Neer CS. Impingement lesions. Clin Orthop, 1983;173:70-77.10. Peat M. Functional anatomy of the shoulder complex. Physical Therapy, 1986; 66:1855-1865.11. Sarrafian S. Gross and functional anatomy of the shoulder. Clin Orthop, 1983; 173:11-19.12. Sarpel T. Omuz muayenesi. Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y (eds). Fiziksel Tıp Rehabilitasyon Cilt 1. Güneş Kitabevi Ltd. Şti, Ankara, 2000:280-288.13. Oğuz H. Omuz ağrıları. Oğuz H (ed). Romatizmal Ağrılar. Atlas Tıp Kitabevi, Konya, 1992:73-101.14. Dalton SE. The Shoulder. Klippel JH, Dieppe PA (ed). Rheumatology. Second Edition Mosby-Year Book, 1998: 1: 7.1-7.14.15. Thompson CW, Floyd RT. Manual of Structural Kinesiology, Fifteenth Edition, Alabama, 2003;57-102.16. Magee DJ, Reid DC. Shoulder injuries. Magee DJ.ed. Athletic Injuries and Rehabilitation W.B. Saunders Company Phyladelphia,1996:509-542.17. Kapandji IA. The Physiology of The Joints-Upper Limp. Vol. 1. Churchill Livingstone, New York,1982.18. Akgün K. Omuz ağrıları. Tüzün F, Eryavuz M, Akarırmak Ü.ed.Hareket Sistemi Hastalıkları. Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti, İstanbul, 1997;193-210.19. Akman Ş, Küçükkaya M. Subakromial sıkışma sendromu: Patogenez, klinik ve muayene yöntemleri. Acta Orthop Traumatol Turc, 2003; 37 suppl. 1:27-34.20. Tytherleigh-Strong G, Hirahara A. Rotator cuff disease. Current Opinion in Rhumotology 2001;13: 135-14521. Dalton SE. The conservative management of rotator cuff disorders. British Journal of Rheumatology, 1994;33:663-667.,22. Keleş R. Akut ve kronik omuz ağrılı hastalarda özürlülük ve yaşam kalitesi. Uzmanlık tezi, İstanbul, 1999.23. Neer CS. II.Shoulder Reconstruction. WB Saunders Comp. Philadelphia,1990.24. Seamus ED. The shoulder. Hochberg MC et al ed. Rheumatology (Third Edition) Volume 1 Mosby, 2003, 615-629.25. Martin SD, Thornhill TS. Shoulder pain. Ruddy S et al ed. Kelley’s Textbook of Rheumatology Sixth Edition, W.B. Saunders Company, 2003:475-505.26. Çubukçu S, Akkoyunlu NS, Ardıç F, Topuz O, Demirkan F. Subakromial

73

sıkışma sendromunda manyetik rezonans görüntüleme. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, 1998;2:18-21.27. Naredo E, Aguado P, Miguel ED, Uson J, Mayordoma L et al. Painful shoulder: comparison of physical examination and ultrasonographic findings. Ann Rheum Dis, 2000;61:132-136.28. Firtz RC. Magnetic resonance imaging of sports-related injuries to the shoulder: impingement and rotator cuff. Radiol Clin North Am, 2002;40:217-234.29. Sarısaltık H, Akıncı O, Gürbüz H. Subakromial sıkışma sendromunun evrelendirilmesinde kullanılan tanısal yöntemlerin karşılaştırılması. Acta Orthop Traumatol Turc, 2000;34:475-479.30. Drakeford MK, Quinn MJ, Simpson SL, Petine KA. A comparative study of ultrasonography and arthrography in evaluation of the rotator cuff. Clin Orthop 1990;253:118-122.31. Demirhan M, Şenol A, Akalın Y. Rotator manşet patolojilerinde ultrasonografik tanı. Acta Orthop Traumatol Turc, 1994;28:177-180.32. Karamehmetoğlu Ş. Derin ısıtıcılar.Sarı H, Tüzün Ş, Akgün K.ed. Fiziksel Tıp Yöntemleri. Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti, İstanbul,2002:51-60.33. Kalyon TA. Ultrason .Tuna N.ed. Elektroterapi 2. baskı, Nobel Tıp Kitabevleri İstanbul,2001:129-140.34. Akşit R, Öztürk C. Tedavide sıcak ve soğuk, Manuel tedavi.Oğuz H.ed.Tıbbi Rehabilitasyon. Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti, İstanbul, 2004:333-355,383-410.35. Mantone JK, Burkhead WZ, Noonan J. Nonoperative Treatment of Rotator Cuff Tears. Orthop Clin North Am,2000;31:295-310.36. Greenman PE. Principles of Manuel Medicine. Second Edition. Williams- Wilkins, Baltimore,1996:75-411.37. Patriquin David A, Jones JM. Articulatory Techniques. Ward RC.ed. Foundations for Osteopathic Medicine. Williams-Wilkins. Baltimore, Maryland. 1997:765-780.38. Constant CR, Murley AHG. A clinical method of fonctional assessment of the shoulder. Clin Orthop, 1987;214:160-164.39. Akgün K. Kronik subakromial sıkışma sendromunun konservatif tedavisinde ultrasonun etkinliği. Uzmanlık tezi, İstanbul,1993.40. Demirhan M, Akman Ş, Akalın Y. Omuz eklemi hastalıklarında preoperatif ve postoperatif skorlama. Acta Orthop Traumatol Turc, !993;27:129-131.41. Merdol FÇ. Subakromial sıkışma sendromunun konservatif tedavisinde subakromial aralığa kortikosteroid enjeksiyonu ile ultrasonun etkinliğinin karşılaştırılması. Uzmanlık tezi, İstanbul,1999.42. Matsen FA, Smith KL.Effectiveness Evaluation and the Shoulder. Rockwood and Matsen. Second Edition. W.B.Saunders Company. Vol 1,1998:chapter 28.43. Aydemir Ö. Konsültasyon-liyezon psikiyatrisinde yaşam kalitesi ölçümü. Kısa Form (SF-36).3P Dergisi (Ek2),1999:14-18. 44. Demirhan M, Akman Ş, Kılıçoğlu Ö, Akalın Y. Subakromial sıkışma sendromları ve cerrahi tedavisi. Acta Orthop Traumatol Turc, 1996;30:11-17

