LAPORAN KASUS
SUBDURAL HEMATOMA
Disusun oleh: Attika Dini Ardiana
(030.10.042)Pembimbing :
dr. Budi Wahjono, Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAFRSAL Dr. MINTOHARDJO
JAKARTAPERIODE APRIL - MEI 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIMEI 2015
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUSSUBDURAL HEMATOMADisusun untuk memenuhi syarat
dalam mengikuti Ujian Profesi Kedokteran
Bagian Ilmu SarafRumah Sakit Angkatan Laut Dr. Mintohardjo
JakartaPada Tanggal
: 7 Mei 2015Tempat
: RSAL Dr. MintohardjoTelah Disetujui Oleh :
Dokter Pembimbingdr. Budi Wahjono, Sp.S
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa,
yang telah melimpahkan rahmat-Nya sehingga penulis dapat
menyelesaikan penyusunan laporan kasus dengan judul Subdural
Hematom. Laporan kasus ini diajukan dalam rangka melaksanakan tugas
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Angkatan Laut
Mintohardjo periode April 2015 Mei 2015 dan juga bertujuan untuk
menambah wawasan bagi penulis serta pembaca mengenai epidural
hematom. Dalam kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan
terima kasih atas bantuan dan kerja sama yang telah diberikan
selama penyusunan laporan kasus ini, kepada dr. Budi Wahjono, Sp.S,
selaku pembimbing Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf Rumah
Sakit Angkatan Laut Mintohardjo.
Penulis menyadari laporan kasus ini masih jauh dari sempurna,
sehingga penulis mengharapkan saran dan kritik yang dapat membangun
dari semua pihak agar case report ini dapat menjadi lebih baik dan
berguna bagi semua pihak yang membacanya. Penulis memohon maaf
sebesar-besarnya apabila masih banyak kesalahan maupun kekurangan
dalam laporan kasus ini.
Jakarta, Mei 2015
PenulisDAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
i
HALAMAN LEMBAR PENGESAHAN
ii
KATA PENGANTAR
iii
DAFTAR ISI
iv
BAB
IPENDAHULUAN........................................................................
5
BAB IILAPORAN KASUS.....
6
1.1Status Neurologis Pasien
6
1.2Pemeriksaan Penunjang......
9
1.2.1 Hasil Pemeriksaan CT Scan
14
1.2.2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
14
1.3 Ringkasan
16
1.4 Assesment
16
1.4.1 Dx1
16
1.4.2 Dx 2
16
1.5 Penatalaksanaan
16
1.5.1 Penatalaksanaan Non Medikamentosa
16
1.5.2 Penatalaksanaan Medikamentosa
17
1.6 Prognosis
17BAB IIITINJAUAN PUSTAKA
21
DAFTAR PUSTAKA.
45
BAB I
PENDAHULUANDi beberapa negara maju menunjukkan data trauma
kepala mencapai 26% dari jumlah keseluruhan kecelakaan, yang
menyebabkan seseorang tidak bisa bekerja. Kurang lebihnya 33%
kecelakaan berakhir pada kematian menyangkut trauma kapitisnya.
Di Indonesia, Depkes RI th 2007, cedera kepala menempati urutan
ke 7 dari 10 penyakit penyebab kematian dari keseluruhan pasien
rawat inap di rumah sakit, dan pada 2008 menjadi urutan ke 6.
Trauma kapitis merupakan kegawat daruratan sehingga perlu segera
ditangani. Trauma akibat adanya daya mekanik yang langsung
menghantam kepala. Akibatnya biosa terjadi fraktur tengkorak,
kontusio serebri, laserasi serebri, dan perdarahan intyrakranial
seperti subdural hematom, epidural hematom, atau intracerebral
hematom.
Perdarahan bisa berjalan dengan cepat atau lambat. Bertambahnya
volume perdarahan mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial
yang ditandai dengan nyeri kepala,papil edem, dan muntah yang
seringkali bersifat proyektil. Pada tahap selanjutnya hematoma yang
terbentuk lebih besar akan memicu terjadinya sindrom herniasi yang
ditandai dengan penurunan kesadaran, adanya pupil anisokor dan
terjadinya hemiparesis kontralateral.
BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Status Neurologis PasienSTATUS NEUROLOGI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status Pernikahan
Pendidikan
Alamat
Tanggal Masuk
Nomor CM
: Tn. Imam: 23 Tahun: Laki Laki: Menikah: SLTA: Jl. Pondok
pinang no 15: 3 Mei 2015: 13.23.65
II. SUBJEKTIF
1. Keluhan UtamaNyeri kepala sejak 2 hari SMRS
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSAL dr. Mintohardjo dengan keluhan nyeri
pada kepalanya, setelah jatuh terpeleset dari lantai 15 ke lantai
14 kurang lebih sekitar 3 meter dengan kepala terbentur terlebih
dahulu pada saat pasien sedang bekerja sebagai tukang bangunan.
