PO9Audit sur les neurostimulateursimplantables : de la mise en place al’evaluation de la conformite despratiquesO. Maisona,1, C. Darcissaca,1, A. Celliera, J. Dietmanna,C. Neyron de Meonsa, C. Nutib, O. Nuirya

a Pharmacie des DMS, CHU de Saint-Etienne, 4, rue Henri-Brisson, 42055Saint-Etienne cedex 2, Franceb Service de neurochirurgie, CHU de Saint-Etienne, avenueAlbert-Raimond, 42270 Saint-Priest-en-Jarez, France

Introduction.– Les neurostimulateurs medullaires (NSM) sontdes dispositifs implantables actifs couteux qui sont rembour-ses en sus des GHS (groupes homogenes de sejour). Leur priseen charge est assuree dans certaines conditions et pour lespatients atteints de douleurs chroniques neuropathiquesirreductibles, apres echec des autres moyens therapeutiques.Objectif.– L’objectif de ce travail a ete d’evaluer la conformitedes pratiques de pose des NSM par rapport aux referentielscar le remboursement du NSM par l’assurance maladie estconditionne au respect de ces referentiels.Pour ce faire, un audit de dossiers patients a ete realise dans lecadre du rapport d’etape du contrat de bon usage.Methode.– Il s’agit d’une etude retrospective et exhaustive sur18 patients implantes par un NSM de type RESTORE, PRIMEAD-VANCED ou ITREL III d’octobre 2012 a juin 2013 dans le servicede neurochirurgie. Les criteres d’evaluation ont ete elabores apartir des conditions de remboursement de la liste des pro-duits et prestations et des recommandations HAS (HauteAutorite de sante). Une grille de recueil des donnees a eteconstruite pour chaque type de NSM (rechargeable ou non).Les criteres concernaient les indications, les modalites deprescription (regroupant la notion de prise en charge multi-disciplinaire et le respect des conditions prealables a l’implan-tation), le deroulement de la phase de test et les conditions derenouvellement.Resultats.– Trente-neuf pour cent des dossiers se sont revelesstrictement conformes a tous les criteres retenus. Les moda-lites de prescription sont conformes dans 29 % des cas.Concernant l’indication de pose, elle est renseignee confor-mement aux recommandations dans 89 % des cas. Pour 60 %des dossiers, la phase de test etait documentee. Enfin, lesconditions de renouvellement des NSM sont respectees dans75 % des dossiers.Discussion/Conclusion.– Bien que les pratiques soient satis-faisantes, il s’avere difficile de retrouver tous les criteres desreferentiels, nombreux et parfois complexes, dans les dos-siers patients ce qui peut compromettre le remboursementde NSM. Grace a une collaboration multidisciplinaire medi-cale et pharmaceutique, une fiche d’aide au suivi des princi-paux criteres a ete etablie. Elle recense les points sensiblesreveles par l’audit et permettra probablement une ameliora-tion des pratiques. En effet, les cliniciens, mieux sensibilises

sauront plus explicitement justifier certaines conditions depose.1 Ces deux auteurs ont contribue a part egale a la realisation de ce travail.

http://dx.doi.org/10.1016/j.phclin.2014.04.101

Pharmacocinetique, suivi therapeutique et optimisa-tion therapeutique

PO10Suivi therapeutique des patients traitespar polyantibiotherapies sensibles auxinteractions medicamenteuses : a proposde l’interaction voriconazole–rifabutine§

E. Jean-Barta,c, F. Lelieurb, R. Faurea, M. Bourdelina,S. Coursiera, C. Vrayb, H. Bontempsa

a Service pharmacie, centre hospitalier Villefranche-sur-Saone, Franceb Service pharmacie, centre hospitalier de Tarare, Francec Service pharmacie, hopital Nord Ouest, plateau d’Ouilly, avenue desCharnilles, Gleize, France

