SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Epidémiologie Facteurs de risque cardiovasculaire Recommandations (AFFSSAPS…) Stratification du risque

SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine

Epidémiologie Facteurs de risque cardiovasculaire Recommandations (AFFSSAPS…) Stratification du risque Comment? Chez qui?

Franck BOCCARACardiologie

Hôpital Saint Antoine, Paris


1. Liée à l’ infection1. Liée à l’ infection

Cardiomyopathie (1,6 %)Cardiomyopathie (1,6 %)

Péricardite (11 %)Péricardite (11 %)

Endocardite (6-34 %)Endocardite (6-34 %)

Hypertension artérielle Hypertension artérielle

pulmonaire (0,5 %)pulmonaire (0,5 %)

VasculariteVascularite

2.2. Liée au traitementLiée au traitement

AthéroscléroseAthérosclérose

CoronaropathieCoronaropathie

HypertensionHypertension

CardiomyopathieCardiomyopathie

Maladie cardiovasculaire et infection à VIH


Friis-Moller N, CROI 2006, Abs.144

144

DAD cohortDAD cohort23.437 patients (24 % W), median age : 39 ans, 23.437 patients (24 % W), median age : 39 ans,

CD4 count (median) : 418/mmCD4 count (median) : 418/mm33

94.469 patients-years, 94.469 patients-years, 345 MI345 MI

MI incidenceMI incidence (( between 1999 and 2005) between 1999 and 2005)

MI incidence (pt -years)GlobalGlobal 7/1 0007/1 000Naive patients for PINaive patients for PI 1,53/10001,53/1000Patients under IP > 6 yrsPatients under IP > 6 yrs 6/10006/1000


MI (n)MI (n) 1616 77 1212 1919 2525 2323 1212 2222 136136

F.U. (pt-y)F.U. (pt-y) 1181511815 31083108 38083808 51445144 61086108 51995199 35235255

33063306 4201342013

0

MI (n)MI (n) 1616 66 33 33 33 22 3333

F.U –pt-y)F.U –pt-y) 1181118155

25852585 22942294 19801980 15251525 14241424 2162321623


Total

109876543210

< 1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 > 6

MI f

or 1

00

pt-

y 95

%(C

I)

PINNTRI

Years of exposure

145

DAD cohort : incidence of MI according to HAARTDAD cohort : incidence of MI according to HAART


144

DAD cohort : incidence of MI according to ARTDAD cohort : incidence of MI according to ART

RR MI incidenceRR MI incidence adjusted on gender, age, cohort, year, adjusted on gender, age, cohort, year, history of personal or familial CV disease, tobacco, BMI, history of personal or familial CV disease, tobacco, BMI, other ART treatment classother ART treatment class

1,16 (IC 95 % : 1,10-1,23) per year exposure to PI (p = 0,0001)1,16 (IC 95 % : 1,10-1,23) per year exposure to PI (p = 0,0001)

1,05 (IC 95 % : 0,98-1,13) per year exposure to INNTI (p = 0,17)1,05 (IC 95 % : 0,98-1,13) per year exposure to INNTI (p = 0,17)

RR MI incidenceRR MI incidence adjusted on lipid parametersadjusted on lipid parameters1,10 (IC 95 % : 1,03-1,17) per year exposure to PI1,10 (IC 95 % : 1,03-1,17) per year exposure to PI

1,00 (IC 95 % : 0,93-1,10) per year exposure to 1,00 (IC 95 % : 0,93-1,10) per year exposure to NNTRINNTRI



Facteurs de risque CV

Évaluation du risque cardiovasculaire

HTA Dyslipidémie

Diabète et autres facteurs de risque

Athéroscléroseet HVG

Remodelage de la paroi ventriculaire

Dilatation du VG

Insuffisance cardiaque congestive

IC terminale et décès AA

Interrompre la progression de la maladie CV

Infarctus du myocarde

Ce que nous savions FDR et RCV


Age

Sexe

Ménopause

HTA Diabète

Obésité

Inactivité physique

Tabac

RégimeMaladie infra-clinique

HVG Ca++ Sténose carotide Inflammation Dysfonction artérielle

AVC Artérite AngorIDM

Mort subiteInsuffisancecardiaque

Maladie clinique

GENES

ENVIRO

NNEMENT

Dyslipidémies


Facteurs de Risque CV (AFSSAPS 2005)