Setelah terjatuh kemudian pasien tak sadarkan diri dan langsung
segera dibawa ke rumah sakit oleh temannya dengan cara pasien
digendong badan dan kakinya kemudian pasien langsung diantar ke
rumah sakit menggunakan mobil. Sesampainya di rumah sakit, pasien
langsung sadar dan mengeluhkan sakit pada kepalanya. Selain sakit
kepala, pasien juga mengalami mual dan muntah di rumah sakit,
muntah yang dialami pasien bersifat menyembur dan memuntahkan
muntah yang berisi makanan. Selain itu, pasien juga mengeluhkan
adanya rasa penuh dan berdenging pada telinganya, serta adanya
cairan bewarna merah segar yang keluar dari telinga sebelah
kanannya. Gejala lain seperti kejang, lemah tubuh sesisi, bicara
pelo ataupun pingsan berulang disangkal oleh pasien. Pasien juga
menyangkal adanya konsumsi alkohol dan obat obatan tertentu.
3. Riwayat Penyakit DahuluPasien menyangkal adanya riwayat
hipertensi, diabetes mellitus, alergi makanan dan alergi obat
4. Riwayat Penyakit KeluargaPasien menyangkal adanya riwayat
keluarga yang menderita hiertensi, diabetes mellitus, alergi
makanan dan alergi obat
5. Riwayat Sosial Ekonomi dan PribadiPasien bekerja sebagai
tukang bangunan
III. OBJEKTIF
1. Status Pasien
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
Kepala
Leher
Thoraks
Jantung
Paru-paru
Abdomen: GCS E4V5M6: 120/80: 88x/Menit
: 20x/Menit
: 36.40 C: Normo cephali
: KGB tidak membesar, kelenjar tiroid tidak
membesar, JVP Tidak meningkat simetris.
: Simetris, retraksi sela iga (-)
: Bj I&II regular, murmur (-) gallop (-)
: SDV +/+, rh -/-, Nh -/-
: buncit, warna sama dengan sekitar, BU (+) timpani, nyeri tekan
(-)
2. Status Psikikus
Cara berpikir
Perasaan hati
Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
3. Status Neurologis
A. Tanda rangsal meningeal Kaku kuduk
Brudzinski I
Brudzinski II
Laseque
Kernig
B. Kepala Bentuk
Nyeri tekan
Pulsasi
SimetriC. Leher Sikap
PergerakanD. Afasia motorik Afasia sensorik
Disartria: Negatif
: Negatif
: Negatif: Negatif
: Negatif
: Norma cephalic
: Negatif
: Tidak ada
: Simetris
: Tegak / lurus
: Mobile / tidak ada hambatan
: Negatif
: Negatif
E. Nervi kranialis
N.I (Olfactorius) Subjektif
Dengan bebanN.II (Optikus)
Tajam penglihatan
Lapang penglihatan
Melihat warna
Fundus Okulie
N.III (Okulomotorius)
Sela mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nistagmus
Eksoftahalmus
Pupil
Besarnya
Bentuknya
Reflex cahaya
Reflex cahaya konsensual
Reflex konvergensi
Melihat kembar
N.IV (Trokhlearis)
Pergerakan mata
(kebawah-kedalam)
Sikap bulbus
Melihat kembar
N.V (Trigeminus)
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Reflex kornea
Sensibilitas muka
N.VI (Abducen)
Pergerakan mata (ke lateral)
Sikap bulbus
Melihat kembar
N.VII (Facialis)
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bisul
Perasaan lidah (2/3 depan)
Hiperakusis
N.VIII (Vestibulokokhlearis)
Detik arloji
Suara berbisik
Tes Swabach
Tes Rinne
Tes Weber
N.IX (Glossefaringeus)
Perasaan lidah (1/3 belakang)
Sensibilitas faring
N.X (Vagus) Arcus faring
Berbicara
Menelan
Nadi
Reflex okulokardiak
N.XI (Accecorisus)
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala
N.XII (Hipoglossus)
Pergerakan lidah
Tremor lidah
ArtikulasiF. Badan dan Anggota gerak
1. Badan Respirasi
Gerak kolumna vertebralis
Sensibilitas
Takil
Nyeri
Suhu
Diskriminasi titik
2. Anggota gerak atas
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Trofi
Tonus
Reflex fisiologis
Biseps
Triseps
Radius
Ulna
Reflex patologis
Horman Tromner
Sensibilitas
Takil Suhu
Nyeri
Diskriminasi 2 titik
3. Anggota gerak bawah
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Trofi
Tonus
Reflex fisiologis
Patela
Achiles
Reflex patologis
Babinski
Chaddock
Schaeffer
Oppanheim
Gordon
Meridei
Bechterew
Rossalimo
Klonus
Paha
Kaki
Sensibilitas
Takil
Suhu
Nyeri
Diskriminasi 2 titik
G. Koordinasi, gait dan keseimbangan
