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Subjektive Indikatoren zur Bewertungdes Gesundheitszustandes und der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität
Michael ErhartUlrike Ravens-Sieberer
Workshop"Subjektives Wohlbefinden und subjektive Indikatoren:
Konzepte, Daten und Analysen”
ZUMA, Mannheim2.-3. Dezember, 2004
Inhalt
• Hintergrund – Bedeutung subjektiver Gesundheitsindikatoren– Definitionen
• Forschungsperspektiven & Anwendungsbeispiele– Vorstellung subjektiver Indikatoren– Anwendung subjektiver Gesundheitsindikatoren
• Neue Testheoretische Ansätze
• Diskussion & Ausblick1
Gesundheitsprobleme & Definition des Gesundheitszustandes im Wandel
• WHO-Motto bei Gründung: „Add years to life“Seit etwa 20 Jahren: „Add life to years“
• Erweiterung des Gesundheitsbegriffs:
"Gesundheit ist ein Zustand völligen
körperlichen, geistigen und sozialen
Wohlbefindens
und nicht nur das Freisein
von Krankheit und Gebrechen., (WHO, 1948)
2
Bedeutung subjektiver Indikatorengesundheitlicher Lebensqualität …
… stärkere Berücksichtigung der allgemeinenLebenssituation* bei medizinischenBehandlungen …
*personale, soziale und materielle Ressourcen; familiäreund soziale Auswirkungen von Erkrankungen
Zunahme Chronisc
her
Erkranku
ngen
Wegen …
Verlängerung der Lebenszeit
bei chronischen Erkrankungen
und …
3
Bedeutung subjektiver Indikatorengesundheitlicher Lebensqualität …
• Erweiterung des klinisch erfassten Gesundheits-zustandes um subjektive Wahrnehmung, Bewertung d. GH-Zustandes & Wohlbefinden
• Erfassung der (z.B. für Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen, Compliance) relevanten Sichtweise der Betroffenen
• Berücksichtigung selbstberichteter HRQoL ist einSchritt hin zu stärkerer Partizipation beiBehandlungsentscheidung und -Bewertung
4
Gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL) / Subjektive Gesundheit
• HrQOL ist ein multidimensionales Konstrukt, das sich auf ... Komponenten von Wohlbefinden und Funktionsfähigkeit aus der Sicht von Patientenbezieht.
Körperlich z.B. Symptome
Emotional z.B. Stimmung
Mental z.B. Konzentration
Sozial z.B. Kontakte
Verhaltensbezogenz.B. Beruf/Freizeit
HrQOL
Krankheit /Behandlung
PersonaleCharakteristika
Lebens-bedingungen
(Aaronson et al. 1988)5
Inhalt
• Hintergrund – Bedeutung subjektiver Gesundheitsindikatoren
– Definitionen
• Forschungsperspektiven & Anwendungsbeispiele– Vorstellung subjektiver Indikatoren
6
Anwendungsbereiche (und Ziele)der Lebensqualitätsforschung
•• Repräsentative BevölkerungsRepräsentative Bevölkerungs--SurveysSurveysEinschätzung des Einflusses von soziodemographischenMerkmalen, Gewinnung von Normdaten und Identifikation vonRisikogruppen
•• Kohortenstudien/PopulationsstudienKohortenstudien/PopulationsstudienBeschreibung der LQ von Populationen (Querschnitt oderlongitudinale Beobachtungsstudien), Bedarfsermittlung, Gesundheitstrends
•• Klinische Studien (RCT)Klinische Studien (RCT)Entscheidung über die Wahl von Behandlungsstrategien
•• Qualitätssicherung, RoutinedokumentationQualitätssicherung, RoutinedokumentationBewertung medizinische Versorgung, Berücksichtigung vonPatienteninteressen
•• GesundheitsökonomieGesundheitsökonomieEinbeziehung von LQ-Parameter zur Abschätzung der Kosten und des Nutzens von Maßnahmen 7
Ansätze der HRQoL Messung
Medizinsoz. Grundlagen-forschung, Epidemiologie
Globale Gesundheit
EinsatzgebieteKonstrukt-ebene
8
Globale Ratingskalen (RS)
+ Ökonomisch in der Anwendung+ Validität und Sensitivität nachgewiesen- Integration der Beurteilung über einzelne Dimensionen
eventuell schwierig- Informationsverlust hinsichtlich einzelner Dimensionen- Geringere Reliabilität
9
Ansätze der HRQoL Messung
Vergleich verschiedener Erkrankungen
Gesundheits-bezogene LQ (HRQoL) generisch
