Subiecte Urgente Chirurgicale - Rezolvate-5

SUBIECTE URGENTE CHIRURGICALE

SUBIECTE URGENTE CHIRURGICALESb1. Politraumatismul - definitie

Asociaza doua sau mai multe leziuni traumatice interesand mai multe regiuni ale corpului si organe interne (craniene, toracice, abdominale), care antreneaza repercursiuni respiratorii sau circulatorii si pun in pericol prognosticul vital imediat sau in zilele urmatoare.

Sb2. Politraumatismul mecanism

Impact direct Impact indirect (caracteristic leziunilor de coloana vertebrala prin hiperextensie, hiperflexie cu leziuni medulare spinale si leziunilor viscerale, prin proiectia lor in cavitatile ce le adapostesc)Sb3. Politraumatismul - asocieri lezionale

LEZIUNILE OCUPANTILOR UNUI AUTOVEHICUL SINDROMUL TABLOULUI DE BORD leziuni caracteristice:

- fractura de rotula

- fractura supracondiliana de femur

- fractura de col femural

- luxatie fractura coxo-femurala

SINDROMUL VOLANULUI leziuni caracteristice:

- traumatism toracopulmonar acut

- traumatism toracoabdominal acut

SINDROMUL DE PROIECTIE INAINTE leziuni caracteristice:

- traumatism craniofacial acut

SINDROMUL DE EXPULZIE DIN VEHICUL leziuni caracteristice:

- traumatism craniocerebral

- traumatism craniovertebral

- asocieri lezionale multiple

Sb4. Detresa respiratorie in cadrul politraumatismului Reprezinta consecinta unui defect de oxigenare sangvina de origine multipla:

- atingere nervoasa centrala - tulburari de constienta

- atingere bulbara

- origine faringiana obstructie prin limba, lichide, corpi straini

- origine laringiana corpi straini, edem, fracturi

- origine traheo-bronsica corpi straini, inhalare de lichide, solide

- rupturi traheale, bronsice

- perete toracic fracturi costale, volet, plagi penetrante

- pleura hemotorax, pneumotorax

- pulmon edem, contuzie, atelectazie

- perturbari in circulatia pulmonara embolie gazoasa, grasoasa

- origine diafragmatica rupturi diafragmatice

CLINIC:

- sindrom de hipoventilatie

- sindrom de hiperventilatie

DIAGNOSTICUL DE INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA se stabileste pe urmatoarele constante clinice:

- frecventa respiratorie < 10 respiratii sau > 30 resp./min.

- cianoza

- gazometrie PO2 < 70 mmHg

Sb5. Detresa circulatorie in cadrul politraumatismului

Principala cauza este reprezentata de diminuarea intoarcerii venoase, respectiv hipoxemia indusa prin urmatoarele circumstante:

- hemoragia interna sau externa

- pneumotorax

- tamponada

- cresterea presiunii intraabdominale

- atingere cardiaca

- leziuni medulare

- tulburari metabolice (hipoxie, acidoza, hipotermie)

CLINIC:

- extremitati reci, cianotice, marmorate

- puls rapid, dificil de perceput

- TA scazuta

- oligurie Tulburarile neurologice survin la o pierdere de peste 40% din masa sangvina; la peste 50% survine oprirea circulatorie In detresa circulatorie sunt implicati si alti factori:

- ioni de K si radicali acizi eliberati din tesuturile strivite

- CID

- mioglobinemia si leziuni renale secundare

- MDF (myocardial depressant factor) cu rol in suprimarea functiei cardiace

- durerea

- hipotermia

- leziunile sistemului nervos simpatico

Sb6. Afectarea functiei renale in cadrul politraumatismului CAUZELE:

- prerenale: functionale, reversibile

- renale: organice necroza tubulara acuta reversibila

- necroza corticala acuta ireversibila Conditiile patogenice ale insuficientei renale acute sunt:

- hipovolemie cu colaps hemoragic

- hipoxie

- stare septica

- crush syndrome

- embolie grasoasa

- contuzie renala

- hematom retroperitoneal

- CID

- transfuzii masive sau incompatibilitate sangvina

Sb7. Fiziopatologia socului. Socul este definit din punct de vedere fiziopatologic ca un defect al perfuziei tisulare, ce determina o simptomatologie clinica si biologica printr-un dublu mecanism:

- cresterea TA prin compensari endocrine si neurovegetative

- initierea unor consecinte patologice sistemice circulatorii, parenchimatoase, microcirculatorii si celulare Intr-o prima etapa apare o reactie inflamatorie acuta Primul eveniment dupa agresiune este o ischemie reflexa cu eliberare de amine vasoactive (histamina, serotonina, etc.) ce induc vasodilatatie capilara crescuta si edem local. In urmatoarele ore un rol important il au prostaglandinele, citokinele, mastocitele, eozinofilele, monocitele cu localizare in zona traumatizata si rol in vasodilatatie si permeabilitate capilara patologica. Ulterior sunt activate serii celulare tinere, care prin proliferare, diferentiere, activare, migrare pana la macrofage, osteoclaste, fibroblaste, osteoblaste vor participa la etapele de reparatie In primele 72 de ore dupa traumatism zona agresionata este izolata printr-un proces de ,, sigilare determinat de trei factori:

- microtromboza vasculara leucocitara

- bariera fibrino-leucocitara

- microtrombozare limfatica Prostaglandinele si citokinele, in faza de reactie inflamatorie sistemica, regleaza proliferarea, diferentierea si coordonarea liniilor celulare prin intermediul interleukinei 4 ( IL 4) Daca raspunsul inflamator sistemic este intrerupt, procesul de reparatie incepe dupa primele 24 48 ore de la agresiune si reuneste trei faze:

- faza precolagenica cu durata de 5-6 zile

- faza colagenica tanara cu durata de 6-21 zile

- faza maturarii colagenului cu limita pana la 6 luni Reactia inflamatorie generalizata (SIRS) este o perturbare complexa a sistemelor inflamatorii, imunologice, hematologice si neuroendocrine Activarea in cascada a factorilor inflamatori nespecifici de tip sistem complement, kalicreina-kinina si sistemul coagularii asociate cu activitatea celulara neutrofila, macrofaga si eliberarea de radicali de oxigen, proteaze si citokine, conduc la o disfunctie generalizata a microcirculatiei pana la instalarea unui sindrom precoce de disfunctie multipla organica (IMO). Sb8. Formele clinice ale socului

1. SOCUL HIPOVOLEMIC La adult volumul sangvin este de 7 % din greutatea corporala (~ 5l) La copil este de 8-9 % sau 80 ml/kgClasificarea hemoragiilor CLASA I - pierderi de pana la 15 % din volumul sangvin

- clinic - tahicardie minima

- nu sunt modificari de TA, puls, frecventa respiratorie

- timp de reumplere capilara sub 2 s CLASA II - pierderi de 15-30 % din volumul sangvin (8001500 ml)

- clinic - tahicardie

- creste frecventa cardiaca

- anxietate

- creste timpul de reumplere capilara

- debit urinar intre 20 30 ml/h CLASA III - pierderea a 30 40 % din volumul sangvin - clinic- tahicardie marcata

- tahipnee

- timp de reumplere capilara peste 2 s

- alterarea senzoriului

- scaderea TA sistolice CLASA IV pierdere mai mare de 40 % din volumul sangvin

- clinic - tahicardie semnificativa

- scaderea marcata a TA

- debit urinar scazut

- scaderea nivelului de constienta

- piele rece ,,soc franc La pierderi mai mari de 50 % - pierderea constientei

- dispare TA

- dispare pulsul

2. SOCUL CARDIOGEN Suspectat la pacientii cu traumatisme toracice3. SOCUL NEUROGEN CLINIC hipotensiune

- fara tahicardie, fara vasoconstrictie

Sb9. Evaluarea pacientului politraumatizat1. Examen fizic - se urmaresc:

- semnele vitale, inclusiv temperatura

- timpul de reumplere capilara

- evidentierea locului hemoragiei

- prezenta triadei Beck (hipotensiune, distensia venelor gatului, zgomote cardiace asurzite) indica tamponada cardiaca

- debitul urinar ( normal 30 ml/h la adult, 1 ml/kgc/h la copil)2. Examene de laborator

- analiza gazelor sangvine

- determinarea gradului de acidoza

- determinarea unei ventilatii si oxigenari eficiente

Sb10. Principii de tratament ale bolnavului politraumatizata. TRATAMENT INITIAL

- permeabilizarea caii aeriene

- ventilatie adecvata

- administrare de oxigen

- controlul hemoragiei prin presiune la locul sangerarii

b. RESUSCITARE LICHIDIANA

- lichide intravenos initial 1-2 l sol. Ringer

- la copil 20 ml/kgc sol. cristaloide in bolus, doza se poate repeta

- sange izogrup, izoRh

- la un adult care nu raspunde la 2500 ml sol.cristaloide I.V. - la copil se poate face o transfuzie initiala de 10 ml/kg

c. INTERVENTIE CHIRURGICALA PRECOCE

- la pacientii ce nu raspund la reechilibrare lichidiana

d. REEVALUARE FRECVENTA

- determina raspunsul la tratament si starea pacientului

e. Pacientii in stare de soc se vor interna in unitatile de terapie intensiva sau transferati in sala de operatie.Sb11. Forme anatomo - clinice ale politraumatismului1. POLITRAUMATIZAT CU DOMINANTA CRANIO-CEREBRALA Sincopa - pierdere temporara a constientei

- ventilatie inadecvata

- evolutie favorabila Coma - respiratie anormala, acidoza, hipoxie

- evolutie nefavorabila

- implica posibile leziuni cranio-cerebrale2. POLITRAUMATIZAT CU DOMINANTA TORACICA Leziuni cardio-pericardice- tamponada

- leziuni miocardice Leziuni ale cailor aeriene, peretelui toracic, diafragmului

- polipnee

- cianoza

- agitatie, anxietate

- TA, puls normal Asociere cu hemoragie interna- puls slab

- paloare

- TA scazuta Asociere cu coma - tulburari respiratorii de cauza central3. POLITRAUMATIZAT CU DOMINANTA ABDOMINALA CLINIC- soc hemoragic

- soc septic tardiv (dupa 8-12 ore)

4. POLITRAUMATIZAT CU LEZIUNI DOMINANTE ALE MEMBRELOR

Soc traumatic, soc hemoragic Sindrom de strivire Soc toxico-septic Leziuni osteo-articulare5. POLITRAUMATIZAT CU DOMINANTA HEMORAGICA (SOC HIPOVOLEMIC) CLINIC- paloare

- polipnee

- extremitati reci, marmorate

- TA scazuta

- puls filiform

Sb12. Politraumatismul - fazele in care evolutia este spre exitus

FAZA 1- dupa secunde sau minute de la accident

- cauze- leziuni severe ale creierului, inimii, ale vaselor mari, ale maduvei spinarii la nivel inalt FAZA 2- moartea apare in zile sau saptamani

- cauze- leziuni ale creierului (hematoame)

- leziuni ale plamanilor (hemo si pneumotorax)

- leziuni ale abdomenului (hemoragie masiva)

- fracturi cu pierdere masiva de sange

(pelvis, oase lungi) FAZA 3- moartea apare in zile sau saptamani

- cauze- infectia

- IMOSb13. Stadiile evolutive (dupa Arnaut) ale unui politraumatizatDupa Arnaud stadiile evolutive ale unui politraumatizat

FAZA I- prabusire respiratorie si cardio-circulatorie

FAZA II- la 2-4 ore apare soc traumatic, dezechilibre umorale si instabilitate neuro-vegetativa

FAZA III- apare stabilitatea reactionala spontana sau terapeutica la soc

FAZA IV- se face bilantul lezional si functional precis cu completarea tratamentului pentru leziunile ortopedice, ORL, etc.