Âge : - Homme de 50 ans ou plus

- Femme de 60 ans ou ménopausée

Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce

- IDM ou mort subite avant l'âge de 55 ans chez le père ou chez un parent de 1er degré de sexe masculin

- IDM ou mort subite avant l'âge avant 65 ans chez la mère ou chez un parent de 1er degré de sexe féminin

Tabagisme actuel ou arrêté depuis de – 3 ans

Hypertension artérielle permanente traitée ou non

Diabète de type 2 traité ou non

HDL-cholestérol < 0,40 g/l (1.0 mmol) quel que soit le sexe

FACTEUR PROTECTEUR : HDL-cholestérol 0,60 g/l


Tabagisme : prévalence > VIH- (57 % vs 33 %, APROCO FRANCE)

Hypertension : 20-74 % associée à insulinorésistance, lipodystrophie

Hypercholestérolémie : HTG mixte (50-90 %), HDLc (70 %), LDL (30-50 %)

Diabète (5-10 %), Insulinorésistance (25-62%)

Syndrome lipodystrophique ? lié à l’insulinorésistance

Infection et inflammation chronique avec VIH ? Durée, Immunité, Cytokines (IL6, TNF alpha…), Co-infection VHB, VHC, CMV, VHS

HAART lui-même ? IP, INNRT, INRT ?

Facteurs de risque cardiovasculaire spécifique chez le patient VIH+???


Excès de risque CV chez les patientS VIH+ traitésExcès de risque CV chez les patientS VIH+ traités

0,200,59

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

HOMMES FEMMES

RR*RR*

* Equation PRIME* Equation PRIME

APROCO/MONICA FranceAPROCO/MONICA France

Savès et al., CID, 2003 ; 37 : 292-298


Meilleure évaluation du facteur de risque lipidique

- Dépistage chez l’adulte par une EAL

- Evaluation systématique du LDLc

Si bilan normal, pas de bilan plus d’une fois tous les 5 ans

Au moins une fois par an si VIH+ et avt tout changement ARVMeilleure appréciation du risque CV

- Dénombrement des FdR

- Si nécessaire, évaluation de Risque Absolu :

Calculé à partir d’une équation de risque (choix non imposé)

Utile pour les patients avec au moins 2 FdR

Les points forts de recommandations AFSSAPS 2005- Rapport Yeni


Bas RisqueBelgique, France, Grèce, Italie,

Luxembourg, Espagne, Suisse, Portugal

Haut Risque

ESC 2003 : SCOREESC 2003 : SCORE


AFSSAPS 2005 AFSSAPS 2005

Réaliser un bilan lipidique par une EAL chez tous les patients

Réaliser un bilan lipidique par une EAL chez tous les patients1

Etape suivante : Compter le nombre de facteurs

de risque cardio-vasculaire

Etape suivante : Compter le nombre de facteurs

de risque cardio-vasculaire2

Réalisation du bilan lipidique par une EALRéalisation du bilan lipidique par une EAL

Bilan normal chez un patient sans FDR

LDL-c <1,60TG < 1,50

HDL-c > 0,40

Bilan normal chez un patient sans FDR

LDL-c <1,60TG < 1,50

HDL-c > 0,40

Le dépistage d’une dyslipidémie repose sur l’EAL =

cholestérol total + triglycérides + HDL-cholestérol + LDL-cholestérol calculé

Refaire un bilan pour confirmationSi dyslipidémie confirmée, prévoir une glycémie à jeun

Refaire un bilan pour confirmationSi dyslipidémie confirmée, prévoir une glycémie à jeun

Prochain contrôle dans 5 ans sauf si changement des habitudes alimentaires,

intervention médicamenteuse spécifique,

événement cardiovasculaire, augmentation du poids

Prochain contrôle dans 5 ans sauf si changement des habitudes alimentaires,

intervention médicamenteuse spécifique,

événement cardiovasculaire, augmentation du poids

Bilan normal chez un patient avec un ou des FDR

OU

BILAN PATHOLOGIQUE

Bilan normal chez un patient avec un ou des FDR

OU

BILAN PATHOLOGIQUE

AFSSAPS. Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique. Mars 2005.


