Subiecte rezolvate nefrologie

1.Investigatii biochimice la pacientii renali (Ionograma serica si urinara)-Ionograma serica=importanta pt evaluarea pacientilor cu boli renale (mai ales la cei cu disfunctie renala acuta sau cr, dar si la cei la care se suspecteaza HTA secundara. Uneori, poate reprezenta o investigatie de urgenta, pentru ca tulburarile ionice pot avea implicatii vitale.a) K=3,5-5 mEq/l (mmol/l)-hiperkaliemia(K peste 5)=>risc aritmogen la pacientii cu afectare cardiovasculara preexistenta.-valori fals ridicate ale K seric =in cazul stazei prelungite(utilizarea unui garou la recoltarea sg, scuturarea recipientului, stocarea prelungita a sg recoltat-ca urmare a hemolizei).-valori ridicate se intalnesc in : IRA / IRC ; tratament cu IECA,sartani, spironolactona AINS, hipoaldosteronism; insuficienta corticosuprarenaliana, acidoza metabolica severa (acidoza extrage potasiul din celule); sindromul de liza tumorala (potasiul este un ion predominant intracelular).-hipokaliemia (K sub 3,5) in : pierderi renale (diuretice tiazidice si furosemid, corticosteroizi, hiperaldosteronism, boala Cushing) ; pierderi intestinale (diaree, varsaturi, fistule digestive,laxative) ; tulburari de distributie (alcaloza metabolica, anemie pernicioasa,tratamentul cetoacidozei diabetice).b) Na=135-145 mEq / l (mmol/l)- variatiile duc la modificari importante, mai ales in sfera neurologica.-hipernatremia (Na peste 145): diaree,febra,transpiratii importante,poliurie (prin pierderi de apa relativ mai mari decat cele de sodiu); aport hidric insuficient ; tratament cu diuretice(furosemid) ; tulburari hormonale (diabet insipid, hiperaldosteronism, tratament cu corticosteroizi).-hiponatremia (Na sub 135): varsaturi,diaree,arsuri,traumatisme ; pierderi renale ( nefropatii tubulointerstitiale, faza poliurica a IRA, trat cu diuretice- in special tiazidice), hipoaldosteronism si SIADH ; medicatie (unele antidepresive,antidiabetice si citostatice).c) Ca = 9 10 mg / dl (4,5-5 mEq/l sau 2,25-2,5 mmol/l pentru calciu total; pentru a obtine calciu ionic, se impart aceste valori la 2)-hipercalcemia (calciu total mai mare de 2,65 mmol/l sau mai mare de 10,6 mg/dl) : sdr paraneoplazic ; hiperparatiroidism primar si tertiar, imobilizare prelungita ; sarcoidoza,boala Paget ; trat cu tiazidice,vit D, saruri de litiu, rasini schimbatoare de ioni-in general la doze mari . In caz de staza la utilizarea garoului sau depozitarea prelungita a probei sangvine, se produce o falsa crestere a valorilor.-hipocalcemia (calciu total mai mic de 2,2 mmol/l sau mai mic de 8,8 mg/dl) : hipovitaminoza D,hipoparatiroidism,hiperfosfatemie ; hipoproteinurie(sdr.nefrotic,ciroza hepatica) ; pancreatita acuta ulcero-necrotica.d) P = 2,6 4,5 mg / dl (0,84-1,45 mmol/l)Fosfatii anorganici serici sunt important mai ales la cei cu BRC, in particular la cei cu uremie cronica, in cadrul evaluarii anomaliilor metabolismului fosfo-calcic, responsabile de osteodistrofia renala. Retentia fosfatilor devine semnificativa la un clearance creatininic de sub 25 ml/min. La pacientul uremic se accepta ca normala o limita superioara usor mai ridicata.-hiperfosfatemie : BRC avansata ; stari catabolice ; tratament excesiv cu vitamina D ; sdr de liza tumorala ; administrare de laxative cu continut mare de fosfati.-hipofosfatemie : deficit de vit D ; malnutritie ; varsaturi,diaree ; defecte renale tubulare ; administrare excesiva de diuretice.

f) Cl=97-103 mmol/l (mEq/l);

g)RA=24-27 mmol/l (mEq/l)-Ionograma urinara :1. Na urinar = 50 220 mmol / 24h ; aceasta determinare este utila pt calcularea unor indici urinari(ce fac dg dif intre IRA functionala si cea intrinseca) precum si pt evaluarea compliantei la restrictia sodata.-natriurie redusa : restrictie alimentara severa,varsaturi,diaree ; IRA functionala,sdr nefrotic sdr hepatorenal,IC congestiva ; IRC cr moderata/severa ; stress postoperator, sdr Cushing.-natriurie crescuta : aport alim crescut ; IRA(faza poliurica) ; nefropatii tubulointerstitiale cu pierdere de sare ; sdr Fanconi ; hipoaldosteronism ; SIADH; alcaloza metab,cetoacidoza, intoxicatia cu apa.2. K urinar = 30 100 mmol / 24h ; aceasta determinare este utila in evaluarea pacientilor cu anumite afectiuni renale precum si la cei cu tulburari serice ale K.-kaliurie redusa : varsaturi,diaree,drenaje gastrointestinale,sondaj,fistule ; nefropatii cu oligurie ; boala Addison,abuz de laxative.-kaliurie crescuta : faza poliurica IRA,nefropatii tubulointerstitiale,acidoza tubulara ; sdr.Fanconi ; hiperaldosteronism,DZ,acidoza si alcaloza metabolica ; tratament cu diuretice,glucocorticoizi, ACTH, aminoglicozide.3. Ureea si creatinina urinara:pt determinarea fct renale (clearance-ul).4.Uricozuria (0,,3-0,8 g/24h) si calciuria (0,25-0,3mg/24h) au interes la pacientii litiazici, in cadrul evaluarii factorilor metabolici care contribuie la riscul litogen.2.Determinarea functiei excretorii renale

-esentiala pt dg IRA sau IRC ; -cunoscand capacitatea excretorie putem determina dozarea medicamentelor;-functia excretorie renala se determina determinanad parametrii de retentie azotata : ureea plasmatica si creatinina serica (-reflecta mai fidel fct renala).1. Ureea plasmatica : 10 - 50 mg/dl

-valori crescute : IRA , BRC , stari insotite de hipercatabolism(sepsis,trat cu corticosteroizi in doze mari);-valori scazute : disfunctie hepatica severa si malnutritie.In lumea anglo-saxona in locul ureei plasmatice se determina BUN (blood urea nitrogen=azotul ureic).2. Creatinina serica : 0,6 - 1,0 mg/dl=femei ; 0,8 - 1,3 mg/dl=barbati.-valori crescute : IRA si BRC (dupa o reducere cu cel putin 50% a functiei excretorii renale) , rabdomioliza , acromegalie;-valori reduse : malnutritie,la pacienti cu masa musculara redusa,sarcina.* raportul normal intre valorile ureei si creatininei este de 30:1 ; cand acest raport este mult mai mare este sugestiv pentru IRA functionala sau pentru o stare hipercatabolica. 3.Microalbuminuria

=reprezinta un caz special de excretie anormala de proteine in urina

-semnalizeaza prezenta unei disfunctii endoteliale semnificative la indivizii cu risc mare cardiovascular (diabetici,hipertensivi) indicand afectarea organului-tinta,rinichiul.

-cantitatile definitorii pt microalbuminurie : 30 - 300 mg/24h nu pot fi constatate cu tehnicile de determinare uzuale ale proteinuriei - bandeleta reactiva ; Microalbuminuria se determina cu metode imunochimice foarte sensibile

-pacientii cu microalbuminurie prezinta un risc cardiovascular si renal crescut in comparative cu indivizii care au o excretie urinara normala (< 30 mg/24h)

4.Investigatii imunologice la pacientul renal

->aceste examene imunologice permit depistarea unor eventuale anomalii ale imunitatii umorale prin studiul imunoglobulinelor , al complementului total si al fractiunilor sale si detectarea de anticorpi anormali.

a). dozarea imunoglobulinelor serice

-aceasta metoda ajuta diagnosticul de nefropatie cu depozite mezangiale IgA

-studiul imunoglobulinelor este indispensabil pt diagnosticul disproteinemiilor si pt caracterizarea in sange si urina a proteinelor monoclonale,in particular a proteinelor Bence-Jones in urina

b). complementul

-se exploreaza prin metoda hemolitica care utilizeaza metoda clasica de activare

-se pot doza si fractiunile acestuia:C1,C3,C4

-diminuarea complementului seric (prin consum local crescut) = frecvent in glomerulonefritele acute, nefropatia lupica, unele glomerulonefrite membranoproliferative, nefropatia crioglobulinemica

c). auto-anticorpii antinucleari (AAN)

-reprezinta un grup de Ac dirijati impotriva diferitilor constituienti ai nucleelor celulare

-se cerceteaza prezenta Ac AAN totali precum si a unor Ac specifici : anti-ADNc (dublu catenar), anti-RNP..; Prezenta Ac anti-ADNc este specifica pt LES

d). crioglobulinele

-sunt imunoglobuline prezente in ser care au proprietatea de a precipita la o temperature sub 37 C si de a se redizolva in timpul reincalzirii. Exista 3 categorii de imunoglobuline dupa natura constituientilor :

-crioglobuline monoclonale de tip I de tip II si de tip III

e). anticorpii antimembrana bazala glomerulara

-sunt prezenti in glomerulonefrita rapid progresiva asociata sau nu cu manifest pulmonare din boala Goodpasture

f). anticorpii anticitoplasmatici din polinucleare neutrofile - ANCA - ce se dozeaza prin metoda ELISA,imunoenzematica.Exista 2 tipuri de ANCA :

-Ac perinucleari cu fluorescenta perinucleara : p-ANCA mai frecvent in poliangeita microscopica (N=0-15 U/ml)

-Ac citoplasmatici cu fluorescenta citoplasmatica difuza : c-ANCA cu specificitate antiproteinaza(PR3); sunt intalniti f des in granulomatoza Wegener (N=0-15 U/ml)

5.Diagnosticul si evaluarea hematuriei

a). hematuria microscopica = prezenta a > 10 hematii / HPF (camp microscopic cu inalta rezolutie),dar fara a determina modificari ale culorii urinii sesizabile cu ochiul liber

b). hematuria macroscopica = sugerata de modificarea culorii urinii in rosu sau brun ; deoarece si alte substante pot colora urina in rosu-brun (Hb,mioglobina, anumite medicamente) tb confirmata prin examenul sedimentului urinar

-in general apare cand sunt prezente > 100 hematii / camp ; este suficient 1

ml de sange la 1 l de urina pt a modifica culoarea urinii

* Metodele de evaluare a hematuriei se refera la obiectivarea hematuriei si la investigarea etiologiei acesteia

:anamneza , examinare macroscopica a urinii , sumarul de urina prin metoda bandeletei reactive , examinarea microscopica a sedimentului urinar , determ. cantitativa a proteinuriei

-o evaluare corecta a prezentei hematuriei implica in primul rand o recoltarea corecta a urinii in ceea ce priveste : momentul recoltarii , factori care tin de pacient , tehnica de recoltarea , pastrarea probeia,tehnica prelucrarii probelor

* Examinarea macroscopica a urinii :

-utila pt aprecierea culorii ; pt acuratete tb respectate conditii optime de examinare : luminozitae,recipient transparent,fond de examinare alb.