Sb14. Politraumatismul - strategie specifica, masuri preliminare

STRATEGIA SPECIFICA

1. STRATEGIE PRIMARA masuri la locul accidentului

2.STRATEGIE SECUNDARA se refera la centrele specializate de tratament

3.STRATEGIE TERTIARA masuri dupa externarea politraumatizatului

MASURI PRELIMINARE Asigurarea securitatii echipei care acorda primul ajutor:

- haine reflectorizante

- verificarea materialelor si a instrumentarului Izolarea politraumatizatului Protejarea asigurarea securitatii ranitilor prin balizaj in ambele sensuri de circulatie si favorizarea interventiilor de salvare Alertarea apelarea rapida a seviciului mobil de urgenta SMU Aplicarea primelor masuri de securitate medicalaSb15. Caracteristici etiologice ale accidentelor

A. ACCIDENT PRIN IMPACT FRONTAL Pasager aflat in fata , FARA CENTURA DE SIGURANTA suporta:

- flexia brusca a coloanei lombare spre inainte

- genunchii lovesc bordul

- capul se loveste de capota masinii cu flexia gatului si hiperextensia acestuia

- soferul este strivit in torace de volan Pasager aflat in fata, CU CENTURA DE SIGURANTA suporta:

- leziuni toracice datorate centurii

- flexia coloanei cervicale si lovirea cu capul a parbrizului Pasager aflat in spate suporta:

- pot fi aruncati in fata (fara centura) sau aruncati prin parbriz (copiii)

- leziuni ale gatului, genunchiului

B. ACCIDENT PRIN IMPACT DIN SPATE

- leziuni prin hiperextensia coloanei cervicale, leziuni medulare la orice nivel

C. ACCIDENT PRIN IMPACT LATERAL

- leziuni fracturare brat, picior, leziuni toracice, abdominale

D. ACCIDENT PRIN ROSTOGOLIRE

- leziuni complexe la orice nivel si orice tip

E. ACCIDENT PRIN DECELERARE

- leziuni prin contact direct cu puncte ale masinii

- leziuni prin indoire excesiva a corpului

- leziuni interne prin miscare brutala rectilinie sau prin rasucirea unor organe si structuri:

- leziuni ale aortei toracice, arterelor coronare, ale ficatului, vaselor sangvine cerebrale, ale rinichiului sau aparatului renal

- rupturi ale mezenteruluiSb16. Caracteristici lezionale in raport cu tipul de accidentare

IMPACT FRONTAL

- leziuni caracteristice lovirii bordului masinii:

- dislocatia genunchiului

- leziuni ale patelei

- fractura de femur

- dislocatia posterioara de sold (fractura-luxatie coxo-femurala)

- leziuni abdominale leziuni ale ficatului, intestinului, diafragmului

- leziuni toracice - fracturi costale

- contuzie pulmonara, miocardica

- leziuni ale aortei toracice, artere coronare

- pneumotorax

- traumatism cervical prin hiperextensie, hiperflexie

- prin activarea airbag-ului va creste frecventa leziunilor mainilor si bratelor

IMPACT DIN SPATE (masina stationara sau in miscare)

- leziuni cervicale prin hiperextensie

- leziuni combinate tip impact frontal cu leziuni prin lovire din spate

IMPACT LATERAL (loviri directe sau prin rotatia masinii)

- leziuni ale corpului, complexe la toate nivelele (cap, torace, abdomen, membre)

Sb17. Politraumatizmul femeii gravide-caracteristici

In ultimul trimestru al sarcinii, foetusul este putin protejat datorita volumului mic de lichid amniotic si subtierii peretelui uterin, cu risc de ruptura uterine. Placenta este lipsita de tesut elastic risc de ruptura la trauma sau decolarea acesteia incepand cu trimestrul I. Risc de regurgitatie gastrica si inhalarea lichidelor gastrice acide, denumit sindrom Mendelson. Hiperventilatia fiziologica induce alcaloza prin scaderea Pa Co2 pana la 30 mmHg, in ultimul trimestru . Hipotensiunea din soc afecteaza foetusul inaintea mamei prin reducerea debitului utero-placentar. In decubit dorsal, uterul gravid comprima vasele mari, scazand cu pana la 40% intoarcerea venoasa, rezultand sindrom de compresie aorto-cava inferioara. Volumul sangelui creste in sarcina cu pana la 50% si intoarcerea cardiaca cu 1,5 litri ( socul hipovolemic se produce la o pierdere sangvina mai mare decat la femeia fara sarcina. Pulsul creste la 85-90 batai/minut. Presiunea sangvina scade cu 5-10 mmHg in al II-lea trimestru. Risc de eclampsie. Risc de embolie amniotica. Valorile fiziologice homeostazice sunt modificate:

- hiperleucocitoza 10 000 20 000/mm

- hematocrit 30% - hemodilutie de sarcina Diagnosticul de hemoragie abdominala prin punctie-lavaj este CONTRAINDICAT in sarcina avansata. Fracturile de bazin constituie un risc vital pentru mama si foetus prin hemoragia retroperitoneala importanta.Sb18. Politraumatismul femeii gravide-strategia primara

Controlul caii respiratorii Stabilizarea coloanei cervicale (guler) Asistare stabilizare ventilatorie si administrare de O2 Pozitie de protectie a venei cave in decubit lateral stang,partial Acces venos 2 cai Recoltare sange analize curente Administrare substante cristaloide, coloidale, sange Echipament antisoc pneumatic pentru membrele inferioare Evaluare neurologicaPrecizari generale privind etapa primara Recoltarea de analize trebuie efectuata prudent fara agravarea leziunilor existente Risc de compresie cardio-vasculara in caz de sedare sau ventilatie necontrolata Fracturile de bazin sau de femur pot induce un soc hipovolemic prin pierdere masiva de sange (1 1,5 l)DE EVITAT Abordul venos central sistematic Sondaj vezical in traumatismele micului bazinSb19. Politraumatismul femeii gravide-strategia secundara

Examinare completa Rx bazin (pentru fracturi) Sonda urinara Lavaj peritoneal (supraombilical) daca este indicat Tub nazogastric Rezolvare chirurgicala a leziunilor abdominale Asistarea foetusului:

- notarea datei ultimei menstruatii

- masurarea inaltimii uterului

- examinarea tonusului uterin (contractii, atonie)

- evaluarea miscarilor foetusului

- monitorizarea cordului fetal (B.C.F.)

- examen vaginal (pentru sange, lichid amniotic)

Semne de suferinta fetala:

- bradicardie < 110 batai/min.

- semne cardiotocografice

- accelerarea pulsului fetal ca raspuns la contractiile uterine

- scaderea tardiva a ritmului cardiac fetal Complicatii obstetricale:

- traumatism prin lovire:

- contractura uterina

- ruptura uterina

- avort

- deceleratie fetala cu suferinta fatului

- travaliu prematur Complicatii obstetricale:

- traumatism prin lovire:

- ruperea placentei semne:

- sangerare vaginala

- iritabilitate uterina

- atonie abdominala

- cresterea rapida a inaltimii uterului

- soc hipovolemic

- suferinta fetala

- traumatism prin penetrare:

- risc crescut la sarcina mare

- leziuni fetale moartea fatului Indicatii pentru tratamentul chirurgical obstetrical:

- traumatisme abdominale penetrante

- ruptura uterina

- ruptura placentei

- suferinta fetala

- nevoia de cezariana dupa moartea mamei (salvarea fatului)

- arsuri peste 50% suprafata in trim. II si III cezariana imediata, altfel moartea mamei este sigura, iar suferinta fetala urmeaza

Sb20. Politraumatismul la copil-caracteristici

Existenta, de obicei, a unei leziuni singulare traumatice cu risc si prognostic vital ( de obicei cranio-cerebral) Rezulta mai frecvent dupa accidente de circulatie prin defenestrare Diferente anatomice specifice, cu rasunet in manevrele de resuscitare:

- cavitate orala mica, limba mare

- unghiul maxilarului mai mare ca la adult (140)

- spatiul epiglotei mai restrans, greu de evitat cu sonda

- inelul cricoid stramt

- trahee scurta (nou-nascut 4-5 cm, copil la 18 luni 7-8 cm) Extremitatea cefalica este mai expusa

Leziunile encefalice, medulare sau viscerale pot surveni si in absenta leziunilor osoase datorita plasticitatii tesuturilor Risc crescut al dilatatiei gastrice (ingestie de aer) si al regurgitarii gastrice cu aspiratie traheo-bronsica Masa sangvina mai redusa ( risc major al hipovolemiei Risc accentuat de hipotermie datorita suprafetei tegumentare mari si prin lipsa unui strat adipos importantSb21. Politraumatismul la varstnic caracteristici

Frecventa crescuta a traumatismelor toracice si abdominale in raport cu cele craniene Risc vital crescut prin diminuarea mijloacelor de aparare biologica, precum si prin posibilitatea aparitiei complicatiilor respiratorii, neurologice, digestive si septice Tarele asociate (diabet, HTA, afectiuni miocardice, insuficienta respiratorie cronica) si interferentele medicamentoase complica tratamentul politraumatizatului varstnicSb22. ALS (suport vital de baza), BLS (suport de baza avansat) SUPORTUL VITAL DE BAZA (SVB) cuprinde:

- elementele evaluarii initiale

- mentinerea caii aeriene

- asigurarea ventilatiei

- compresiile toracice, elemente ce constituie notiunea de CPR SVB NU foloseste aparatura Cand se foloseste aparatura resuscitarea se numeste SUPORT VITAL AVANSAT (SVA)Sb23. Obiectivele strategei primareI. SUPRAVIETUIREA

- stabilizarea hemodinamicaII. STABILIZAREA LEZIUNILOR

- pregatirea politraumatizatului pentru evacuareIII. EVACUAREA POLITRAUMATIZATULUI

- controlul si mentinerea functiilor vitale pana la centrul medical specializat

Sb24. Evaluarea primara a functiilor vitale

a) Calea aeriana si controlul coloanei cervicale

- evaluarea libertatii caii aeriene

- imobilizarea coloanei cervicale

- se mentine libera calea aeriana prin ridicarea barbiei, subluxatia mandibulei, extragerea corpilor straini din gura

-daca calea aeriana nu e libera se practica intubatia sau cricotirotomiab) Respiratia si ventilatia

- inspectia toracelui

- palparea toracelui evidentiaza deformatia

- frecventa

- auscultatia bilaterala

- administrarea O2 in concentratie crescutac) Circulatia si controlul hemoragiei

- se va controla daca exista o perfuzie cerebrala adecvata

- se evalueaza timpul de reumplere capilara

- rata pulsului, coloratia pielii

- identificarea unei hemoragii externe

- abord venos prin 2 linii

- monitorizarea activitatii cordului

- se introduce sonda nasogastrica si sonda vezicala

d) Evaluarea neurologica

- examenul pupilelor

- scala Glasgow

Sb25. Evaluarea si mentinerea caii aeriene

Protectia coloanei cervicale Deschiderea caii aeriene se face prin urmatoarele metode normale sau mecanice Metode normale:

- bascularea spre inainte a capului

- subluxarea mandibulei mentonul este impins spre inainte sau ridicarea mandibulei (impiedica caderea posterioara a limbii)

- extragerea corpilor straini, a protezelor dentare din cavitatea bucala

- sustinerea toracelui cu o mana aplecandu-l inainte, iar cu cealalta, cu podul palmei, se administreaza 5 lovituri interscapular

- folosesc calea orofaringiana, calea nazala, calea laringotraheala, masca laringiana si intubatia orotraheala

Sb26. Metode de dezobstructie a CAS

- manevra Heimlich

Manevra Heimlich: daca blocarea caii aeriene este partiala, corpul strain va fi inlaturat prin tuse daca obstructia este completa, tusea este ineficienta si se instaleaza cianoza, manevra se va aplica astfel:

- victima este cuprinsa de resuscitator cu bratele pe la spate, plasand pumnul drept in epigastru intre ombilic si apendicele xifoid

- cealalta mana o va acoperi pe prima

- se fac 5 tractiuni bruste in sus si in adancime pentru a creste presiunea abdominala si determina ascensiunea diafragmului, cu expulzia brusca a aerului si a corpului strain Metode mecanice:Sb27. Ventilatia pe masca

Indicatii:

- stop respirator

- deteriorarea respiratiei in timpul intubatiei traheale

- frecventa respiratiei sub 10 sau peste 28 resp/min.