Cara berjalan
Tes Rombers
Disdiadokinesis
Ataksia
Rebound phenomenoa
Dismetri
H. Gerak abnormal Tremor
Athetose
Mioklonik
Chorea
I. Alat vegetativ
Miksi
Defekasi
Reflex anal
Reflex kramaster
Reflex bulbokavernosus
J. Laseque Patrick
Kontra PatrickKANAN
: Kesan normal: Kesan normal
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak dilakukan: Tidak dilakukan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: 3mm
: Bulat / regular
: Positif
: Positif
:
: Tidak ada
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Positif
: Tidak ada kelainan: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Positif: Positif
:Positif: Tidak Dilakukan: Tidak Dilakukan
: Tidak Dilakukan: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan: Tidak dilakukan: Simetris: Normal: Tidak ada
Kelainan: 87 x/menit, regular
: Tidak dilakukan
:Tidak ada Hambatan: Tidak ada hambatan
: Lateralisasi kanan: Tidak ada
: Pelo
: abdomino-thoracal: Simetris
: Tidak dilakukan: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak ada hambatan
: 5
: eutrofi: Normotonus: Positif
: Positif
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Negatif
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Positif: Tidak dilakukan
: Tidak ada hambatan
: 5
: Eutrofi: Normotonus: Positif: Positif
: Negatif
: Negatif
: Negatif
: Negatif
: Negatif
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Negatif: Negatif
: Positif: Tidak dilakukan
: Positif: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Negatif: Negatif
: Negatif
: Negatif: Tidak ada Kelainan: Tidak ada Kelainan
: Tidak dilakukan: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Negatif: NegatifKIRI
: Kesan normal
: Kesan normal
: Tidak ada Kelainan
: Tidak ada Kelainan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
3mm
Bulat / regular
Positif
Positif
Tidak ada
Tidak ada Kelainan
Tidak ada Kelainan
Tidak ada Kelainan
Tidak ada Kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Positif
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Positif: Positif
:Positif: Tidak Dilakukan
: Tidak Dilakukan
: Tidak Dilakukan: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan: Tidak dilakukan: Simeteris: Normal: Tidak ada
Kelainan: -
: Tidak dilakukan
: Tidak ada hambatan: Tidak ada hambatan: Lateralisasi kanan
: Tidak ada
: Pelo
: abdomino-thoracal
: Simetris
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak ada hambatan
: 3
: Eutrofi: Normotonus: Positif
: Positif
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Negatif
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Menurun: Tidak dilakukan
: Tidak ada hambatan
: 5: Eutrofi: Normotonus: Positif
: Positif
: Negatif: Negatif: Negatif: Negatif: Negatif: Tidak
dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Negatif
: Negatif
: Positif: Tidak dilakukan
: Positif: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Negatif
: Negatif
: Negatif
: Negatif
: Tidak ada Kelainan
: Tidak ada Kelainan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Negatif
: Negatif
2.2 Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorium Jenis
PemeriksaanHasilSatuanNilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah lengkap
Leukosit
Eritosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit- 18.100
4.22
- 12.6
- 38
209.000
ribu/ul
juta/ul
gldL
%
ribu/ul
5.000 10.000
4.6 6.7
14 16
47 48
150.000 450.000
2. Foto Thorax
Gambar 1. Foto Thorax
3. CT Scan
Gambar 2. CT Scan Kepala2.3 RingkasanPasien datang ke UGD RSAL
dr. Mintohardjo dengan keluhan nyeri pada kepalanya, setelah jatuh
terpeleset sekitar 3 meter dengan kepala terbentur terlebih dahulu
pada saat pasien sedang bekerja sebagai tukang bangunan. Setelah
terjatuh kemudian pasien tak sadarkan diri dan sesampainya di rumah
sakit, pasien langsung sadar dan mengeluhkan sakit pada kepalanya.