-aspectul urinii intr-o hematurie macroscopica poate da informatii despre sediul sangerarii : culoarea rosie apare de obicei in sangerarea extraglomerulara, iar coloratia bruna (asem bulionului) este mai frecventa in glomerulopatii (se formeaza methemoglobina din cauza expunerii la un pH acid,consecinta a trecerii sangelui in tubii renali)

* Examinarea cu bandeleta reactiva a urinii :

-furnizeaza informatii semicantitative asupra hematuriei (+ pana la ++++), avantaje importante fiind durata scurta de examinare ,costul redus si obtinerea de informatii simultane (asocierea hematuriei cu proteinurie,leucociturie) ; de obicei furnizeaza rezultate fidele.Cele fals-negative se inregistreaza in cazul prezentei unei cantitati mari de acid ascorbic in urina.Cele fals-pozitive (datorate de regula hemoglobinuriei,mioglobinuriei sau contaminarii urinii cu sange vaginal) pot fi identificate relativ usor prin examinarea microscopica a sedimentului urinar.

* Examinarea microscopica a sedimentului urinar furnizeaza informatii :

-calitative : confirma prezenta hematiilor

-cantitative (normal sunt prezente 1-2 hematii /camp)

-de detaliu : dismorfismul hematiilor,prezenta cilindrilor hematici

* Determinarea cantitativa a proteinuriei-utila deoarece magnitudinea proteinuriei sugereaza sediul hematuriei (o proteinurie > 2g/24h este f probabil de origine glomerulara)6.Diagnosticul si evaluarea proteinuriei

-in mod normal in urina se excreteaza o cantitate minima de proteine (80 mg/zi, 15% fiind reprezentate de albumina) 3g/24h , insotita de celelalte elemente ale sdr nefrotic fiind f des intalnita in glomerulopatii dar si in afectiuni sistemice de tipul amiloidozei sau DZ cu nefropatie diabetica

Prot cantitativa se poate exprima si ca raport proteinurie/creatinurie , necesitand colectarea urinii /24h.,determinare realizata din urina emisa spontan.

-elimina eroarea det de colectarea inadecvata a urinii si poate fi aplicata la pacientii incomplianti sau cu dezabilitati

-la pacientii cu IR exprima mai adecvat excretia urinara de proteine decat proteinuria de 24h

* Determinarea calitativa a proteinuriei :

-se realizeaza cu ajutorul electroforezei proteinelor urinare , metoda ce permite decelarea tipului de proteinurie : glomerulara (continand predominant albumina- este prezenta in glomerulonefrite stadii incipiente) , tubulara se constata in afectiunile tubulointerstitiale acute sau cronice, mixta (glom si tub prezenta in glomerulopatii avansate) si monoclonala (prezenta unor proteine anormal structural sugerand dg de gamapatie monoclonala , in mielom multiplu,macroglobulinemie Waldenstrom,boala lanturilor usoare)

Electroforeza proteinelor urinare distinge intre prot glomerulara selectica (ce contine aproape in totalitate albumin ape langa alte prot cu greut molec mica in cantitati reduse,ca in cazul nefropatiei cu leziuni minime) si proteinuria glomerulara neselectiva (pe langa albumina se gasesc cantitati importante de globuline si alte proteine cu greutate moleculara mare , in majoritatea glomerulopatiilor cornice).

7.Examenul de urina : care sunt modalitatile de efectuare si ce informatii aduce ?

-acest examen cuprinde examenul sumar de urina si examenul in microscopie al sedimentului urinar

a). ESU

-este o investigatie biochimica simpla rapida si ieftina,fiind un test screening obligatoriu la toti pacientii internati

-se realizeaza din prima urina de dimineata (cea mai concentrate) colectata intr-un recipient f curat(nesteril), urina fiind prinsa in zbor din jetul mijlociu ;se utilizeaza cateterizare vezicala la pacientii necooperanti

-se utilizeaza bandelete reactive (dipstick) care se cufunda pt cateva momente in urina pacientului.Bandeleta se compara cu un etalon,indicand semnificatia virajului de culoare a unora dintre elementele bandeletei; cu cat virajul de culoare este mai intens ,cu atat elemental patologic este present in cantitate mai mare (proteinurie +,hematurie ++,leucociturie sau glucozuria+++) ; nitritii de exemplu se exprima ca prezent / absent.

* pH-ul urinar variaza in mod fiziologic in fct de tipul de alimentatie (predominant proteica-pH acid sau pred vegetariana-pH bazic) de la 4,5 la 8

* densitatea urinara specifica in urina concentrate de peste noapte este intre 1,015 si 1,030 ; determ unei densitati < 1,015 sugereaza o reducere semnificativa a capacitatii de concentrare a urinii (de regula prin afectarea tubulointerstitiala din IRA intrinseca, IRC, nefropatii tubulare sau tubulointerstitiale)

* determinarea semicantitativa a proteinuriei are valoare pur orientativa, evaluarea mai exacta realizandu-se prin determinarea cantitativa a prot pe 24h

* detrminarea prezentei sangelui in urina - prin metoda bandeletei reactive ce se bazeaza pe activitatea peroxidazica a Hb aceasta catalizand formarea unui peroxide organic,urmata de oxidarea unei substante continute in bandeleta

* determinarea prezentei nitritilor este un test screening pt bacteriurie

* determinarea leucocituriei testul pozitiv corespunde prezentei a min 5-15 leucocite/camp microscopic cu rezolutie inalta ; Reactii fals-negative se constat in prezenta glicozuriei,in cazul unei densitati urinare mari,excretiei excessive de oxalate precum si la pacientii in tratament cu cefalexina sau tetraciclina ; Reactii fals-pozitive se inregistreaza in cazul contaminarii urinii cu secretie vaginala

* determinarea glucozei : se bazeaza pe capacitatea glucoz-oxidazei de a cataliza formarea de hidrog peroxide ce react u peroxidaza si cu un cromogen continut in bandeleta ; Reactii fals-negative = prezenta in urina a acidului ascorbic sau a corpilor cetonici ; in cazul cetoacidozei diabetice glucozuria importanta previne reactiile fals-negative chiar si in prezenta unei cetonurii importante. Pragul sangvin de eliminare renala a glucozei in urina este de 180 mg/dl ; in absenta hiperglicemiei,glucozuria este prezenta in tubulopatii si in unele afectiuni renale cornice cu lezare tubulointerstitiala importanta

* cetonuria : prezenta in cetoacidoza diabetica si in postul extreme; Rezultate fals-pozitive se inregistreaza la pacientii in trat cu medicatie ce contine gruparea sulfhidril (captopril,mesna) precum si la cei in tratament cu levodopa

* urobilinogenul = un pigment produs in intestine prin metabolizarea bilirubinei O parte este excretat prin fecale,majoritatea UBG fiind insa absor in liminate prin urina.In icterul obstructiv bilirubina nu ajunge in intestine si cantitatea de UBG urinar este redusa; in celelalte forme de icter UBG este in cantitate mare in urina; Reactii fals-pozitive = date de sulfonamide ; Reactii fals-negative = date de degradarea UBG in urobilina

* determinarea bilirubinei : in mod normal b.conjugata nu este prez in urina ; Reactii fals-pozitive = la pacientii in tratament cu clorpromazina ; Reactii fals-negative = prezenta acidului ascorbic

b). EMSU (exam microscopic al sedimentului urinar) :

-hematiile : prezenta lor in urina poate proveni de la orice nivel al tractului uirnar, incepand de la niv glomerulului si terminand cu meatul urinar. >3 hematii /camp = patologic; Eritrocitele de origine non-glomerulara au forma biconcave, iar cele de origine glomerulara sunt dismorfe

-leucocitele : PMN se examineaza cel mai bine in urina proaspata; prezenta PMN indica inflamatia tractului urinar (N= 75 g/l)

*cresterea Ht (> 50%)

*hipoperfuzia renala,secundara hipovolemiei,conduce la aparitia unei IR functionale cu : cresterea creatininei,ureei,uricemiei, natriureza scazuta in caz de DEC extrarenela, alcaloza metabolica de contractie

-diagnostic etiologic:

^ pierderi sodate extrarenale : oligurie (diureza sub 400 ml/24h), natriureza scazuta (UNa < 20 mmol/24h), urini concentrate (raportul uree U/P >10, raportul creatinina U/P >40, osmolalitate urinara > 500 mOsm/kg)

^ pierderi sodate renale : diureza normala sau crescuta (diureza > 1.000 ml/24h), natriureza crescuta (UNa >20 mmol/24h), urini neconcentrate (raport uree U/P apa trece brusc in compartimentul celular,crescand volum intracellular producand edem tisular.Edemul intracran creste presiunea intracran ducand la sdr neurologice (letargie,coma,convulsii)

-in primele 1-3 ore de instalare a hiponatr volumul fluidului extracelular cerebral scade prin miscarea acestuia in fluidul cerebrospinal,care este apoi suntat in circulatia sistemica

-ulterior creierul se adapteaza prin pierderea potasiului celular si a solvitilor organici care tind sa scada osmolalitatea intracelulara fara important de apa

-daca hiponatremia persisita se pierd alti osmoliti organici lucru ce duce la scaderea edemului cerebral

-in functie de debut hiponatremia poate fi acuta sau cronica :

: cea acuta(asimp) se dezvolta in mai putin de 48 de ore si poate cauza simptome moderate sau severe in functie de magnitudinea modificarilor sodiului

: cea cronica se dezvolta intr-un interval de peste 48 ore permitand creierului sa se adapteze la hipoosmolalitate.Manifestarile clinice lipsesc sau sunt minore

Semnele clinice ale hiperhidratarii celulare :

-digestive : greata,varsaturi,repulsie pt apa(in caz de hiponatremie cu volum extracelular normal sau crescut) sau sete (in caz de deshidrat extracel asociata)

-neuropsihice : confuzie, fasciculatii musculare, carmpe,uneori delir,agitatie,coma

Starile hiponatremice pot fi cel mai bine evaluate prin aprecierea volumului fluidului extracelular.Hiponatremia poate evolua cu :

-sodiu total scazut (hipovolemie)

-sodiu total crescut (hipervolemie)

-sodiu normal (euvolemie)14.Hiponatremia acuta : manifestari clinice, tratament

-dezvoltarea acuta a hiponatremiei la pacientul tanar poate cauza semen si simptome severe din partea SNC ca: depresie senzoriala,convulsii sau chiar moarte,chiar la concentratii ale Na plasmatic cuprinse intre 125 si 130 mEq/l15.Hiponatremia euvolemica

=forma cea mai obisnuita (35%) dintre hiponatremiile intalnita;Starile hiponatremice pot fi evaluate prin aprecierea volumului fluidului extracelular. Hiponatremia poate evolua cu euvolemie (sodium normal ) si rezulta din :

-excretia renala insuficienta de apa

-in prezenta aportului continuu de apa

Incapacitatea de excretie a apei libere (cauza cea mai comuna a hiponatremiei) poate sa apara in urmatoarele conditii :

-sindromul de secretie inadecvata de ADH (SIADH)

-diuretice

-hipotiroidism

-deficienta de glucocorticoizi

-droguri

-strai emotionale,durere

-insuficienta respiratory

-respiratie in presiunea pozitiva

-polidipsie primara

17.Punctie biopsie-renala

=manevra invaziva efectuata in vederea precizarii tipului morfopatologic de afectiune renala (in principal glomerulara).

a). indicatii :

-in general in orice afectiune renala la care informatiile morfopatologice oferite de catre examinarea morfopatologica a tesutului renal prezinta un potential beneficiu terapeutic

-sindromul nefrotic la adult

-tabloul clinic si paraclinic sugestiv pt glomerulonefrita rapid progresiva (este o urgenta diagnostica si terapeutica)

-anomalii urinare asimptomatice (proteinurie moderata,subnefrotica si hematurie microscopica persistenta timp de luni sau ani de zile)

-orice IRA severa, in care cauza nu este reprezentata in mod evident de catre necroza tubulara acuta (prin hipovolemie absoluta sau relative respectiv prin mechanism toxic tubular direct)

-orice IRA considerata initial a fi cauza de necroza tubulara acuta, la care nu se constata o ameliorare neta a retentiei azotate,dupa 3 saptamani de tratament

-orice disfunctie renala de cauza necunoscuta in prezenta unor rinichi de dimensiuni normale