Material:

- balon de ventilatie manuala simplu sau cu rezervor

- masti de dimensiuni diferite

- sursa de O2

- material de aspiratie

Tehnica:

- decubit dorsal

- permeabilizarea cailor aeriene

- debit O2 15 l/min.

- frecventa compresiei balonului 15-20/ min.

- verificarea eficientei:

- miscarile toracelui si abdomenului sa fie sincrone cu insuflatia

- absenta zgomotelor anormale

- disparitia semnelor de hipoxie si hipercapnie

Complicatii:

- vomismente, aspiratia continutului gastric

- dilatatia acuta de stomac

- agravarea unui epansament gazos intratoracic

Precizari:

- fractiunea inspirata de oxigen (Fi O2) = 0,7-0,8

- timpul insuflatie - expir =

- la revenirea respiratiei spontane se foloseste concentratie crescuta de O2

- presiunea prea crescuta pe balon creste riscul de pierdere a aerului la nivelul mastii sau trecerea lui in caile digestive cu dilatatie acuta de stomac si risc de varsaturi

Sb28. Ventilatia prin intubatie endotraheala

Indicatii:

- pentru controlul cailor aeriene asigurand:

- libertatea cailor aeriene

- aspiratia fluidului

- protectia cailor aeriene

- pentru controlul ventilatiei

Tehnica:

- decubit dorsal, cu capul in hiperextensie

- permeabilizarea caii orale

- oxigenare pe masca in prealabil 3 minute

- sedare - Hypnovel 0,05 mg/kg I.V.; Fentanyl 1 mg/kg I.V.

- anestezie locala pulverizare xilina 5%

Precizari:

- sonda se introduce in timpul unei miscari de inspiratie (in respiratia spontana)

Sb29. Ventilatia mecanica Indicatii:

- deteriorarea cardio-respiratorie

- dupa intubatia oro-traheala

Parametrii fundamentali:

- volum curent 8-10 ml/kg

- frecventa 12-14 resp/min.

- ventilatie 7-10 l/min.

- Fi O2 = 0,5-0,6

Dificultati ale intubatiei:- dificultati in extensia capului:

- traumatism al coloanei cervicale

- artroza cervicala cu limitarea miscarilor

- obezitate

- anomalii congenitale- dificultati de expunere a glotei:

- deschiderea gurii imposibila

- macroglosie

- distructia masivului facial

- traumatismul cavitatii bucale

- edem laringian (arsuri)

- deviatii traheale

Sb30. Evaluarea circulatiei si controlul hemoragiei la un politraumatizat Se evalueaza:

- debitul cardiac adecvat

- volumul sangvin suficient perfuziei tisulare Puls si timpul de reumplere capilara Semnele socului hipovolemic:

- transpiratia

- confuzia

- nelinistea Elementele de orientare clinica a nivelului TA:

- puls prezent control TAS 60 mmHg

- puls femural prezent TAS 70 mmHg

- puls radial prezent TAS 80 mmHg

Sb31. Evaluarea SNC la un politraumatizatSISTEMUL A.V.P.U.

A stare de alerta

V raspuns la stimuli verbali

P raspuns la stimuli durerosi

U nu exista raspuns

In final - verificarea nivelului de constienta

- examenul pupilelor (egale, rotunde, reactive)

- semne de hemoragie extradurala

Sb32. Tehnica resuscitarii prin masaj cardiac extern

Principiu:

- compresiune ritmica la nivelul toracelui pe partea inferioara a sternului, rezultand compresia muschiului cardiac intre stern si coloana vertebrala cu refularea sangelui in arterele pulmonare si sistemiceIndicatii:

- absenta pulsului central

- apnee

- comaTehnica:

- bolnav in decubit dorsal

- membrele inferioare in Trendelenburg (ridicare la 40-60)

- se apasa cu podul palmei pe 1/3 inferioara a sternului suprapunand cealalta mana

Sb33. Semnele de eficienta ale masajului cardiac extern

Semnele de eficienta a masajului cardiac extern

- perceperea pulsului carotidei

- TA maxima de 60-70 mmHg

- micsorarea pupilelor si reaparitia reflexelor pupilare

- reaparitia respiratiei spontane

- recolorarea normala a fetei, mucoaselor

- scaderea fractiunii expirate de CO2 la capnometrieSb34. Probleme privind asistarea respiratorie Prezenta mucozitatilor buco-faringiene sau a sangelui impune aspiratia lor La o fractura a fetei, daca intubatia nu este posibila, se va introduce initial pipa Guedel si apoi sonda traheala prin pipa La intubatie imposibila sau glosoptoza, se va tractiona limba cu o pensa sau cu ata chirurgicala fixata pe varful limbii Pipa Guedel poate provoca vomismente In caz de imposibilitate de degajare orofaringiana se va utiliza traheostomia Pozitia bolnavului - la cei neintubati, neventilati:

- pozitie laterala de siguranta pentru traumatizati cu tulburari de constienta

- pozitie semisezanda pentru traumatizati fara tulburari ale hemodinamicii

- decubit lateral stang pentru gravida in trimestrul III

Sb35. Semne de ineficienta ale resuscitarii care impun abandonul

semne sigure de moarte la nivelul inimii sau SNC:

- absenta activitatii electrice cardiace pe o perioada de 60 minute

- dilatare persistenta a pupilelor fara reactie la lumina (moarte SNC)PRACTIC manevrele de resuscitare se vor efectua astfel:

- cand suntem izolati si fara posibilitati de transport 2 ore; prezenta unei midriaze fixe permanente dovedeste ca practic bolnavul nu mai este recuperabil

- in spital resuscitarea se va abandona dupa 60 min. de la constatarea:

- hipotoniei persistente cu ceafa balanta

- midriazei fixe, permanente

- EKG cu traseu plat

Sb36. Conduita la locul accidentului

Resuscitarea - respiratie

- circulatieCalea aeriana: Permeabilitatea cailor aeriene Administrarea de O2 - pe masca, intubatie si ventilatie artificiala Tratarea de urgenta a unui traumatism toracic cu potential letal: hemotorax, pneumotorax sub presiuneCirculatia:- Controlul hemoragiilor externe cu hemostaza provizorie Abord venos periferic cel putin o linie venoasa cu prelevare de sange pentru analize curente, compatibilitate sangvina transfuzionala Restabilirea volemiei - sol.macromoleculare, coloidale, plasma Dozarea Hb, Ht Pantaloni antisoc la deteriorarea hemodinamica precoce Guler cervical in traumele supraclaviculareSb37. Bilantul lezional al unui politraumatizat Semne neurologice: Alterarea constientei scor Glasgow Starea de agitatie Semne de focar, examenul pupilelor Deficitul motor sau senzitiv Intervalul liber al pierderii constientei Tulburari neurovegetative prin traumatism facial sau rahidian Semne respiratorii: Dispnee Polipnee, tiraj, cornaj Traumatism al cutiei toracice Tulburari ale hematozei cianoza, transpiratie Semne cardio-vasculare: Semne de soc Diminuarea sau abolirea pulsului periferic Suflu, frecatura pericardica Semne de insuficienta cardiaca dreapta ce pot fi cauzate de:

- hemoragie exteriorizata

- hemoragie interna (toracica, abdominala, retroperitoneala)

- efect de tamponada

- contuzie miocardica Semne electrice:

- tulburari de conducere

- tulburari de ritm

- tulburari de repolarizare

Semne abdominale:

- aparare abdominala localizata sau generalizata

- puncte de impact parietal cu suspiciune de: hemoperitoneu, hemoretroperitoneu, perforare de organ cavitar

Semne ale leziunilor osteoarticulare:

- bazin - palparea si mobilizarea crestelor iliace

- aspectul urinii

- coloana vertebrala- examen rapid in ansamblu

- verificarea leziunilor posibil neurologice

- leziunile maduvei spinarii se pot insoti de hipotensiune

- membrele inferioare si superioare- focar de fractura

- puls distal

- motricitate

- sensibilitate distala

- coloratia extremitatilor

Leziuni cutanate si mucoase:

- Bilantul plagilor

- Escoriatii

- Arsuri

Sb38. Tirajul victimelor

Separarea victimelor care pot sa mearga de celelalte Cei care nu pot merge vor fi evaluati dupa principiul ABC Victimele care necesita interventie chirurgicala de urgenta vor fi identificate rapid, resuscitate si trimise la spital Prioritatea 1 (imediat) frecventa pulsului peste 120/min. Sau sub 60 / min - respitatii peste 29 / min sau sub 10 / min - timp reumplere capilara peste 2 sec. Prioritatea 2 - frecventa pulsului sub 120/min.Sb39. Transportul victimelor la spital-masuri, repere biologice, pozitii de transport

Transportul va fi efectuat prin aplicarea manevrelor corecte de ridicare a accidentatului cu corpul axat cap gat trunchi pe o brancarda (targa) Mijlocul tehnic de transport ambulanta sau elicopter dotat cu instalatie sanitara adecvata Supravegherea politraumatizatului pe timpul transportului se va baza pe urmatoarele repere:

- supravegherea starii de constienta ( GCS )

- supravegherea constantelor ventilatiei mecanice

- coloratia tegumentelor

- auscultatia cardio pulmonara

- TA, frecventa cardiaca, monitorizarea activitatii cerebrale

- frecventa respiratiei, Sp O2 ( saturatia periferica O2)

- Hb, Ht

- permeabilitatea drenurilor

- imobilizarea fracturilor

- combaterea anxietatii, hipotermiei (acoperirea accidentatului)

POZITII DE TRANSPORT Soc hemoragic pozitia Trendelenburg Traumatism cranian capul ridicat la 30 + guler cervical Fractura coloanei vertebrale - axare cap coloana

- guler cervical

- pozitionare pe saltea vacuum Fractura de bazin decubit dorsal Fracturile membrelor superioare, inferioare - reducere- axare

- imobilizare pe atela

- decubit dorsal Insuficienta cardiaca cu edem pulmonar pozitie semisezanda Traumatizati abdominopelvini decubit dorsal cu membrele inferioare usor flectate Bolnavi comatosi neintubati decubit lateral ,, de securitate Bolnavi comatosi traumatizati cerebral cu leziuni ale fetei, neintubatice sunt amenintati de asfixie decubit ventral cu capul intors intr-o parte si sprijinit pe brateSb40. Strategia secundara-conduita, principii generale

Cuprinde totalitatea masurilor de diagnostic si tratament aplicate bolnavului politraumatizat in spital.1. CONDUITA PRINCIPII GENERALE

1. Evaluarea functiilor vitale si a leziunilor globale, a ceea ce s-a facut si ce ramane de facut

2. Resuscitarea

3. Evaluarea completa si analiza intregii situatii, stabilirea unui diagnostic lezional complet

4. Examen radiologic

5. Investigatii: teste de laborator relevante, grup sangvin, compatibilitate transfuzionala

6. Decizii asupra prioritatii de tratament

7. Tratamentul diferentiat pe prioritati

8. Stabilirea unui prognostic

Sb41. Strategia secundara-factori principali de gravitate Pentru stabilirea coeficientului de gravitate al factorilor se va atribui urmatorul punctaj:A. FACTORI LOCALIa) Fracturi - simple ale oaselor mari 2 pct.