En FranceEn FranceAFSSAPS 2005, des objectifs de LDL-c revus à la baisseAFSSAPS 2005, des objectifs de LDL-c revus à la baisse

AFSSAPS. La prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique. Septembre 2000.AFSSAPS. Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique. Mars 2005.

CATÉGORIE DE RISQUE

OBJECTIF DE LDL-c

À ATTEINDRE

Patient à HAUTrisque

LDL-c < 1,00 g/l (2,6 mmol/l)

-Antécédents de maladie

cardio-vasculaire avérée

- Diabète de type 2 à haut risque- Risque de survenue

d’un événement coronarien dans les 10 ans 20 %

Patient à FAIBLE risque

Patient à risque INTERMEDIAIRE

LDL-c < 2,20 g/l (5,7 mmol/l)

0 FDR*

LDL-c < 1,90 g/l (4,9 mmol/l)

1 FDR*

LDL-c < 1,60 g/l (4,1 mmol/l)

2 FDR*

LDL-c < 1,30 g/l (3,4 mmol/l)

3 FDR*

CATÉGORIE DE RISQUE

OBJECTIF DE LDL-c

À ATTEINDRE

LDL-c < 2,20 g/l (5,7 mmol/l)

0 FDR*

LDL-c < 1,90 g/l (4,9 mmol/l)

1 FDR*

LDL-c < 1,60 g/l (4,1 mmol/l)

2 FDR*

LDL-c < 1,30 g/l (3,4 mmol/l)

> 2 FDR*

LDL-c < 1,30 g/l (3,4 mmol/l)

Sujets ayant une maladie coronaire

Mars 2005Mars 2005Septembre 2000Septembre 2000

* FDR : Facteur De Risque Facteurs de risque cardiovasculaire associés à une dyslipidémie, d’après l’AFSSAPS 2005- Âge : - Homme 50 ans - Femme 60 ans - Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce - IDM ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin ; - IDM ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin.- Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans- HTA permanente traitée ou non traitée (se reporter aux recommandations spécifiques)- Diabète de type 2 traité ou non traité (se reporter aux recommandations spécifiques)- HDL-c < 0,40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexeFacteur protecteur : HDL-c ≥ 0,60 g/l (1,5 mmol/l) Soustraire alors « un risque » au score de niveau de risque


AFSSAPS 2005 AFSSAPS 2005

Déterminer si le patient appartient à la catégorie des patients à haut risque

Déterminer si le patient appartient à la catégorie des patients à haut risque3

AFSSAPS. Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique. Mars 2005.ANAES.Méthode d’évaluation du risque cardio-vasculaire global. Juin 2004.

Antécédents de maladie cardio-vasculaire avérée

(prévention secondaire)

Antécédents de maladie cardio-vasculaire avérée

(prévention secondaire)

Diabète de type 2 à haut risque

Diabète de type 2 à haut risque

Risque de survenue d’un événement coronarien

dans les 10 ans > 20 %

Risque de survenue d’un événement coronarien

dans les 10 ans > 20 %

-antécédents coronaires (angor stable et instable, revascularisation, IDM,

IDM silencieux documenté), - accident vasculaire cérébral

ischémique -artériopathie oblitérante des membres inférieurs

à partir du stade II

Par extension : les patients asymptomatiques avec une sténose carotidienne supérieure à 50% ; les patients

asymptomatiques avec un IPS < 0,9 ; les patients porteurs d’un anévrisme de l’aorte abdominale asymptomatique

et isolé, de découverte fortuite (généralement par échographie

abdominale).

- une atteinte rénale. protéinurie > 300 mg/24 h

. ou clairance de la créatinine estimée par la formule de Cockcroft-Gault < 60 ml/min.