Selain sakit kepala, pasien juga mengalami mual dan muntah di rumah
sakit, muntah yang dialami pasien bersifat menyembur dan
memuntahkan muntah yang berisi makanan. Selain itu, pasien juga
mengeluhkan adanya rasa penuh dan berdenging pada telinganya, serta
adanya cairan bewarna merah segar yang keluar dari telinga sebelah
kanannya. Dari hasil pemeriksaan fisik pasien dalam batas normal,
pemeriksaan neurologi terdapat refleks fisiolois positif, refleks
patologis negatif, kekuatan motorik baik ekstremitas atas maupun
ekstremitas bawah didapat kan nilai 5, dan tidak ada penurunan
fungsi sensibilitas. Tanda rangsang meningeal dan lesi nervus
kranialis negatif. Dari hasil pemeriksaan penunjang: Foto thorax:
dalam batas normal, CT-Scan : terdapat subdural hematom pada
temporo parietal dextra. Hasil laboratorium didapatkan hasil
leukosit : 18.100, eritrosit: 4.22 juta/dl, hemoglobin : 12,6,
hematokrit : 38%, trombosit : 209.000/ul2.4 Assesment1. Dx1
Diagnosis klinis : Cephalgia, Tinnitus AS, Bloody ottorhea
Diagnosis etiologis : Trauma Kapitis Diagnosis topis : Temporal
dextra Diagnosis patologis : SDH, Fraktur os temporal dextra2. Dx
2Vulnus laceratum temporal dextra2.5 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Non Medikamentosa
bed rest Penatalaksanaan Medikamentosa Infus NaCl 0,9% 1500cc/24
jam Injeksi Neulin 500 mg 2 x 1 amp I.V Injeksi Ketesse 2x1 amp
Mannitol 4x125 cc Ranitidin 2x50 mg IV Ketetorolac 3x30 mg IV
Ceftriaxon 2x2 gr IV
Ondansetron 3x1 tablet Konsul THT Rontgen Cervical
CT Scan kontras dan non kontras2.6 Prognosisa. Ad Vitam : dubia
ad bonam
b. Ad Functionam : dubia ad malam
c. Ad Sanationam : dubia ad malam
Follow up tanggal 3 Mei 2015
SubjektifNyeri kepala, pusing berputar, telinga kiri berdenging,
nyeri dada
ObjektifTSR , GCS E4M6V5TD : 110/80 mmHg FN : 88 x/menit RR :
16x/menit T : 36,7oC
Mata : Pupil Isokor, RCL +/+, RCTL +/+
M
5555S
++
++
RF
+
+
+
+
RP
-
-
-
-
LNK : -TRM : -
AssessmentAx1 Klinis : cephalgia, vertigo, tinnitus AS, bloody
ottorhea ADEtiologi : Trauma kapitisPatologis : SDH AkutTopis :
Temporal kananAx2 : Vulnus laceratum parietal dextra
PlanningIVFD NaCl 0,9% 1500 CC/24 JAMInjeksi neulin 2x 500mg
Injeksi manitol 4x 125 cc
Ketorolac 3 x 30 mgFenitoin 3x100mg po
Ondansetron 3x4 mg IV
Ceftriaxon 2x2 grRontgen cervical
Follow up tanggal 4 Mei 2015
SubjektifKepala sakit seperti ditusuk tusuk, mual, muntah berisi
makanan, telinga kiri masih berdenging
ObjektifTSS , GCS E4M6V5
TD : 110/80 mmHg FN : 88x/menit RR : 16x/menit T : 36,4oC
Mata : Pupil Isokor, RCL +/+, RCTL +/+
M
5
5
5
5
S
+
+
+
+
RF
+
+
+
+
RP
-
-
-
-
LNK : -TRM : -
AssessmentAx1 Klinis : cephalgia, tinnitus AS, bloody ottorhea
AD
Etiologi : Trauma kapitis
Patologis : SDH
Topis : Temporal kanan
Ax2 : Vulnus laceratum parietal dextra
PlanningIVFD RL 14 tpmInjeksi Terfacef 2x2 gr
Inj ketesse 3x1 amp (Dalam 20 cc cairan)Injeksi neulin 2x
500mg
Ranitidin 2x1 tablet
Ondansetron 3x4 mg IV
Zinc 1x1 tablet
Konsul THT
Follow up tanggal 5 Mei 2015
SubjektifKepala sakit seperti ditusuk tusuk, mual -
ObjektifTSS , GCS E4M6V5
TD : 120/80 mmHg FN : 84x/menit RR : 16x/menit T : 36,5oC
Mata : Pupil Isokor, RCL +/+, RCTL +/+
M
5
5
5
5
S
+
+
+
+
RF
+
+
+
+
RP
-
-
-
-
LNK : -
TRM : -
AssessmentAx1 Klinis : cephalgia, tinnitus AS, bloody ottorhea
AD
Etiologi : Trauma kapitis
Patologis : SDH
Topis : Temporal kanan
Ax2 : Vulnus laceratum parietal dextra
PlanningIVFD RL 14 tpm
Injeksi Terfacef 2x2 gr
Inj ketesse 3x1 amp (Dalam 20 cc cairan)Injeksi neulin 2x
500mg
Ranitidin 2x1 tablet
Ondansetron 3x4 mg IV
Zinc 1x1 tablet
Otopain tetes telinga 3x4 tetes AD
BAB IIITINJAUAN PUSTAKA3.1 Definisi
hematoma subdural adalah penimbunan darah didalam rongga
subdural ( diantara durameter dan arakhnoid ). Perdarahan ini
sering terjadi akibat robekna vena jembatan yang berada diantara
kortek cerebri dan sinus venous.