- cominutive ale oaselor mari 3 pct.

- deschise - plaga simpla 1 pct. in plus

- plaga contuza 2 pct. in plus

- plaga zdrobita si retentie corpi straini

- 3 pct. in plus

- articulare 1 pct. in plusb) Leziuni insotitoare - lez. musculare extinse 2 pct.

- lez. musculare importante 3 pct.

- sindrom de compartiment 3 pct.

- lez. nervoase

- contuzii si compresiuni pe nervi principali 2 pct.

- rupturi nervi principali - 3pct.c) Timp scurs de la accident (pentru fracturi deschise)

- sub 6 ore 1 pct.

- intre 6 12 ore 2 pct.

- peste 12 ore 3 pct.

B. LEZIUNI ASOCIATE a) Stari de soc TA sistolica - sub 100 mmHg 2 pct.

- sub 60 mmHg 3 pct.b) Traumatisme majore asociate traumatisme abdominale, toracice, cranio-cerebrale simple

- fara leziuni viscerale 3 pct.

- cu leziuni viscerale 5 pct.Insumarea punctelor permite stabilirea coeficientului de gravitate si clasificarea fracturilor in 4 grupe de gravitate ascendenta:

Coeficient de gravitate gradul I (1 - 5 pct.) Fracturi simple fara leziuni asociate Nu ridica probleme de diagnostic sau tratamentCoeficient de gravitate gradul II (5 10 pct.) Fracturi cominutive Fracturi deschise cu plagi de mica importanta Leziuni musculare mai extinse Stare generala afectata, dar nu necesita reanimareCoeficientul de gravitate gradul III (10 15 pct.) Fracturi deosebit de grave, singulare sau multiple Plagi contuze cu zdrobire, sindrom de compartiment Leziuni articulare Stari de soc Necesita reanimare intensa Tratament in urgenta al fracturilor Coeficient de gravitate gradul IV (peste 15 pct.) Cazuri de extrema urgenta, cu risc rapid vital prin soc Traumatisme multiple, variabile ca intensitate, tip politrauma, cu sau fara leziuni viscerale ori hemoragie interna Starea de soc si leziunile asociate impun trecerea pe planul al doilea a rezolvarii leziunilor osoaseSb42. Strategie secundara principiile de tratament si atitudinea practicaa) Primirea accidentatului in spital Este necesara prezenta medicului anestezist reanimator si a specialistilor neurochirurg, chirurg si ortoped Camera de resuscitare sa fie adaptata masurilor de desocare Reanimatorul va face rapid o verificare:

- constienta

- starea pupilelor

- starea cardio-respiratorie Intubatie daca este necesar Expunerea pacientului dezbracarea completa Evitarea hipotermiei Indepartarea atelelor (simple sau gonflabile)b) Primul bilant Aprecierea starii neurologice constienta scala A.V.P.U.

- A stare de alerta

- V raspuns la stimul verbal

- P raspuns la stimul dureros

- U nu exista raspuns Stabilirea scorului Glasgow:

- raspuns E 1V 1M1 = coma profunda sau scor de la 3 la 7

- stupoare, obnubilare = scor intre 8 si 13 Se vor urmari:

- starea respiratorie

- starea hemodinamica TA, puls, diureza

- verificarea sondei de intubare

- instalarea a 2 cai venoase, din care una sa fie centrala (vena jugulara)

- controlul umplerii vasculare:

- masurarea presiunii venoase centrale (PVC)

- TA

- prelevare sange

- sonda gastrica, sonda urinara

- masurarea temperaturii

- sonda urinara (dupa controlul radiologic al bazinului)

c) Investigatia paraclinicaExaminare radiologica Craniu fracturi Torace fracturi (volete), epansament pleural Abdomen pneumoperitoneu Bazin, membre fracturiTomografia axiala computerizata Necesara pentru investigarea traumatismelor cranio-cerebrale, toracice, abdomino-pelvine, scheletale Indicatii pentru traumatismele cranio-cerebrale:

- pierdere de constienta

- semne neurologice

- fracturi diagnosticate radiografic

- tulburari de atentie, de performanta intelectuala (posttraumatica)Examinarea ecografica Permite evaluarea rapida a:

- traumatismelor abdominale

- traumatismelor vasculare (Doppler)

- traumatismelor musculo-tendinoase

- corticalei osoase

- epansamentelor pleurale, pericardice sau parietaleEcografia abdominala Poate inlocui punctia lavaj peritoneal Evidentiaza prezenta lichidului in cavitate Natura leziunii (organ plin, cavitar)Angiografia Este necesara pentru investigarea:

- leziunilor traumatice ale vaselor mari

- leziunilor traumatice ale viscerelor parenchimatoase

- hemoragiilor retroperitoneale, craniocerebrale si toracoabdominale Contraindicatii: politraumatizati socatiRezonanta magnetica (IRM) Indicatii de electie:

- leziuni medulare

- hernie de disc

- hematoame epidurale Indicatii limitate:

- traumatisme cranio-cerebraleInvestigatii curente de laborator Hb Uree Electroliti Compatibilitate sangvinad) Rolul chirurgului Inventariaza leziunile (bilantul clinic metodic pe aparate) Raspunde la 2 probleme:

1. Este necesara o interventie imediata? DA- drenaj toracic

- interventie hemostatica

2. Poate fi bolnavul transportat la alte centre de specialitate?Raspunsul poate fi dat de:

Starea generala a accidentatului De urgenta rezolvarii leziunilor De posibilitatile centrului medical care a primit accidentatule) Schema terapeutica finala Principii:

Tratamentul sa fie urgent, complet si definitiv daca este posibil, tinandu-se cont de limitele impuse de unele leziuni craniene, toracice, de posibilitatile de reanimare si de capacitatea fizica a echipei operatorii Practic conduita operatorie se bazeaza pe ierarhia urgentei:

- urgente vitale ce ameninta viata

- urgente locale ce ameninta vitalitatea unui membru

Sb43. Strategie secundara ordinea imperativa a leziunilor ce necesita rezolvareI. PRIMA ETAPA OPERATORIE Hematoame pericerebrale Leziuni vasculare ale membrelor Rezolvarea fracturilor deschise Rezolvarea chirurgicala a sindromului de compartiment in faza utila (fasciotomie) cat si in formele tardive Inchiderea plagilor (altele decat cele fracturare) Se va discuta oportunitatea stabilizarii chirurgicale a leziunilor vertebro-medulare grave, a fracturilor inchise a membrelor inferioare in raport cu starea pacientului, respectiv temporizarea interventieiII. A DOUA ETAPA OPERATORIE Osteosinteza fracturilor membrelor pentru:

- prevenirea complicatiilor infectioase, pulmonare, urinare

- facilitarea ingrijirii accidentatului

Sb44. Politraumatismul evaluari pe sisteme de scor Indicii de gravitate dupa efectele traumei au fost definiti si grupati generic prin termenii:

- INPUT

- OUTPUT INPUT cuprinde studiul bilantului lezional (component anatomica si raspunsul fiziologic), respectiv dezechilibrul biologic OUTPUT evaluare prognostica (morbiditate si mortalitate)1. A.I.S. (THE ABREVIATED INJURY SCALE) 1 pct. gravitate minora2 pct. gravitate moderata3 pct. gravitate severa (fara a pune in joc prognosticul vital)4 pct. gravitate serioasa 5 pct. gravitate critica cu slabe sanse de supravietuire6 pct. leziuni fatale (deasupra resurselor terapeutice)2. I.S.S. (INJURITY SEVERITY SCORE) Scorul este obtinut la pacientii cu traume multiple marcate prin insumarea patratelor primelor 3 scoruri mai importante din codificarea A.I.S. din regiunile prestabilite ale corpului (cele mai grav afectate) I.S.S. < 10 NU exista mortalitate I.S.S. > 50 - NU exista supravietuire Scorul maxim este de 75 puncte (5 +5 +5 ) Conventional un pacient A.I.S. 6 intr-o singura regiune a corpului primeste un I.S.S. de 75 Scorul de gravitate al traumei nu este linear Exista o varietate pronuntata in frecventa diferitelor scoruri3. G.C.S. (GLASGOW COMA SCALE)

E deschiderea ochilor Spontana 4 La zgomot 3 La durere 2 Absenta 1

V raspuns verbal Orientat coerent 5 Confuz 4 Cuvinte fara sens 3 Incomprehensibil 2 Absent 1Modificarea scorului Glasgow la copilScor

Cel mai bun raspuns verbal5

Plange, dar este consolabil, linistit4

Iritabil in mod persistent3

Nelinistit, agitat2

Tacut 1

3. TRAUMA SCOR REVIZUIT (R.T.S.)

Cod de evaluareFactor de corectieScor

1.Ratarespiratorie/ Frecv./min.

10 29 40,2908

> 293

6 9 2

1 51

00


2. Presiunea arteriala sistolica (mmHg)

> 8940,7326

76 893

50 752

1 491

00


3. Timp de reumplere capilara (secunde)

Puls capilar absent >2 sec. 0

Puls capilar absent 150) Pres.sang. sist. (Puls (Tahicardie (>150)Pres.sang. sist.((Puls ((Tahicardie/BradicardiehTA severaPuls perif.absent

Frecv. resp.NormalaTahipnee (35-40)Tahipnee Rata resp.prabusita

Tegumente Normale Reci si umedeReci,umede,cianoticePalide, reci

SNCNormal Iritabilitate Letargic Comatos

Timp de reumplere capilaraNormal Prelungit Foarte prelungit

Formula de calcul a presiunii sistolice normale la copil: TA (sistolica) = 80 mmHg + ( 2 x varsta) Diagnosticul precoce al socului se va sustine pe urmatoarele criterii:

1. Aspectul pielii

2. Temperatura cutanata a extremitatilor

3. Timpul de reumplere capilara (normal < 2 sec)

4. Alterarea senzoriala

La copilul in socul hipovolemic (in special sub 6 ani) abordul venos este dificil Se pot utiliza urmatoarele modalitati de perfuzare:

- vena jugulara externa

- vena femurala

- vena mediana cefalica (plica cotului)

- vena safena (la glezna)

- perfuzia intraosoasa:

- se poate folosi in urgenta

- se pot administra substante coloidale, cristaloide, droguri

- introducere cu seringa prin presiune

- complicatii: celulita inflamatorie, infectia osteomielita

- se va prefera: epifiza proximala tibiala, epifiza distala femur (3 cm deasupra condilului femural extern)

- avantaje secundare: prelevare de sange pentru analize curente Cateterizarea venelor centrale este indicata pentru monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC), NU PENTRU ADMINISTRAREA DE FLUIDESb47. Politraumatismul infantil-strategie secundaraPARTICULARITATI Stabilirea prognosticului:

- un indice Glasgow inferior cifrei 9 = prognostic nefast

- scorul M.I.S.S. (MODIFIED INJURY SEVERITY SCALE)

(asocieri A.I.S. + scor Glasgow)

- scorul M.I.I.S. se prezinta sub forma unei scari intre 2 si 59

- punctajul se acorda pentru fiecare unitate anatomo-functionala, respectiv craniu-encefal, fata-gat, torace-pelvis, membre-centuri conform unui catalog lezional

