of 65 /65
LAPORAN KASUS SUBDURAL HEMATOMA Disusun oleh: Attika Dini Ardiana (030.10.042) Pembimbing : dr. Budi Wahjono, Sp.S KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF RSAL Dr. MINTOHARDJO JAKARTA PERIODE APRIL - MEI 2015 1

Subdural Hematoma FIX

Embed Size (px)

DESCRIPTION

r

Text of Subdural Hematoma FIX

LAPORAN KASUS

SUBDURAL HEMATOMA

Disusun oleh: Attika Dini Ardiana

(030.10.042)Pembimbing :

dr. Budi Wahjono, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAFRSAL Dr. MINTOHARDJO JAKARTAPERIODE APRIL - MEI 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIMEI 2015

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUSSUBDURAL HEMATOMADisusun untuk memenuhi syarat dalam mengikuti Ujian Profesi Kedokteran

Bagian Ilmu SarafRumah Sakit Angkatan Laut Dr. Mintohardjo

JakartaPada Tanggal

: 7 Mei 2015Tempat

: RSAL Dr. MintohardjoTelah Disetujui Oleh :

Dokter Pembimbingdr. Budi Wahjono, Sp.S

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa, yang telah melimpahkan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan laporan kasus dengan judul Subdural Hematom. Laporan kasus ini diajukan dalam rangka melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Angkatan Laut Mintohardjo periode April 2015 Mei 2015 dan juga bertujuan untuk menambah wawasan bagi penulis serta pembaca mengenai epidural hematom. Dalam kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih atas bantuan dan kerja sama yang telah diberikan selama penyusunan laporan kasus ini, kepada dr. Budi Wahjono, Sp.S, selaku pembimbing Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Angkatan Laut Mintohardjo.

Penulis menyadari laporan kasus ini masih jauh dari sempurna, sehingga penulis mengharapkan saran dan kritik yang dapat membangun dari semua pihak agar case report ini dapat menjadi lebih baik dan berguna bagi semua pihak yang membacanya. Penulis memohon maaf sebesar-besarnya apabila masih banyak kesalahan maupun kekurangan dalam laporan kasus ini.

Jakarta, Mei 2015

PenulisDAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

i

HALAMAN LEMBAR PENGESAHAN

ii

KATA PENGANTAR

iii

DAFTAR ISI

iv

BAB IPENDAHULUAN........................................................................

5

BAB IILAPORAN KASUS.....

6

1.1Status Neurologis Pasien

6

1.2Pemeriksaan Penunjang......

9

1.2.1 Hasil Pemeriksaan CT Scan

14

1.2.2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium

14

1.3 Ringkasan

16

1.4 Assesment

16

1.4.1 Dx1

16

1.4.2 Dx 2

16

1.5 Penatalaksanaan

16

1.5.1 Penatalaksanaan Non Medikamentosa

16

1.5.2 Penatalaksanaan Medikamentosa

17

1.6 Prognosis

17BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

21

DAFTAR PUSTAKA.

45

BAB I

PENDAHULUANDi beberapa negara maju menunjukkan data trauma kepala mencapai 26% dari jumlah keseluruhan kecelakaan, yang menyebabkan seseorang tidak bisa bekerja. Kurang lebihnya 33% kecelakaan berakhir pada kematian menyangkut trauma kapitisnya.

Di Indonesia, Depkes RI th 2007, cedera kepala menempati urutan ke 7 dari 10 penyakit penyebab kematian dari keseluruhan pasien rawat inap di rumah sakit, dan pada 2008 menjadi urutan ke 6.

Trauma kapitis merupakan kegawat daruratan sehingga perlu segera ditangani. Trauma akibat adanya daya mekanik yang langsung menghantam kepala. Akibatnya biosa terjadi fraktur tengkorak, kontusio serebri, laserasi serebri, dan perdarahan intyrakranial seperti subdural hematom, epidural hematom, atau intracerebral hematom.

Perdarahan bisa berjalan dengan cepat atau lambat. Bertambahnya volume perdarahan mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial yang ditandai dengan nyeri kepala,papil edem, dan muntah yang seringkali bersifat proyektil. Pada tahap selanjutnya hematoma yang terbentuk lebih besar akan memicu terjadinya sindrom herniasi yang ditandai dengan penurunan kesadaran, adanya pupil anisokor dan terjadinya hemiparesis kontralateral.