-disfunctia renala la pacientul transplantat renal la care se doreste realizarea disfunctiei dintre rejetul acut si nefrotoxicitatea imunosupresivelor

-la pacientul transplantat renal,in absenta modificarilor clinice sau biologice semnificative,pt a intercepta modificarile subtile de rejet acut/nefrotoxicitate a medicatiei imunosupresive

b). indicatiile re-biopsierii renale :

-punctie-biopsie alba la prima investigare cand informatiile diagnostice si terapeutice potentiale sunt deosebit de valoroase

-boala sistemica (in special LES) cu afectare renala in care se suspecteaza pe baza datelor clinice si biologice o evolutivitate a bolii renale

-in general cand se suspecteaza o boala renala suprapusa, alta decat boala renala initiala

c). contraindicatiile punctiei-biopsie renale :

* absolute : -generale : cand nu se asteapta un beneficiu therapeutic in urma exam morfopat al biopsiatului renal

-rinichiul unic,morfologic sau functional (cu exceptia rinchiului transplantat)

-malformatii urinare importante (rinichi in potcoava,malrotatii importante, rinichi ectopic)

-diateza hemoragica necorectata

-refuzul sau lipsa totala de complianta a pacientului

-tumora renala (risc de diseminare a tesutului neoplazic)

* relative : -HTA necontrolata medicamentos (se va ajusta medicatia antihipertensiva)

-infectia urinara (se vat rata intai infectia urinara)

-rinichi de dimensiuni reduse,suggestive pt o afectare renala cronica ireversibila

d). complicatii :

-sangerarea (cea mai frecv), de obicei autolimitata

18.Explorari imagistice in nefrologie

-esentiala pt dg adecvat al bolilor renal, oferind date de finite despre structura rinichilor si frecvent despre functia renala

1. ecografia renala-pt dg pozitiv si diferential al bolilor renale

-tehnica simpla,rapida,neinvaziva,relative ieftina; caracterizeaza prezenta, pozitia,dimensiunile,ecostructura si anomaliile la nivel renal

-informatiile asupra functionalitatii rinichilor oferite sunt minime si indirecte, fiind necesara asocierea altor investigatii imagistice

-indicatii :

* descrierea dimensiunilor renale : realiz dg diferential intre IRA si IRC

* descrierea indicelui parenchimatos (distanta dintre sinus si capsula renala) ofera informatii importante asupra viabilitatii parenchimului renal

* screening-ul pt hidronefroza / IR obstructive ; la orice pacient cu disfunctie renala,oligurie/anurie sau colica renala se efect de urgenta eco.Pe langa info asupra consecintelor urodinamice ale obstructiei eco poate descrie prezenta, nr si dimensiunile unor calculi la nivel renal

* caracterizarea maselor intrarenale (tumori,abcese,chisturi) este indicate la orice pacient cu hematurie macro- sau microscopica sau cu semen de ITU inalta

* evaluarea spatiului perirenal (abces,hematom chisturi renale cu dezvoltare extrarenala) este necesara la pacientii cu traumatisme,sdr infectios sau dup PBR

* screening-ul pt boala polichistica - forma autosomal dominanta, recomandata la toate rudele de gr I ale unui pacient cu boala cunoscuta

* localizarea rinichilor (pt proceduri invasive,de ex PBR, punctionarea unui chist renal)

2. ecografia vasculara renala (EVR)

-se utilizeaza procedeul Doppler pt caracterizarea vascularizatiei intrarenale,dar si a vaselor renale in traiectul extrarenal

-se pot decela absenta totala sau segmentala a vascularizatiei (infarct renal,sten totala a arterei renale), trombozele arterei renale,stenoze partiale ale arterelor renale

-se masoara si indicele de rezistivitate,indicele de pulsatilitate,raportul dintre viteza sistolica si cea diastolica, inclinatia undei sistolice pt a sugera prezenta unei stenoze de artera renala

-utila si in urmarirea grefei renale in perioada posttransplant

-utila si in cazul evaluarii unor complicatii associate bolilor renale

3. radiografia renala simpla-ofera informatii asupra dimensiunilor si conturului renal,pozitiei si dimensiunilor calculilor radioopaci,prezenta unei patologii associate la pacientii in stare critica (existenta nivelurilor hidroaerice,malpozitia cateterului de dializa peritoneala)

-singura contraindicatie este sarcina

4. urografia intravenoaasa-reflecta o imagine generala asupra structurii rinichilor,pelvisului,ureterelor si a vezicii urinare

-realizeaza radiografii secventiale la anumite intervale inainte si dupa administer subst de contrast iodate

-ofera informatii anatomice si functionale despre :

* marimea si pozitia rinichilor

* prezenta calcificarilor intraparenchimatoase

* anomalii ale conturului renal si ale papilelor renale

* mase intrinseci sau extrinseci care altereaza anatomia normala a sistemului pielocaliceal,ureterului si vezicii urinare

* refluxul vezicoureteral

* existenta unor variante anatomice congenitale (duplicitate pielocaliceala,rinichi in potcoava, duplicitate ureterala,rinichi ectopic)

* golirea vezicii urinare

! indicatii :

-evaluarea cauzelor de hematurie de origine non-glomerulara

-investigarea infectiilor urinare recidivante

-detectarea si localizarea calculilor

-evaluarea obstructiei de cai urinare

-evaluarea dimensiunilor si conturului renal

! contraindicatii :

-alergia cunoscuta la subst de contrast iodata si disfunctie renala

5. computertomografia-detaliile anatomice si functionale sunt mai precise decat la eco sau UIV

! indicatii :

-evaluarea detaliata a maselor intrarenale

-caracterizarea calcificarilor in masele intrarenale

-evaluarea functionalitatii rinichilor

-evaluarea extinderii unui proces traumatic renal

-ghidarea punctiilor biopsie /punctiilor-aspiratie renala

-evaluarea glandelor suprarenale (pt dg HTA secundara)

6. rezonanta magnetica nucleara (RMN)

-metoda non-invaziva,mai sensibila decat CT in evaluarea proceselor patologice

-nu necesita de regula admin unei subst de contrast

-este superioara CT-ului in evaluarea leziunilor vasculare (venoase si arteriale)

-in cazul calcificarilor intrarenale si a unor tumori renale este mai adecvat CT-ul

! indicatii :

*examen complementar cu CT pt caracterizarea maselor renale

*alternative la CT renal la pacientii cu alergie la iod

*evaluarea feocromocitomului

*evaluarea trombozei de vena renala

*evaluarea stenozei de artera renala

7. nefroscintigrafia-metoda de explorarea imagistica frecvent utilizata pt dg stenozei de artera renala,mai ales cand explorarea bazala s-a asociat cu admin unui IECA

8. angiografia renala selective (ARS)

-standardul de aur in dg stenozei de artera renala, fiind utila si in tromboza de vena renala,infarctul renal,masele renale vascularizate,fistulele arterio-venoase si vasculita vaselor relativ mari

-este procedura de electie in stenoza aterosclerotica sau fibromusculara de a.ren

9. venografia renala selective (VRS)

-investigatie imagistica efectuata relativ rar pt dg de finite al trombozei de vena renala si pt colectarea de sg venos in dg HTA secundara de cauza hormonala

19.Alcaloza metabolica

=tulburarea acido-bazica definita prin cresterea pH-ului arterial > 7,42. Alcaloza este metabolica atunci cand concentratia plasmatica de bicarbonate este crescuta > 27 mmol/l. Compensator se produce cresterea pCo2.

a). mecanisme complementare :

-cresterea bicarbonatului plasmatic prin pierderea crscuta de H+ pe cale digestive sau renala,aport excesiv de bicarbonate,diminuarea spatiului de distributie a bicarbonatilor

-scaderea excretiei renale de bicarbonate secundara unei diminuari a filtratului glomerular sau unei cresteri a reabsorbtiei induse de hipovolemie,hipokaliemie, depletie clorurat

b). diagnostic :

-nu are semne clinico-biologice specifice ; manifestari clinice :

* manif din partea SNC : cefalee,confuzie,somnolenta

* cardiovasc : aritmii

* respiratorii : hipoventilatie alveolara

* neuromusc : parestezii, slabiciune musc

* renale : poliurie, tulb in concentratia urinii

* metabolice : scaderea Ca total si ionizat, hipokaliemie

-bilant hidro-electrolitic :

* gazometrie : pH > 7,42 ; (HCO3) > 26mmol/l ; pCO2 > 44 mm Hg

* hipokaliemie indusa de alcaloza

* deshidratare extracelulara : hemoconcentratie, natremie norm sau scazuta

* hipocloremie, clorurie variabila

c). principalele cauze :

1. alcaloza prin aport excesiv de alcaline :

-sdr lapte-alcaline din trat ulcer gastroduod

-aport excesiv de bicarbonat (rebound dupa corectia unei acidoze metab/hiperK

-adm combinata de antiacide non-absorbabile si de rasini schimbatoare de ioni

-dupa transfuzii cu cantitati mari de sange

2. defect de eliminare renala :

-alcaloza metabolica posthipercapnica (este legat de incapacitatea rinichiului de a elimina rapid bicarbonatul acumulat) ; creste reabsorbtia de HCO3 si scade reabsorbtia de Cl

3. alcaloze metabolice sensibile la clor :

-deshidratare extracelulara si clorurie scazuta (contractia volumului circulant eficace si stimularea sist RA prin hipovolemie)

4. alcalozele metabolice insensibile la clor :

-absenta deshidratarii extracelulare,cloruruie variabila si uneori HTA

* excesul de aldosteron si alti mineralocorticoizi => alcaloza metabolica prin stimularea H-ATP-azei si a canalelor epiteliale de Na din tubul collector

d). tratament :

-corectia factorului ce a declansat si a mentinut alcaloza la care se asociaza trat simptomatic : * alcaloze sensibile la Cl:-i.v. sol NaCl (corecteaza alcaloza si depletia de volum)

-corectarea carentei de Mg si carenta severa de K

-oprirea trat diuretic sau prin aspiratie naso-gastrica

-pierderile de acid pot fi reduse prin adm de droguri ce inhiba secretia de acid gastric (famotidina sau omeprazol)

-se va suplimenta oral aportul de KCl si se pot asocial diuretice econ de K

* alcaloze insensibile la clor :

-hiperaldosteronism primar ;restrictie de NaCl in dieta,suplimentarea aport K, adm de spironolactona (inhibitor competitive de aldosteron)

-sdr.Gitelman :aport de K + Mg , iar in sdr.Bartter : adm de AINS

-alc.metab +IC+supraincarcare volemica : adm acetazolamida 9diuretic inhib de anhidraza carbonica,care va creste excretia urinara de bicarbonate)

-solutii acidifiante : clorhidrat de arginina

-suprimarea sursei de exces de mineralocorticoizi sau trat simpt cu spironolacton

20.Acidoza metabolica cu gaura anionica crescuta

-aceasta forma de acidoza ( > 16 mEq/l) apare ca o consecinta a productiei endogene sau suprasarcina exogena acuta de ioni de H+ (care provine dintr-un anion nedozat). Aceasta forma de acidoza se intalneste in urm situatii :IR severa, cetoacidoza,acidoza lactica,intoxicatii

cetoacid diab :-acidemie severa ( pH < 7,15), hiperglicemie, depletia volumului fluidului extracelular, scaderea rezervelor de K,-se prod prin generarea de cetoacizi

acidoza lactica :lactacidemie > 2mmol/l-cauza = hipoxia tisulara

-poate fi indusa de toxine sau medicatii

cetoacid alcoolica :

-cetogeneza rezulta din efectele combinate ale starvatiei etanolului

-greata,varsaturi si dureri abdominale

-ac cu GA crescuta +/- alcaloza metabolica prin varsaturi si alcaloza respiratory

-depletia de volum a fluidului extracelular, hipoglicemie, sangerari gastrointest. acid uremica :