- M.I.I.S. ( 25 - mortalitate 60%

- morbiditate 16,7%

- M.I.I.S. < 25 - mortalitate 0%

- morbiditate 4,5%PRINCIPIILE ETAPEI SECUNDARE Evaluare sistematica conform unui protocol strict Descoperirea tuturor leziunilor posibile Examinare blanda, manipulare atenta a axului vertebral Inregistrare repetata a semnelor vitale Aplicarea unei terapii adecvate in functie de leziunile diferitelor organe si sisteme:

- sistem nervos

- torace

- abdomen

- aparat urinar

- aparat locomotorLEZIUNILE NEUROLOGICE (CAP SI GAT) Cauzele deteriorarii secundare a activitatii cerebrale:

- hipoxia

- insuficienta respiratorie

- ischemia cerebrala

- hipotensiunea sistemica

- cresterea presiunii intracerebrale prin edem cerebral sau prin leziuni ale masei cerebrale cu scaderea perfuziei cerebrale Hematomul extradural se constituie rapid, este relativ bine suportat initial, dar cu agravare ulterioara brutala si imprevizibila Midriaza este un semn al agravarii hematomului EXAMENUL CAPULUI SI GATULUI poate evidentia:

- contuzii, plagi

- leziuni ale calotei fracturi

- leziuni oculare EXAMENUL CAVITATII BUCALE EXAMENUL GATULUI traumatisme ale coloanei cervicale MANAGEMENTUL INITIAL AL LEZIUNILOR CRANIENE SEVERE:

- restabilirea volumului sangvin circulant

- intubatie traheala

- administrare de manitol 0,5 1 g/KgCRITERIILE CE IMPUN DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL CRANIULUI DUPA UN TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL LA COPIL Varsta < 1 an Pierdere de constienta ( 5 minute Tulburari de constienta, coma Semne neurologice de focar Plagi craniene penetrante, infundarea calotei Hematom al scalpului Rinolicvoree Otoragie LEZIUNI TORACICE Intubatie ventilatie asistata Drenajul hemo-pneumotoraxuluiLEZIUNI VISCERALEa. Ruptura de splina

- splenectomia trebuie temporizata, evolutia urmarindu-se scintigrafic

- indicatiile chirurgicale pentru leziunile de splina la copil: splina exclusa scintigrafic sau plurifragmentara

- se recomanda interventii cat mai conservatoare:

- sutura

- colaj biologic

- splenectomie partiala

- reimplantare a unui fragment de splinab. Leziunile hepatice

- tratament cat mai conservator

- utilizare de baloane hemostatice in cava inferioara

- tamponament temporar

- rar hepatectomie dreaptac. Traumatismul blocului duodeno-pancreatic

- probleme terapeutice dificile prin complicatii redutabile

LEZIUNILE UROGENITALE Ruptura uretrei posterioare

- cistocateter suprapubian in urgenta

- abord precoce al uretrei (dupa 48 ore) transsimfizar

LEZIUNILE OSTEOARTICULARE

Principii: Se vor evita pierderile de sange

Diminuarea durerii Favorizarea ingrijirii si manipularii politraumatizatului Formularea unui diagnostic prezumtiv si de certitudine cat mai complet si corect Procedeele terapeutice au drept scop reducerea si stabilizarea fracturara prin procedee ortopedice sau chirurgicale:

- aparat gipsat

- extensie continua

- fixator extern

- osteosinteza adecvata varstei copiluluiSb48. Fiziopatologia traumatismelor cranio-cerebrale Principalele tipuri de forte ce produc leziuni cranio-cerebrale:

- acceleratia brusca

- decelerarea brusca

- rotatia; aceste tipuri de forte se pot combina leziuni agravate Decelerarea brusca conduce la:

- leziuni polare lobii frontal, temporal

- rupturi ale venelor comunicante ce dreneaza sangele in sinusurile durale Supravietuirea creierului traumatizat depinde de calitatea irigarii Irigarea adecvata cu sange oxigenat depinde de:

- presiunea de perfuzie cerebrala (PPC)

- presiunea intracraniana (PIC)

- eficienta respiratorie Presiunea de perfuzie cerebrala este diferenta dintre presiunea arteriala medie(PAM) si presiunea intracraniana (PIC) Valorile normale ale PPC sunt aproximativ de 100 mmHg PPC este practic determinata de presiunea arteriala, PIC avand valori mici Expansiunea cerebrala datorita edemului cerebral sau unui proces inlocuitor de spatiu este limitata datorita inextensibilitatii cutiei craniene Marirea unui volum cerebral determina impingerea LCR caudal si comprimarea sinusurilor durale (mecanisme compensatorii) Depasirea acestor mecanisme compensatorii determina cresterea presiunii intracraniene La pacientii politraumatizati cu componenta lezionala cranio-cerebrala o PPC este de regula rezultatul unei scaderi a PAM, asociata cu o crestere a PIC edemSb49. Leziunile craniului-clasificare, enumerare

Leziunile structurilor cranio-cerebrale pot fi impartite in trei categorii:

- leziuni ale tesuturilor moi

- leziuni ale craniului

- leziuni ale elementelor nervoase

1. Leziuni ale tesuturilor moi

- echimoze

- hematoame epicraniene

- plagi ale scalpului

2. Leziunile craniului

- fracturi ale boltei (calotei craniene)

- fracturi ale bazei craniului Fracturi ale boltei craniene:

- simple

- cu infundare- fara leziuni durale

- cu leziuni duro-corticale

- cu leziuni vasculare Fracturi ale bazei craniului:a.fracturi de fosa cerebrala anterioara

- echimoza monoclulara

- echimoza periorbitara bilaterala (racoon s eyes)

- rinolicvoreea

- rinoragia

- anosmia

- tulburari vizualeb. fracturi de fosa cerebrala medie si posterioara:

- echimoza mastoidiana (semnul Battle)

- otoragie

- otolicvoree

- paralizie faciala periferica

3. Leziuni ale elementelor nervoasea. leziuni cerebrale primare- comotia cerebrala (produse in momentul traumei)

- contuzia cerebrala

- dilacerea cerebralab. leziuni cerebrale secundare- edemul cerebral

- hematom epidural

- hematom subdural

- hematom intraparenchimatos

Sb50. Comotia cerebrala Abolire de scurta durata a starii de constienta Este datorata undelor de soc ce au afectat sistemul reticulat activator ascendent Nu reprezinta o leziune de elemente nervoase; este doar o alterare functionala Este complet reversibila Cu recapatarea starii de constienta pacientul poate prezenta amnezie retrograda si anterograda Nu se insoteste de deficite neurologice Este indicata internarea pacientului si tinerea sub observatieSb51. Contuzia cerebrala Rezulta din ruptura vaselor de mici dimensiuni ale membranei pia-mater Implica leziuni neurologice majore De regula deficitele neurologice se instaleaza imediat In raport cu gradul leziunilor neuronale si severitatea deficitelor neurologice contuziile pot fi minore, medii si severe Contuzia minora tratament cu corticosteroizi (Dexametazona 8-16 mg/zi), sedare moderata, analgezie ; are evolutie favorabila Contuzia severa prezinta perturbari grave neurovegetative, necesita internarea intr-un serviciu de terapie intensiva cu monitorizare permanenta, ventilare adecvata(intubatie) pentru mentinerea functiilor vitaleSb52. Dilacerarea cerebrala Solutie de continuitate la nivelul tesutului cortical Implica atat elemente nervoase cat si vasculare Are complicatii frecvent grave cu evolutie severaSb53. Hematomul epidural

Acumulare de sange intre duramater si tablia interna a calvariei Sursa de hemoragie poate fi arteriala (artera meningee medie frecvent), venoasa sau de la nivelul fracturii craniene Clinic dupa un TCC important cu o scurta perioada de pierdere a starii de constienta apare un interval lucid de minute sau ore, urmat de instalarea progresiva a deficitelor neurologice si alterare a starii de constienta Clinic: anizocorie, cu midriaza nonreactiva ipsilaterala si deficit motor (hemipareza, hemiplegie) contralateral Radiografia craniana releva fractura craniana supraiacenta Investigatia de electie este examenul CT arata traiectul fracturii, stabileste cu acuratete localizarea, volumul leziunii si leziunile asociate Tratamentul neurochirurgical pentru evacuarea colectiei sangvine si hemostaza.Sb54. Hematomul subdural

Acumularea de sange in spatiul subdural cauzat de rupturi traumatice ale arterelor de la suprafata cortexului, a unei vene corticale sau a unei vene de drenaj in sinusurile durale majore Hematomul poate fi supraacut (cu dezvoltare in cateva minute), acut (ore), subacut (zile), cronic (cu dezvoltare in cateva saptamani) Clinic, dupa un episod initial de pierdere a starii de constienta urmeaza un interval liber urmat de instalarea semnelor de lateralizare: anizocorie, midriaza nonreactiva ipsilaterala si deficit motor contralateral In leziunile bilaterale sau stadii avansate modificarile devin bilaterale In stadii avansate se instaleaza modificari vegetative (aritmii respiratorii, cardiace, modificari ale TA) Radiografia craniana releva fractura craniana Investigatia de electie este CT cranio-cerebral - arata traiectul fracturii, localizarea si marimea colectiei subdurale, precum existenta unor leziuni asociate Tratament neurochirurgical pentru evacuarea colectiei si hemostazaSb55. Hematomul intraparenchimatos

Ruperea traumatica a unor vase sangvine in parenchimul cerebral Prin cresterea sa de volum duce la cresterea PIC, deplasand lateral structurile liniei mediane Apare pierderea de constienta rapid urmata de deteriorare neurologica importanta Investigatia de electie este CT cranio-cerebral ce arata traiectul fracturilor osoase, localizarea hematomului, volumul si existenta unor leziuni asociate Tratamentul este neurochirurgicalSb56. Managementul traumatizatului cranio-cerebral la locul accidentului

Scopul principal este mentinerea in viata a pacientului si prevenirea unor deteriorari neurologice datorate - hipoxiei

- hipotensiunii sistemice

- convulsiilor

La locul accidentului:

- se mentin capul-gatul-trunchiul in acelasi plan

- administrare de oxigen (pe masca faciala sau intubatie orotraheala)

- instalarea unei linii venoase i.v.

- evaluarea eficientei ventilatorii

- monitorizarea EKG si a gazelor sangvine

- cuparea convulsiilor Diazepam I. V.

- monitorizarea TA, puls, frecventa respiratory

De evitat:

- administrarea de sedative inainte de examinarea neurologica - abordul incipient al unei vene centrale

- administrarea de sedative in doze mari inainte de a asigura o buna ventilatie a bolnavului

- intubatia nasotraheala

- introducerea pe cale nasala a tuburilor de drenaj gastric

- cautarea reflexelor oculocefalice la pacientii cu leziuni ale coloanei cervicale

- hiperhidratarea prin linia I.V. in cazul unei leziuni craniocerebrale

Sb57. Managementul traumatizatului cranio-cerebral la spital. Examinare neurologica. Transportul pacientului la spital:

- cu un vehicul adecvat

- capul bolnavului ridicat la 30

- monitorizarea starii de constienta folosind G.C.S.