- ou au moins 2 des facteurs de risque suivants :

. âge. antécédents familiaux

de maladie coronaire précoce, . Tabagisme actuel ou arrêté

depuis moins de 3 ans, . HTA permanente traitée ou non traitée,

. HDL-cholestérol < 0,40 g/l quel que soit le sexe,

. microalbuminurie (>30 mg/24heures)

Le risque de survenue d’un événement cardio-vasculaire

dans les 10 ans est évalué en utilisant une équation de risque

(en prévention primaire et n’appartenant pas à la catégorie des diabétiques

de type 2 à haut risque)

*

Etape suivante : Calcul du risque à 10 ans

Etape suivante : Calcul du risque à 10 ans

4


Identifify high-risk patients

CHD

Cerebrovascular disease

Peripheral vascular disease

Diabetes mellitus

10-year risk > 20%

Determine level of risk

IDSA/AACTG Guidelines for Evaluation of Dyslipidemia

Dube MP. Clin Infect Dis. 2003 ; 37 : 613-27


En réponse au fait que :

• Des objectifs thérapeutiques plus stricts sont associés à un bénéfice clinique démontré

• En gardant à l’esprit que les fortes doses de statines et les associations thérapeutiques ne sont pas assez évaluées (discussion au cas par cas)

Cas des patients à haut risque CV

• Traitement hypolipémiant instauré le plus précocement possible, associé aux mesures hygiéno-diététiques et à la correction des autres FdR

• Objectif de LDL-c < 1 g/l

Apparition de la notion d’objectifs thérapeutiques en fonction du niveau de risque


Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémiquePrise en charge thérapeutique du patient dyslipidémiqueSujet atteint du VIHSujet atteint du VIH

Les sujets atteints du VIH ont actuellement une survie prolongée etLes sujets atteints du VIH ont actuellement une survie prolongée etcertaines données suggèreraient qu'ils ont uncertaines données suggèreraient qu'ils ont un risque cardiovasculaire risque cardiovasculaireaugmentéaugmenté

Leur affection et les traitements utilisés pour la traiter favorisent Leur affection et les traitements utilisés pour la traiter favorisent les les hyperlipidémieshyperlipidémies, , notamment lesnotamment les hypertriglycéridémies hypertriglycéridémies parfois parfois sévèressévères

Il convient de tenterIl convient de tenter d'optimiser le traitement d'optimiser le traitement en identifiant uneen identifiant unecombinaison antirétrovirale ayant la même efficacité et un effetcombinaison antirétrovirale ayant la même efficacité et un effetdyslipidémiant moindredyslipidémiant moindre

En cas d'échecEn cas d'échec, , ces patients doivent être traités comme les autresces patients doivent être traités comme les autrespatients, en choisissant les hypolipémiants présentant le risque le pluspatients, en choisissant les hypolipémiants présentant le risque le plusfaible d'interactions médicamenteuses avec les traitements du SIDAfaible d'interactions médicamenteuses avec les traitements du SIDA

Dyslipidémies et risque CV chez le patient VIH : Nouvelles Dyslipidémies et risque CV chez le patient VIH : Nouvelles recommandations de l'AFSSAPS et Rapport YENIrecommandations de l'AFSSAPS et Rapport YENI

Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique - Recommandations. Consultable sur le site internet http://afssaps.sante.fr/pdf/5/rbp/dysreco.pdf - 8 mars 2005


Un interrogatoire à visée prévention CVUn interrogatoire à visée prévention CV

Antécédents familiauxAntécédents familiaux Mort subite (circonstances déclenchantes, âge décès)Mort subite (circonstances déclenchantes, âge décès) Maladie coronaire précoce Maladie coronaire précoce

Antécédents personnelsAntécédents personnels MaladiesMaladies Facteurs de risque vasculaire (tabagisme, Facteurs de risque vasculaire (tabagisme,

diabète,dyslipidémie…) diabète,dyslipidémie…) Traitement médicamenteuxTraitement médicamenteux

Signes fonctionnelsSignes fonctionnels pdt ou au décours de l’effort +++pdt ou au décours de l’effort +++ Douleurs thoraciques Douleurs thoraciques Dyspnée, céphalées, troubles visuels, acouphènesDyspnée, céphalées, troubles visuels, acouphènes Palpitations Palpitations Malaises… Malaises…

Les patients à risque d’après l’interrogatoireLes patients à risque d’après l’interrogatoire