Vergleich verschiedener Therapien
krankheitsspez.Gesundheits-bezogene LQ (HRQoL)
Medizinsoz. Grundlagen-forschung, Epidemiologie
Globale Gesundheit
EinsatzgebieteKonstrukt-ebene
10
Der generische SF-36 Short Form Health Survey Fragebogen (Ware et al., 1992)
• Gesundheitsprofil
• Mentale & physischeSummenskala
• HRQoL-Index (SF-6D)
• weit verbreitet
• Brauchbarkeit geprüft
– Reliabel und valid
– Hohe Deckeneffekte
11
Ansätze der HRQoL Messung
Vergleich verschiedener Erkrankungen
Gesundheits-bezogene LQ (HRQoL) generisch
Gesundheits-ökonomie
Utility Messungen
Vergleich verschiedener Therapien
krankheitsspez.Gesundheits-bezogene LQ (HRQoL)
Medizinsoz. Grundlagen-forschung, Epidemiologie
Globale Gesundheit
EinsatzgebieteKonstrukt-ebene
12
Time Trade Off (TTO) Utility-Präferenzwertverfahren
+ Theoretische Fundierung (Nutzentheorie z.B. Neumann & Morgenstern 1953)
- Integration der Beurteilung über einzelne Dimensioneneventuell schwierig
- Informationsverlust hinsichtlich einzelner Dimensionen- Aufwendig
Entscheidung
Alternative 2:
Gesund für x Jahre
(mit x < t)
Alternative 1:
Zustand i für t Jahre
Präferenzwert h für i = x/t (Indifferenz)
13
Inhalt
• Hintergrund – Bedeutung subjektiver Gesundheitsindikatoren
– Definitionen
• Forschungsperspektiven & Anwendungsbeispiele– Vorstellung subjektiver Indikatoren
– Anwendung subjektiver Gesundheitsindikatoren
14
Anwendungsbeispiele der Lebensqualitätsforschung
•• Repräsentative BevölkerungsRepräsentative Bevölkerungs--SurveysSurveys! (Bsp: Normdaten SF-36)
15
Normstudie SF-36 Health Survey*
•• ZielZiel: Normierung, Einfluß von Soziodemographieund Gesundheitsstatus auf SF-36
•• DesignDesign: Querschnittsstudie, Infratest Mehrthemen-Befragung
•• MethodeMethode: Befragung, Selbstbericht, Fragebögen
•• StichprobeStichprobe: 3000 repräsentativ ausgewählte Personen in Ost und West, Alter: 14-85 Jahre
* Bullinger & Kirchberger (1998): SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand, Hogrefe, Göttingen. 16
Normstichprobe SF-36: Geschlechts-und Bundesland-Effekte
50
60
70
80
90
100
KÖFU KÖRO SCHM AGES VITA SOFU EMRO PSYC
Frauen - Alte Bundesl. Männer - Alte Bundesl.Frauen - Neue Bundesl. Männer - Neue Bundesl.
Quelle: Bullinger & Kirchberger (1998): SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand, Hogrefe, Göttingen. 17
20
40
60
80
100
KÖFU KÖRO SCHM AGES VITA SOFU EMRO PSYC
Diabetes Altersspez. Normpopulation Dt. Normpopulation
SF-36 für Patienten mit Diabetes im Vergleich zur alters- u. geschlechtsspez. Normpopulation
Quelle: Bullinger & Kirchberger (1998): SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand, Hogrefe, Göttingen. 18
Normstichprobe SF-36: Chronische Erkrankungen
20
40
60
80
100
KÖFU KÖRO SCHM AGES VITA SOFU EMRO PSYC
Hypertonie Herzinfarkt Angina pectorisHerzinsuffizienz Diabetes Krebs
Quelle: Bullinger & Kirchberger (1998): SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand, Hogrefe, Göttingen. 19
Anwendungsbeispiele der Lebensqualitätsforschung
•• Repräsentative BevölkerungsRepräsentative Bevölkerungs--SurveysSurveys! (Bsp: Normdaten SF-36)
•• Kohortenstudien/PopulationsstudienKohortenstudien/Populationsstudien! (Bsp: PAVK)
20
Lebensqualität bei Peripherer Arterieller Verschlusskrankheit (PAVK)*
•• ZielZiel: Wirkung einer Prostaglandin-Therapie bei PAVK-Patienten
•• StudiendesignStudiendesign: Längschnittstudie (2 MZP) PAVK-Patienten, Fontaine-Stadium II-IV
•• MethodeMethode: Interview mit internistisch und chirurgisch betreuten Patienten
•• StichprobeStichprobe: 308 ältere und multimorbide PatientenFolgestudien: Interventionen Stadien II/IV
* Bullinger, Heidrich, Kreuzig, Rogatti et al. (1996): Entwicklung eines Instruments zur Erfassung der Lebensqualität bei Patienten mit PAVK. VASA.