Le voriconazole, antifongique fortement metabolise par lescytochromes, est sensible aux interactions medicamenteuses(IM) notamment en association avec les antituberculeuxinducteurs enzymatiques tels que la rifampicine ou la rifabu-tine. Chez les patients traites par poly-antibiotherapie pourdes infections a mycobacteries atypiques, la gestion des IM etle suivi therapeutique sont des elements a considerer pourassurer une efficacite optimale des anti-infectieux. Nousrapportons le cas du suivi pharmaceutique (SP) multicen-trique d’un patient traite pour une infection a Mycobateriumavium et une aspergillose pulmonaire invasive (API).Un patient de 66 ans traite par azacitidine pour une anemierefractaire par exces de blastes a ete hospitalise en mai2013 pour une toux vesperale persistante invalidante. UneAPI etait suspectee et un traitement par voriconazole a la dosede 200 mg matin et soir avait ete instaure. Fin juillet, unprelevement bronchique rapportant la presence d’unM. avium, une polyantibiotherapie etait initiee. Son traitementanti-infectieux comportait : voriconazole 200 mg matin et soir,rifabutine 300 mg, myambutol 1000 mg, clarithromycine250 mg matin et soir. Le reste de son traitement comportaitfurosemide 80 mg, deferasirox 1500 mg et paroxetine 20 mg.Debut juillet, une surveillance des taux de voriconazole etaitrealisee pour controler son efficacite. Les resultats rappor-taient des valeurs normales : taux residuel (Tr) a 2,2 mg/L(cible 1 a 5,5 mg/L) et pic a 3,3 mg/L (cible < 9 mg/L). Le centrehospitalier ayant mis en place depuis plusieurs annees uneanalyse des prescriptions de certains anti-infectieux, le phar-macien ayant detecte l’IM a propose au prescripteur unesurveillance rapprochee des Tr apres instauration de lapoly-antibiotherapie. Un premier dosage a J3 apres le debut

Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2014;49:e29-e196

e34

du traitement rapportait un pic diminue de moitie (1,3 mg/L).Suite aux Tr infra-therapeutiques retrouves (respectivement0,38 a J21 et 0,62 a J29), la posologie a ete augmentee a 2 reprisesde 50 mg matin et soir. Apres augmentation jusqu’a 400 mgdeux fois par jour, les taux s’averaient efficaces (Tr : 1,8 mg/L).Le cas illustre les consequences pharmacocinetiques del’interaction entre la rifabutine et le voriconazole. Le patientayant sejourne dans deux hopitaux differents, la collabora-tion entre les pharmaciens et le dialogue avec les differentsmedecins ont permis la gestion de l’augmentation desposologies et un suivi therapeutique optimise. Le SP dupatient et la coordination pluriprofessionnelle ont ainsipermis de stabiliser les taux de voriconazole et d’assurerau patient l’efficacite de son traitement. Le pharmacienclinicien par le SP systematique de certains anti-infectieuxpeut avoir un role important dans la gestion des polythe-rapies complexes faisant intervenir des IM aux consequen-ces non previsibles.§ Prix du meilleur poster « Pharmacocinetique, suivi therapeutique et opti-misation therapeutique ».

http://dx.doi.org/10.1016/j.phclin.2014.04.102

PO11Solutions buvables pediatriquescontenant de l’alcool : que faire ? Miseen place d’un outil d’aide a la decisionF. Chassereau, V. Le Pecheur, C. Dano, V. Roue,F. Moal, L. Spiesser-Robelet, M.A. ClercPharmacie, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 09,France