FORMES CLINIQUES SYMPTOMATIQUESFORMES CLINIQUES SYMPTOMATIQUESA ) ISCHEMIE DOULOUREUSE : ANGOR PECTORISA ) ISCHEMIE DOULOUREUSE : ANGOR PECTORIS

1) L'angine de poitrine d'effort commun1) L'angine de poitrine d'effort commun2) L'angor atypique 2) L'angor atypique 3) Angor spontané, angor de repos, Angor de PRINZMETAL 3) Angor spontané, angor de repos, Angor de PRINZMETAL 4) Angor mixte4) Angor mixte

B) ISCHEMIE SILENCIEUSEB) ISCHEMIE SILENCIEUSE

FORMES EVOLUTIVESFORMES EVOLUTIVESA ) ANGOR STABLEA ) ANGOR STABLEB ) SYNDROME CORONAIRE AIGUB ) SYNDROME CORONAIRE AIGU

1) syndrome de menace d'infarctus : Angor instable 1) syndrome de menace d'infarctus : Angor instable 2) Infarctus2) Infarctus

Complications :Complications : 1 : mort subite, à tout moment, en règle par F V1 : mort subite, à tout moment, en règle par F V2 : infarctus du myocarde2 : infarctus du myocarde3 : troubles du rythme cardiaque : ++ ventriculaires3 : troubles du rythme cardiaque : ++ ventriculaires4 : I.V.G. , à la longue, lorsque la quantité de myocarde lésé est trop 4 : I.V.G. , à la longue, lorsque la quantité de myocarde lésé est trop

importante.importante.

Ce que nous savions Différentes formes cliniques


Interrogatoire : recherche de douleurs thoraciques

Examens paracliniques :

- ECG Normal il ne permet en rien d'éliminer une insuffisance coronaire

-ECG d’effort Intérêt diagnostique et pronostique

Ce que nous faisions Diagnostic


NormalNormalStrieStrie

LipidiqueLipidiquePlaquePlaque

fibreusefibreuseAthero-Athero-sclerosesclerose

Rupture deRupture dePlaque/Plaque/

fissure &fissure &thrombosethrombose

IDMIDM

AVCIAVCIAITAIT

IschémieIschémiepériphériquepériphériqueSilence cliniqueSilence clinique

Décès cardio vasculaireDécès cardio vasculaire

Se développe avec l’âgeSe développe avec l’âge

Angor stableAngor stableAOMIAOMI

Ischémie SilencieuseIschémie Silencieuse

AngorAngor InstableInstable

SC

A

Ce que nous avons apprisCe que nous avons appris Athérothrombose = Athérothrombose = un processus actif progressif responsable d’événements aigus et chroniquesun processus actif progressif responsable d’événements aigus et chroniques


Angor stable Angor instable

Angor instable stabilisé Infarctus


- Infarctus du myocarde

- Angor instable SCA

- Angor stable non amélioré par traitement

médical

- Bilan pré-opératoire des valvulopathies

- Angor "de novo", surtout s'il s'agit d'un sujet jeune et/ou actif

- Suspicion d'angor vasospastique

Par contre, les indications purement diagnostiques (douleur thoracique, anomalie ECG d'allure ischémique...) doivent demeurer exceptionnelles. La coronarographie garde pour principal objectif de guider le traitement, une fois démontrée la réalité de l'ischémie myocardique par d'autres moyens

Ce que nous avons appris Poser les indicationscoronarographie


CORONAIRE GAUCHE

Sténose IVA


Atteinte tritronculaire sévère chez un sjt VIH+ de 44 ans


Place de la troponine / Dépistage et Triage

Faible risque Haut risque

Ce que nous devrions faire Stratification du risque

ESC guidelines

Pas de récidive douleur thoraciquePas d’élévation Troponine

Pas de sous décalage de ST

Récidive douleur thoraciqueModification de ST Elévation Troponine

Diabète

Antécédent de PontagePost-IDM récent

Instabilité hémodynamiqueArythmies ventriculaires (FV/TV)

Répéter Troponine 6-12h après

Troponine Négative 2 foisTest d’effort avant ou après sortie

Si +

CORONAROGRAPHIE

Pas ischémie: pas de coro

Si +


Ce que nous devrions faire Ischémie / Viabilité

Scintigraphie myocardique Thallium ne se fixe que sur les cellules myocardiques dont le métabolisme est normal / différents tests de provocation