21
PAVK*-Studie: Arterielle Verschlusskrankheit* Bullinger, Heidrich, Kreuzig, Rogatti et al. (1996): Entwicklung eines Instruments zur Erfassung
der Lebensqualität bei Patienten mit PAVK. VASA.
SF-36 scores for stage II PAOD patients with clinical improvement (prior to treatment and one week into
treatment)
020406080
100
Physi
cal f
unct
.
Role-
phys
ical
Pain
Gener
al hea
lthVita
lity
Socia
l fun
ctio
ning
Role-
emotio
nal
Men
tal h
ealth
Mean
prior to treatment
1 week into treatment
All comparisons p<0.05 except social function
22
Anwendungsbeispiele der Lebensqualitätsforschung
•• Repräsentative BevölkerungsRepräsentative Bevölkerungs--SurveysSurveys! (Bsp: Normdaten SF-36)
•• Kohortenstudien/PopulationsstudienKohortenstudien/Populationsstudien! (Bsp: PAVK)
•• Klinische Studien (RCT)Klinische Studien (RCT)! (Bsp: LQ & gastrointestinaler Tumor)
23
Psychosoziale Betreuung und LQ bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren*
•• ZielZiel: Wirkung psychosozialer Betreuung vs. Standardbehandlung auf Lebensqualität und Überlebenszeit
•• StudiendesignStudiendesign: Randomisierte prospektive Studie, 6 MZP (prä INT - 2 Jahre post INT)
•• MethodeMethode: selbstausgefüllter Fragebogen EORTC
•• StichprobeStichprobe: 271 diagnostizierte Patienten(EG n=136, KG n=135), 1 Zentrum
* Küchler et al. (1996): Zum Einfluß psychosoziale Betreuung auf Lebensqualität und Überlebenszeit von Patienten mit gastrointestinalen Tumoren. Forum Deutsche Krebsgesellschaft, 11, 452-466.
24
LQ insgesamt (EORTC) Verlauf bis 2 Jahre postoperativ, einschließlich verstorbener
Patienten (N=271)
26
Anwendungsbeispiele der Lebensqualitätsforschung
•• Repräsentative BevölkerungsRepräsentative Bevölkerungs--SurveysSurveys! (Bsp: Normdaten SF-36)
•• Kohortenstudien/PopulationsstudienKohortenstudien/Populationsstudien! (Bsp: PAVK)
•• Klinische Studien (RCT)Klinische Studien (RCT)! (Bsp: LQ & gastrointestinaler Tumor)
•• Qualitätssicherung, RoutinedokumentationQualitätssicherung, Routinedokumentation! (Bsp: Modellprogramm des BMG zur
Versorgungsunterstützung [Onkologie])• Entwicklung & Erprobung routinefähiger Verfahren der Qualitätssicherung in 9 ausgewählten
Tumorzentren
• Evaluation der strukturellen Voraussetzungen, Abläufe und Ergebnis der Behandlung Krebskranker
• Belegung der Qualität – ggf. Optimierung
• Direkte Patientenbefragung: Dokumentation der Lebensqualität (EORTC) & psychosozialen Situation 27
Anwendungsbeispiele der Lebensqualitätsforschung
•• Repräsentative BevölkerungsRepräsentative Bevölkerungs--SurveysSurveys! (Bsp: Normdaten SF-36)
•• Kohortenstudien/PopulationsstudienKohortenstudien/Populationsstudien! (Bsp: PAVK)
•• Klinische Studien (RCT)Klinische Studien (RCT)! (Bsp: LQ & gastrointestinaler Tumor)
•• Qualitätssicherung, RoutinedokumentationQualitätssicherung, Routinedokumentation! (Bsp: Modellprogramm des BMG zur
Versorgungsunterstützung [Onkologie])
•• GesundheitsökonomieGesundheitsökonomie! (Bsp: Hepatitis-C Studie)
28
German Hepatitis C ProjectCost-Effectiveness of Interferon Alfa-2b Combined with Ribavirin
as Initial Treatment of Chronic Hepatitis C in GermanyProjektleitung: Uwe Siebert, MPH, MSc (Boston)
• Ziel: Kosten-Nutzen-Berechnungen zur medikamentösen Therapie der chronischen Hepatitis C in Deutschland aufzustellen
• Studiendesign: Kosten-Effektivitätsanalyse mit Hilfe einer entscheidungsanalytischen (Markov-) Modellierung
• Methode: u.a. RS, TTO, SG
• Stichprobe: 350 Patienten mit Hepatitis C
* Siebert, U., Sroczynski, G. (2003). Antiviral combination therapy with interferon/ peginterferon plus ribavirin for
patients with chronic hepatitis C in Germany: a health technology assessment commissioned by the German Agency for Health Technology Assessment. German Medical Science, 1. Doc07.