45. Baltacı G, Beşler A, Bayrakçıtunay V. Omuz sıkışma sendromunun konservatif tedavisinde manipulatif yöntemlerin etkisi. Clinial Research,2002;13(1):27-33.46. Conroy DE, Hayes KW. The Effect of Joint Mobilization as a Component of Comprehensive Treatment for Primary Shoulder İmpingement Syndrome.JOSPT 1998;28:3-13.47. Morrison DS, Frogameni AD, Woodworth P. Non-operative treatment of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surgery Am,

74

1997;79-A:732-737.48. Yishay AB, Zuckerman JD, Gallagher M. Pain inhibition of shoulder strength in patients with impingement syndrome. Orthopedics, 1994;17:685-688.49. Brox JI, Staff PH, Ljunggren AE. Arthroscopic surgery compared with supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome ). Br Med J, 1993;307:899-903.50. Gürsel YK, Ulus Y, Bilgiç A. Adding Ultrasound in theManagement of Soft Tissue Disorders of the Shoulder. Physical Therapy, 2004;84(4):336-343. 51. Knebl JA, Shores JH, Gamber RG. Improving functional ağabeylity in the elderly via the spencer technique, an osteopathic manipulative treatment. JAOA, 2002;102(7):387-396.52. Bang MD, Deyle GD. Comparison of Supervised Exercise With and Without Manuel Physical Therapy for Patients With Shoulder İmpingement Syndrome. Journal of Orthopaedic.Sporrts Physical Therapy, 2000;30(3):126-137.53. Özcan A, Tulum Z, Bacakoğlu AK. Omuz sıkışma sendromunda fonksiyonel durum ve yaşam kalitesi ölçekleri arasındaki ilişki. Acta Orthop Traumatol Turc 2003;37:219-225.54. Greenfield B, Catlin PA, Coats PW. Posture in Patients with shoulder overuse injuries and healthy individuals. JOSPT, 1995;21(5):287-294.55. Çalış M, Akgün K, Birtane M. Diagnostic values of clinical diagnostic tests in subacromial impingement syndrome. Ann Rheum Dis, 2000;59:44-47.56. Dyson M. Mechanisms involved in therapeutic ultrasound. Physiotherapy, 1987;73(3):116-120.57. Akman Ş, Demirhan M, Akalın Y. Subakromial sıkışma sendromunda konservatif tedavi metodu ve sonuçlarımız. Acta Orthop Traumatol Turc, 1993; 27:239-242.58. Bergman GJD, Winters JC, Groenier KH. Manipulative Therapy in Addition to Medical Car efor Patients with Shoulder Dysfonction and Pain, Ann Intern Med. 2004;141:432-439.59. Garstman GM, Brinker MR, Khan M. Early effectiveness of artroscopic repair for full-thickness tears of the rotator cuff: an outcome analysis. J Bone Joint Surgery Am, 1998;80:33-40.60. Kirkley A, Griffin S, McLintock H, Ng L. The development and evaluation of a disease spesific quality of life measurement tool for shoulder instability The Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI). Clinical Journal of Sport Medicine, 1998;26:764-772.61. Kirkley A, Alvarez C, Griffin S. The development and evaluation of a disease spesific quality of life questionnaire for disorder of the rotator cuff. The Western Ontario Rotator Cuff Index. Clinical Journal of Sport Medicine,2003;13:84-92.62. Beaton DE, Richards RR. Measuring function of the shoulder. J Bone Joint Surgery Am, 1996;78-A:882-890.

63. Garrat AM, Ruta DA,Abdalla MI, Buckingham JK, Russell IT. The SF-36 health survey questionnaire:an outcome measure suitable for routine use within the NHS? BMJ, 1993;306:1440-1444.64. Conger M. Subakromial sıkışma sendromunun konservatif tedavisinde mobilizasyon egzersizlerinin etkinliğinin araştırılması. Uzmanlık tezi, İstanbul 2003.65. Matsen FA 3rd, Ziegler DW, DeBartolo SE. Patient self assessment of health status and function in glenohumeral degenerative joint disease. Shoulder and

75

Elbow Surg, 1995;4:345-351.66. Akgün K. Omuz ağrıları. Tüzün F.ed. Hareket Sistemi Hastalıkları Nobel Tıp Kitabevi İstanbul. 1997:193-210. 67. Rechtien JJ, Andary M, Holmes TG, Wieting JM. Manipulation, Massage and Traction. In:DeLisa and Bruce Ed. Rehabilitation Medicine:Principles and Practice,Third Edition. Philadelphia 1998:22:521-535. 68. Atchison JW, Stoll ST Manipulation, Traction and Massage In:Braddom RL,ed. Physical Medicine and Rehabilitation. Second ed.İndiana. 2000:20:413-435.69. Ertekin C. Ağrının nöroanatomisi ve nörofizyolojisi Yegül İ ed. Ağrı ve tedavisi Yapım Matbaacılık, İzmir.1983:1-17.

76