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Subjektive Indikatoren zur Bewertung des Gesundheitszustandes und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität Michael Erhart Ulrike Ravens-Sieberer Workshop "Subjektives Wohlbefinden und subjektive Indikatoren: Konzepte, Daten und Analysen” ZUMA, Mannheim 2.-3. Dezember, 2004

Subjektive Indikatoren zur Bewertung des ... · Epidemiologie Globale Gesundheit Konstrukt- Einsatzgebiete ebene 8. Globale Ratingskalen (RS) + Ökonomisch in der Anwendung + Validität

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Subjektive Indikatoren zur Bewertungdes Gesundheitszustandes und der

gesundheitsbezogenen Lebensqualität

Michael ErhartUlrike Ravens-Sieberer

Workshop"Subjektives Wohlbefinden und subjektive Indikatoren:

Konzepte, Daten und Analysen”

ZUMA, Mannheim2.-3. Dezember, 2004

Inhalt

• Hintergrund – Bedeutung subjektiver Gesundheitsindikatoren– Definitionen

• Forschungsperspektiven & Anwendungsbeispiele– Vorstellung subjektiver Indikatoren– Anwendung subjektiver Gesundheitsindikatoren

• Neue Testheoretische Ansätze

• Diskussion & Ausblick1

Gesundheitsprobleme & Definition des Gesundheitszustandes im Wandel

• WHO-Motto bei Gründung: „Add years to life“Seit etwa 20 Jahren: „Add life to years“

• Erweiterung des Gesundheitsbegriffs:

"Gesundheit ist ein Zustand völligen

körperlichen, geistigen und sozialen

Wohlbefindens

und nicht nur das Freisein

von Krankheit und Gebrechen., (WHO, 1948)

2

Bedeutung subjektiver Indikatorengesundheitlicher Lebensqualität …

… stärkere Berücksichtigung der allgemeinenLebenssituation* bei medizinischenBehandlungen …

*personale, soziale und materielle Ressourcen; familiäreund soziale Auswirkungen von Erkrankungen

Zunahme Chronisc

her

Erkranku

ngen

Wegen …

Verlängerung der Lebenszeit

bei chronischen Erkrankungen

und …

3

Bedeutung subjektiver Indikatorengesundheitlicher Lebensqualität …

• Erweiterung des klinisch erfassten Gesundheits-zustandes um subjektive Wahrnehmung, Bewertung d. GH-Zustandes & Wohlbefinden

• Erfassung der (z.B. für Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen, Compliance) relevanten Sichtweise der Betroffenen

• Berücksichtigung selbstberichteter HRQoL ist einSchritt hin zu stärkerer Partizipation beiBehandlungsentscheidung und -Bewertung

4

Gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL) / Subjektive Gesundheit

• HrQOL ist ein multidimensionales Konstrukt, das sich auf ... Komponenten von Wohlbefinden und Funktionsfähigkeit aus der Sicht von Patientenbezieht.

Körperlich z.B. Symptome

Emotional z.B. Stimmung

Mental z.B. Konzentration

Sozial z.B. Kontakte

Verhaltensbezogenz.B. Beruf/Freizeit

HrQOL

Krankheit /Behandlung

PersonaleCharakteristika

Lebens-bedingungen

(Aaronson et al. 1988)5

Inhalt

• Hintergrund – Bedeutung subjektiver Gesundheitsindikatoren

– Definitionen

• Forschungsperspektiven & Anwendungsbeispiele– Vorstellung subjektiver Indikatoren

6

Anwendungsbereiche (und Ziele)der Lebensqualitätsforschung

•• Repräsentative BevölkerungsRepräsentative Bevölkerungs--SurveysSurveysEinschätzung des Einflusses von soziodemographischenMerkmalen, Gewinnung von Normdaten und Identifikation vonRisikogruppen

•• Kohortenstudien/PopulationsstudienKohortenstudien/PopulationsstudienBeschreibung der LQ von Populationen (Querschnitt oderlongitudinale Beobachtungsstudien), Bedarfsermittlung, Gesundheitstrends

•• Klinische Studien (RCT)Klinische Studien (RCT)Entscheidung über die Wahl von Behandlungsstrategien

•• Qualitätssicherung, RoutinedokumentationQualitätssicherung, RoutinedokumentationBewertung medizinische Versorgung, Berücksichtigung vonPatienteninteressen

•• GesundheitsökonomieGesundheitsökonomieEinbeziehung von LQ-Parameter zur Abschätzung der Kosten und des Nutzens von Maßnahmen 7