-apare in IRA sau IRC avansata

-pe masura ce RFG scade GA creste din cauza retentiei anionilor nedozabili :sulfati, fosfati si anionii organici intoxic cu etilen glicol :

-etilen glicolul este metabolizat de alcool dehidrogenaza in compusi f toxici care produc :

* acidoza cu GA crescuta

* afectarea acuta a SNC

* IRA

* cristale de oxalat de Ca in urina

21.Acidoza metabolica cu gaura anionica normala

= acidoze hipercloremice

a). cauze :

-pierderi gastrointestinale de HCO3 : diaree, fistula enterocutanata

-pierderi renale de HCO3 : acidoza tubulara renala proximala

-insuficienta secretiei de H la nivel renal : IR

-infuzie de acizi : clorura de amoniu, alimentatie excesiva

-alte cauze : expansiunea de volum rapida cu solutie izotonica de NaCl

* cauzele renale pot fi deosebite de cle non-renale prin masurarea amoniuriei. In cursul acidozei hipercloremice,o excretie zilnica de amoniu < 1 mmol/kg este anormala si indica rinichiul drept cazua principala a acestei anomalii

: GAU = Na urinar + K urinar Cl urinar

> 0 = origine tubulara renala a acidozei

> 0 = origine extrarenala a acidozei

22.Acidoza metabolica : definitie,diagnostic clinic si tratament

=se caracterizeaza prin pH < 7,4 si printr-o reducere primara a bicarbonatului plasmatic (HCO3)

a). diagnostic :

* elemente orientative pt diagnostic :-diaree : pierderi gastrointest de HCO3

-istoric de DZ, alcoholism, infometare prelungita : acumularea de cetoacizi

-poliurie, sete, dureri epigastrice, varsaturi : cetoacidoza diabetica

-nicturie, poliurie, prurit, anorexie : IR

-ingestia de droguri sau toxine : salicilati, ciclosporina, etilen glicol, methanol

-simptome vizuale : ingestie de metanol

-calculi renali : acidoza tubulara renala sau diaree cronica

-tinitus : supradozare de salicilati

: semne clinice uneori absente ; riscul vital apare la un pH < 7,1

: manifestarile clinice sunt :

-tulburari respiratorii : polipnee, absenta unei cauze cardiopulm, hipocapnie

-tulburari neurologice : obnubilare, convulsii

-manif.hemodinamice : diminuarea contractilitatii miocardice, efect de vasodilatatie sistemica globala, efect vasoconstrictor pulmonary

-rasunet hidroelectrolitic : Ph < 7,38 ; HCO3 < 22mmol/l ; pCO2 < 44 mm Hg ; kaliemie variabila ; cloremie variabila in functie de etiologie

* cauze ale acid.metab in functie de mecanism :

-pierderea de bicarbonate

-acumulare rapida de acizi

-incapacitatea rinichiului de a excreta acizi in IRA sau IRC

b). tratament :-2 obiective : cercetarea si tratamentul cauzei si admin de solutii alcalinizante

* cetoacidoza diabetica : terapie cu insulina, hidratare si potasiu

* acidoza lactica : trat afect de fond (soc,sepsis) ; terapie cu alcalinizante

* acidoza alcoolica : adm de sol glucozate 5% si solutii saline pt corectia cetozei si depletiei de volum a fluidului extracel ; suplimentare cu KCl inainte

* intoxicatie cu etilen glicol : adm de etanol, dializa, bicarbonat in caz severe

* acidozele cr de origine renala : saruri alcaline de Na sau K , rasini schimbatoare de ioni + furosemid+fludrocortizon in Isuprarenala

23.Poliarterita nodoasa (PAN) : diagnostic si tratament

=vasculita sistemica necrozanta ce afecteaza arterele de calibre mediu si mic.

-poate fi primitive (in majoritatea cazurilor) sau secundara :VHB,alte virusuri, hemopatii,neoplazii

-in patogeneza PAN ar putea fi implicate mai multi factori : depozite de complexe immune Ag-Ac la nivelul arterelor (complexele immune activeaza complementul care la randul sau stimuleaza migrarea si activarea neutrofilelor), Ac anticelule endoteliale, cytokine, limfocitele T (in special CD8)

a). manifestari clinice :

-debut brusc,cu alterarea starii generale,dureri articulare si musculare sau neuropatie,uneori debut visceral afectand initial un sg organ (rinichi,tub digesti) dupa care mansifestarile se extend la alte organe si sisteme

-semne generale :febra,scadere ponderala

-afectare musculara : mialgii intense, astenie musculara, amiotrofii

-neuropatie periferica : mononevrita multipla senzitivo-motorie predom la mb in

-afectare articulara : artralgii,in special la artic mari ale mb ing (genunchi,glezne)

-afectare cutanata : purpura,urticarie,noduli subcutanati

-afectare renala : HTA renovasculara, infarcte renale,IR

-afectare digestive : dureri abdominale,enterita ischemica,hemoragii si perforatii

-afectare cardiovasculara : HTA, miocardita

-spre deosebire de alte vasculite sisitemice,afectarea pulmonara este exceptionala

b). explorari paraclinice :

-sdr.inflamator nespecific :VSH,proteina C reactiva,leucocitoza cu neutrofilie, anemie inflamatorie

-Ag HBs tb cautat sistematic

-ANCA se intalnesc rar

-EMG evident o afectare de tip axonal predom la mb inf

-Arteriografie celio-mezenterica si renala evident stenoze,microanevrisme sau ocluzii arteriale

-exam histologic = sg ce permite dg de certitudine,dar nu este indispensabil

* Criterii de diagnostic :

^scadere ponderala > 4 kg ,fara legatura cu modificarea dietei sau cu alti factori

^livedo reticluaris pe mb sau pe trunchi

^dureri testiculare,spontane sau la palpare,in absenta unei cauze infectioase

^mialgii difuze,astenie musculara,dureri ale mb inf

^mono sau polineuropatie

^HTA, cu TA > 90 mm Hg

^retentie azotata,in absenta deshidratarii sau obstructiei

^VHB- Ag HBs sau Ac HBs in ser

ânomalii arteriografice : anevrisme sau ocluzii ale arterelor viscerale

^biopsie arteriala a unei artere de calibre mediu/mic - infiltrate inflamator cu polinucleare / mononucleare

! Criterii de gravitate - complicatii (scorul FFS) :

1. proteinurie > 1g/24h

2. creatinina serica > 1,5 mg/dl

3. cardiomiopatie

4. afectare digestive severa

5. afectare SNC

c). tratament :

1. PAN non-asociata cu VHB

-baza tratamentului = corticoterapia,asociata uneori cu imunosupresoare ; este indicate pe o perioada de aprox 12 luni

: metilprednisolon i.v. 15 mg/kg/zi (perfuzat in 60 min) x 1-3 zile

-corticoterapia orala : prednisone se adm in doza de 1 mg/kg/zi-priza unica

-dupa obtinerea remisiunii clinice si biologice (normalizarea sdr inflamator) de obicei dupa circa o luna se poate incepe reducerea dozelor

-daca se foloseste simultn ciclofosfamida,reducerea dozei de prednisone tb sa fie mai rapida ; ciclofosfamida se asociaza corticoterapiei doar in formele cu localizari viscerale si prognostic sever ; Se admin fie p.o. 2 mg/kg/zi, fie i.v. (de preferinta) in bolusuri intermitente

-plasmafereza poate fi utila in PAN refractare la trat conventional

2. PAN asociata cu VHB

-antivirale (interferon alfa-2b,lamivudina) si uneori plasmafereza

-o cura scurta cu corticoizi poate fi indicate initial pt controlul manifestarilor acute,severe ale PAN, urmata de sevraj brusc

-trat corticoid si imunosupresor prelungit este contraindicate in aceste cazuri deoarece favorizeaza persistenta si replicarea virala si evolutia hepatitei catre ciroza

24.Vasculite pauci-imune associate cu ANCA

ANCA= auto-Ac anticonstituenti citoplasmatici ai neutrofilelor

:c-ANCA cu fluorescenta citoplasmatica difuza,cu specificitate antiproteinaza 3 (PR3)

:p-ANCA cu fluorescenta perinucleara care sunt Ac antimieloperoxidaza (MPO)

-ANCA anti-PR3 se asociaza cu granulomatoza Wegener,iar ANCA anti MPO cu poliangeita microscopica

1. Poliangeita microscopica=vasculita necrozanta sistemica non-granulomatoasa asociata cu ANCA ce afecteaza vasele mici (arteriole,capilare,venule)

-mai frecv la sex.masc,in jurul varstei de 50 ani


-debutul poate fi insidios,cu artralgii sau hemoptizii,ce pot precede cu cateva luni aparitia manifestarilor sistemice

-semne generale : febra,alterarea starii generale

-afectare renala : cvasiconstanta,se caract printr-o glomerulonefrita rapid progresiva,cu proteinurie,hematurie,cilindrurie;In absenta trat se agraveaza IR, prezenta inca de la inceput la majoritatea pacientilor

-afectare ureterala : stenoze ureterale inf datorate unor vasculite a peretilor ureterali

-afectare pulmonara : hemoragii alveolare,manif prin hemoptizii,dispnee si anmeie

-alte manifestari : artralgii, mialgii, purpura, affect digestive, ORL, oculara,,,

b). manifestari paraclinice-sdr.inflamator : VHS si CRP crescute, anemie normocroma,normocitara

-complementul seric este normal;uneori factor rheumatoid sau Ac antinucleari

-afectare renala : proteinurie,hematurie,IR

-ANCA,de tip p-ANCA

-punctia-biopsie renala : releva o glomerulonefrita necrozanta si trombotica, asociata cu proliferare extracapilara,fara depozite immune semnificative in IF (GN pauci-imuna)

c). evolutie.prognostic-recaderile sunt frecvente,survenind in medie la 2 ani de la dg

-decesul poate surveni precoce ca urmare a afectarii unor organe vitale in cadrul vasculitei sau tardiv ca urmare a unei complicatii iatrogene, in special infectii

2. Granulomatoza Wegener=vasculita necrozanta asociata cu ANCA, ce afecteaza vasele de calibre mic (arteriole,venule,capilare), caracterizata prin inflamatie a peretelui vascular si granulomatoza peri- si extravasculara

-este o boala rara,putand aparea la orice varsta dar cel mai adesea intre 40-45

-afectarea vasculara se asociaza cu o necroza ischemica (formarea de abcese amicrobiene si granuloame polimorfe,constituite din polinucleare,limfocite si celule gigante multinucleate)


-debutul este de obicei prin afectarea ORL sau pulmonara pseudoinfectioasa,cu agravare progresiva, rezistenta la antibiotice si alterarea progresiva a starii gen-afectarea ORL: obstructie nazala.rinoree cronica,cu cruste si hemoragii,ulceratii nazale,faringiene si bucale,sinuzita,perforatia septului,otalgii-afectare pulmonara : tuse,dispnee,hemoptizii,noduli si infiltrate pulmonare-afectare renala : hematurie,proteinurie,IR rapid progresiva-afectare oculara : episclerita,keratita,conjunctivita,exoftalmie unilaterala-afectare cutanata : purpura vasculara,ulceratii,livedo vezicule,noduli subcutan, Biopsia din piele=vasculita leucocitoclazica.Biopsia din noduli=granulom-afectare neurologica : polinevrita,AVC ischemice,tromboflebite

-afectare articulara : artralgii-afectare cardiaca : pericardita acuta sau cronica,necroza miocardica-altele : stenoze ureterale,orhita,prostatita,ulceratii rectale,colice sau intestinale


-sdr.inflamator, leucocitoza,anemie inflamatorie

-sdr.nefritic : proteinurie,hematurie

-ANCA,de obicei de tip c-ANCA cu specificitate anti-PR3

-examen histologic : permite dg de certitudine.Biopsiile se practica in zonele afectate cele mai accesibile; este importanta si pt precizarea extinderii leziunilor si a caracterului acestora