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Status Neurologis PasienSTATUS NEUROLOGI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Status Pernikahan

Pendidikan

Alamat

Tanggal Masuk

Nomor CM

: Tn. Imam: 23 Tahun: Laki Laki: Menikah: SLTA: Jl. Pondok pinang no 15: 3 Mei 2015: 13.23.65

II. SUBJEKTIF

1. Keluhan UtamaNyeri kepala sejak 2 hari SMRS

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSAL dr. Mintohardjo dengan keluhan nyeri pada kepalanya, setelah jatuh terpeleset dari lantai 15 ke lantai 14 kurang lebih sekitar 3 meter dengan kepala terbentur terlebih dahulu pada saat pasien sedang bekerja sebagai tukang bangunan. Setelah terjatuh kemudian pasien tak sadarkan diri dan langsung segera dibawa ke rumah sakit oleh temannya dengan cara pasien digendong badan dan kakinya kemudian pasien langsung diantar ke rumah sakit menggunakan mobil. Sesampainya di rumah sakit, pasien langsung sadar dan mengeluhkan sakit pada kepalanya. Selain sakit kepala, pasien juga mengalami mual dan muntah di rumah sakit, muntah yang dialami pasien bersifat menyembur dan memuntahkan muntah yang berisi makanan. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya rasa penuh dan berdenging pada telinganya, serta adanya cairan bewarna merah segar yang keluar dari telinga sebelah kanannya. Gejala lain seperti kejang, lemah tubuh sesisi, bicara pelo ataupun pingsan berulang disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal adanya konsumsi alkohol dan obat obatan tertentu.

3. Riwayat Penyakit DahuluPasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, alergi makanan dan alergi obat

4. Riwayat Penyakit KeluargaPasien menyangkal adanya riwayat keluarga yang menderita hiertensi, diabetes mellitus, alergi makanan dan alergi obat

5. Riwayat Sosial Ekonomi dan PribadiPasien bekerja sebagai tukang bangunan

III. OBJEKTIF

1. Status Pasien

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernafasan

Suhu

Kepala

Leher

Thoraks

Jantung

Paru-paru

Abdomen: GCS E4V5M6: 120/80: 88x/Menit

: 20x/Menit

: 36.40 C: Normo cephali

: KGB tidak membesar, kelenjar tiroid tidak

membesar, JVP Tidak meningkat simetris.

: Simetris, retraksi sela iga (-)

: Bj I&II regular, murmur (-) gallop (-)

: SDV +/+, rh -/-, Nh -/-

: buncit, warna sama dengan sekitar, BU (+) timpani, nyeri tekan (-)

2. Status Psikikus

Cara berpikir

Perasaan hati

Tingkah laku

Ingatan

Kecerdasan: Baik

: Baik

: Baik

: Baik

: Baik

3. Status Neurologis

A. Tanda rangsal meningeal Kaku kuduk

Brudzinski I

Brudzinski II

Laseque

Kernig

B. Kepala Bentuk

Nyeri tekan

Pulsasi

SimetriC. Leher Sikap

PergerakanD. Afasia motorik Afasia sensorik

Disartria: Negatif

: Negatif

: Negatif: Negatif

: Negatif

: Norma cephalic

: Negatif

: Tidak ada

: Simetris

: Tegak / lurus

: Mobile / tidak ada hambatan

: Negatif

: Negatif

E. Nervi kranialis

N.I (Olfactorius) Subjektif

Dengan bebanN.II (Optikus)

Tajam penglihatan

Lapang penglihatan

Melihat warna

Fundus Okulie

N.III (Okulomotorius)

Sela mata

Pergerakan bulbus

Strabismus

Nistagmus

Eksoftahalmus

Pupil

Besarnya

Bentuknya

Reflex cahaya

Reflex cahaya konsensual

Reflex konvergensi

Melihat kembar

N.IV (Trokhlearis)

Pergerakan mata

(kebawah-kedalam)

Sikap bulbus

Melihat kembar

N.V (Trigeminus)

Membuka mulut

Mengunyah

Menggigit

Reflex kornea

Sensibilitas muka

N.VI (Abducen)

Pergerakan mata (ke lateral)

Sikap bulbus

Melihat kembar

N.VII (Facialis)

Mengerutkan dahi

Menutup mata

Memperlihatkan gigi

Bisul

Perasaan lidah (2/3 depan)

Hiperakusis

N.VIII (Vestibulokokhlearis)

Detik arloji

Suara berbisik

Tes Swabach

Tes Rinne

Tes Weber

N.IX (Glossefaringeus)

Perasaan lidah (1/3 belakang)

Sensibilitas faring

N.X (Vagus) Arcus faring

Berbicara

Menelan

Nadi

Reflex okulokardiak

N.XI (Accecorisus)

Mengangkat bahu

Memalingkan kepala

N.XII (Hipoglossus)