29
Messung des medizin. Nutzens: QALYs
1
Lebenszeit (in Jahren)
Beginn derBetrachtung
Tod
0
Lebens-qualität
A
B
Interferon & Ribarivin
Interferon
Lebensdauer x Lebensqualität = QALY30
Messung des medizin. Nutzens: QALYs
1
Lebenszeit (in Jahren)
Beginn derBetrachtung
Tod
0
Lebens-qualität
A
B
Interferon & Ribarivin
Interferon
Lebensdauer x Lebensqualität = QALY30
Inhalt
• Hintergrund – Bedeutung subjektiver Gesundheitsindikatoren
– Definition der HRQoL
• Forschungsperspektiven & Anwendungsbeispiele– Vorstellung subjektiver Indikatoren
– Anwendung subjektiver Gesundheitsindikatoren
• Neue Testheoretische Ansätze
31
Probabilistische Testtheorie oder Item-Response Theorie (IRT)
• “Verhalten i.d. Testsituation (Itembeantwortung) kann durch latente Merkmalsausprägung (HRQoL) und Eigenschaften der Items erklärt werden“
Latent variable
(True Score)
Item 1
Response
P(X1j = 1) 1
P(X1j = 0) 0
Item 2
Response
P(X2j = 1) 1
P(X2j = 0) 0
.
. 32
Probabilistische Testtheorie oder Item-Response Theorie (IRT)
• Personen (PP) und Items (IP) werden auf demselben latenten Merkmalskontinuum angeordnet
• Wahrscheinlichkeit einer Itemantwort durch mathematische Funktion des Abstandes zwischen PP und IP modelliert
P(Xij) = e[PP-IP] / (1+e[PP-IP])
P(Xi2) = e1.25 / (1+e1.25)
P(Xi2) = 3.5 / (1+3.5) = 0.770
0,5
1
-3 -2 -1 0 1 2 3latent trait continuum
Res
po
nse
ch
oic
e p
rob
abil
ity
ja (0)
nein (1)
“Ich bin oftfrustriert”
33
• Instrumentenübergreifende Identifikation latenter Gesundheitsdimensionen
• Item-Kalibrierung auf gemeinsame Metrik
• Kontinuum durch Position der Items definiert
Instrumentenübergreifende Anordnung von Items auf gemeinsamen latenten
Merkmalkontinuum
Oft fru
strier
t (RAQoL
)Oft
niede
rges
chlag
en (R
AQoL)
Ärger
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selbs
t (RAQoL
)
Entm
utigt
& T
raur
ig (S
F-36)
Ängstl
ich o
der d
eprim
iert (
EQ-5D)
Sehr n
ervö
s (SF-3
6)
34
Stärken des Konzepts HRQoL
• HRQoL als Zielkriterium medizinischen Handelns ist Ausdruck eines Paradigmenwechsels (Hinwendung zum Subjekt!)
• Methodisch adäquate Meßinstrumente zur krankheitsübergreifenden und -spezifischen Erfassung der HRQoL sind vorhanden
• Der Einsatz dieser Meßinstrumente kann zur Bedarfsermittlung, Entscheidungsfindung und Qualitätskontrolle im Gesundheitswesen beitragen
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