SUPORT CURS NEUROLOGIE 7-PATOLOGIA NERVILOR PERIFERICI

- Sistemul nervos periferic (SNP)–

Date anatomo-funcţionale:I) Nervi senzitivi:

- pericarion în ganglionul spinal- dendritele culeg informaţia periferică funcţie de forma de

sensibilitate- axonii formează rădăcina posterioară a nervilor spinali

II) Nervi motori periferici:- pericarioni în cornul anterior medular, respectiv în nucleii motori

ai nervilor cranieni- axonii formează rădăcina anterioară a nervului spinal

Cele două rădăcini se unesc la ieşirea din gaura de conjugare şi formează nervul radicular, care se împarte în două ramuri:1. Anterior : mai voluminos, reprezintă nervul intercostal sau intră în

constituţia plexurilor.2. Posterior : mai mic, se distribuie musculaturii regiunii paravertebrale

şi tegumentelor regiunii dorsale.

Există 31 de perechi de rădăcini ale nervilor spinali:- 8 cervicale- 12 dorsale- 5 lombare- 5 sacrate- 1 coccigiană

Pentru a părăsi canalul rahidian, rădăcinile iau o direcţie din ce în ce mai oblică, de sus în jos;deoarece măduva se termină la L2, dedesubtul acestei limite rădăcinile se înmănunchează formând coada de cal.

Din plexurile nervoase iau naştere o serie de colaterale şi ramuri terminale, care constituie nervii periferici. Din aceleaşi rădăcini pot lua naştere mai mulţi nervi periferici, iar un nerv periferic poate lua naştere din mai multe rădăcini.

Dermatoamele sunt porţiuni cutanate inervate de două rădăcini senzitive, bilateral şi simetric, fiind dispuse sub formă de benzi, orizontal la nivelul trunchiului şi longitudinal la membre.

III) Fibre vegetative simpatice şi parasimpatice

Patogenia leziunilor SNP:Mecanismul patogenetic este de excitaţie sau de inhibiţie (deficit).

Excitarea neuronului senzitiv determină parestezii sau nevralgii.

Lezarea neuronului senzitiv determină hipo- sau anestezii. Leziunile iritative (excitative) ale neuronului motor periferic determină

fasciculaţii. Leziunile distructive ale neuronului motor periferic determină pareze

sau paralizii. Lezarea fibrelor vegetative motorii determină tulburări vasculotrofice. Lezarea fibrelor vegetative senzitive determină un tip particular de

durere, cauzalgia.Diagnosticul topografic al leziunilor SNP:I) Mononeuropatia: afectarea unui singur nerv periferic.II) Radiculoneuropatia: afectarea rădăcinilor la locul de emergenţă din

măduvă. Cauzele cele mai frecvente sunt herniile de disc, apoi compresiunile extradurale.

III) Multinevrita: leziuni ale mai multor trunchiuri nervoase, cu repartiţie inegală şi asimetrică; apare frecvent în leziunile ischemice

IV) Polinevrita: leziuni ale mai multor trunchiuri nervoase, cu repartiţie simetrică, bilaterală, predominant distală.

-apare în deficite metabolice (DZ),toxice (etilism),carenţial V) Poliradiculonevrita: leziuni ale mai multor rădăcini nervoase, asociate la polinevrite-> postinfecţios,postvaccinal VI) Plexitele: leziuni ale plexurilor nervoase.

- Plexul cervical –

Date anatomo-funcţionale: Se formează prin anastomozarea rădăcinilor anterioare cervicale C1-

C4. Teritoriul motor: muşchii profunzi ai regiunii cervicale:

- pre- şi paravertebrali- trapez- scaleni şi sternocleidomastoidian (SCM)

Teritoriul senzitiv: tegumentele regiunii anterolaterale a gâtului, regiunea mastoidiană, auriculară şi unghiul mandibulei.

Paralizia de plex cervical:1. Limitarea mişcărilor de flexie, rotaţie şi înclinare a capului.2. În leziunile bilaterale capul devine balant.3. În timp apare amiotrofie cu ştergerea reliefului muşchilor posteriori

(ai cefei) şi adâncirea fosei supraclaviculare.

Patologia nervului frenic: Nervul frenic inervează motor diafragmul şi senzitiv pericardul şi o

parte a pleurei costale şi mediastinale. Paralizia unilaterală determină paralizia diafragmului homolateral.

Paralizia bilaterală determină tulburări grave de respiraţie, cu dispnee marcată, respiraţie paradoxală. O leziune bilaterală gravă (e.g. poliradiculonevrită) poate determina moartea.

Nevralgia frenică (proces tumoral mediastinal) se manifestă prin durere subclaviculară, în regiunea profundă a cefei şi de-a lungul marginii libere a coastelor, accentuată de mişcările respiratorii; apare sughiţul şi respiraţia superficială.