Gambar 1. Subdural Hematoma
Perdarahan subdural disebabkan karena perdarahan vena, biasanya
darah yang terkumpul hanya 100 - 200 cc dan berhenti karena
tamponade hematoma sendiri. setelah 5 - 7 hari hematom mengadakan
reorganisasi sendiri dan selesai dalam 10 - 20 hari. Darah yang
diserap meninggalkan jaringan yang kaya dengan pembuluh darah
sehingga memicu lagi terjadinya perdarahan perdarahan kecil yang
membentuk suatu kantong subdural yang penuh dengan cairan dan sisa
darah. Subdural hematom dibagi menjadi 3 fase, yaitu akut, subakut,
dan kronik. Akut kurang dari 72 jam, subakut 3 - 7 hari setelah
trauma, kronik bila 21 hari atau lebih setelah trauma.
3.2 Anatomi
3.2.1 Kulit Kepala
Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan "SCALP" yaitu Skin,
Connective tissue, Aponeurosis, Loose connective tissue, dan
Pericranium.
Gambar 2. SCALP
3.2.2 Tulang Tengkorak
Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii.
Tulang tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal,
parietal, temporal, dan oksipital. Rongga tengkorak dasar dibagi
menjadi 3 fosa yaitu fosa anterior tempat lobus frontalis, fosa
media tempat temporalis, dan fosa posterior ruang bagian bawah otak
dan serebelum.
Gambar 3. Calvaria
3.2.3 Meningen
Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri
dari 3 lapisan yaitu :
1. Duramater
Duramater terdiri atas dua lapisan yaitu endosteal dan
meningeal. Duramater merupakan selaput yang keras, terdiri atas
jaringan ikat fibrosa yang melekat erat pada permukaan dalam dari
kranium. karena tidak melekat pada selaput arachnoid dibawahnya,
terdapat suatu ruang potensial (subdural) yang terletak antara
durameter dan arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan
subdural.pada cedera otak, pembuluh vena yang menuju sinus
sagitalis superior digaris tengah atau disebut Bridging veins,
dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural.
2. Selaput Arachnoid
Selaput arachnoid merupakan selaput yang tipis tembus pandang.
Selaput ini terletak antara piamater sebelah dalam dan duramater
sebelah luar yang meliputi otak.
3. Piamater
Piamater melekat erat pada permukaan korteks cerebri. Piamater
adalah membrana vaskuler yang membungkus otak dengan erat.
Gambar 4. Meningen
3.2.4 Otak
Otak merupakan suatu struktur gelatin yang mana berat pada orang
dewasa sekitar 14kg. Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu;
proensefalon (otak depan), mesensefalon (otak tengah), dan
rhombensefalon (otak belakang).
Gambar 5. Lobus otak
Fisura membagi otak menjadi beberapa lobus yaitu, frontal,
parietal, temporal. Mesensefalon dan pons bagian ataas berisi
sistem aktifasi retikular yang berfungsi dalam kesadaran. Pada
medula oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik. Serebellum
bertugas dalam fungsi keseimbangan.
3.2.5 Cairan Serebrospinalis
Cairan Serebrospinalis (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus
dengan kecepatan produksi 20ml/jam. CSS mengalir dari ventrikel
lateral melalui foramen monro menuju ventrikel III, dari akuaduktus
sylvius menuju ventrikel IV. CSS akan direarbsorbsi ke dalam
sirkulasi vena melalui granulatio arachnoid yang terdapat pada
sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam CSS dapat menyumbat
granulasio arachnoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan
menyebabkan kenaikan tekanan intracranial. Angka rata rata pada
dewasa volume CSS sekitar 150 ml.
Gambar 6. CSS
3.2.6 Tentorium
Tentorium serebli membagi rongga tengkorak menjadi ruang
supratentorial (terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii
media) dan ruang infratentorial (berisi fosa kranii
posterior).3.2.7 Perdarahan Otak
Arteri carotid interna membekalkan darah ke daerah sirkulasi
serebral anterior. Arteri vertebral dan basilar membekalkan di
daerah sirkulasi posterior. Arteri carotid externa paling banyak
membekalkan darah di daerah ekstrakranial dan struktur leher
(kecuali pada daerah orbit) dan penting untuk pembekalan darah di
meningea. Banyak pertemuaan anastomoses di antara arteri karotis
externa dengan sirkulasi anterior dan posterior.8
Gambar 2: Perjalanan A. meningea media
Para arteri meningeal medial ke atas melewati foramen spinosum.
Dalam tengkorak melewati lateral dan kemudian naik pada tulang
temporal skuamosa di dalam alur, dengan vena yang sesuai. Cabang
anterior melewati ke atas dan mundur menuju titik dan cabang
posterior melewati mundur. Ini memasok dura mater dan tulang-tulang
tempurung kepala. Setelah cedera kepala mungkin berdarah untuk
menghasilkan subdural perdarahan, gejala yang mungkin tertunda
selama beberapa waktu setelah cedera.17 Percabangan di daerah
posterior termasuk arteri occipital. Arteri ini membekalkan otot,
scalp dan dura mater melalui percabangan arteri petromastoid.
Arteri mengingeal media (97.24) ke atas melewati arteri temporal
superficial melalui foramen spinosum dan membentuk angular.