Pergerakan lidah

Tremor lidah

ArtikulasiF. Badan dan Anggota gerak

1. Badan Respirasi

Gerak kolumna vertebralis

Sensibilitas

Takil

Nyeri

Suhu

Diskriminasi titik

2. Anggota gerak atas

Motorik

Pergerakan

Kekuatan

Trofi

Tonus

Reflex fisiologis

Biseps

Triseps

Radius

Ulna

Reflex patologis

Horman Tromner

Sensibilitas

Takil Suhu

Nyeri

Diskriminasi 2 titik

3. Anggota gerak bawah

Motorik

Pergerakan

Kekuatan

Trofi

Tonus

Reflex fisiologis

Patela

Achiles

Reflex patologis

Babinski

Chaddock

Schaeffer

Oppanheim

Gordon

Meridei

Bechterew

Rossalimo

Klonus

Paha

Kaki

Sensibilitas

Takil

Suhu

Nyeri

Diskriminasi 2 titik

G. Koordinasi, gait dan keseimbangan

Cara berjalan

Tes Rombers

Disdiadokinesis

Ataksia

Rebound phenomenoa

Dismetri

H. Gerak abnormal Tremor

Athetose

Mioklonik

Chorea

I. Alat vegetativ

Miksi

Defekasi

Reflex anal

Reflex kramaster

Reflex bulbokavernosus

J. Laseque Patrick

Kontra PatrickKANAN

: Kesan normal: Kesan normal

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

: Tidak dilakukan: Tidak dilakukan

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

: 3mm

: Bulat / regular

: Positif

: Positif

:

: Tidak ada

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

: Positif

: Tidak ada kelainan: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

: Positif: Positif

:Positif: Tidak Dilakukan: Tidak Dilakukan

: Tidak Dilakukan: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan: Tidak dilakukan: Simetris: Normal: Tidak ada Kelainan: 87 x/menit, regular

: Tidak dilakukan

:Tidak ada Hambatan: Tidak ada hambatan

: Lateralisasi kanan: Tidak ada

: Pelo

: abdomino-thoracal: Simetris

: Tidak dilakukan: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak ada hambatan

: 5

: eutrofi: Normotonus: Positif

: Positif

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Negatif

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Positif: Tidak dilakukan

: Tidak ada hambatan

: 5

: Eutrofi: Normotonus: Positif: Positif

: Negatif

: Negatif

: Negatif

: Negatif

: Negatif

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Negatif: Negatif

: Positif: Tidak dilakukan

: Positif: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Negatif: Negatif

: Negatif

: Negatif: Tidak ada Kelainan: Tidak ada Kelainan

: Tidak dilakukan: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Negatif: NegatifKIRI

: Kesan normal

: Kesan normal

: Tidak ada Kelainan

: Tidak ada Kelainan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

3mm

Bulat / regular

Positif

Positif

Tidak ada

Tidak ada Kelainan

Tidak ada Kelainan

Tidak ada Kelainan

Tidak ada Kelainan

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

: Positif

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

: Positif: Positif

:Positif: Tidak Dilakukan

: Tidak Dilakukan

: Tidak Dilakukan: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan: Tidak dilakukan: Simeteris: Normal: Tidak ada Kelainan: -

: Tidak dilakukan

: Tidak ada hambatan: Tidak ada hambatan: Lateralisasi kanan

: Tidak ada

: Pelo

: abdomino-thoracal

: Simetris

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak ada hambatan

: 3

: Eutrofi: Normotonus: Positif

: Positif

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Negatif

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Menurun: Tidak dilakukan

: Tidak ada hambatan

: 5: Eutrofi: Normotonus: Positif

: Positif

: Negatif: Negatif: Negatif: Negatif: Negatif: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Negatif

: Negatif

: Positif: Tidak dilakukan

: Positif: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Negatif

: Negatif

: Negatif

: Negatif

: Tidak ada Kelainan

: Tidak ada Kelainan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Negatif

: Negatif

2.2 Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorium Jenis PemeriksaanHasilSatuanNilai Rujukan