- auscultatia cardiopulmonara repetata

- evaluarea eficientei respiratorii sau ventilatorii

- monitorizarea parametrilor de ventilatie mecanica (volum, frecventa, presiune)

Examinarea neurologica etape:a. Examinarea externa

- scalp plagi, fracturi

- nas epistaxis, rinolicvoree

- urechi otoragie, otolicvoree

- echimoza periorbitara semn Battle

- ochii diametru pupilar, reflex fotomotor, corneal,anizocorieb. Semne de hipertensiune intracraniana

- alterarea starii de constienta - cefalee

- edem papilar

- anizocorie

- bradicardia

- voma de tip centralc. Scorul Glasgowd. Reflexee. Deficite senzitive si/sau motoriif. Examinarea membrelorg. Coordonareah. Vorbirea si functiile corticale superioarei. Examinarea neurovegetativa (ritm respirator, cardiac,temperatura)j. Examinari de laborator:

- examene Rx, CT, RMN, ecografie

- gaze sangvine

- grup sangvin, Hb, Ht, creatinina, glicemie, uree, ionograma, timp de sangerare si de coagulare, alcoolemie

De retinut:

- orice pacient cu TCC trebuie internat si tratat intr-un serviciu specializat clinica neurochirurgie - chiar daca starea sa neurologica este buna

- pana la demonstrarea contrariului orice TCC va fi automat considerat ca fiind insotit de leziuni ale coloanei cervicale imobilizare prin guler cervical

- bradicardia este semn al cresterii PIC

- asocierea hipotensiune + tahicardie de regula este o leziune extracerebrala

- intervalul liber pana la instalarea starii de coma poate fi reprezentat nu numai de un nivel normal al starii de constienta ci si de obnubilare sau stare stuporoasa

- midriaza nonreactiva- traumatism ocular direct

- traumatism al nervului optic

- utilizarea unor droguri midriatice

- colapsul vascular la un pacient cu TCC se poate datora:

- fracturi importante

- traumatisme severe toracale

- traumatisme severe abdominale

- traumatisme arteriale majore

- orice pacient cu TCC prezinta risc de varsatura si aspiratie

- starea de agitatie a unui pacient cu TCC se poate datora nu doar leziunii cerebrale ci si:

- ingestiei de alcool

- hipoxiei

- distensiei vezicii urinare

- administrarea de opioide, sedative, miorelaxante, hipnotice la un TCC inaintea examenului clinic neurologic va masca simptomatologia clinica

Sb58.Tratamentul pacientului politraumatizat cranio-cerebral - obiective, masuri generale. Obiective: 1. Mentinerea unei oxigenari cerebrale adecvate2. Mentinerea unei presiuni de perfuzie cerebrala adecvata3. Prevenirea si reducerea edemului cerebral4. Neuroprotectie Masuri generale:1. Aparat respirator:

- mentinerea Pa CO2 la 30 mmHg

- aspiratie traheobronsica

- ventilatie mecanica cand oxigenarea scade prin diminuarea efortului respirator propriu

- daca ventilatia mecanica este necesara peste 7 zile se impune traheostomie

- monitorizarea gazelor sangvine elemnt important in evaluarea pacientului si planificarea tratamentului

2. Aparat cardio-vascular:

- evitarea hiperhidratarii bolnavilor TCC

- un grad moderat de HTA este benefic pentru irigarea adecvata a structurilor nervoase si nu va fi corectat

- valori crescute ale TA pot fi evitate prin tratamentul adecvat al durerii, distensiei vezicale, hipoxiei, hipoglicemiei

- obiectivul de baza ramane mentinerea unei PPC adecvate pentru evitarea ischemiei

3. Cateterizarea vezicii urinare:

- permite evitarea retentiei urinare

- permite monitorizarea diurezei

- permite evaluarea statusului volemic al pacientului cu evitarea hiper sau hipohidratarii

4. Tratamentul precoce al convulsiilor:

- cu Diazepam sau Fenitoina

5. Mentinerea constantelor normale:

- Hb, glicemie, uree, creatinina, ionograma

6. Restabilirea motilitatii intestinale7. Prevenirea ulcerelor de stress 8. Evitarea deshidratarii corneene9. Prevenirea escarelor de decubit

Sb59. Tratamentul pacientului politraumatizat cranio-cerebral - masuri terapeutice specific Masuri terapeutice specifice care vizeaza structurile nervoase:1. Reducerea edemului cerebral

- hiperventilatie

- diuretice (furosemid)

- manitol 20%

- corticosteroizi: Dexametazona2. Neuroprotectie

- oxigenare si pastrarea unei PPC adecvate

- steroizi rol de stabilizator de membrana

- substante neurotrope: Piracetam, Meclofenoxat

- vitamina C rol de fixator de radicali liberi

- vitamina B1 si B6 cofactori importanti in metabolismul energetic neuronal

Sb60. Semnele clinice ale complicatiilor leziunilor intracraniene. Semne clinice ale complicatiilor leziunilor intracraniene:

- sunt secundare edemului cerebral, hematoamelor intracraniene, hernierilor cerebrale

- semne clinice - scaderea scorului Glasgow

- bradicardie

- hipotensiunea arteriala

- tulburari ale ritmului respirator

- convulsii

- semne de lateralizare- deficite focale neurologice

- modificari ale reactivitatii pupilare

- modificarea reflexelor

- afectarea miscarilor oculare

- aceste semne clinice reprezinta urgente vitale si trebuie tratate cu prioritate

61. Tratamentul de urgenta al complicatiilor leziunilor intra-craniene posttraumatice Meninerea funciilor vitale Manitol 20% 250-500mL n perfuzie cu ritm rapid (15-30') Evaluare neurochirurgical de urgen-pierdere de contient (sub 5 mm.) f- recptarea strii de contient + pierdere de contient + interval liber + alterarea nivelului de contient + semne de suferin neurologic = hematom extrandural-pierdere de contient fr interval liber + alterarea progresiva a nivelului de contient + semne de deficit neurologie = contuzie62. Traumatismele vertebro-medulare - mecanisme de producere hiperflexie; hipoextensie; compresiune vertical; hiperflexie lateral; forfecare; torsiune.63. Traumatismele vertebro-medulare - notinuni de stabilitate

Noiunea de stabilitate a coloanei vertebrale dup un traumatism definit de Nicoll (1965) i Holdsworth (1970) evideniaz importana complexului capsulo-ligamentar posterior, de a crui integritate depinde caracterul stabil al unei fracturi sau luxaii vertebrale. O leziune stabil nu este expus la o nou deplasare mai mare dect cea produs n momentul traumatismului, n opoziie cu leziunea instabil, pasibil la deplasri ulterioare, generatoare de complicaii, cu evoluie dificil i cu prognostic incert.Leziunile stabile (dup Bedrook, Gui): fracturile prin compresie cu tasare anterioar sub 1/3 dinnlimea corpului vertebral; leziuni cu pstrarea integritii ligamentului longitudinalposterior.Leziuni instabile fracturile cominutive cu deplasri mari; fracturile-dislocaie.64. Traumatismele vertebro-medulare - - examen clinicAnamnez antecedente, tratamente pe care le urmeaz; circumstanele accidentului; mod de instalare i evoluia simptomatologiei; mecanism lezional; date de la anturaj (pentru pacientul politraumatizat, n oc).Orice pacient politraumatizat, incontient, cu leziuni cefalice trebuie suspectat de un traumatism al coloanei vertebrale.Examen localInspecie: echimoze, plci cranio-cefalice; aplatizarea maximarului, deformarea nasului; otoragie, epistaxis, licvoree; echimoza peretelui posterior al faringelui; semn de traumatism toracic, abdominal; deformri ale coloanei vertebrale; echimoze, abraziuniPalpare: durere, mobilitate anormal a proceselor spinoase; denivelri, trepte ale apofizelor spinoase; lrgirea (inegalitatea) spaiilor interspinoase; hipertonia muscular paravertebral (contractura).La pacienii contieni: caracteristicile i localizarea durerii spontane sauprovocate; topografia zonelor cu tulburri de sensibilitate; gradul impotenei funcionale - tulburri motorii; incontinena sfincterian.Atenie - triada hipotensiune, hipotermie, bradicardie, sugereaz un traumatism al coloanei superioare cu leziune medular deasupra nivelului T6.Examen neurologic: evaluarea strii de contient (Glasgow Coma Scale); reacia pupilar; micrile oculare;vrsta pacientului.Examenul sensibilitii:aprecierea sensibilitii subiective, spontane, de tip dureresau parestezie i determinarea sensibilitii obiective,provocate.Examenul motricitatii:examen motor sistematic, controlnd motilitatea voluntar i fora muscular a principalelor grupe musculare.Examenul funciei reflexe:pacientul n oc spinal prezint absena integritiiactivitii reflexe pentru 24 ore, dup care, aparespasticitatea, clonusul i reflexele patologice. Prezenaacestor reflexe presupune o leziune de neuron motorcentral, iar absena lor la un pacient fr activitate motorievoluntar, o leziune de neuron motor periferic.65. Socul spinal

Caracteristici: pierdere reversibil a tuturor funciilor mduvei spinrii; reprezint un deficit funcional cu/fr substrat anatomic; durat medie - 24 ore.Tablou clinic: paralizie total a muchilor cu hipotonie accentuat (tetrasau paraplegie flasc); abolirea reflexelor cutanate i osteotendinoase; anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate; atonie vezical i rectal; tulburri neurovegetative: staz bronhopulmonar. Ileus paralitic, hipotensiune; tulburri trofice, escare.66. Sdr.de leziune medulara completeFaza I: absena funciilor motorii voluntare i senzitive distal de nivelul traumatismului; prezena reflexului bulbo-cavernos;prognostic funcional aproape nul:Faza II:automatism medular (reactivarea centrilor medulari sublezional): reapariia reflexelor vezicale i rectale (miciune, defecaie automat); o reflexe patologice n cadrul tetra sau paraplegie spastice.67. Sdr.de leziune medulara incomplete1.Sindrom de supresie medular (Schneider) leziuni ale zonei centrale a mduvei; prezervarea funciilor periferice; afectarea tractusurilor cortico-cpinale i spino-talamico-sacrate.2.Sindrom de compresie anterioar pierdere complet a funciei motorii; pierderea sensibilitii termo-algice sub nivelul lezional.3.Sindrom de compresie posterioarpierderea sensibilitii proprioceptive contiente, vibratorie i tactil.4.Sindrom Brown-Sequard (sindrom de hemiseciune)leziuni anatomice sau funcionale unilaterale.5.Sindrom de con medular lezarea segmentului terminal al mduvei spinrii corespunztor vertebrelor Tn-L2; leziuni asociate ale nervilor spinali adiaceni.6.Sindrom radicular (prin leziuni n interiorul canalului vertebral sau la nivelul orificiilor intervertebrale) poate fi leziune izolat - sindromul de "coad de cal";

poate fi leziune combinat cu o leziune medular situat la acelai nivel.68. Traumatismul vertebro-medular - complicatii imediate neurologice; leziuni viscerale: faringe, laringe, esofag; leziuni vasculare ale vaselor paravertebrale; leziuni ale musculaturii paravertebrale; hematomul retroperitoneal; fractura deschis.69. Traumatismul vertebro-medular conduita in asistenta primara meninerea coloanei cervicale n poziie neutr; evitarea oricrei micri a coloanei; aplicarea gulerului cervical cu sprijin mentonier sau a sculeilor laterali la nivelul cap-gt; ridicarea "n bloc" pe un plan dur; imobilizarea n decubit dorsal; oxigenoterapia pe masc; abord venos periferic, glucoza 5%; protecie termic; monitorizare puls, TA, EKG, SpO2; sondaj vezical (pentru transport).In bradicardie:atropin lmg LV. direct, de repetat eventual.Vasoplegie intens: efedrina 30 mg diluat n 10 ml i adminstrat treptat nfuncie de rspunsul hemodinamic sau adrenalin: 1 mg diluat n 10 ml administrat n aceleaicondiii (n funcie de rspunsul hemodinamic).In caz de deteriorare vital prin: detres respiratorie acut; com profund colaps, stare de oc; insuficien cardio-circulatorie.Se va proceda: continuarea tratamentului nceput; intubaie i ventilaie mecanic (FiCh = 1 adaptat la Sp62, VC = 8-10 ml/Kg, F = 14-16 resp/min) cu inducie anestezic cu Hypnovel 0.05mg/Kg LV. direct.70. Traumatismul vertebro-medular - tratamentul leziunilor asociateTransport: supravegherea: stare de contient; coloraia tegumentelor; auscultaie cardio-pulmonar; TA, frecven cardiac; frecven respiratorie; ventilaie mecanic. Precizri: se va suspecta o leziune a circulaiei vertebrale la orice politraumatizat incontient pn la terminarea investigaiilor complete; tulburrile neuro-vegetative sunt majore prin leziuni superioare de C7; leziunea superioar nivelului C7 poate marca o leziune visceral abdominal; la tetraplegici, hemodinamica este precar i poate fi deteriorat de efort, hipoxie, hipocapnie, variaii termice, ncrcare sau depleie volemic pozitiv, iar volumelerespiratorii sunt diminuate existnd riscul bronhoconstriciei; se va evita reumplerea vascular intempestiv i manevrele brutale n timpul intubaiei.71. Traumatismul vertebro-medular - principii de tratament initial in etapa secundara