Kemudian percabangan posterior ke arah lambda melewati tulang
temporal squamous. Arteri meningeal media membekalkan dura mater
dan daerah dalam tengkorak serta ateri oftalmikus. Arteri temporal
superficial merupakan pembekal utama scalp. Kemudiannya bercabang
di daerah proksimal, arteri fasial transversal ke zygomatik arc,
percabangan di atas cranium3.3 Epidemiologi
Subdural hematoma akut dilaporkan terjadi pada 5- 25% pasien
dengan trauma kepala berat. Sedangkan kronik subdural hematoma
terjadi 1 - 3 kasus per 100.000 populasi. Laki - laki lebih sering
terkena dibanding perempuan 3:1. Di Indonesia belum ada catatan
nasional tentang morbiditas dan mortalitas perdarahan subdural.
Mayoritas perdarahan subdural berhubungan dengan faktor umum yang
berhubungan dengan faktor resiko pada cedera kepala. Lebih sering
ditemukan pada pasien dengan umur 50 - 70 tahun. Pada orang tua
bridging veins mulai agak rapuh sehingga mudah pecah bila terkena
trauma.
3.4 Klasifikasi
a. Perdarahan akut
Gejala yang timbul segera kurang dari 72 jam setelah trauma.
biasanya terjadi pada cedera kepala yang berat, pada pasien
biasanya sudah terganggu kesadarannya dan tanda vitalnya.
Perdarahan dapat kurang dari 5 mm tebalnya tetapi melebar luas.
Pada gambaran CT-scan terdapat gambaran hyperdens.b. Perdarahan
subakut
Biasanya berkembang dalam beberapa hari sekitar 4 - 21 hari
setelah trauma. Awal pasien mengalami periode tidak sadar lalu
mengalami perbaikan status neurologi yang bertahap. Namun, setelah
jangka waktu tertentu penderita memperlihatkan tanda tanda status
neurologis yang memburuk. Sejalan dengan meningkatnya tekanan
intrakranial, pasien menjadi sulit dibangunkan dan tidak berespon
terhadap nyeri atau verbal. Pada tahap selanjutnya dapat terjadi
fase herniasi yang menekan batang otak. pada gambaran scaning
tomografinya didapatkan gambaran lesi isodens atau hypodens.lesi
isodens didapatkan karena adanya lisis dari sel darah merah dan
resorbsi dari hemoglobin.
c. Perdarahan kronik
Biasanya terjadi setelah 21 hari setelah trauma atau lebih.
Bahkan hanya terbentur ringan pun bisa mengalami perdarahan
subdural bila pasien juga mengalami gangguan vaskuler atau gangguan
pembekuan darah.pada subdural kronik kita harus berhati hati karena
hematoma ini bisa membesar dan mengakibatkan penekanan dan
herniasi.
3.5 Etiologi
Keadaan ini timbul setelah cedera / trauma kepala hebat, seperti
perdarahan yang mengakibatkan ruptur vena yang terjadi dalam
ruangan subdura.
Perdarahan subdural terjadi pada:
Trauma
Trauma kapitis
Trauma ditempat lain pada badan yang berakibat terjadinya
pergeseran atau putaran otak terhadap durameter, misalnya pada
orang jatuh terduduk.Non trauma
Pecahnya aneurysma atau malformasi pembuluh darah di dalam
ruangan subdural.
Gangguan pembekuan darah biasanya berhubungan dengan perdarahan
subdural yang spontan, dan keganasan ataupun perdarahan dari tumor
intrakranial.
Pada orang tua, alkoholik, gangguan hati, penggunaan
antikoagulan.
3.6 Patofisiologi
Perdarahan terjadi antara durameter dan arakhnoidea. Perdarahan
dapat terjadi akibat robeknya bridging veins yang menghubungkan
vena dipermukaan otak dan sinus venosus di dalam durameter atau
karena robeknya arachnoidea. Karena otak yang dipenuhi cairan
cerebrospinal dapat bergerak, sedangkan sinus venosus dalam keadaan
terfiksir, berpindahnya posisi otak yang terjadi pada trauma, dapat
merobek vena - vena halus pada tempat dimana mereka menembus
duramater.
Perdarahan yang tidak terlalu besar akan membeku dan
disekitarnya akan tumbuh jaringan ikat nyang membentuk kapsula.
Gumpalan darah lambat laun mencair dan menarik cairan dari
sekitarnya dan menggembung memberikan gejala seperti tumor serebri
karena tekanan intrakranial yang berangsur meningkat.
gambar 7. Lapisan subdural.