Introduction.– Lors d’un entretien pharmaceutique, une grand-mere nous rapporte avoir observe chez sa petite-fille de 4 ansdes symptomes d’agitation et des troubles du comportement.L’analyse de son traitement a mis en evidence la presence detrois sirops contenant de l’alcool ethylique (SectralW, TrileptalW,NeoralW). Suite aux difficultes rencontrees lors de l’analyse decette prescription, nous avons souhaite developper un outild’aide a la decision clinique.Materiel et methodes.– Cette etude a ete menee en s’appuyantsur le rapport du comite des toxicovigilance sur le seuil d’etha-nol dans les solutions buvables administrees a l’enfant. Nousavons retenu la formule presentee pour calculer l’alcoolemietheorique (AT) : AT = (mL ingeres � degre � 0,8)/(0,7 � 100 �poids) et les elements pertinents a prendre en compte pourl’analyse. Ces elements sont : degre alcoolique de la solution ;nombre de mL ingeres par prise ; par jour ; poids de l’enfant et lesfacteurs de risque (sujet insuffisant hepatique, epileptique,denutri, presence d’un sepsis, co-medication potentialisantl’effet de l’alcool). Afin de determiner les strategiques cliniques,nous avons fait une recherche bibliographique sur PubMedet BiblioInserm. Les mots-cles retenus etaient : alcoolemie,solutions buvables, pediatrie, adaptation posologique,pharmacocinetique chez l’enfant, metabolisme et interactions

medicamenteuses. Un groupe de travail a ete forme pourrediger les strategies cliniques. Il etait compose d’une addicto-logue, d’un ingenieur QRE et de pharmaciens. L’outil a eteelabore sur Excel (version 97-2003).Resultats et discussion.– Les criteres pris en compte dans notreoutil sont l’age de l’enfant, la quantite d’ethanol ingeree pardose, le terrain a risque, la substitution ou modification deforme galenique.Dans notre cas rapporte, la quantite d’ethanol ingeree est de277,6 mg/j dont 240 mg pour le SectralW et l’ethanolemietheorique de 11,7 mg/L apres une prise. Cela reste inferieurau seuil de 0,125 g/L a ne pas depasser mais des effets neuro-logiques ont ete rapportes pour un taux plus bas. L’outil creenous a permis dans le contexte de l’enfant (4 ans, terrain arisque, quantite ingeree par dose superieure a 50 mg, impossi-bilite de remplacer le medicament) de mener une reflexion avecl’equipe medicale pour assurer le suivi clinique et biologique etde proposer une autre forme galenique.Conclusion.– Actuellement aucune recommandation euro-peenne ne donne des seuils d’ethanol au niveau toxicologiquechez l’enfant. Ce travail complete la reflexion menee par lescentres antipoisons en proposant aux professionnels de santeune strategie de prise en charge clinique notamment en casd’absence d’alternative. Il sera presente pour validation a laCOMEDIMS et diffuse aux pediatres. L’objectif final etantd’integrer cet outil au logiciel de prescription de l’etablisse-ment en cours de deploiement.http://dx.doi.org/10.1016/j.phclin.2014.04.103

PO12Evaluation de la fonction renale etadaptation des posologies chez le sujetage : qu’en pensent les prescripteurs ?P. Giberta,*, S. Chanoinea, P. Bedoucha,b, S. Mazierec,B. Alleneta,b, G. Gavazzica Pole pharmacie, CHU de Grenoble, Grenoble, Franceb Universite Grenoble Alpes/CNRS/TIMC-IMAG UMR 5525/ThEMAS,Grenoble, Francec Clinique de Geriatrie, CHU de Grenoble, Grenoble, France* Auteur correspondant. Pharmacie Vercors, hopital A.-Michallon,boulevard de la Chantourne, 38700 La Tronche, France.

Contexte.– Les individus, organes et fonctions vieillissent aleur rythme et declinent sous l’influence du temps et desepreuves qu’ils subissent. Le declin de la fonction renale (FR)est une des modifications pharmacocinetiques importantes adetecter chez le sujet age du fait des consequences sur lemetabolisme et l’elimination des medicaments.Objectif.– L’objectif de cette etude etait de decrire les prati-ques des prescripteurs d’un CHU francais en termes d’evalua-tion de la FR chez les patients ages de plus de 75 ans etd’adaptation des posologies.Population et methode.– Une etude transversale a ete realiseeaupres de l’ensemble des prescripteurs (medecins, chirur-giens, internes) dans les services de soins accueillant des

Congres SFPC

e35