Ansätze der HRQoL Messung

Medizinsoz. Grundlagen-forschung, Epidemiologie

Globale Gesundheit

EinsatzgebieteKonstrukt-ebene

8

Globale Ratingskalen (RS)

+ Ökonomisch in der Anwendung+ Validität und Sensitivität nachgewiesen- Integration der Beurteilung über einzelne Dimensionen

eventuell schwierig- Informationsverlust hinsichtlich einzelner Dimensionen- Geringere Reliabilität

9

Ansätze der HRQoL Messung

Vergleich verschiedener Erkrankungen

Gesundheits-bezogene LQ (HRQoL) generisch

Vergleich verschiedener Therapien

krankheitsspez.Gesundheits-bezogene LQ (HRQoL)

Medizinsoz. Grundlagen-forschung, Epidemiologie

Globale Gesundheit

EinsatzgebieteKonstrukt-ebene

10

Der generische SF-36 Short Form Health Survey Fragebogen (Ware et al., 1992)

• Gesundheitsprofil

• Mentale & physischeSummenskala

• HRQoL-Index (SF-6D)

• weit verbreitet

• Brauchbarkeit geprüft

– Reliabel und valid

– Hohe Deckeneffekte

11

Ansätze der HRQoL Messung

Vergleich verschiedener Erkrankungen

Gesundheits-bezogene LQ (HRQoL) generisch

Gesundheits-ökonomie

Utility Messungen

Vergleich verschiedener Therapien

krankheitsspez.Gesundheits-bezogene LQ (HRQoL)

Medizinsoz. Grundlagen-forschung, Epidemiologie

Globale Gesundheit

EinsatzgebieteKonstrukt-ebene

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Time Trade Off (TTO) Utility-Präferenzwertverfahren

+ Theoretische Fundierung (Nutzentheorie z.B. Neumann & Morgenstern 1953)

- Integration der Beurteilung über einzelne Dimensioneneventuell schwierig

- Informationsverlust hinsichtlich einzelner Dimensionen- Aufwendig

Entscheidung

Alternative 2:

Gesund für x Jahre

(mit x < t)

Alternative 1:

Zustand i für t Jahre

Präferenzwert h für i = x/t (Indifferenz)

13

Inhalt

• Hintergrund – Bedeutung subjektiver Gesundheitsindikatoren

– Definitionen

• Forschungsperspektiven & Anwendungsbeispiele– Vorstellung subjektiver Indikatoren

– Anwendung subjektiver Gesundheitsindikatoren

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Anwendungsbeispiele der Lebensqualitätsforschung

•• Repräsentative BevölkerungsRepräsentative Bevölkerungs--SurveysSurveys! (Bsp: Normdaten SF-36)

15

Normstudie SF-36 Health Survey*

•• ZielZiel: Normierung, Einfluß von Soziodemographieund Gesundheitsstatus auf SF-36

•• DesignDesign: Querschnittsstudie, Infratest Mehrthemen-Befragung

•• MethodeMethode: Befragung, Selbstbericht, Fragebögen

•• StichprobeStichprobe: 3000 repräsentativ ausgewählte Personen in Ost und West, Alter: 14-85 Jahre

* Bullinger & Kirchberger (1998): SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand, Hogrefe, Göttingen. 16

Normstichprobe SF-36: Geschlechts-und Bundesland-Effekte

50

60

70

80

90

100

KÖFU KÖRO SCHM AGES VITA SOFU EMRO PSYC

Frauen - Alte Bundesl. Männer - Alte Bundesl.Frauen - Neue Bundesl. Männer - Neue Bundesl.

Quelle: Bullinger & Kirchberger (1998): SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand, Hogrefe, Göttingen. 17

20

40

60

80

100

KÖFU KÖRO SCHM AGES VITA SOFU EMRO PSYC

Diabetes Altersspez. Normpopulation Dt. Normpopulation

SF-36 für Patienten mit Diabetes im Vergleich zur alters- u. geschlechtsspez. Normpopulation

Quelle: Bullinger & Kirchberger (1998): SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand, Hogrefe, Göttingen. 18

Normstichprobe SF-36: Chronische Erkrankungen

20

40

60

80

100

KÖFU KÖRO SCHM AGES VITA SOFU EMRO PSYC

Hypertonie Herzinfarkt Angina pectorisHerzinsuffizienz Diabetes Krebs

Quelle: Bullinger & Kirchberger (1998): SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand, Hogrefe, Göttingen. 19

Anwendungsbeispiele der Lebensqualitätsforschung

•• Repräsentative BevölkerungsRepräsentative Bevölkerungs--SurveysSurveys! (Bsp: Normdaten SF-36)