! Criterii de diagnostic :

* inflamatie orala sau nazala : ulceratii bucale sau secretie nazala sangv sau pur

* anomalii radiologice pulmonare : noduli,infiltrate,caverne

* anomalii urinare : hematurie microscopica,cilindrii hematici

* inflamatie granulomatoasa la biopsie : granuloame vasculare,periv sau extrav

c). evolutie.prognostic-netratata,GW duce la exitus in cateva luni; sub tratament imunosupresor supravietuirea la 1 an este > 80%

-recaderile sunt mai frecvente,uneori tardive; la pacientii tratati cu imunosupres pot aparea complicatii iatrogene,in special,infectii si depresie medulara

3. Sindromul Curg-Strauss=inflamatie granulomatoasa cu eozinofilie a arborelui respirator asociata cu vasculita necrozanta a veselor de calibre mediu si mic,astm si eozinofilie sangv

-este o boala rara; survine la un max de frecventa intre 30 si 50 ani

-cauza necunoscuta;Au fost incriminate anumite Ag exogene inhalate.Se pot evidentia antecedente alergice personale sau familiale.Se asociaza de obicei cu ANCA, de tip p-ANCA (anti-MPO)


-boala evolueaza in 3 faze :

înitial pacientul prezinta un astm bronsic si alte manifestari alergice

âpoi apare eozinofilia si infiltratele pulmonare

în sfarsit se instaleaza manifestarile sistemice ale SCS

-semne generale : febra,alterarea starii generale

-manifestari pulmonare : astm (in jurul varstei de 40 ani),hemoragii alveolare, revarsate pleurale,opacitati pulmonare

-manifestari neurologice : neuropatia periferica,afectarea SNC

-manifestari cutanate : purpura ,noduli,sdr.Raynaud,urticarie

-manifestari gastrointestinale : dureri abd,greturi,vars,diaree,steatoree,melena

-manifestari cardiace : pericardita,miocardita,arterita coronara

-manifestari osteoarticulare si musculare : artralgii,mialgii

-manifestari renale : rar,GN extracapilara,rapid progresiva

-manifestari ORL : sinuzita maxilara,rinita alergica,polipoza sinusala

-manifestari oculare : uveita,nevrita ischemica optica


-eozinofilie sangvina : peste 1500/mm cub

-sdr.inflamator

-p-ANCA (anti-MPO)

-Rx toracica : infiltrate bilaterale,migratorii

-lavajul bronhoalveolar : lichid bogat in eozinofile


1. astm

2. eozinofilie sangvina > 10%

3. mono- sau polineuropatie

4. infiltrate pulmonare labile

5. sinuzita (dureri sau opacitati radiologice sinusale)

6. histologic : eozinofile extravasculare

* Tratamentul vasculotelor associate cu ANCA

->factori de prognostiv negative :

^creatinemia >4 mg/dl

^varsta avansata

^scleroza interstitiala si/sau glomerulara

^leziunile active severe : proliferarea extracapilara,infiltratul interstitial si extensia necrozei

^repozitivarea sau absenta negativarii titrului ANCA dupa terpaia imunosupresiva

^starea de purtator nasal de S.aureus

^deficitul congenital de alfa-1-antitripsina (un inhibitor natural al proteinazei 3)

->in lipsa tratamentului,prognosticul este sumbru:pana la 90%risca sa dec in2an

Strategie terapeutica :

-terapia de inductie a remisiunii :

a). in vasculitele cu afectare renala si/sau a altor organe si sisteme cu manif clinic

:prednison p.o. 1mg/kg/zi, cu scadere progresiva pana la 0,25 dupa 12 saptam

:ciclofosfamida p.o. 2mg/kg/zi

:plasmafereza (4l/zi,7-10 zile) amelioreaza prognosticul hemoragiilor pulmonare

b). in vasculitele ce lez mai multe org si sist dara fara afect renala imp si fara o insuficienta a organelor vitale

:prednison p.o. 1mg/kg/zi

:metotrexat 0,3 mg/kg (fara a depasi 15 mg) o data pe sapt; doza se creste dupa 1-2 sapt,daca este bine tolerate cu 2,5 mg/sapt pana la o doza de 20-25mg/sapt

c). in formele loco-regionale (tract respirator) de granulomatoza Wegener

:poate fi suficienta o terpaie cu prednison si/sau cu trimetoprim-sulfametoxazol

d). in cazurile mai severe,cu IR rapid progresiva si oligoanurie si/sau care necesit dializa sau la pacientii cu alte manif clinice cu risc vital

:bolusuri i.v. de metilprednisolon (0,5-1 g/zi x 3zile consecutive)

:si/sau plasmafereza

* unii pacienti nu ajung la remisiune cu aceasta terapie standard;Unii necesita admin indelungata de steroizi si ciclofosfamida.Infliximab ,un ac himeric uman, in doza de 5mg/kg i.v. odata la 2-4 saptam in asociere cu prednison si ciclofosfam =eficace pt inducerea remisiunii (risc de episoade infectioase severe pana la 20%)

-terapia de mentinere a remisiunii :

:continuarea terapiei de inductie,eventual reducand doza de ciclofosfamida sau inlocuind-o cu azatioprina

4. Purpura reumatoida Schonlein-Henoch=forma sistemica a nefropatiei cu IgA.; cea mai frecventa la copil si adolescent; survine adesea dupa o infectie faringiana

=o vasculita leucocitoclazica a vaselor mici caract prin depozite de complexe immune cu IgA.Etiopatogeneza este neclara,fiind implicate infectii streptococice ,glicozilarea anormala a IgA1, factori genetici.

-se manifesta prin purpura (localizata la niv mb inf si feselor), artralgii sau artrita si dureri abdominale,uneori asociate cu rectoragii.Afectarea renala este prezenta in 50% din cazuri,manifestata prin proteinurie si hematurie,uneori sdr nephritic sau nefrotic

-nivelul seric al IgA poate fi crescut in 30-50% din cazuri

-complementul seric este normal (C3,C4,CH50)

-dg de cele mai multe ori clinic.Biopsia renala poate arata o proliferare mezang dar uneori se pot asocial necroze capilare si proliferari extracapilare.

-in IF se observa depozite de IgA mezangiale si in peretii capilarelor


1.purpura vasculara

2.varsta de debut < 20 ani

3.afectare abdominala:dureri difuze aggravate de mese,ischemie intest cu diaree hemoragica

4.biopsie : infiltrate cu polinucleare in peretele arteriolelor si venulelor

-evolutie : de obicei benigna cu vindecares pontana in cateva sapt dar uneori pot aparea complicatii digestive si renale.IR este rara la copil

-tratament : manifestarile articulare raspund bine la AINS

:purpura cutanata se poate trata cu aspirina,utilizandu-se chiar si cortic systemic

:durerile abdominale necesita de asemenea corticoterapie:prednison 1mg/kg/zi

:afectarea renala nu necesita decat supraveghere atenta

-in cazurile cu sdr.nefrotic si/sau cu IR rapid progresiva,tb efectuata biopsia renala.

5. Crioglobulinemiile=prezenta in ser a unor imunoglobuline isolate sau mixte,ce au proprietatea de a precipita la temperature < 37 gr.C fiind solubile pe aceasta temperature

Clasificare : tip I=un sg component monoclonal cel mai frecv de tip IgM (acrocianoza,sdr.Raynaud,gangrene distale)

:tip II=mixt,reprez de un comp monocloNde tip IgM si un comp policlon IgG

:tip III=mixt, cu complexe immune formate din 2 Ig policlonale

-C.mixte det o vasculita sistemica a vaselor mici ca urmare a depozitelor de complexe immune in peretii vasculari si activarea consecutive a cascadei complementului

-Etiologie : C.esentiale,sdr.limfoproliferative (mielom m),boli infectioase :virale (VHC)/bacteriene,boli autoimmune(LES),neoplazii solide

* Rolul VHC in patogeneza CM :hepatita cronica cu VHC este una din cauzele cele mai frecv de CM.Infectia cu vhc perturba sistemul imun determ o predispoz crescuta pt dezvoltarea unor maladii autoimmune si limfoproliferative.In afara de CM de tip II care este manifestarea extrahepatica cea mai frecv a infectiei cu VHC,se pot asocial :GN mb-proliferativa,Sdr.Sjogren,porfirie cutanata,tiroidita

->manifestari clinice : purpura,artralgii si slabiciunea musculara (triada clasica) la care se adauga frecv afect.hepatica,renala,neuropatie periferica si vasculita sisitemica


a).criterii majore

-serologic : crioglobulinemie mixta +/- C4 scazut

-anatomo-patologic : vasculita leucocitoclazica

-clinic : purpura

b). criterii minore

-serologic : factor rheumatoid,VHC+, VHB+

-anatomo-patologic : infiltrat cu limfocite B monoclonale in ficat/maduva osoasa

-clinic : hepatita cronica,GN mb-proliferativa,neuropatie periferica,ulcere cutan

-> evolutie : in 505 din cazuri are o evolutie lent progresiva,cu insuf hepatica sau si renala cronica.Pacientii cu CM de tip II pot dezvolta un limfom malign dupa multi ani de la dg.Alte complicatii posibile sunt cancerul hepatic sic el tiroidian

-> tratament : corticoizi (antiinflamator,imunosupresor), ciclofosfamida (efect imunosupresor), plasmafereza(efect de epurare rapida din circulatie a complexelor immune), IFN+ribavirina(antiviral), rituximab-ul( efect de supresie a celulelor B).

25.Clasificarea vasculitelor sistemice

1. vasculite ale vaselor mari-arterita temporala cu celule gigant

-arterita granulomatoasa a aortei si a ramurilor ei principale (dupa 50 ani; se asociaza cu polimialgia reumatica)

-asrterita Takayasu (inflamatie granulomatoasa a aortei si a ramurilor ei principale;survine de obicei inainte de varsta de 50 ani

2. vasculite ale vaselor medii-poliarterita nodoasa (=inflamatie necrozanta a arterelor de calibre mediu si mic,fara afectare glomerulara,fara afectarea inflamatorie a arteriolelor,a capilarelor si a venulelor)

-boala Kawasaki (=arterita a arterelor de calibre mare,mediu si mic,asociata unui sindrom limfo-cutaneo-mucos;atingerea coronarelor este frecventa; apare de obicei la copii)

3. vasculite ale vaselor mici-granulomatoza Wegener (=inflamatie granulomatoasa a tractului respirator asociata cu vasculita necrozanta a vaselor de calibre mic si mediu ; este frecventa glomerulonefrita necrozanta)

-sindromul Churg-Strauss (=inflamatie granulomatoasa cu eozinofilie a arborelui respirator asociata cu vasculita necrozanta a vaselor de calibre mediu si mic,astm si eozinofilie sangvina)

-poliangeita microscopica (=inflamatie necrozanta pauci-imuna a vaselor de calibre mic.Glomerulonefrita necrozanta este f frecventa.Capilarita pulmonara este de asemenea frecventa)

-purpura Henoch-Schonlein (=vasculita cu depozite de IgA ce afecteaza vasele mici.Tipic,afecteaza pielea,articulatiile,intestinal si glomerulii)

-vasculita din crioglobulinemia esentiala

-vasculita cu depozite de crioglobuline,asociata cu crioglobulinemie.Afectare cutanata si glomerulara frecventa

-angeita leucocitoclazica cutanata.Angeita cutanata izolata.Fara glomerulonefrita sau vasculita sistemica

26.Medicatia imunosupresoare : indicatii,mecanism de actiune,efecte adverse

1.Corticoterapia sistemica-glucocorticoizii sunt utilizati ca agenti terapeutici,reprez baza terapiei imunosupresoare in multe boli inflamatorii,alergice si autoimmune,acute si cronice,sistemice sau de organ,precum si in oncologie,transpl de organe

a). mecanism de actiune :