HEMATOLOGI

Darah lengkap

Leukosit

Eritosit

Hemoglobin

Hematokrit

Trombosit- 18.100

4.22

- 12.6

- 38

209.000

ribu/ul

juta/ul

gldL

%

ribu/ul

5.000 10.000

4.6 6.7

14 16

47 48

150.000 450.000

2. Foto Thorax

Gambar 1. Foto Thorax

3. CT Scan

Gambar 2. CT Scan Kepala2.3 RingkasanPasien datang ke UGD RSAL dr. Mintohardjo dengan keluhan nyeri pada kepalanya, setelah jatuh terpeleset sekitar 3 meter dengan kepala terbentur terlebih dahulu pada saat pasien sedang bekerja sebagai tukang bangunan. Setelah terjatuh kemudian pasien tak sadarkan diri dan sesampainya di rumah sakit, pasien langsung sadar dan mengeluhkan sakit pada kepalanya. Selain sakit kepala, pasien juga mengalami mual dan muntah di rumah sakit, muntah yang dialami pasien bersifat menyembur dan memuntahkan muntah yang berisi makanan. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya rasa penuh dan berdenging pada telinganya, serta adanya cairan bewarna merah segar yang keluar dari telinga sebelah kanannya. Dari hasil pemeriksaan fisik pasien dalam batas normal, pemeriksaan neurologi terdapat refleks fisiolois positif, refleks patologis negatif, kekuatan motorik baik ekstremitas atas maupun ekstremitas bawah didapat kan nilai 5, dan tidak ada penurunan fungsi sensibilitas. Tanda rangsang meningeal dan lesi nervus kranialis negatif. Dari hasil pemeriksaan penunjang: Foto thorax: dalam batas normal, CT-Scan : terdapat subdural hematom pada temporo parietal dextra. Hasil laboratorium didapatkan hasil leukosit : 18.100, eritrosit: 4.22 juta/dl, hemoglobin : 12,6, hematokrit : 38%, trombosit : 209.000/ul2.4 Assesment1. Dx1 Diagnosis klinis : Cephalgia, Tinnitus AS, Bloody ottorhea Diagnosis etiologis : Trauma Kapitis Diagnosis topis : Temporal dextra Diagnosis patologis : SDH, Fraktur os temporal dextra2. Dx 2Vulnus laceratum temporal dextra2.5 Penatalaksanaan Penatalaksanaan Non Medikamentosa

bed rest Penatalaksanaan Medikamentosa Infus NaCl 0,9% 1500cc/24 jam Injeksi Neulin 500 mg 2 x 1 amp I.V Injeksi Ketesse 2x1 amp Mannitol 4x125 cc Ranitidin 2x50 mg IV Ketetorolac 3x30 mg IV Ceftriaxon 2x2 gr IV

Ondansetron 3x1 tablet Konsul THT Rontgen Cervical

CT Scan kontras dan non kontras2.6 Prognosisa. Ad Vitam : dubia ad bonam

b. Ad Functionam : dubia ad malam

c. Ad Sanationam : dubia ad malam

Follow up tanggal 3 Mei 2015

SubjektifNyeri kepala, pusing berputar, telinga kiri berdenging, nyeri dada

ObjektifTSR , GCS E4M6V5TD : 110/80 mmHg FN : 88 x/menit RR : 16x/menit T : 36,7oC

Mata : Pupil Isokor, RCL +/+, RCTL +/+

M

5555S

++

++

RF

+

+

+

+

RP

-

-

-

-

LNK : -TRM : -

AssessmentAx1 Klinis : cephalgia, vertigo, tinnitus AS, bloody ottorhea ADEtiologi : Trauma kapitisPatologis : SDH AkutTopis : Temporal kananAx2 : Vulnus laceratum parietal dextra

PlanningIVFD NaCl 0,9% 1500 CC/24 JAMInjeksi neulin 2x 500mg

Injeksi manitol 4x 125 cc

Ketorolac 3 x 30 mgFenitoin 3x100mg po

Ondansetron 3x4 mg IV

Ceftriaxon 2x2 grRontgen cervical

Follow up tanggal 4 Mei 2015

SubjektifKepala sakit seperti ditusuk tusuk, mual, muntah berisi makanan, telinga kiri masih berdenging

ObjektifTSS , GCS E4M6V5

TD : 110/80 mmHg FN : 88x/menit RR : 16x/menit T : 36,4oC

Mata : Pupil Isokor, RCL +/+, RCTL +/+

M

5

5

5

5

S

+

+

+

+

RF

+

+

+

+

RP

-

-

-

-

LNK : -TRM : -

AssessmentAx1 Klinis : cephalgia, tinnitus AS, bloody ottorhea AD

Etiologi : Trauma kapitis

Patologis : SDH

Topis : Temporal kanan

Ax2 : Vulnus laceratum parietal dextra

PlanningIVFD RL 14 tpmInjeksi Terfacef 2x2 gr

Inj ketesse 3x1 amp (Dalam 20 cc cairan)Injeksi neulin 2x 500mg

Ranitidin 2x1 tablet

Ondansetron 3x4 mg IV

Zinc 1x1 tablet

Konsul THT

Follow up tanggal 5 Mei 2015

SubjektifKepala sakit seperti ditusuk tusuk, mual -

ObjektifTSS , GCS E4M6V5

TD : 120/80 mmHg FN : 84x/menit RR : 16x/menit T : 36,5oC

Mata : Pupil Isokor, RCL +/+, RCTL +/+

M

5

5

5

5

S

+

+

+

+

RF

+

+

+

+

RP

-

-

-

-

LNK : -

TRM : -

AssessmentAx1 Klinis : cephalgia, tinnitus AS, bloody ottorhea AD

Etiologi : Trauma kapitis

Patologis : SDH

Topis : Temporal kanan

Ax2 : Vulnus laceratum parietal dextra

PlanningIVFD RL 14 tpm

Injeksi Terfacef 2x2 gr

Inj ketesse 3x1 amp (Dalam 20 cc cairan)Injeksi neulin 2x 500mg

Ranitidin 2x1 tablet

Ondansetron 3x4 mg IV

Zinc 1x1 tablet

Otopain tetes telinga 3x4 tetes AD

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA3.1 Definisi

hematoma subdural adalah penimbunan darah didalam rongga subdural ( diantara durameter dan arakhnoid ). Perdarahan ini sering terjadi akibat robekna vena jembatan yang berada diantara kortek cerebri dan sinus venous.