•• Kohortenstudien/PopulationsstudienKohortenstudien/Populationsstudien! (Bsp: PAVK)

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Lebensqualität bei Peripherer Arterieller Verschlusskrankheit (PAVK)*

•• ZielZiel: Wirkung einer Prostaglandin-Therapie bei PAVK-Patienten

•• StudiendesignStudiendesign: Längschnittstudie (2 MZP) PAVK-Patienten, Fontaine-Stadium II-IV

•• MethodeMethode: Interview mit internistisch und chirurgisch betreuten Patienten

•• StichprobeStichprobe: 308 ältere und multimorbide PatientenFolgestudien: Interventionen Stadien II/IV

* Bullinger, Heidrich, Kreuzig, Rogatti et al. (1996): Entwicklung eines Instruments zur Erfassung der Lebensqualität bei Patienten mit PAVK. VASA.

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PAVK*-Studie: Arterielle Verschlusskrankheit* Bullinger, Heidrich, Kreuzig, Rogatti et al. (1996): Entwicklung eines Instruments zur Erfassung

der Lebensqualität bei Patienten mit PAVK. VASA.

SF-36 scores for stage II PAOD patients with clinical improvement (prior to treatment and one week into

treatment)

020406080

100

Physi

cal f

unct

.

Role-

phys

ical

Pain

Gener

al hea

lthVita

lity

Socia

l fun

ctio

ning

Role-

emotio

nal

Men

tal h

ealth

Mean

prior to treatment

1 week into treatment

All comparisons p<0.05 except social function

22

Anwendungsbeispiele der Lebensqualitätsforschung

•• Repräsentative BevölkerungsRepräsentative Bevölkerungs--SurveysSurveys! (Bsp: Normdaten SF-36)

•• Kohortenstudien/PopulationsstudienKohortenstudien/Populationsstudien! (Bsp: PAVK)

•• Klinische Studien (RCT)Klinische Studien (RCT)! (Bsp: LQ & gastrointestinaler Tumor)

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Psychosoziale Betreuung und LQ bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren*

•• ZielZiel: Wirkung psychosozialer Betreuung vs. Standardbehandlung auf Lebensqualität und Überlebenszeit

•• StudiendesignStudiendesign: Randomisierte prospektive Studie, 6 MZP (prä INT - 2 Jahre post INT)

•• MethodeMethode: selbstausgefüllter Fragebogen EORTC

•• StichprobeStichprobe: 271 diagnostizierte Patienten(EG n=136, KG n=135), 1 Zentrum

* Küchler et al. (1996): Zum Einfluß psychosoziale Betreuung auf Lebensqualität und Überlebenszeit von Patienten mit gastrointestinalen Tumoren. Forum Deutsche Krebsgesellschaft, 11, 452-466.

24

LQ insgesamt (EORTC)Verlauf bis 2 Jahre postoperativ, nur überlebende Patienten (N=157)

25

LQ insgesamt (EORTC) Verlauf bis 2 Jahre postoperativ, einschließlich verstorbener

Patienten (N=271)

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Anwendungsbeispiele der Lebensqualitätsforschung

•• Repräsentative BevölkerungsRepräsentative Bevölkerungs--SurveysSurveys! (Bsp: Normdaten SF-36)

•• Kohortenstudien/PopulationsstudienKohortenstudien/Populationsstudien! (Bsp: PAVK)

•• Klinische Studien (RCT)Klinische Studien (RCT)! (Bsp: LQ & gastrointestinaler Tumor)

•• Qualitätssicherung, RoutinedokumentationQualitätssicherung, Routinedokumentation! (Bsp: Modellprogramm des BMG zur

Versorgungsunterstützung [Onkologie])• Entwicklung & Erprobung routinefähiger Verfahren der Qualitätssicherung in 9 ausgewählten

Tumorzentren

• Evaluation der strukturellen Voraussetzungen, Abläufe und Ergebnis der Behandlung Krebskranker

• Belegung der Qualität – ggf. Optimierung

• Direkte Patientenbefragung: Dokumentation der Lebensqualität (EORTC) & psychosozialen Situation 27

Anwendungsbeispiele der Lebensqualitätsforschung

•• Repräsentative BevölkerungsRepräsentative Bevölkerungs--SurveysSurveys! (Bsp: Normdaten SF-36)

•• Kohortenstudien/PopulationsstudienKohortenstudien/Populationsstudien! (Bsp: PAVK)

•• Klinische Studien (RCT)Klinische Studien (RCT)! (Bsp: LQ & gastrointestinaler Tumor)

•• Qualitätssicherung, RoutinedokumentationQualitätssicherung, Routinedokumentation! (Bsp: Modellprogramm des BMG zur