1. reechilibrare hemodinamica;2. realinierea coloanei i obinerea stabilitii spinale;3. prevenirea agravrii leziunilor neurologice;4. mbuntirea recuperrii neurologice i obinerea uneirecuperri funcionale precoce.Sb72. Traumatismul toraco-pulmonar-clasificare

CLASIFICARE

TRAUMATISM TORACIC INCHIS

- fara interesarea structurilor parietale, fara discontinuitati

- hematom

- contuzie musculara

- sindrom Morrel- Lavalee

- cu discontinuitati

- fracturi simple

- volet

- leziuni ale diafragmului

TRAUMATISM TORACAL DESCHIS Plagi simple Plagi nepenetrante Plagi penetrante Plagi transfixiante TRAUMATISME CU LEZIUNI VISCERALE

- toracice

- traheobronsice

- pleuropulmonare

- mediastinale

- cord

- vase mari

- esofag

- canal toracic

- mixte/ asociate

- leziuni toraco-viscerale

- leziuni toraco-abdominale

- leziuni toraco-cranio-cerebrale

- alte asocieri

Sb73. Sdr. de compresie toracica

Sindrom de compresiune prin acumulari lichidiene hemotorax, chilotorax - aeriene - pneumotorax mixte Consecinte:

Colabare pulmonara Deplasare mediastinala Insuficienta respiratorie acuta Perturbarea hematozei Evolutie - fulgeratoare

- progresivaSb74. Sindromul de incarcare bronsica ( acumularea secretiilor bronsice)Sindromul de incarcare bronsica Cauze:

- diminuarea reflexului de tuse

- varsaturi aspirate

- hemoragie traheo-bronsica Consecinte:

- atelectazie

- pneumopatia de aspiratie sindrom Mendelson

- edem pulmonar

- pneumonia

75. Sdr.de perete toracic.

- volet costal fix (angrenat)/ balant (mobil)

- atritie toracica (torace moale) Consecinte:

- reducerea amplitudinii respiratorii deficit al schimburilor gazoase

- diminuarea tusei cu impiedicarea toaletei bronsice

- creste PCO2 (hipercapnie)

Polipnee reflexa cu diminuarea volumului aerului circulant cu sunt dreapta-stanga compensator agravarea hipercapniei acidoza

Sb76. Traumatismele toraco-pulmonare-elemente de anatomopatologie.A. Leziuni parietaleB. Leziuni endotoraciceC. Leziuni ale organelor mediastinale

A. Leziuni parietalea. Contuzia toraco-pulmonara

- complicatii - hemotorax

- pneumotorax b. Fracturi costale

- complicatii- pneumotorax

- hemotorax

b. Rupturi diafragmatice

- complicatii - herniere dinspre abdomen

- strangulare de organ cavitar

B. Leziuni endotoracicea. Contuzia pulmonarab. Ruptura pulmonara

- complicatii- pneumotorax

- hemotoraxa. Leziuni traheobronsice

- complicatii - pneumotorax sufocant

- emfizem subcutanat progresiv

- emfizem mediastinal

-emfizem interstitial (leziune de bronsie terminala)

C. Leziuni ale organelor mediastinalea. Leziuni de esofag cu piopneumotoraxb. Leziuni de canal toracic cu chilotoraxc. Leziuni cardio-vasculared. Leziuni cardio-vasculare- leziuni ale pericardului- traumatisme ale cordului - contuzie, infarctizare, rupturi incomplete, rupturi complete(exitus)- leziuni de aortaSb77. Traumatismele toraco-pulmonare - asistenta primara: .principii generale.ASISTENTA PRIMARA + FIZIOPATOLOGIE

ANAMNEZA antecedentele pacientului circumstantele accidentului EXAMINARE PRELIMINARA se dezbraca pacientul identificarea simultana a traumatismelor ce ameninta imediat viata( ABC ) ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE

HIPOXIACauza: transport neadecvat de O2 hipovolemie / hemoragie disfunctie ventilatie / perfuzie ( contuzie pulmonara / colaps ) dezechilibru presional intratoracic ( pneumotorax in tensiuune, deschis ) hemopneumotoraxACIDOZACauza: metabolica, prin scaderea perfuziei tisulare sau respiratorie ventilatie neadecvata ( traumatismul cailor respiratorii, obstructie ) modificarea presiunii intratoracice modificarea starii de constientaDEBIT CARDIAC SCAZUTCauze: - pierdere de volum sanguin

- tamponada cardiaca

- dezechilibru metabolic

Sb78. Traumatismele toraco-pulmonare - evaluarea ABCEVALUARE DE URGENTA ABC

AIRWAY evaluarea cailor respiratorii ascultarea miscarilor aerului prin nas, gura Controlul miscarilor toracale Controlul cavitatii buco-faringiene dezobstructie la nevoie Consemnarea caracteristicilor respiratorii tahipneea ; cauze:

- pierdere sanguina

- oxigenare periferica deficitaraBREATHING

- cauze ale deteriorarii mecanismelor respiratorii:

- obstructia caii respiratorii principale

- hemo, pneumotorax

- torace moale, flasc

- durere

- contuzie pulmonara

CIRCULATION

- control puls

- evaluarea TA

- evaluarea circulatiei periferice paloare tegumentara, temperatura cutanata

- distensia venelor de la baza gatului

- EKG

Sb79 Traumatismele toraco-pulmonare - examinarea traumatismului.EXAMEN GENERAL cuprinde:

Evaluarea starii de soc Gradul insuficientei cardiocirculatorii Semne generale agitatie, cianoza, edem ,,in pelerina, echimoza subconjunctivala (masca Morestin)EXAMEN LOCAL Inspectia a. Leziuni parietale- deformare toracica

- echimoze, hematoame

- plagi suflante

- limitarea excursiilor costale b. Anomalii ale dinamicii respiratorii- tiraj

- respiratie paradoxala

- hemoragie exteriorizata

- tulburari ale hematozei Palparea

- durere provocata

- fracturi costale, volet

- emfizem subcutanat

- concordanta pulsului si a TA locale la member

Percutia

- timpanism pneumotorax

- matitate hemotorax

Auscultatie

- asimetrie ascultatorie

- diminuarea/abolirea murmurului vezicular

- frecatura pericardica

- sufluri recente

- zgomote hidroaerice

BILANT FUNCTIONAL

1. Stare de constienta AVPU / scor Glasgow2. Frecventa respiratorie3. Puls, TA4. EKG5. Coloratia membrelorCIRCUMSTANTE DE GRAVITATE Varsta, teren, tare organice Timp accident prim ajutor Amploarea traumatismului Tulburari de hematoza Evolutia emfizemului Plaga toracica Tulburari de constienta- obnubilare, coma Colaps, soc, stop cardio-circulator ConvulsiiSb80. Traumatismele toraco-pulmonare - conduita in asistenta primara.CONDUITA

Pozitie semisezanda (pacient constient) Aport de oxigen pe masca Abord venos periferic sol. macromoleculare Dozare Hb, Ht Puls, TA, EKG, oximetrie Punctie pleurala exploratorie in revarsat pleural masiv, compresiv, urmata de drenaj toracic in urgentaELEMENTE DE RESUSCITARE IN ASISTENTA PRIMARA Intubatie si ventilatie cu presiune pozitiva Se va administra O2 in concentratie ridicata Determinarea gazometriei sangelui arterial si a acidozei Diminuarea tamponadei cardiace Stoparea hemoragiei Cantitatea de sol.coloidala se va evalua atent, administrandu-se initial rapid 1 l sol.Ringer-Hartmann, cu monitorizarea raspunsului clinicSEMNELE DETERIORARII VITALE Insuficienta respiratorie acuta cianoza, pauza respiratorie Epuizare clinica Tulburarea constientei Convulsiile Insuficienta cardiocirculatorie acutaCONDUITA IN CAZ DE DETERIORARE VITALA Se continua tratamentul inceput Intubatie ventilatie mecanica Supravegherea ventilatiei mecanice Nu se va aplica pansament adeziv intr-un pneumotorax suflant Nu se va tenta extragerea corpilor straini intratoracici in etapa prespitaliceascaTRANSPORT masuri privind supravegherea: Controlul starii de constienta Coloratia tegumentelor Monitorizarea cardio-pulmonara Control Hb, Ht, TA, pulsSb81. Traumatismele toraco-pulmonare - conduita in asistenta secundara - principii generale

SCOPUL TRATAMENTULUI Obtinerea hemostazei Tratamentul socului Suprimarea compresiunii pleurale prin revarsate Prevenirea incarcarii bronsice Suprimarea respiratiei paradoxaleSb82. Fracturi costale

FRACTURI COSTALE Diagnostic- anamneza durere

- examen clinic

- examen radiologic Conduita 1. Analgezie

2. Supraveghere ventilatorie

3. Indicatie relativa, controversata bandaj thoracic

Sb83. Volete costale

Diagnostic- semne de fracturi costale

- dispnee, agitatie

- respiratie paradoxala

- confirmare radiologica

- investigatie suplimentara determinare PCo2Conduita - mentinerea in pozitie verticala a trunchiului

- administrare O2 - ventilatie cu presiune pozitiva

- analgetice analgezie locala

- monitorizarea respiratiei frecventa, gazometrie

- stabilizare temporara cu benzi de leucoplast

- reducerea voletului la nivelul toracelui in caz de infundare

- stabilizare chirurgicala a voletului brose, fixator extern, lama metalica elastic

Sb84. Pneumotorax Cauze prezenta de aer intrapleural printr-o bresa a peretelui toracic sau leziuni ale parenchimului pulmonar Consecinte- colabare pulmonara progresiva

- deplasare latenta a traheei, mediastinului

- comprimare progresiva pulmonara contralaterala

- reintoarcere venoasa deficitara Examen obiectiv- durere, dispnee

- imobilitatea toracelui afectat

- timpanism

- zgomote respiratorii diminuate Examen radiologic- deplasarea traheei

- disparitia desenului pulmonar

- pulmon retractat in hil Tratament

- pneumotorax mic abstentie

- pneumotorax mare- insertia unui ac in spatiul intercostal II pe linia medioclaviculara confirma si decomprima spatiul

pleural

- drenaj pleural simplu cu tub gros sub apa

- drenaj aspiratie cu 75-100 mmHg urmat de clampare la 12-24 ore daca pulmonul a expansionat;

tubul se scoate daca pulmonul a ramas la perete(se foloseste spatiul IV-V pe linia medioaxilara)

- pneumotorax deschis - se inchide spontan daca bresa este mica, cu vindecare in cateva zile