Gambar 1. Subdural Hematoma

Perdarahan subdural disebabkan karena perdarahan vena, biasanya darah yang terkumpul hanya 100 - 200 cc dan berhenti karena tamponade hematoma sendiri. setelah 5 - 7 hari hematom mengadakan reorganisasi sendiri dan selesai dalam 10 - 20 hari. Darah yang diserap meninggalkan jaringan yang kaya dengan pembuluh darah sehingga memicu lagi terjadinya perdarahan perdarahan kecil yang membentuk suatu kantong subdural yang penuh dengan cairan dan sisa darah. Subdural hematom dibagi menjadi 3 fase, yaitu akut, subakut, dan kronik. Akut kurang dari 72 jam, subakut 3 - 7 hari setelah trauma, kronik bila 21 hari atau lebih setelah trauma.

3.2 Anatomi

3.2.1 Kulit Kepala

Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan "SCALP" yaitu Skin, Connective tissue, Aponeurosis, Loose connective tissue, dan Pericranium.

Gambar 2. SCALP

3.2.2 Tulang Tengkorak

Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii. Tulang tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal, dan oksipital. Rongga tengkorak dasar dibagi menjadi 3 fosa yaitu fosa anterior tempat lobus frontalis, fosa media tempat temporalis, dan fosa posterior ruang bagian bawah otak dan serebelum.

Gambar 3. Calvaria

3.2.3 Meningen

Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan yaitu :

1. Duramater

Duramater terdiri atas dua lapisan yaitu endosteal dan meningeal. Duramater merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium. karena tidak melekat pada selaput arachnoid dibawahnya, terdapat suatu ruang potensial (subdural) yang terletak antara durameter dan arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural.pada cedera otak, pembuluh vena yang menuju sinus sagitalis superior digaris tengah atau disebut Bridging veins, dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural.

2. Selaput Arachnoid

Selaput arachnoid merupakan selaput yang tipis tembus pandang. Selaput ini terletak antara piamater sebelah dalam dan duramater sebelah luar yang meliputi otak.

3. Piamater

Piamater melekat erat pada permukaan korteks cerebri. Piamater adalah membrana vaskuler yang membungkus otak dengan erat.

Gambar 4. Meningen

3.2.4 Otak

Otak merupakan suatu struktur gelatin yang mana berat pada orang dewasa sekitar 14kg. Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu; proensefalon (otak depan), mesensefalon (otak tengah), dan rhombensefalon (otak belakang).

Gambar 5. Lobus otak

Fisura membagi otak menjadi beberapa lobus yaitu, frontal, parietal, temporal. Mesensefalon dan pons bagian ataas berisi sistem aktifasi retikular yang berfungsi dalam kesadaran. Pada medula oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik. Serebellum bertugas dalam fungsi keseimbangan.

3.2.5 Cairan Serebrospinalis

Cairan Serebrospinalis (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus dengan kecepatan produksi 20ml/jam. CSS mengalir dari ventrikel lateral melalui foramen monro menuju ventrikel III, dari akuaduktus sylvius menuju ventrikel IV. CSS akan direarbsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulatio arachnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam CSS dapat menyumbat granulasio arachnoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan tekanan intracranial. Angka rata rata pada dewasa volume CSS sekitar 150 ml.

Gambar 6. CSS

3.2.6 Tentorium

Tentorium serebli membagi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial (terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media) dan ruang infratentorial (berisi fosa kranii posterior).3.2.7 Perdarahan Otak

Arteri carotid interna membekalkan darah ke daerah sirkulasi serebral anterior. Arteri vertebral dan basilar membekalkan di daerah sirkulasi posterior. Arteri carotid externa paling banyak membekalkan darah di daerah ekstrakranial dan struktur leher (kecuali pada daerah orbit) dan penting untuk pembekalan darah di meningea. Banyak pertemuaan anastomoses di antara arteri karotis externa dengan sirkulasi anterior dan posterior.8