Versorgungsunterstützung [Onkologie])

•• GesundheitsökonomieGesundheitsökonomie! (Bsp: Hepatitis-C Studie)

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German Hepatitis C ProjectCost-Effectiveness of Interferon Alfa-2b Combined with Ribavirin

as Initial Treatment of Chronic Hepatitis C in GermanyProjektleitung: Uwe Siebert, MPH, MSc (Boston)

• Ziel: Kosten-Nutzen-Berechnungen zur medikamentösen Therapie der chronischen Hepatitis C in Deutschland aufzustellen

• Studiendesign: Kosten-Effektivitätsanalyse mit Hilfe einer entscheidungsanalytischen (Markov-) Modellierung

• Methode: u.a. RS, TTO, SG

• Stichprobe: 350 Patienten mit Hepatitis C

* Siebert, U., Sroczynski, G. (2003). Antiviral combination therapy with interferon/ peginterferon plus ribavirin for

patients with chronic hepatitis C in Germany: a health technology assessment commissioned by the German Agency for Health Technology Assessment. German Medical Science, 1. Doc07.

29

Messung des medizin. Nutzens: QALYs

1

Lebenszeit (in Jahren)

Beginn derBetrachtung

Tod

0

Lebens-qualität

A

B

Interferon & Ribarivin

Interferon

Lebensdauer x Lebensqualität = QALY30

Messung des medizin. Nutzens: QALYs

1

Lebenszeit (in Jahren)

Beginn derBetrachtung

Tod

0

Lebens-qualität

A

B

Interferon & Ribarivin

Interferon

Lebensdauer x Lebensqualität = QALY30

Inhalt

• Hintergrund – Bedeutung subjektiver Gesundheitsindikatoren

– Definition der HRQoL

• Forschungsperspektiven & Anwendungsbeispiele– Vorstellung subjektiver Indikatoren

– Anwendung subjektiver Gesundheitsindikatoren

• Neue Testheoretische Ansätze

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Probabilistische Testtheorie oder Item-Response Theorie (IRT)

• “Verhalten i.d. Testsituation (Itembeantwortung) kann durch latente Merkmalsausprägung (HRQoL) und Eigenschaften der Items erklärt werden“

Latent variable

(True Score)

Item 1

Response

P(X1j = 1) 1

P(X1j = 0) 0

Item 2

Response

P(X2j = 1) 1

P(X2j = 0) 0

.

. 32

Probabilistische Testtheorie oder Item-Response Theorie (IRT)

• Personen (PP) und Items (IP) werden auf demselben latenten Merkmalskontinuum angeordnet

• Wahrscheinlichkeit einer Itemantwort durch mathematische Funktion des Abstandes zwischen PP und IP modelliert

P(Xij) = e[PP-IP] / (1+e[PP-IP])

P(Xi2) = e1.25 / (1+e1.25)

P(Xi2) = 3.5 / (1+3.5) = 0.770

0,5

1

-3 -2 -1 0 1 2 3latent trait continuum

Res

po

nse

ch

oic

e p

rob

abil

ity

ja (0)

nein (1)

“Ich bin oftfrustriert”

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• Instrumentenübergreifende Identifikation latenter Gesundheitsdimensionen

• Item-Kalibrierung auf gemeinsame Metrik

• Kontinuum durch Position der Items definiert

Instrumentenübergreifende Anordnung von Items auf gemeinsamen latenten

Merkmalkontinuum

Oft fru

strier

t (RAQoL

)Oft

niede

rges

chlag

en (R

AQoL)

Ärger

e m

ich o

ft üb

er

mich

selbs

t (RAQoL

)

Entm

utigt

& T

raur

ig (S

F-36)

Ängstl

ich o

der d

eprim

iert (

EQ-5D)

Sehr n

ervö

s (SF-3

6)

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Stärken des Konzepts HRQoL

• HRQoL als Zielkriterium medizinischen Handelns ist Ausdruck eines Paradigmenwechsels (Hinwendung zum Subjekt!)

• Methodisch adäquate Meßinstrumente zur krankheitsübergreifenden und -spezifischen Erfassung der HRQoL sind vorhanden

• Der Einsatz dieser Meßinstrumente kann zur Bedarfsermittlung, Entscheidungsfindung und Qualitätskontrolle im Gesundheitswesen beitragen

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Grenzen der HRQoL

• Die Erfassung der HRQoL kann und soll das Arzt-Patienten-Gespräch nicht ersetzen …

• … sondern zu einem tieferem Verständnis und besseren Bewusstsein von Belangen der Patienten beitragen

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