Sensibilité et spécificité de l’électrocardiographie d’effort comparée à l’échocardiographie de stress pour le dépistage de la maladie coronaire

Échographie de stress dobutamine

Ce que nous devrions faire : Ischémie / Viabilité

Viabilité sous faible dose de dobutamine


Ce que nous devrions faire Vulnérabilité des plaques

L'échographie intracoronaire peut être capable d'identifier les plaques avec de gros noyaux lipidiques et de fines chapes fibreuses qui sont particulièrement vulnérables à la rupture


Ce que nous devrons faire Le moins invasif possible

Scanner coronaire


SCANNER CORONAIRE


SCANNER CARDIAQUE


Yong Kim W. N. Engl. J Med Yong Kim W. N. Engl. J Med 2001;345:1863-9.2001;345:1863-9.

La lésion Diagnostic par

IRM

Ce que nous devrons faire Le moins invasif possible


RESONNANCE MAGNETIQUE CARDIAQUERESONNANCE MAGNETIQUE CARDIAQUE

LMLM

CxCx


EVALUATION NON INVASIVE DU RISQUE CV CHEZ LE VIH???

Indications recherche insuffisance coronaire VIH+ asymptomatique1- ECG anormale avec ischémie myocardique2- Douleurs thoraciques atypiques 3- Artériopathie des membres inférieures ou tronc supra-aortique4- Age > 55 ans chez l’homme ou > 65 ans chez la femme avec durée VIH et antiprotéase à déterminer5- Reprise d’une activité physique intense6- > 2 facteurs de risque cardiovasculaire associés au VIH et antiprotéase - Tabagisme - HTA PA > 140 / 90 - Dyslipidémie CT > 2.40 g/L, LDLc > 1.60 g/L, HDL < 0.35 g/L - Diabète sucré - ATCD familial de coronaropathie prématurée - Syndrome de lipodystrophie? - Obésité ALFEDIAM. Diabete Metab 1995; 21: 446-451.

ADA-ACC. Diabetes Cares 1998; 21 : 1551-59.


Patient VIH+ ASYMPTOMATIQUE

> 2 ou 3 FDR CV ou ECG anormal < 1 ou 2 FDR CV et ECG nl

Echocardiographie, Epreuve d’effort maximale, Echodoppler Artérielle

EE – EE + EE ininterprétable ou sous max

Correction FDR CV CORONAROGRAPHIE SME/Echo de stress

Patient VIH+ SYMPTOMATIQUE ECG avec IDM, Angor, ICG

HOSPITALISATION CARDIOLOGIQUECORONAROGRAPHIE

SUIVI REGULIER


RECONNAÎTRE LES SYMPTOMES Signes ANGOR IDM AIT / AVC

DT

Cs en URGENCE

Toutes douleurs thoraciques chez un patient VIH+

doit faire évoquer le diagnostic de maladie coronaire

CAT: ECG et avis spécialisé


Reconnaître FDR

Régime alimentaire Exercice physique > Tabac (COREVIH) Si à haut de risque de MCV : + de 3 FDRCV ou ATCD AVC, IDM ou DT cs cardio traitement médical + objectif lipidique

EVALUATION du RISQUE PAR MT prenant en charge la maladie SIDA

Mise en place de circuit de prise en charge

Prise en charge PLURIDISCIPLINAIRECardio, endoc, tabacologue


Une prise en charge globale

ConclusionConclusion

Arrêtdu tabac

Cholestérol totalCholestérol total TriglycéridesTriglycérides

HHigh igh DDensity ensity LLipoproteinsipoproteins

LLow ow DDensity ensity LLipoproteinsipoproteins

VVery ery LLow ow DDensity ensity LLipoproteinipoprotein

Prise en chargede la dyslipémie


Recommandation pour la prise en charge de la dyslipidémie des patients sous HAART

CT, TG, HDL (LDL, nonHDL calculés) à jeûn avant HAART et dans 3 à 6 mois suivants