Bridging vein dianggap dalam tekanan yang lebih besar, bila
volume otak mengecil sehingga walaupun trauma kecil saja dapat
menyebabkan robekan pada vena tersebut. Perdarahan terjadi secara
perlahan karena tekanan sistem vena yang rendah, sering menyebabkan
hematoma yang besar sebelum klinis muncul. Pada perdarahan subdural
yang kecil sering terjadi perdarahan yang spontan. Pada hematoma
yang besar biasanya menyebabkan terjadinya membran vaskular yang
membungkus perdarahan subdural tersebut. Perdarahan berulang dari
pembuluh darah didalam membran ini memegang peranan penting, karena
pembuluh darah pada membran ini jauh lebih rapuh sehingga dapat
berperan dalam penambahan volume dari perdarahan subdural
kronik.
Akibat dari perdarahan subdural, dapat meningkatkan tekanan
intrakranial dan perubahan dari bentuk otak. Naiknya tekanan
intrakranial dikompensasi oleh efluks dari cairan likuor ke axis
spinal dan dikompresi oleh sistem vena. pada fase ini peningkatan
tekanan intrakranial terjadi relatif perlahan karena komplains
tekanan intrakranial yang cukup tinggi. Meskipun demikian
pembesaran hematoma pada suatu titik tertentu akan melampaui
mekanisme kompensasi tersebut. Komplains kranial berkurang
menyebabkan peningkatan tekanan intra kranial yang sangat
besar.
Terdapat dua teori yang menjelaskan terjadinya pendarahan
subdural kronik, teori Gardner mengatakan bahwa sebagian bekuan
darah akan mencair dan akan meningkatkan kandungan protein yang
terdapat didalam kapsul dari subdural hematom.karena tekanan
onkotik yang meningkat tersebut mengakibatkan pembesaran dari
perdarahan tersebut. Tetapi ada kontoversional dari teori tersebut,
yaitu ternyata dari penelitian bahwa tekanan onkotik didalam
didalam subdural kronik adalah normal mengikuti hancurnya sel darah
merah. Teori yang kedua mengatakan bahwa, pendarahan berulang yang
dapat mengakibatkan perdarahan subndural kronik.
Penyembuhan pada dimulai dari pembekuan darah. Pembentukan skar
dimulai dari sisi dura dan secara perlahan meluas ke seluruh
permukaan bekuan. Hasil akhir dari penyembuhan tersebut adalah
terbentuknya jaringan skar yang lunak dan tipis menempel pada
duramater. Sering kali pembuluh darah besar menetap pada skar
sehingga rentan terjadi perlukaan berikutnya yang dapat menimbulkan
perdarahan kembali. Waktu untukm penyembuhan tergantung imunitas
per individu sendiri.
3.7 Manifestasi Klinis
Gambaran klinis ditentukan oleh dua faktor: beratnya cedera otak
yang terjadi pada saat benturan dan kecepatan pertambahan volume
SDH.
Penderita - penderita dengan trauma berat dapat menderita
kerusakan parenkim otak difus yang menyebabkan mereka tidak sadar
dengan gejala gangguan batang otak. Penderita dengan SDH yang lebih
ringan akan sadar kembali pada derajat kesadaran tertentu sesuai
berat nya benturan trauma pada saat kecelakaan. Keadaan selanjutnya
akan dipengaruhi oleh percepatan pertambahan hematoma dan
penanggulangannya.
Gejala - gejala klinis terjadi akibat cedera otak primer dan
tekanan oleh massa hematoma. Pupil yang anisokor dan defisit
motorik adalah gejala klinik yang paling sering. Lesi pasca trauma
baik hematoma atau lesi pada parenkim otak biasanya terletak
ipsilateral terhadap pupil yang melebar dan kontralateral terhadap
defisit motorik. Tetapi gambaran motorik dan gambaran pupil
tidakmerupakan indikator mutlak untuk menentukan letak hematoma.
Gejala motorik mungkin tidak sesuai bila kerusakan parenkim otak
terletak kontralateral terhadap SDH.Trauma langsung pada saraf
okulomotor atau batang otak pada saat trauma menyebabkan dilatasi
pupil kontralateral terhadap trauma. Perubahan diameter pupil lebih
dipercaya sebagai indikator letak SDH.
a. Hematoma Subdural Akut
Menimbulkan gejala neurologik dalam 24 sampai 48 jam setelah
cedera. Dan berkaitan dengan cedera berat. Gangguan progresif
disebabkan oleh tekanan pada jaringan otak dan herniasi batang otak
dalam foramen magnum, yang selanjutnya menimbulkan tekanan pada
batang otak. Keadaan ini dengan cepat menimbulkan berhentinya
pernapasan dan hilangnya kontrol atas denyut dan tekanan darah.
b. Hematoma subdural Subakut
Hematoma ini menyebabkan devisit neurologik dalam waktu lebih
dari 48jam tapi kurang dari 2 minggu setelah cedera. Anamnesis
klinis dari penderita ini adalah adanya trauma kepala yang
menyebabkan ketidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status
neurologik yang perlahan - lahan. Namun pada jangka waktu tertentu
penderita menunjukkan tanda status neurologik yang memburuk.
Tingkat kesadaran mulai menurun perlahan-lahan dalam beberapa jam.