-la nivel molecular gluc interactioneaza cu receptorii specifici citosolici

-la nivel celular,gluc inhiba functiile tuturor celul implicate in raspunsul imun si inflamator

b). indicatii :

-dermatologie,oftalmo,ORL,pneumo,gastro,nefrologie (glomerulonefrite, nefrite interstitiale alergice,nefropatia lupica,vasculitele renale),hemato,endocrine,neuro ,boli autoimmune sistemice (colagenoze,vasculite),reactii alergice medicamentoas si posttransfuzionale,transplante de organe,altele:edem cerebral,meningita,sepsis

c). efecte adverse :

-osteoporoza (poate aparea la 3-6 luni de tratament)

-sdr.cushingoid (prevenire prin folosirea unei doze minime eficae de corticoizi)

-hiperglicemia

-retentia hidrosalina (cauzata de efectul mineralocorticoid :crestere in greutate, edeme, HTA; prevenire prin regim hiposodat)

-hipokaliemia (cauzata tot de efectul mineralocorticoid-pierdere urinara de K)

-hipercatabolism protidic (poate duce la amiotrofii si scaderea fortei musculare)

-hiperlipidemia (cauzata de stimularea lipolizei :hiperCol si hiperTg)

-tulburari cutanate (corticoizii inhiba sinteza de collagen de catre fibroblaste)

-glaucom,cataracta posterioara

-tulburari de somn (datorita efectului euforizant,excitant al corticoterapiei)

-tulburari psihice

-efecte adverse cardiace(retentia salina poate induce HTA sau agravarea unei IC

-tulburari digestive(greturi,varsaturi,epigastralgii

-inhibarea axului corticotrop

-osteonecroza aseptica(in special capul femural este afectat)

-diverticulita(corticoizii favorizeaza penetrarea bacteriilor in tractul digestiv)

2. Imunosupresoarele citostatice

-sunt de regula indicate in 2 situatii : in cazul unei afectari grave de la inceput, care ameninta prognosticul vital sau functia unui organ nobil:creier,pulmon, rinichi (LES cu afectare SNC sau renala,PAN,vasculite sistemice as cu ANCA) sau in cazul unei patologii corticorezistente sau corticodependente,ori cand dozele de corticoizi necesare controlului bolii sunt prea mari

a). ciclofosfamida :

-mecanism de actiune : este un agent alkilant,care inhiba transcriptia si replicarea ADNlui ducand astfel la moartea celulara; Este active in special asupra celulelor aflate in faza de sinteza a ADN. Ciclof este un medicament antineoplazic,mielotoxic si imunosupresor.

-indicatii : poliartrita reumatoida (formele grave sau cu vasculita reumatoida), nefropatia lupica(in special formele proliferative), formele grave de PAN idiopatica si MPA, vasculitele necrozante:boala Wegener diseminata

-efecte adverse :

*tulburari digestive (in special la adm i.v.):greturi,varsaturi

*toxicitatea asupra mucoaselor(la doze mari)

*alopecie,amenoree

-toxicitatea medulara (leucopenie,limfopenie,trombocitopenie)

-toxicitatea vezicala

-carcinom vezica transitional

-infectii

b). azatioprina

-mecanism de actiune : este imunosupresoare prin actiunea sa preferentiala asupra LT; Este o tiopurina,analog de hipoxantina,ce actioneaza ca un antimetabolit, inhiband sinteza de ADN, ARN si proteine

-indicatii : se asociaza cu sau in continuarea corticoterapiei;

*hepatite autoimmune,in asociere cu corticoterapie

*poliartrita reumatoida severa

*LES

*sdr.Goodpasture

*trombocitopenii si anemii hemolitice autoimmune

*forme severe de policondrita atrofianat,mai ales cu afect renala

*sdr.Churg-Strauss, boala Behcet,uveite autoimmune

*boala Crohn,crioglobulinemii simptomatice

-efecte adverse :

^toxicitatea digestive :greturi,varsaturi

^toxicitate hematologica (neutropenie)

âlergia la AZA (mai rar,dar grav)

c). micofenolatul de mofetil-mecanism de actiune : este un ester al acidului micofenolic,care e si metabolitul sau activ.Este blocata sinteza de ADN si ARN,mai ales la nivelul limfocitelor T si B. Astfel,MMF inhiba selective proliferarea limfocitelor T si B si productia de Ac Inhiba si sinteza unor cytokine si molecula de adeziune

-indicatii certe : in transplantul renal,cardiac si hepatic

-efecte adverse : tulburari digestive,urinare, insomnie,cefalee,dureri dorsale, toracice,musculare,articulare,infectii,tulburari metabolice,toxicitate hematologic

d). ciclosporina-mecanism de actiune : inhiba calcineurina,o enzima ce activeaza NFAT( nuclear factor of activated T cells) care la randul sau activeaza transcriptia genelor a numeroase citokine in special IL-2. Inhiba proliferarea LT helper

-indicatii : grefe de organe si tesuturi,grefa de maduva osoasa,sdr.nefrotice corticodependente si corticorezistente,psoriasis,poliartrita reumatoida

-efecte adverse : IRA,HTA,sdr.de colestaza tranzitoriu,cresterea uricemiei, dislipidemie,tremuraturi ale extremitatilor,hipertricoza,hipertrofie gingivala, tulburari digestive

3. Anticorpii monoclonali : Rituximab

-mecanism de actiune : este un Ac monoclonal himeric anti-CD20, un Ag de suprafata al limf B.Induce o depletie selective tranzitorie a subpopulatiei B CD20+ prin 3 mecanisme : citotoxicitate dependenta de complement, citotoxicitatea celulara Ac-dependenta si stimularea apoptozei. Depletia celulelor B poate fi o terapie imunosupresoare eficienta atat prin reducerea sau abolirea productiei de Ac

-indicatii certe : limfoame cu celule B(non-Hodgkin),poliartrita reumatoida

-efecte adverse : febra (cel mai frecv), hTA si bronhospasm

27.Tratament patogenic non-imunosupresor

=tratament nespecific.trat antihipertensiv-scaderea TA manifestari clinice :

*semen generale : febra,scadere ponderala,sdr.inflamator

*semne respiratorii : tuse,hemoptizii,dispnee,infiltrate pulmonare bilaterale

*semne renale : tabloul obisnuit de GN rapid progresiva : edeme,hematurie, cilindri hematici,oligurie,proteinurie moderata.IR in mom dg poate evolua rapid

*Ac anti-MBG pot fi identif in ser; uneori coexista si ANCA

-> tratament-lipsa trat se asociaza cu o mortalitate de peste 90% si o suprav de 4 luni

-trat de sustinere : hemodializa,oxigenoterapie,transfuzii de concentrat eritrocitr

-trat pathogenic : plasmafereza si terapie imunosupresoare,cu corticoizi si ciclofosfamida; Daca trat este initiat la o creatininemie < 2mg/dl, evolutia catre IRC terminala poate fi prevenita

-plasmafereza: are rolul de a epura rapid Ac anti-MBG din circulatie.Se fac schimburi plasmatice de 60 ml/kg (max 4 l)/zi sau la 2 zile,timp de 14 zile pana la disparitia Ac anti-MBG

-corticoterapia se face cu : prednison 1 mg/kg/zi (max.60 mg/zi) scazand progres

-ciclofosfamida se admin p.o. in doza de 3 mg/kg/zi la pacientii < 55 ani si 2 mg/kg/zi la cei > 55 ani, timp de 3 luni. Daca Ac anti-MBG persista trat se prelungeste pana la disparitia acestora

-acest trat se asociaza cu o rata de suprav de 80% la 5 ani,dar IRC terminala survine la 30-50% dintre pacienti. Dupa transplantul renal,boala poate recidiva.

32.Diagnosticul clinic si paraclinic al SN

SN se caracterizeaza prin :

-proteinurie > 3,5 g/zi (constituita esentilmente din albuminurie)

-hipoproteinemie < 6 g/dl

-hipoalbuminemie < 3 g/dl la care se asociaza edeme, hiperlipidemie, lipidurie si tulburari de coagulare

SN poate fi pur sau impur (cand se asociaza cu elemente nefritice:hematurie,HTA sau IR)


-urina spumoasa (cu aspect de guler de bere) are drept cauza proteinuria masiva

-edemele albe,moi,lasa godeu; Initial sunt discrete,palpebrale apoi apar si retromaleolar,la gambe,in regiunea lombosacrata si scrotala.Extinderea lor este proportionala cu hipoalbuminemia. (cand alb scade sub 1,5 g/dl se constituie anasarca,cu edeme subcutanate generalizate,revarsate seroase si edeme viscerale

b). paraclinic-exam urinii releva proteinuria masiva peste 3,5 g/(zi x 1,73 m.p).Prot poate fi :

*selectiva-in SN pur (cand este constituita din prot serice cu masa molec mica)

*neselectiva-in SN impur (se pierd sip rot cu masa molec mai mica,precum IgG)

Indicele de selectivitate = raportul dintre clearance IgG / clearance transferina (prot este consid selective daca IS < 0,1 si neselectiva daca IS > 0,2)

Lipiduria (alc din Col,Tg si fosfolipide)-se evident in urina cilindri grasosi si cristale birefringente de cholesterol

Hematuria se intalneste in SN impur.Hematiile prez dismorfism ce atesta originea lor glomerulara.Cand hemat =import pot sa apara cilindri hematici

-examenul sangelui : evidentiaza:

*hipoproteinemie < 6 g/dl cu hipoalbuminemie < 3 g/dl. Electroforeza protein serice mai poate evidential alfa-2 si beta-globuline crescute

*hiperlipidemia-proportionala cu nivelul proteinuriei

*tulburari de coagulare (hipercoagulabilitate) prin : alterari ale factorilor de coagulare,scaderea antitrombinei III (factor anticoagulant), alterarea fibrinolizei alterarea functiei plachetare si alterarea functiei endoteliale

-punctia biopsie-renala este indicate in toate cazurile de SN primitive la adult; permite dg formei histologice,ofera info pt prognostic si permite urmarirea evolutiei pt biopsii repetate.PBR nu este indicate in SN secundare (exceptia nefropatia lupica)

33.Patogenia SN

-in SN, MBG sufera o modificare morfologica care este insotita de alterarea functiei de bariera electrostatica si/sau de bariera mecanica. SN cu leziuni min este cauzat de o pierdere a selectivitatii electrice (proteinurie constituita din albumina-prot.selectiva), in timp ce in alte NG (ex: nefrop.membranoasa) este alterata bariera mecanica (albuminuria este insotita si de pierderea de proteine plasmatice cu greutate moleculara mai mare-prot.neselectiva)

-pierderea urinara a unor proteine functionale poate avea multiple consecinte :

* transferina -> deficit relative de fier -> anemie feripriva

* ceruloplasmina -> deficit de cupru

* proteina transportoare a vit.D -> osteoporoza,tulb de crester

*transcortina -> hipocorticism

* thyroxin-binding globulin -> hipotiroidie

* Ig si complement -> risc de infectii

* antitrombina III -> hipercoagulabilitate sangvina

* enzime,vitamine -> diverse tulburari metabolice

* proteine transportoare de medicamente -> risc de toxicitate medicamentoasa (creste fractia libera)

34.Complicatiile SN

-malnutritia si tulburarile de crestere la copil : cauzate de deficitele de proteine, vitamine,minerale si hormone,precum si de corticoterapie

-anemia , adesea microcitara : dat carentei de Fe,sec pierderii urinare de transferina

-complicatii infectioase : asociate deficitului de Ig si terapiei imunosupresoare (infectii urinare si respiratorii,dar si cutanate,septicemii,peritonite primitive)

-complicatii trombo-embolice : favoriz de starea de hipercoagulabilitate (tromboza venei renale este de obicei asimp dar se poate manifesta prin dureri lombare,hematurie micro- sau macroscopica sau IR)