Gambar 2: Perjalanan A. meningea media

Para arteri meningeal medial ke atas melewati foramen spinosum. Dalam tengkorak melewati lateral dan kemudian naik pada tulang temporal skuamosa di dalam alur, dengan vena yang sesuai. Cabang anterior melewati ke atas dan mundur menuju titik dan cabang posterior melewati mundur. Ini memasok dura mater dan tulang-tulang tempurung kepala. Setelah cedera kepala mungkin berdarah untuk menghasilkan subdural perdarahan, gejala yang mungkin tertunda selama beberapa waktu setelah cedera.17 Percabangan di daerah posterior termasuk arteri occipital. Arteri ini membekalkan otot, scalp dan dura mater melalui percabangan arteri petromastoid. Arteri mengingeal media (97.24) ke atas melewati arteri temporal superficial melalui foramen spinosum dan membentuk angular. Kemudian percabangan posterior ke arah lambda melewati tulang temporal squamous. Arteri meningeal media membekalkan dura mater dan daerah dalam tengkorak serta ateri oftalmikus. Arteri temporal superficial merupakan pembekal utama scalp. Kemudiannya bercabang di daerah proksimal, arteri fasial transversal ke zygomatik arc, percabangan di atas cranium3.3 Epidemiologi

Subdural hematoma akut dilaporkan terjadi pada 5- 25% pasien dengan trauma kepala berat. Sedangkan kronik subdural hematoma terjadi 1 - 3 kasus per 100.000 populasi. Laki - laki lebih sering terkena dibanding perempuan 3:1. Di Indonesia belum ada catatan nasional tentang morbiditas dan mortalitas perdarahan subdural. Mayoritas perdarahan subdural berhubungan dengan faktor umum yang berhubungan dengan faktor resiko pada cedera kepala. Lebih sering ditemukan pada pasien dengan umur 50 - 70 tahun. Pada orang tua bridging veins mulai agak rapuh sehingga mudah pecah bila terkena trauma.

3.4 Klasifikasi

a. Perdarahan akut

Gejala yang timbul segera kurang dari 72 jam setelah trauma. biasanya terjadi pada cedera kepala yang berat, pada pasien biasanya sudah terganggu kesadarannya dan tanda vitalnya. Perdarahan dapat kurang dari 5 mm tebalnya tetapi melebar luas. Pada gambaran CT-scan terdapat gambaran hyperdens.b. Perdarahan subakut

Biasanya berkembang dalam beberapa hari sekitar 4 - 21 hari setelah trauma. Awal pasien mengalami periode tidak sadar lalu mengalami perbaikan status neurologi yang bertahap. Namun, setelah jangka waktu tertentu penderita memperlihatkan tanda tanda status neurologis yang memburuk. Sejalan dengan meningkatnya tekanan intrakranial, pasien menjadi sulit dibangunkan dan tidak berespon terhadap nyeri atau verbal. Pada tahap selanjutnya dapat terjadi fase herniasi yang menekan batang otak. pada gambaran scaning tomografinya didapatkan gambaran lesi isodens atau hypodens.lesi isodens didapatkan karena adanya lisis dari sel darah merah dan resorbsi dari hemoglobin.

c. Perdarahan kronik

Biasanya terjadi setelah 21 hari setelah trauma atau lebih. Bahkan hanya terbentur ringan pun bisa mengalami perdarahan subdural bila pasien juga mengalami gangguan vaskuler atau gangguan pembekuan darah.pada subdural kronik kita harus berhati hati karena hematoma ini bisa membesar dan mengakibatkan penekanan dan herniasi.

3.5 Etiologi

Keadaan ini timbul setelah cedera / trauma kepala hebat, seperti perdarahan yang mengakibatkan ruptur vena yang terjadi dalam ruangan subdura.

Perdarahan subdural terjadi pada:

Trauma

Trauma kapitis

Trauma ditempat lain pada badan yang berakibat terjadinya pergeseran atau putaran otak terhadap durameter, misalnya pada orang jatuh terduduk.Non trauma

Pecahnya aneurysma atau malformasi pembuluh darah di dalam ruangan subdural.

Gangguan pembekuan darah biasanya berhubungan dengan perdarahan subdural yang spontan, dan keganasan ataupun perdarahan dari tumor intrakranial.

Pada orang tua, alkoholik, gangguan hati, penggunaan antikoagulan.

3.6 Patofisiologi

Perdarahan terjadi antara durameter dan arakhnoidea. Perdarahan dapat terjadi akibat robeknya bridging veins yang menghubungkan vena dipermukaan otak dan sinus venosus di dalam durameter atau karena robeknya arachnoidea. Karena otak yang dipenuhi cairan cerebrospinal dapat bergerak, sedangkan sinus venosus dalam keadaan terfiksir, berpindahnya posisi otak yang terjadi pada trauma, dapat merobek vena - vena halus pada tempat dimana mereka menembus duramater.

Perdarahan yang tidak terlalu besar akan membeku dan disekitarnya akan tumbuh jaringan ikat nyang membentuk kapsula. Gumpalan darah lambat laun mencair dan menarik cairan dari sekitarnya dan menggembung memberikan gejala seperti tumor serebri karena tekanan intrakranial yang berangsur meningkat.

gambar 7. Lapisan subdural.