Dengan meningkatnya tekanan intrakranial seiring pembesaran
hematoma, penderita dapat mengalami kesulitan untuk tetap sadar dan
tidak memberikan respons terhadap rangsang bicara maupun nyeri.
Seperti hematoma subdural akut, pergesaran isi intracranial dan
peningkatan tekanan intracranial yang disebabkan oleh akumulasi
darah akan menimbulkan herniasi unkus atau sentral dan melengkapi
tanda-tanda neurologic dari kompresi batang otakc. Hematoma
Subdural Kronik
Hematoma subdural kronik, trauma otak yang menjadi penyebab
sangat ringan sehingga terlupakan. Timbulnya gejala pada umumnya
tertunda beberapa minggu, bulan dan bahkan beberapa tahun setelah
cederah pertama.4
Tanda dan gejala pada hematoma subdural kronis biasanya tidak
spesifik, tidak terlokalisasi dan dapat disebabkan oleh proses
penyakit lain. Beberapa penderita mengeluh sakit kepala. Tanda dan
gejala paling khas adalah perubahan progresif dalam tingkat
kesadaran termasuk apati, letargi dan berkurangnya perhatian, dan
menurunnya kemampuan untuk mempergunakan kemampuan kognitif yang
lebih tinggi. Hemianopsia, hemiparesis dan kelainan pupil ditemukan
kurang dari 50% kasus. Bila terdapat afasia, pada umumnya tipe
anomik yaitu afasia lancar dengan pengulangan dan pengertian (Cohen
et al., 1983)3.8 Diagnosis
3.8.1 Anamnesis
Dari anamnesis ditanyakan adanya riwayat trauma kepala baik
adanya jejas ataupun tidak, jika terdapat jejas perlu diteliti ada
tidaknya kehilangan kesadaran. Jika pernah ditanyakan pernah atau
tidak penderita kembali pada keadaan sadar seperti semula. Jika
pernah tanyakan juga tetap sadar atau kembali menurun kesadarannya,
dan perhatikan juga periode lamanya sadar atau lucid interval.
Untuk tambahan perlu juga ditanyakan pernah muntah atau kejang pada
saat setelah terjadinya trauma kepala. Hal ini untuk mengetahui
penyebab utama penderita tidak sadar apakah karena sumbatan saluran
nafas atas, atau karena proses intra kranial yang masih berlanjut.
Pada penderita sadar perlu ditanyakan ada tidaknya sakit kepala dan
mual, adanya kelemahan anggota gerak sesisi dan muntah yang tidak
bisa ditahan. Ditanyakan juga penyakit lain yang sedang diderita,
obat - obatan yang sedang dikonsumsi , dan apakah dalam pengaruh
alkohol.
3.8.2 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan klinis meliputi pemeriksaan primer (primary survey)
yang mencakup jalan nafas, pernafasan dan tekanan darah atau nadi
yang dilanjutkan dengan resusitasi. Jalan nafas harus dibersihkan
apabila terjadi sumbatan atau obstruksi dan juga diberikan bantuan
nafas dengan pemberian oksigen. Secara bersamaan juga diperiksa
nadi dan tekanan darah untuk memantau terjadinya hipotensi, syok
atau terjadinya peningkatan tekanan intrakranial. Jika terjadi
hipotensi atau syok harus segera di terapi cairan.
Pemeriksaan kesadaran dengan menilai kemampuan membuka mata,
respon verbal dan respon motorik,dan juga verbal atau nyeri.
Pada pemeriksaan sekunder, dilakukan pemeriksaan neurologi
serial meliputi GCS, lateralisasi dan reflek pupil untuk deteksi
dini gangguan neurologis.
3.8.3 Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium minimal meliputi, pemeriksaan darah
rutin, elektrolit, profil hemostasis/ koagualsi.
b. Foto tengkorak
Pemeriksaan foto tengkorak tidak dapat dipakai untuk melihat
SDH. Sering dipakai untuk meramalkan kemungkinan adanya perdarahan
intrakranial tetapi tidak ada hubungan konsistensi antara fraktur
tengkorak dengan SDH. Bahkan fraktur sering didapatkan
kontralateral terhadap SDH.c. CT-scan
Pemeriksaan ini merupakan metode diagnostic standar terpilih
(gold standard) untuk kasus cedera kepala dan prosedur ini tidak
bersifat invasive, juga memiliki kehandalan yang tinggi. Dari
pemeriksaan ini dapat diperoleh infrmasi yang lebih jelas tentang
lokasi dan adanya perdarahan intracranial, edema, kontusi, udara,
benda asing intracranial serta pergeseran struktur di dalam rongga
tengkorak.3Ada pendapat yang menyatakan, pemeriksaan CT-scan
selepas kejadian akan memberikan keputusan yang negative. Namun,
insidens menunjukkan sangat rendah yaitu 10mm atau pergeseran midle
shift > 5mm pada ct scan
b. Semua pasien SDH dengan GCS