-complicatii cardiovasculare : hiperlipidemia,tulb de coagulare si HTA reprez factori de risc pt accidente cardiovasculare (coronariene,cerebrale)

-IRC terminala : poate surveni ca urmare a progresiei oricarei NG cornice. Proteinuria masiva,caract SN, este nefrotoxica, accelerand progresia bolii renale catre stadiul terminal

35.Patogeneza leziunilor glomerulare

-leziunile glomerulare pot fi consecinta unor anomalii diverse :

* hemodinamice : HTA, IC, tromboza venei renale

* metabolice : DZ, amiloidoza, boala Fabry

* genetice : sdr.Alport

-patogeneza NG immune este mediate prin 3 tipuri de Ac :

* Ac care reactioneaza cu Ag solubile, din sange, formand complexe circulante care se depun la nivelul glomerulilor.Ag resp pot fi de origine exo sau endogena

* Ac care reactioneaza cu Ag fixate la nivelul glomerulilor formand complexe immune in situ. Aceste Ag pot fi : captate in glomeruli sau Ag glomerulare native :Ag major al MBG / Ag podocitare (in nefrop mb idiopatica)

Depozitele de complexe immune activeaza cascada complementului si alte procese inflamatorii

* Ac ANCA : se intalnesc in cadrul unor vasculite sistemice sau limitate la rinichi Acesti ANCA nu se depun in rinichi, cid et activarea neutrofilelor care vor induce la randul lor, leziuni ale capilarelor glomerulare

36.Nefropatia cu IgA

=este o GN primitive caracterizata prin depozite mezangiale de IgA asociate cu , grade variabile de proliferare mezangiala si expansiune a matricei mezangiale

-cea mai frecv NG primitive pe plan mondial,predom la s.masc


-episoade de hematurie macroscopica , declansate in contextual unor infectii respiratorii sau digestive (hematuria apare la < 48 ore de la debutul infectiei). Se asociaza cu proteinurie in cantitate mica; forma cea mai frecv la B < 25 ani

-hematurie microscopica persistenta : asipmt,descoperita fortuity; Proteinurie variabila; se intalnete frecvent > 25 ani

-sdr.nefritic acut sau sdr.nefroticHTA este frecv uneori putand lua forma maligna

Functia renala este de obicei normala in mom dg

b). paraclinic :

-explorarile de laborator pot evidential :IgA serice crescute (> 50%), complexe immune circulante cu IgA (> 50%), complement seric normal, un factor rheumatoid de tip IgA, ANCA de tip IgA

-PBR este indispensabilapt dg : hipercelularitate mezangiala focala sau difuza, cu expansiunea matricei mezangiale

-in IF se evident depozite mezangiale de IgA si C3

c). evolutia :

-prelungita si adesea imprevizibila

-remisiuni complete spontane posibile in 5-30% cazuri

-sunt frecv episoadele de hematurie macroscopica,sec unor infectii

-IRC terminala survine la 5-25% dintre pacienti dupa 10 ani

* factori de prognostic nefavorabil :

-clinico-biologici : s.masculin,varsta tanara la debutul bolii,hematuria micro persisitenta,HTA (necontrolata), proteinuria > 1g/zi, IR la debut, hiperuricemia

-histologici : proliferarea difuza, glomeruloscleroza avansata (> 50% dintre glomeruli), prezenta crescent-urilor, fibroza interstitiala,leziuni arteriolare

d). tratament :

-pacientii fara factori de risc au o evolutie benigna sin u necesita trat specific, ci doar supraveghere

-la pacientii cu factor de risc de progresie se recomanda :

* IECA si/sau ARA II : obiectivele sunt scaderea TA < 130/80 si a proteinuriei < 0,5 g/zi. Asocierea unui diuretic thiazidic in doza mica poate creste efectele

* amigdalectomia

* corticoterapia : se indica la pacientii cu proteinurie > 1 g/zi precum si la cei cu proteinurie < 1 g/zi, dar care progreseaza sub IECA sau ARA II :metilprednisolon i.v. 1 g/zi x 3 zile la inceputul lunilor 1,3 si 5 + prednisone p.o. 0,5 mg/kg la 2 zile timp de 6 luni (amelioreaza prognosticul renal pe termen lung

* terapia imunosupresiva cu ciclofosfamida : in cazurile cu evolutie rapid progresiva si crescents la PBR precum si la cazurile rezistente la corticoizi (efecte adverse : toxicitate gonadala la tineri)

-transplantul renal : nefropatia cu IgA recidiveaza frecvent. Recidiva nu este impiedicata de regimurile imunosupresive antirejet clasice. Poate det pierderea grefonului dupa cativa ani dar uneori are doar expresie histological,fara manifestari clinice

37.Nefropatia membranoasa

=cauza cea mai frecv de SN la adult, in jurul varstei de 30-40 ani

-d.p.v etiologic poate fi : primitiva, secundara, medicamente, neoplazii,boli autoimmune,infectii

-histologic leziunea caract este ingrosarea difuza si globala a MBG fara proliferari celulare asociate.Impregnatia argentica arata prezenta unor prelungiri (spiculi) ale MBG.In IF de-a lungul MBG intre aceste prelungiri se evidentiaza depozite fin granulare de IgG si adesea de C3. Se pot distinge 3 stadii evolutive ale bolii :

* std.I : peretele capilar este aproape normal,spiculii sunt rari,dg se baz pe IF

* std.II : leziuni evidente-MBG ingrosata difuz,cu spiculi proeminenti

* std.III: MBG este f ingrosata iar depozitele immune sunt incorporate in MBG


-se manifesta in 80%din cazuri prin SN,instalat progresiv,adesea sever

-la 20% din cazuri exista doar o proteinurie neselectiva,izolata

-la 1/3 din pacienti poate fi obs o hematurie micro

-dislipidemia este mai putin severa decat in GLM

-nivelul complementului seric este normal

-la data dg HTA si IR sunt rareori prezente; se asociaza frecvent cu complicatii trombo-embolice si cardiovasculare

-> patogeneza : depozitele imune = consecinta legarii unor auto-Ac de tip IgG de un Ag din mb celulelor epiteliale.Aceste complexe immune formate in situ activeaza complementul cu form complexului de atac membranar C5b-9 care este transportat printer celulele epiteliale in spatial urinar.Acest complex alter MBG si stimuleaza productia de factori de crestere de catre celulele epiteliale viscerale care vor induce la randul lor o sinteza crescuta de matrice extracelular sub forma spiculilor mentionati. In nefr membr secundara astfel de depozite apar si in mezangiu si in spatial subendotelial (deoarece complexele immune provin din circulatie)

b). evolutie : spontana este variabila; dupa 5 ani se pot constata :

-remisiune completa (proteinurie < 0,3 g/zi) : 5-20%

-remisiune partiala (proteinurie 0,3-3,5 g/zi) : 25-40%

-persistenta SN : 30%

-IRC : 15%

* factori de prognostic favorabil :

-debutul bolii in copilarie

-sexul feminin

-functia renala stabile de 3 ani

-absenta sclerozei glomerulare si a leziunilor tubulointesrtitiale

* factori de prognostic negative :

-varsta > 50 ani

-sexul masculin

-SN sever (proteinurie > 10 g/zi), cu hiperlipidemie

-HTA

-IR la debutul bolii

-leziuni tubulare,interstitiale,vasculare si/sau GSFS asociate

-excretia urinara crescuta de beta2-microglobulina si de IgG

c). tratament :

-de obicei pacientii cu Nefr mb primitive evolueaza spontan spre remisiune

-adm unei terapii imunosupresoare tb sa tina seama de stratificarea pacientilor in functie de gradul de risc de progresie catre IRC in urm 5 ani

-pacientii cu risc redus (functie renala normala si proteinurie < 4g/24h 6 luni) : prognostic excellent sin u necesita trat conservator : antiproteinuric, antiHTA, cu IECA si/sau ARA II

-pacientii cu risc mediu (functie renala normala si proteinurie intre 4 si 8 g/24h, 6 luni) : se recom un trat imunosupresor ce cuprinde corticosteroizi si agenti citotoxici admin alternative timp de 6 luni astfel :

:lunile 1,3 si 5-metilprednisolon i.v. 1g/zi x 3 zile,apoi prednison p.o. 0,5 mg/kg/zi

:lunile 2,4 si 6-ciclofosfamida p.o. 2,5 mg/kg.zi

:Ciclosporina,admin in doza de 3-4 mg/kg/zit imp de 6 luni este o alternativa eficace fiind asociata cu obtinerea remisiunii complete sau partiale la 70%

-pacientii cu risc inalt (deteriorarea progresiva a functiei renale si/sau proteinuriei > 8 g/24h, 6 luni) : ciclosporina poate reduce rata de progresie a IRC Alternativ se poate folosi ciclofosfamida + steroizi

38.Glomeruloscleroza focala si segmentara

=grup heterogen de NG caract prin leziuni de scleroza sau/si hialinoza ce afect initial numai o parte dintre glomeruli (leziuni focale) si numai o regiune limitata a acestora (leziuni segmentare)

-este cea mai frecv NG cauzatoare de IRC terminala in SUA

Clasificare :

1. hialinoza segmentara si focala(HSF) prin lezarea primara a podocitelor-se afla la originea a prox 35% dintre SN idiopatice ale adultului (15-copil)

-etiopatogeneza necunoascuta cu implicarea unor factori : o proteina nefrotoxica circulanta, infectii virale sau mutatii genetice dobandite ale unor prot podocitare

a). HSF ereditare-rezulta din mutatii ale genelor ce codifica proteinele podocitare

b). HSF secundare-lez podocitare = provoc de agresiuni infectioase,toxice sau paraneoplazice

2. HSF asociata unei adaptari nefronice-cand nr total al nefronilr este mult redus, hipertensiunea,hiperfiltrarea si hipertrofia compensatorie la nivelul nefronilor restanti antreneaza lez de HSF

-acest mecanism este probabil implicat si in aparitia HSF

3. GSFS cicatriceale-nu se insotesc cu leziuni de hialinoza; ele corespund unei faze de reparare conjunctiva a leziunilor inflamatorii asociate unor GN difuze.Leziunile segmentare sunt reprez de tesut cicatricial,compus din colagen de tip I si II

* examenul histologic arata prezenta in anse capilare (lez segmentare) ai unor glomeruli (lez focale) a unei scleroze si a unei colabari a mezangiului,cu usoara proliferare a celulelor mezangiale si ocluzia partiala a lumenului capilar de catre un deposit de substanta hialina PAS+.


-HSF asociata cu leziune podocitara se manifesta de regula prin SN,pe cand HSF prin reductie nefronica evolueaza de obicei fara SN

-la adulti hematuria si HTA sunt prezente la debut in 50% iar IRC in 30% caz

-de obicei cilindruria lispseste

b). evolutie : posibilitati evolutive:

-remisiune spontana

-IR rapid progresiva

-IR lent progresiva

-proteinurie persisitenta

* factori de prognostic negativ :

-sexul masculine

-rasa neagra

-severitatea proteinuriei

-afectarea tubulara

-IR initiala

c). tratament :

-trat HSF secundare adaptarii nefronice : controlul TA,utilizand IECA sau ARA

-trat HSF idiopatice : agneti imunosupresori:

:corticoterapie-prednison 1 mg/kg/zi sau 2 mg la 2 zile induce remisiune complet

:ciclofosfamida-in caz de recaderi frecvente sau corticodependenta

:ciclosporina 5 mg/kg/zi 6 luni-in cazurile corticorezistente de la inceput

-dupa transplant renal HSF recidiveaza in 30-50% din cazuri ; plasmafereza si imunoabsorbtia au fost utiliz in trat recaderilor precoce ale HSF posttransplant.