Bridging vein dianggap dalam tekanan yang lebih besar, bila volume otak mengecil sehingga walaupun trauma kecil saja dapat menyebabkan robekan pada vena tersebut. Perdarahan terjadi secara perlahan karena tekanan sistem vena yang rendah, sering menyebabkan hematoma yang besar sebelum klinis muncul. Pada perdarahan subdural yang kecil sering terjadi perdarahan yang spontan. Pada hematoma yang besar biasanya menyebabkan terjadinya membran vaskular yang membungkus perdarahan subdural tersebut. Perdarahan berulang dari pembuluh darah didalam membran ini memegang peranan penting, karena pembuluh darah pada membran ini jauh lebih rapuh sehingga dapat berperan dalam penambahan volume dari perdarahan subdural kronik.

Akibat dari perdarahan subdural, dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan perubahan dari bentuk otak. Naiknya tekanan intrakranial dikompensasi oleh efluks dari cairan likuor ke axis spinal dan dikompresi oleh sistem vena. pada fase ini peningkatan tekanan intrakranial terjadi relatif perlahan karena komplains tekanan intrakranial yang cukup tinggi. Meskipun demikian pembesaran hematoma pada suatu titik tertentu akan melampaui mekanisme kompensasi tersebut. Komplains kranial berkurang menyebabkan peningkatan tekanan intra kranial yang sangat besar.

Terdapat dua teori yang menjelaskan terjadinya pendarahan subdural kronik, teori Gardner mengatakan bahwa sebagian bekuan darah akan mencair dan akan meningkatkan kandungan protein yang terdapat didalam kapsul dari subdural hematom.karena tekanan onkotik yang meningkat tersebut mengakibatkan pembesaran dari perdarahan tersebut. Tetapi ada kontoversional dari teori tersebut, yaitu ternyata dari penelitian bahwa tekanan onkotik didalam didalam subdural kronik adalah normal mengikuti hancurnya sel darah merah. Teori yang kedua mengatakan bahwa, pendarahan berulang yang dapat mengakibatkan perdarahan subndural kronik.

Penyembuhan pada dimulai dari pembekuan darah. Pembentukan skar dimulai dari sisi dura dan secara perlahan meluas ke seluruh permukaan bekuan. Hasil akhir dari penyembuhan tersebut adalah terbentuknya jaringan skar yang lunak dan tipis menempel pada duramater. Sering kali pembuluh darah besar menetap pada skar sehingga rentan terjadi perlukaan berikutnya yang dapat menimbulkan perdarahan kembali. Waktu untukm penyembuhan tergantung imunitas per individu sendiri.

3.7 Manifestasi Klinis

Gambaran klinis ditentukan oleh dua faktor: beratnya cedera otak yang terjadi pada saat benturan dan kecepatan pertambahan volume SDH.

Penderita - penderita dengan trauma berat dapat menderita kerusakan parenkim otak difus yang menyebabkan mereka tidak sadar dengan gejala gangguan batang otak. Penderita dengan SDH yang lebih ringan akan sadar kembali pada derajat kesadaran tertentu sesuai berat nya benturan trauma pada saat kecelakaan. Keadaan selanjutnya akan dipengaruhi oleh percepatan pertambahan hematoma dan penanggulangannya.

Gejala - gejala klinis terjadi akibat cedera otak primer dan tekanan oleh massa hematoma. Pupil yang anisokor dan defisit motorik adalah gejala klinik yang paling sering. Lesi pasca trauma baik hematoma atau lesi pada parenkim otak biasanya terletak ipsilateral terhadap pupil yang melebar dan kontralateral terhadap defisit motorik. Tetapi gambaran motorik dan gambaran pupil tidakmerupakan indikator mutlak untuk menentukan letak hematoma. Gejala motorik mungkin tidak sesuai bila kerusakan parenkim otak terletak kontralateral terhadap SDH.Trauma langsung pada saraf okulomotor atau batang otak pada saat trauma menyebabkan dilatasi pupil kontralateral terhadap trauma. Perubahan diameter pupil lebih dipercaya sebagai indikator letak SDH.

a. Hematoma Subdural Akut

Menimbulkan gejala neurologik dalam 24 sampai 48 jam setelah cedera. Dan berkaitan dengan cedera berat. Gangguan progresif disebabkan oleh tekanan pada jaringan otak dan herniasi batang otak dalam foramen magnum, yang selanjutnya menimbulkan tekanan pada batang otak. Keadaan ini dengan cepat menimbulkan berhentinya pernapasan dan hilangnya kontrol atas denyut dan tekanan darah.