- daca defectele sunt mari se acopera cu un bandaj steril ocluziv; in al doilea timp se introduce un dren intercostal pe o cale in afara plagii, ce va fi suturata ulterior pneumotorax sufocant (sub tensiune, prin supapa unidirectionala, din afara inauntru)

- se compromite grav functia respiratorie, cu exitus prin cudura vaselor mari prin deviere mediastinala

- diagnostic clinic- dispnee cu alterare progresiva

- balans mediastinal

- agitatie extrema

- emfizem subcutanat progresiv (torace, gat, fata)

- tahicardie

- hipotensiune

- examen radiografic - deviere mediastinala

- conduita

- cu maxima urgenta- ac pleural

- dren toracic simplu

- ulterior - dren toracic subacvaticSb85. Tehnica drenajului intercostal Preferential se foloseste spatiul IV sau V intercostal dintre linia axilara medie si cea anterioara Preparare chirurgicala a pielii + infiltratie anestezica locala strat cu strat Acul avanseaza razant cu marginea superioara a coastei pana la pleura Se va aspira din cavitatea pleurala continutul patologic (aer, sange) Incizia tegumentului cu largirea bresei deasupra coastei prin disectie cu instrument bont pentru evitarea lezarii pachetului intercostal Dupa efectuarea unei brese pleurale se va controla digital cavitatea pleurala inainte de plasarea drenului, care va fi introdus cu ajutorul unei pense, orientandu-l spre apexul cavitatii toracice, fara lezarea plamanului Sutura pielii si ancorarea drenului Conectarea drenului la sistemul de drenaj sub apa Control radiologic al pozitiei si eficientei drenuluiSb86. Hemotorax posttraumatic

CLINIC - durere

- dispnee

- soc hipovolemic

- zgomote respiratorii absente

- matitate la percutie

- starea jugularelor -colabate-colaps,hipovolemie

- turgescente

DIAGNOSTIC RADIOLOGIC caracteristic TRATAMENT

- decompresiunea cavitatii toracice prin drenaj in borcan cu apa cu nivel marcat

- restabilirea volemiei- I.V. perfuzie rapida cu sol. cristaloide

- sange izogrup

VALOAREA TORACOTOMIEI MEDIALE

- controlul hemoragiei abdominale prin clamparea aortei

- permite abordarea si rezolvarea tamponadei

- masaj cardiac intern

- controlul hemoragiei toracice

PRECIZARI

- plagile situate medial fata de linia verticala prin mamelon sau prin scapula sugereaza leziuni cardiace, ale vaselor mari sau ale bronsiilor

Sb87. Toracele flasc Rezulta in urma traumatismului sau prin strivire

Caracterizat- fracturi costale multiple asociate cu fractura sternului

- volet costal cu miscari paradoxale

- compromiterea mecanicii respiratorii

- contuzie pulmonara subiacenta

- hipoxie

- hemoragie interna Tratament - asistare ventilatorie cu presiune pozitiva, ventilatie mecanica

- drenajul hemopneumotoraxului

- conservarea functiei respiratorii

- sedarea durerii

- corectarea hipovolemiei

- stabilizarea provizorie a voletului costal

Sb88. Contuzia si dilacerarea pulmonara

CLINIC - dispnee

- agitatie

- cianoza

- tuse hemoptoica EXAMEN RADIOLOGIC- opacitati pulmonare difuze, crescande EVOLUTIE- insidioasa prin detresa respiratorie progresiva, cu potential letal prin atelectazie, scaderea compliantei pulmonare, sunt sangvin TRATAMENT

- ventilatie mecanica prin urmatoarele considerente:

- corectarea hipoxiei sau a detresei respiratorii

- ameliorarea starii de constienta

- existenta in antecedente a unor boli cronice pulmonare

- cand e necesar un act chirurgical major (abdominal, ortopedic)

-existenta unor decompensari ale functiilor organice sau sistemice (ex. Insuficienta renala)

- reechilibrare hidroelectrolitica cu evitarea hipervolemiei

Sb89. Transsectiunea traheei sau a bronsiilor primare-semne clinice

CLINIC:

- emfizem mediastinal sau cervical profund extensiv

- emfizem subcutanat + crepitatii gazoase subcutane

- pneumotorax bilateral in presiune sau pierdere de aer

- hemoptizie

- dispnee profunda

- soc

Sb90. Traumatisme cardiace inchise (PRIN CONTUZIE) Contuzia miocardica Ruptura m.papilari, a septului interventricular Ruptura peretilor cardiaci tamponada Comotia cardiaca - aritmie in absenta necrozei CLINIC:

- aritmie

- frecaturi pericardice

- insuficienta cardiaca

- tamponada EKG:

- semne de infarct

- valori crescute ale Troponinei si ale CPK (creatinfosfokinaza)

ECOCORD:

- disfunctia peretelui ventricular CONDUITA:

- suspectarea leziunilor la accidentati cu modificari EKG asociate cu alte leziuni majore

- monitorizare EKG

- combaterea hipovolemiei evitand supraincarcarea circulatorie

- masurarea PVC si presiunii intracardiace

Sb91. Tamponada cardiaca CLINIC:

- umplere ventriculara defectuoasa

- triada Beck:

- cresterea presiunii venoase centrale (turgescenta jugularelor)

- hipotensiune

- asurzirea zgomotelor cardiace

- cianoza

- scade debitul cardiac

- semnul Kussmaul cresterea presiunii venoase in inspire

TRATAMENT:

- daca resuscitarea esueaza se recomanda pericardiocenteza

- extragerea a minim 20 ml poate imbunatati statusul pacientului critic

- toracotomie, sternotomie cu reparare chirurgicala a leziunii

Sb92. Ruptura aortei toracice

INVESTIGATII NECESARE DIAGNOSTICULUI:

- aortografie

- ecografie transesofagiana

- CT

- RMN

CLINIC:

- durere toracica

- cresterea amplitudinii pulsului si a TA la membrul superior

- scaderea amplitudinii pulsului si a TA la membrul inferior

- largirea mediastinului (semn radiologic)

SEMNE RADIOLOGICE:

- largirea mediastinului

- deviere la dreapta a traheei si esofagului

-deplasarea bronhiei principale drepte in sus si spre dreapta si infundarea bronhiei principale stangi

- estomparea butonului aortic

- disparitia spatiului radiologic dintre aorta si artera pulmonara

- posibile fracturi ale coastei I si II

TRATAMENT:

- reechilibrare volemica

- tratament chirurgical rapid

Sb93. Ruptura diafragmului Ruptura antero-posterioara a cupolei adiacent pericardului CONSECINTE:

- hernierea viscerelor abdominale

- distensia stomacului herniat poate colaba pulmonul si devia mediastinul

- strangularea viscerului herniat CLINIC - semne de traumatism abdominal cu deficit respirator progresiv EXAMEN RADIOLOGIC:

- relevarea unei hernii diafragmatice prin urmatoarele:

- bula aeriana gastrica in torace

- sonda gastrica se afla in torace

- nivel de lichid orizontal in torace

- examen baritat

TRATAMENT - chirurgicalSb94. Traumatisme esofagiene

CLINIC:

- pneumotorax sau hidrotorax stang fara fracturi costale

- aer mediastinal

- continut gastric pe dren toracic

- durere, soc nejustificat apparent

EXAMEN RADIOLOGIC:

- endoscopie

- studiul contrastului esofagianSb95. Traumatisme abdominale-clasificare

DEFINITIE

Toate leziunile anatomoclinice functionale, locale sau sistemice produse de actiunea unui agent traumatic asupra structurilor abdominale sau structurilor de vecinatate, cu rasunet abdominal

CLASIFICARE1. Traumatisme inchise (contuzii abdominale)2. Traumatisme deschise (plagi abdominale)CONTUZIILE ABDOMINALE pot interesa:

- numai peretele abdominal

- peretele si viscerele abdominale (contuzii parieto-viscerale)

- numai viscerele abdominale; peretele prezinta leziuni minime

PLAGILE ABDOMINALE pot fi:

- penetrante cu sau fara leziuni viscerale

- nepenetrante dupa cum intereseaza peritoneul

Sb96 Traumatisme abdominale - mecanisme de producereMECANISMUL DE ACTIUNE AL AGENTILOR TRAUMATICI

ASUPRA ORGANELOR CAVITARE

- contuzie pe coloana vertebrala a duodenului (a doua portiune), unghiul duodenojejunal sau prima ansa ileala

- explozie pentru stomac, anse intestinale si vezica biliara in hidrops, vezica urinara

- smulgere a pedicului vasculo-nervos a unor organe cavitare pline, datorate unei deceleratii bruste

ASUPRA ORGANELOR PARENCHIMATOASE

- contuzie pentru splina

- explozie/ruptura pentru pancreas, ficat, vase sangvine ale organelor parenchimatoase bine vascularizate

- smulgere de la pozitia lor prin tractiune intensa a mezourilor si pediculilor datorate unei dilaceratii bruste

CONTRACTURA REFLEXA ABDOMINALA SI DIAFRAGMATICA concomitenta in momentul traumei poate determina impingerea unor viscere spre sau pe coloana vertebrala sau diafragm, rezultand leziuni viscerale sau hernie diafragmaticaSb97. Traumatisme abdominale - evaluare la locul accidentului

Evaluarea functiilor vitale- respiratie

- puls, tensiune Evaluarea nivelului constientei - scor Glasgow Anamneza Examinarea clinica a pacientului - trebuie sa releve:

- prezenta/absenta socului

- caracterul leziunilor (parietale, viscerale; tipul viscerelor parenchimatoase sau cavitare)

- existenta leziunilor asociate Elemente de prim ajutor:

- linie venoasa pentru 1-2 vene

- oxigenoterapie

- hemostaza si compensarea socului hemodinamic si tulburarilor hidroelectrolitice

- cateter urinar

Sb98. Traumatisme abdominale - evaluare la spital

ANAMNEZA circumstantele accidentului si modul de actiune a agentului traumatic Daca au existat pierderi de cunostinta

Daca pacientul a vomitat Daca pacientul a urinat sau nu Timpul scurs pana cand a fost acordat primul ajutor Daca a existat durere sau nu, si in caz afirmativ caracterele acesteia: localizare intensitate caracter (acuta, difuza) iradiere durata continua sau intermitenta Stari patologice preexistente traumei cu semnificatie in acest caz EXAMEN CLINIC GENERAL Se realizeaza cu pacientul in decubit dorsal Se observa daca exista- pozitie antalgica

- deformari ale membrelor, coloanei vertebrale,

toracelui, pelvisului Se cauta prezenta crepitatiilor osoase sau miscari anormale ale oaselor EXAMEN LOCALINSPECTIA

- prezenta plagilor penetrante sau nepenetrante

- localizarea plagilor

- existenta orificiilor de intrare si iesire pentru plagile transfixiante

- se noteaza ce se exteriorizeaza prin orificiul plagii: epiloon, sange, anse intestinale, bila, urina

- prezenta leziunilor peretelui abdominal: escoriatii, echimoze, hematoame, plagi taiate sau anfractuoase ; se stabilesc dimensiunile acestora

- miscarile abdomenului cu respiratia: prezenta si amplitudinea acestora

PALPAREA - se controleaza:

- existenta colectiei Morrel Lavalee

- existenta unui glob vezical

- prezenta unei hernii sau eventratii posttraumatice

- prezenta apararii musculare la palpare sau a contracturii musculare preexistente la palpare

- existenta distensiei abdominale

PERCUTIA se verifica:

- cresterea durerii la percutie repetata semnul Mendel semn de iritatie peritoneala

- existenta clapotajului la percutia repetata a abdomenului

- existenta pneumoperitone

Documents

Subiecte Urgente Chirurgicale - Rezolvate-5