39.Glomerulonefrita cu leziuni minime

=90% dintre SN la copiii < 10 ani si 15-25% din SN ale adultului

-este primitiva in aproape toate cazurile la copil si adult

-exista o predispozitie genetica asociata cu HLA DR7 si DR8; rar poate fi sec unui limfom Hodgkin,unor carcinoame,unor medicamente sau a unor alergene

-baza fiziopatologica a GLM primitive = o anomalie a limf T, responsabile de eliberarea unei citokine (hemopexina) ce det leziuni ale epitel podocitar glomer


-SN pur ,instalat brutal,cu edeme massive (pana la anasarca), hipoalbuminemie, hiperlipidemie,proteinurie severa ( > 10 g/zi) si sediment urinar normal (absenta hematuriei).

-TA este de obicei normala dar poate fi usor scazuta(copii) sau crescuta (adulti)

-functia renala de regula nealterata

b). complicatii :

-trombotice,infectioase,osoase

-corticoterapia induce,in max 3 luni,remisiune completa la peste 90% din pacient

-la copii,biopsia renala nu este initial necesara.Trat se incepe cu prednisone 60 mg/kg/zit imp de o luna,apoi aceeasi doza la 2 zile 2 luni.Proteinuria dispare in max 2 luni la aproape toti pacientii vindecati

-la adult conduita implica o biopsie-renala

41.Leziuni histologice elementare in glomerulonefrite

-agresiunea inflamatorie det diverse tipuri de leziuni glomerulare ce pot fi evidentiaite prin k=microscopie optica (MO), imunofluorescenta sau microscopie electronica (ME) :

* endoteliale : activare,proliferare,incluziuni celulare,endotelioza,necroza

* mezangiale : hipertrofie,proliferare,modificari morfologice,mezangioliza

* epiteliale : tumefierea si fuziunea proceselor podocitare,proliferarea celulelor epiteliale parietale (crescents)

* infiltrate cu celule inflamatorii (PMN,monocite)

* alterarea MBG : pierderea sarcinilor negative,rupture,ingrosare si scleroza, distorsiuni (aspect de roata dintata)

* depozite immune (Ig3, C3) : mezangiale,endomembranoase,extramembranoase

* leziuni cicatriceale : glomeruloscleroza, fibroza interstitiala

* dupa topografia leziunilor acestea pot fi : globale (afecteaza glomerulul in intregime) sau segmentare (afecteaza doar unele structuri sau zone ale glomerul)

43.Nefropatia diabetica : stadializare

-5 stadii (Mogensen) :

* std.I : apare la o-2 ani de la debutul DZ :hipertofie renala si hiperfiltrare glomerulara.Glomerulii sunt atrofiati dar MBG nu este modificata

* std II : se instal intre 2-15 ani de evolutie a DZ. Poate persista ani de zile sau toata viata.RFG este normala sau crescuta.Excretia urinara de albumina este normala.Se constata ingrosarea MBG si expansiunea matricei mezangiale

* std III : apare dupa 10-15 ani.Se caract prin aparitia microalbuminuriei (30-300 mg/24h).RFG este normala sau usor scazuta.La diabeticii de tip 1 apare frecvent HTA

* std IV : apare dupa 15-20 ani de diabet.Modificarile renale sunt ireversibile. Se caract prin albuminurie > 300 mg/24 h(macroalbuminurie) sau proteinurie totala > 500 mg/24 h.Leziunile glomerulare caracteristice sunt de tip glomeruloscleroza nodulara sau difuza.RFG se reduce progresiv.Se asociaza HTA,retinopatie,neuropatie,ateroscleroza

* std V : este stadiul de IRC terminala.Se recomanda initierea dializei

44.Hipertensiunea reno-vasculara : diagnostic clinic si imagistic

=cresterea cronica a presiunii sangvine sistemice det de un obstacol pe art.ren principala sau pe una din ramurile sale principale (stenoza de artera renala)

a). diagnostic :

->suspiciune clinica :

-tb cercetata posibilitatea unei stenoze de artera renala la toti pacientii hipertens.

Investigatia este rezervata la pacientii cu risc crescut de stenoza : cei peste 50ani, HTA refractara la triterapie,HTA accelerate sau maligna sau HTA care apare la un pacient polivascular si fumator.

-asocierea unei HTA cu un suflu subcostal sau paraombilical,cu hipokaliemie si o asimetrie a taliei rinichilor = evocator pt o stenoza unilaterala

-asocierea unei HTA severe cu un edem pulmonar repetat sau cu IR,produsa sau accentuata de trat cu IECA = evocatoare pt stenoza bilaterala a art renale sau o stenoza de art renal ape un rinichi unic

-> evolutie clinica :

-stenozele ateromatoase de art renala evolueaza de regula lent determinand manifestari clinice dupa mai multi ani de evolutie.Evolutia stenozei se face spre agravare si apoi spre tromboza

-clinic,evolutia stenozei de art renala dterm agravarea HTA, aparitia sau accentuarea IR cu atrofia parenchimului renal restant.Stenoza renala bilaterala poate determ IC cu edem pulmonar recidivant,reprezentand un factor de risc pt mortalitatea cardiovasculara

b). metode imagistice :

-ecografia duplex a art renale (in mod B si Doppler) : metoda neinvaziva,relativ ieftina cu o sensibilitate si o specificitate inalte.

* eco-duplex are si valoare predictive pt succesul angioplastiei renale

-angiografia renala prin CT spirala : prezinta o buna sensibilitate si specificitate pt dg stenozei de art renala,insa are dezavantajul nefrotoxicitatii potentiale a subst de contrast iodate.Este de evitat la pacientii cu IRC semnificativa

-angiografia prin RMN : folosind gadolinium ca substanta de contrast,are o sensibilitate si o specificitate inalte,este neinvaziva si potential non-nefrotoxica. Inconveniente : necesitatea mentinerii apneei de catre pacient in timpul examin si alterarea rezultatelor in cazul prezentei unor corpi metalici intracorporeali

-angiografia renala conventionala cu subst de contrast = standardul de aur in dg cantitativ si calitativ al stenozei de arterea renala,desi prezinta 2 riscuri importante : nefrotoxicitatea subst de contrast si ateroembolismul renal

45.Afectarea renala in mielom

=proliferare maligna monoclonala de plasmocite in maduva osoasa,care secreta o Ig monoclonala.Etiologia bolii este necunoscuta

-lanturile usoare produse in exces au rol crucial in leziunea renala.Filtrate la nivel glomerular,ajung in tubul proximal unde depasesc capacitatea de reabsorbtie si degradare a celulelor tubulare.

-excesul ajunge in tubii distali unde se combina cu mucoproteina Tamm Horsfall si precipita formand cilindri.Obstructia tubulara distala determ trecerea continutului tubular in interstitiu,cu aparitia nefropatiei mielomatoase

-formarea cilindrilor poate fi favorizata de : deshidratare, diuretice,hipercalcem (prin vasoconstrictie si scaderea FG),unele droguri (AINS),Rx cu subst de contr

-colmatarea tubilor distali si colectori,depunerile de lanturi usoare la nivel glomerular (cu SN consecutiv),diateza urica si hipercalcemia conlucreaza la instalarea IRC

-afectarea tubului proximal poate produce sdr.Fanconi dobandit

: amiloidoza

: hiperprotidemie totala

: hipoalbuminemie, cresterea beta2-microglobulinei

: anomalii urinare - proteinurie Bence-Jones,adesea IRC sau IRA,uneori albuminurie pana la SN, exceptional sdr.Fanconi

46.Sindromul anticorpilor antifosfolipidici (SAPL)

=boala autoimuna caract prin prezenta de Ac antifosfolipidici,asociata cu complicatii trombotice sau/si obstetricale

-cauza ce mai frecventa de trombofilie dobandita

-survine la tineri (20-40 ani)

-poate fi primar sau secundar

-mecanisme implicate in trombozele vasculare : activarea monocitelor,a plachetelor si a celulelor endoteliale, blocarea caii anticoagulante a proteinei C, inhibarea fibrinolizei, cresterea generarii trombinei

-complicatiile obstetricale (avorturi,nasteri premature) pot fi consecinta infarctelor placentare,dar si a unor mecanisme non-trombotice,precum inhibare proliferarii trofoblastice sau activarea complem pe calea clasica de catre APL


-tromboze venoase - mai frecvente

-tromboze arteriale-complicatii obstetricale

-manifestari hematologice (anemie hemolitica), cardiace (ingrosari valvulare), neurologice non-trombotice (ischemie multifocala), cutanate (necroze cutanate), sterilitate, ateroscleroza accelerata, SAPL fulminant

b). depistarea APL :

-serologie luetica disociata : VDRL+, TPHA+

-Ac anticardiolipinici de tip IgG si IgM

-Ac antiprotrombinaza (anticoagulant lupic)

c). criterii de diagnostic :

-criterii clinice : tromboze vasculare (arteriale,venoase), complicatii obstetricale (avorturi,nasteri pre-mature)

-criterii de laborator : Ac anticardiolipinici, Ac antiprotrobinaza

d). tratament :

-se bazeaza pe medicatia anticoagulanta

-trombozele venoase : heparina i.v. sau heparine fractionate SC,apoi cu antivitamine K (AVK) p.o., urmarind mentinerea INR intre 2 si 3

-trombozele arteriale cerebrale :AVK pe termen lung.Risc redus aspirina este o alternative rezonabila

-pt prevenirea complicatiilor sarcinii la pacientele cu SAPL si antecedente obstetricale se recom aspirina 75-100 mg/zi in asociere cu heparina fractionate

-trombocitopenie asociata SAPL : imunosupresoare si splenectomie

-trat SAPL fulminant : tratarea factorilor precipitanti (infectii,puseu de LES), anticoagulante, imunosupresoare (corticosteroizi in doze mari), eventual plasmafereza sau Ig i.v.

47.Tratamentul nefropatiei lupice

a). tratament nefroprotector nespecific :

-trat proteinuriei : trat cu IECA tutror pacientilor cu NL la care proteinuria persista dupa 6 luni de la terapie imunosupresoare

-trat HTA : un IECA, apoi un diuretic thiazidic (sau in cazurile cu SN ori creatininemie > 2mg/dl-un diuretic de ansa), apoi un ARA II (cu conditia san u existe hiperkaliemie >5mEq/l) si daca tot nu este suficient se va recurge suplimentar la un antagonist calcic non-dihidropiridinic sau un beta-blocant

-reducerea aportului proteic la 0,8-1g/la pacientii cu IR, evitarea aportului hidric excesiv, oprirea fumatului

b). tratament imunosupresor :

-NL mezangiala (clasele I si II) are un prognostic renal bun intotdeauna si nu necesita terapie imunosupresiva

-trat NL proliferative : trat imunosupresor are 2 faze: de inductie si de mentinere a remisiunii

* corticosteroizi + ciclofosfamida in bolusuri i.v. lunare de 0,5-1g/m2 supraf corp timp de 6 luni in asociere cu

* metilprednisolon i.v. 1g/zi x 3 zile consecutive la inceputul fazei de inductie, urmat de prednison p.o. 0,5-1 mg/kg/zi ca doza initiala,ce se reduce apoi treptat

* trat de mentinere a remisiunii : continuarea CYC ca tratament de intretinere in bolusuri i.v. de 0,5-1 g/m2 la fiecare 3 luni timp de 2 ani, in asociere cu doze mici de prednison

-trat NL membranoase :

* in formele usoare : (cu proteinurie subnefrotica si fct renala normala) pt terapia de inductie=prednison in doze mari cu sau fara azatioprina

* in formele moderate si severe : (cu SN sau IR) prednison in doze mari (1-2 mg/kg la 2 zile,2 luni,apoi scadere progresiva in 3-4 luni pana la aprox 0,25 mg/kg la 2 zile) singur sau in asociere cu CYC i.v. (bolusuri de 0,5-1 mg/m2 la intervale de 1-3 luni) sau p.o. (2 mg/kg/zi)

c). dializa-in IRC terminala ectivitatea i

Documents

Subiecte rezolvate nefrologie