b. Hematoma subdural Subakut

Hematoma ini menyebabkan devisit neurologik dalam waktu lebih dari 48jam tapi kurang dari 2 minggu setelah cedera. Anamnesis klinis dari penderita ini adalah adanya trauma kepala yang menyebabkan ketidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status neurologik yang perlahan - lahan. Namun pada jangka waktu tertentu penderita menunjukkan tanda status neurologik yang memburuk. Tingkat kesadaran mulai menurun perlahan-lahan dalam beberapa jam. Dengan meningkatnya tekanan intrakranial seiring pembesaran hematoma, penderita dapat mengalami kesulitan untuk tetap sadar dan tidak memberikan respons terhadap rangsang bicara maupun nyeri. Seperti hematoma subdural akut, pergesaran isi intracranial dan peningkatan tekanan intracranial yang disebabkan oleh akumulasi darah akan menimbulkan herniasi unkus atau sentral dan melengkapi tanda-tanda neurologic dari kompresi batang otakc. Hematoma Subdural Kronik

Hematoma subdural kronik, trauma otak yang menjadi penyebab sangat ringan sehingga terlupakan. Timbulnya gejala pada umumnya tertunda beberapa minggu, bulan dan bahkan beberapa tahun setelah cederah pertama.4

Tanda dan gejala pada hematoma subdural kronis biasanya tidak spesifik, tidak terlokalisasi dan dapat disebabkan oleh proses penyakit lain. Beberapa penderita mengeluh sakit kepala. Tanda dan gejala paling khas adalah perubahan progresif dalam tingkat kesadaran termasuk apati, letargi dan berkurangnya perhatian, dan menurunnya kemampuan untuk mempergunakan kemampuan kognitif yang lebih tinggi. Hemianopsia, hemiparesis dan kelainan pupil ditemukan kurang dari 50% kasus. Bila terdapat afasia, pada umumnya tipe anomik yaitu afasia lancar dengan pengulangan dan pengertian (Cohen et al., 1983)3.8 Diagnosis

3.8.1 Anamnesis

Dari anamnesis ditanyakan adanya riwayat trauma kepala baik adanya jejas ataupun tidak, jika terdapat jejas perlu diteliti ada tidaknya kehilangan kesadaran. Jika pernah ditanyakan pernah atau tidak penderita kembali pada keadaan sadar seperti semula. Jika pernah tanyakan juga tetap sadar atau kembali menurun kesadarannya, dan perhatikan juga periode lamanya sadar atau lucid interval. Untuk tambahan perlu juga ditanyakan pernah muntah atau kejang pada saat setelah terjadinya trauma kepala. Hal ini untuk mengetahui penyebab utama penderita tidak sadar apakah karena sumbatan saluran nafas atas, atau karena proses intra kranial yang masih berlanjut. Pada penderita sadar perlu ditanyakan ada tidaknya sakit kepala dan mual, adanya kelemahan anggota gerak sesisi dan muntah yang tidak bisa ditahan. Ditanyakan juga penyakit lain yang sedang diderita, obat - obatan yang sedang dikonsumsi , dan apakah dalam pengaruh alkohol.

3.8.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan klinis meliputi pemeriksaan primer (primary survey) yang mencakup jalan nafas, pernafasan dan tekanan darah atau nadi yang dilanjutkan dengan resusitasi. Jalan nafas harus dibersihkan apabila terjadi sumbatan atau obstruksi dan juga diberikan bantuan nafas dengan pemberian oksigen. Secara bersamaan juga diperiksa nadi dan tekanan darah untuk memantau terjadinya hipotensi, syok atau terjadinya peningkatan tekanan intrakranial. Jika terjadi hipotensi atau syok harus segera di terapi cairan.

Pemeriksaan kesadaran dengan menilai kemampuan membuka mata, respon verbal dan respon motorik,dan juga verbal atau nyeri.

Pada pemeriksaan sekunder, dilakukan pemeriksaan neurologi serial meliputi GCS, lateralisasi dan reflek pupil untuk deteksi dini gangguan neurologis.

3.8.3 Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium minimal meliputi, pemeriksaan darah rutin, elektrolit, profil hemostasis/ koagualsi.

b. Foto tengkorak

Pemeriksaan foto tengkorak tidak dapat dipakai untuk melihat SDH. Sering dipakai untuk meramalkan kemungkinan adanya perdarahan intrakranial tetapi tidak ada hubungan konsistensi antara fraktur tengkorak dengan SDH. Bahkan fraktur sering didapatkan kontralateral terhadap SDH.c. CT-scan

Pemeriksaan ini merupakan metode diagnostic standar terpilih (gold standard) untuk kasus cedera kepala dan prosedur ini tidak bersifat invasive, juga memiliki kehandalan yang tinggi. Dari pemeriksaan ini dapat diperoleh infrmasi yang lebih jelas tentang lokasi dan adanya perdarahan intracranial, edema, kontusi, udara, benda asing intracranial serta pergeseran struktur di dalam rongga tengkorak.3Ada pendapat yang menyatakan, pemeriksaan CT-scan selepas kejadian akan memberikan keputusan yang negative. Namun, insidens menunjukkan sangat rendah yaitu 10mm atau pergeseran midle shift > 5mm pada ct scan

b. Semua pasien SDH dengan GCS