Statines

LDL élevé et TG élevésLDL élevé et TG élevés

Fibrates

TG > 5g/LTG > 5g/L

Comptage des facteurs de risque vasculaire

Si plus de 2 FR, calcul du RCVG à 10 ans

Intervention sur les FR non lipidiques (régime, tabac…)

Si maintien au-dessus des seuilsModification du HAART ou hypolipémiants

Hypolipémiants

D’après AACTGC, CID, 2003;37:613


2 D RF Signal

IMT

Spatial resolution

200-400 µm 20-40 µm

Intima Media Thickness (IMT) : CCA or ICA

Automated RF-linesignal

processing

TM

D

endo Cell.SMC

SMCIEL

EEL

Time average of 10-10000 RF linesCorrection for wall motion

probe

probe

CCA Common Carotid ArteryICA Internal Carotid Artery


carotid

femoral

L

Calculated Parameters : arterial distensibility and compliance, Young’s elastic modulus

PWV: pulse wave velocity

Measurement procedureAortic stiffness Aortic stiffness (PWV, Complior(PWV, Complior®®))


Calcul du « Risque Absolu »Calcul du « Risque Absolu »


Etude DAD : multithérapies et risque Etude DAD : multithérapies et risque d’infarctus du myocarde (IDM)d’infarctus du myocarde (IDM)

11 études de cohorte prospectives (Europe, Australie et 11 études de cohorte prospectives (Europe, Australie et USA)USA)

23 468 patients, 36 199 patients-années23 468 patients, 36 199 patients-années âge médian 39 ans, 76 % d’hommes âge médian 39 ans, 76 % d’hommes 75 % exposés aux traitements (médiane 1,9 an) 75 % exposés aux traitements (médiane 1,9 an) 67 % exposés à un IP (médiane 1,6 an)67 % exposés à un IP (médiane 1,6 an) 56 % tabagisme actuel ou ancien56 % tabagisme actuel ou ancien 26 % stade SIDA26 % stade SIDA Médiane des CD4 : 418 cellules/mmMédiane des CD4 : 418 cellules/mm33 (IQR : 255-612) (IQR : 255-612)

126 infarctus du myocarde, 29 % d’issue fatale126 infarctus du myocarde, 29 % d’issue fatale Incidence de 3,5/1000 pts –années (1,8 dans Monica) Incidence de 3,5/1000 pts –années (1,8 dans Monica)

DAD Study Group. N Engl J Med. 2003;349:1993-2003,


(1) Machecourt J, Ayrolles O, Vanzetto G, Bertrand B. Détection de la pathologie coronaire chez le sportif. In : Amoretti R, Brion R. Cardiologie du sport. Paris : Ed Masson 2000, pp.92-99.

(2) Evaluation du pronostic de l’insuffisance coronaire stable et modalités de suivi en dehors du traitement. Recommandations pour la pratique clinique. HAS, Mars 2000.

Les patients hypertendus à risque Les patients hypertendus à risque d’après les recommandations françaisesd’après les recommandations françaises

Homme > 45 ans ; femme > 50 ansHomme > 45 ans ; femme > 50 ans (1)(1)

1 facteur de risque cardio-vasculaire 1 facteur de risque cardio-vasculaire en plus de l’HTAen plus de l’HTA (1) (1)

• • Tabac Tabac • Dyslipidémie • Dyslipidémie • Diabète• Diabète

(2)(2)

Reprise d’une activité sportive inhabituelleReprise d’une activité sportive inhabituelle (1)(1)

• • Reprise du sportReprise du sport • Intensification• Intensification


Recherche d’une coronaropathie

(1) Machecourt J, Ayrolles O, Vanzetto G, Bertrand B. Détection de la pathologie coronaire chez le sportif. In : Amoretti R, Brion R. Cardiologie du sport. Paris : Ed Masson 2000, pp.92-99.

Quel bilan proposer Quel bilan proposer chez les patients à risque ?chez les patients à risque ?

ECG de repos au cabinet et d’effort (test d’effort)ECG de repos au cabinet et d’effort (test d’effort)

Les résultats de l’ECG d’effort conditionnent l’aptitude

ECG d’effort négatif

ECG d’effort positif ou douteux

Sport autorisé

– Eradication des facteurs de risque

– Conseils pour éviter les fautes sportives

– Surveillance

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