- Plexul brahial –

Date anatomo-funcţionale: Format din ultimele 4 rădăcini cervicale (C5-C8) şi rădăcina D1. Din

aceste rădăcini iau naştere trunchiurile primare:1. superior: C5+C62. mijlociu: C73. inferior: C8+D1

Fiecare trunchi primar se împarte într-o ramură anterioară şi una posterioară, prin anastomozarea cărora rezultă trunchiurile secundare.

Din trunchiurile secundare se desprind ramurile terminale:1. Nervul circumflex (axilar)2. Nervul musculocutanat3. Nervul radial4. Nervul median5. Nervul ulnar (cubital)

Etiopatogenia leziunilor de plex brahial:I) Traumatisme:

- plăgi supraclaviculare sau axilare- compresiuni prin fracturi claviculare cu deplasare- luxaţii scapulohumerale- purtare de cârje- elongaţie sau smulgere (avulsie) a rădăcinilor prin diferite

tracţiuniII) Infecţii.III) Intoxicaţii.IV) Infiltrare neoplazică: tumori pulmonare apicale, care

determină paralizie de plex brahial de tip inferior cu sdr. Claude Bernard-Horner.

V) Compresiuni: coaste cervicale, hernii de disc cervicale, anevrisme la nivelul gâtului, adenopatii,cervicartroze,guşă,tumori intrarahidiene,arahnoidite

VI) Manopere obstetricale.

Manifestări clinice:

I) Paralizia de plex brahial de tip superior Duchenne-Erb (C5+C6):

A) Atitudine particulară: braţul atârnă inert de-a lungul corpului în rotaţie internă şi pronaţie.

B) Deficite motorii: - abolirea tuturor mişcărilor din articulaţia umărului prin paralizia

muşchilor centurii scapulare- imposibilitatea flexiei antebraţului prin paralizia muşchilor lojii

anterioare a braţului (mai ales a bicepsului brahial).C) Abolirea ROT: bicipital şi stiloradial.D) Tulburări de sensibilitate: hipo- sau anestezia tegumentelor

marginii laterale (externe) a braţului şi antebraţului, până la nivelul policelui.

E) Tulburări trofice: atrofia muşchilor centurii scapulare cu apariţia umărului în epolet şi atrofia musculaturii lojii anterioare a braţului şi a lungului supinator

II) Paralizia de plex brahial de tip mijlociu Remak (C7):A) Atitudine particulară: mâna şi antebraţul în flexie.B) Deficite motorii: - imposibilitatea extensiei antebraţului prin paralizia tricepsului- imposibilitatea extensiei mâinii şi degetelor prin paralizia

muşchilor lojii posterioare a antebraţului.C) Abolirea ROT: tricipital.D) Tulburări de sensibilitate: hipo- sau anestezie la nivelul primului

spaţiu interosos dorsal.E) Tulburări trofice: atrofia tricepsului şi muşchilor lojii posterioare a

antebraţului.III) Paralizia de plex brahial de tip inferior Dejérine-Klümpke

(C8+D1):A) Atitudine particulară: mâna în gheară sau grifă medio-cubitală tip

Aran-Duchenne, cu policele în planul celorlalte degete, iar degetele II-V prezintă hiperextensia primei falange şi flexia ultimelor două.

B) Deficite motorii: - imposibilitatea flexiei mâinii prin paralizia muşchilor lojii

anterioare a antebraţului- imposibilitatea adducţiei, abducţiei, flexiei şi opoziţiei policelui

prin paralizia muşchilor eminenţei tenare- imposibilitatea adducţiei şi abducţiei degetelor, flexiei primelor

falange şi extensiei celorlalte două ale degetelor II-V, prin paralizia muşchilor interosoşi şi lombricali.

C) Abolirea ROT: cubitopronator.D) Tulburări de sensibilitate: pe marginea internă a celor 2/3

inferioare ale braţului, a antebraţului şi a mâinii.E) Tulburări trofice: atrofia musculaturii regiunii anterioare a

antebraţului şi a muşchilor mici ai mâinii.

F) Tulburări vegetative: prin interesarea fibrelor simpatice care însoţesc rădăcinile C8 şi D1, cu sdr. Claude Bernard-Horner.

IV) Paralizia totală: apar manifestările din toate situaţiile anterioare. Membrul superior atârnă flasc, imobil şi amiotrofiat, cu areflexie osteotendinoasă, hipoestezie pe întreg membrul, tulburări vegetative (cianoză,hipersudoraţie,piele subţiată)

- Paraliziile ramurilor terminale ale plexului brahial –

I) Paralizia de nerv circumflex (axilar):- nervul are originea în C5 şi C6- inervează muşchii deltoid şi rotund mic, asigurând abducţia şi flexia

braţului, cu ridicarea sa la orizontală, precum şi rotaţia externă a braţului

- teritoriul senzitiv: tegumentele umărului în regiunea anteroexternăLezare:

- traumatisme cu luxarea capului humeral sau fracturi de col chirurgical humeral

- compresiune la purtătorii de cârje- nevrite izolate

Clinic:- umăr căzut în epolet, cu braţul flasc şi balant- imposibilitatea ridicării braţului la orizontală - hipo- sau anestezie în regiunea inervată senzitiv

II) Paralizia de nerv musculocutanat:- origine în C5, C6, C7- inervează muşchii biceps şi brahial, asigurând flexia şi supinaţia

antebraţului şi proiecţia înainte-înăuntru a membrului superior- teritoriul senzitiv: tegumentele regiunii externe a antebraţuluiLezare:

- traumatisme cu luxaţii sau fracturi ale umărului- compresiuni sau anevrisme de arteră axilară

Clinic:- antebraţul atârnă în prelungirea braţului- dispare relieful feţei anterioare a braţului- hipotonia şi distrofia muşchilor biceps şi brahial, cu

imposibilitatea flexiei antebraţului- hipo-, anestezie în teritoriul senzitiv

III) Paralizia de nerv radial:- origine în C5-T1, care formează trunchiul secundar posterior- traiect: ia naştere la vârful axilei, unde trece înapoia pachetului

vasculonervos al braţului, apoi ajunge în loja posterioară a braţului prin fanta humero-tricipitală, înconjoară faţa posterioară a humerusului, trece în şanţul nervului radial, în contact direct cu osul, apoi trece în loja anterioară, trece înaintea articulaţiei cotului,

unde se plasează anterior de epicondilul lateral, după care se împarte în ramurile terminale:1. Anterioară: senzitivă2. Posterioară: motorie, înconjoară colul radiusului, avansând distal

pe faţa posterioară a antebraţului- teritoriul motor-> este nervul extensiei şi supinaţiei.

1. triceps brahial2. muşchii lojii posterioare a antebraţului3. muşchii lojii laterale a antebraţului

- acţiune motorie:1. extensia antebraţului 2. extensia mâinii şi primelor falange3. extensia şi abducţia policelui4. abducţia mâinii5. supinaţia antebraţului şi a mâinii

- teritoriul senzitiv: faţa posterioară a braţului, antebraţului, mâinii, suprapus peste teritoriul senzitiv al nervilor vecini, astfel încât numai o mică arie, corespunzătoare tabacherei anatomice îi aparţine în exclusivitate.

Lezare:- traumatisme (fracturi de humerus sau de radius, cu

deplasare)- compresiuni la nivel axilar prin tumori cu adenopatii axilare,

anevrisme, cârje- compresiuni la nivel humeral prin calus vicios- compresiune în somn profund prin comprimare pe un plan dur

(paralizia beţivilor)- compresiunea se poate produce pe masa de operaţie sau prin

garou prea strâns- cauze generale: intoxicaţii (mai ales cu plumb), infecţii - procese locale->lipoame,inflamaţii ale burselor

tendinoase,tumori ale nervului,metastaze carcinomatoaseClinic:

A) Atitudine particulară: antebraţ în flexie, mâna atârnă în hiperflexie şi pronaţie (mâna căzândă, în gât de lebădă),police în abducţie şi uşor flectat,ultimele 4 degete uşor flectate

B) Deficite motorii: - imposibilitatea extensiei antebraţului prin paralizia tricepsului- imposibilitatea extensiei mâinii prin paralizia muşchilor lojii

posterioare a antebraţului (testul salutului militar)- imposibilitatea extensiei primelor falange, paralizia extensiei

şi abducţiei policelui prin afectarea lojii posterioare a braţului- imposibilitatea supinaţiei şi abducţiei mâinii prin paralizia lojii

laterale a antebraţului- flexia antebraţului este diminuată prin paralizia muşchiului

brahioradial

- diminuarea flexiei degetelorC) Abolirea ROT: tricipital şi stiloradial.D) Tulburări de sensibilitate: anestezie în tabachera anatomică, faţa

dorsală a policelui, primul spaţiu interosos.E) Tulburări trofice: diminuarea reliefului regiunii posterioare a

braţului şi antebraţului. Mâna prezintă cianoză şi edem.-paralizie prelungită->sinovită hiperplazică (tendinita extensorilor)

IV) Paralizia de nerv median:- origine în C6-T1- traiect: se formează la baza axilei, coboară pe faţa internă a

braţului, alături de artera humerală. La nivelul articulaţiei cotului trece anterior în regiunea mediană a antebraţului prin şanţul bicipital intern, unde coboară printre muşchii flexor superficial şi flexor profund al degetelor. Pătrunde prin canalul carpian spre mână, unde se termină la nivelul eminenţei tenare

- teritoriul motor-> este nervul opoziţiei policelui.1. Muşchii regiunii anterioare a antebraţului:

- rotund şi pătrat pronator- flexor radial al carpului- flexor superficial al degetelor- o parte din flexorul profund al degetelor- flexor lung al policelui

2. Muşchii eminenţei tenare:- flexor scurt al policelui- abductor scurt al policelui- opozantul policelui

3. Primii doi muşchi lombricali.- acţiune motorie:

1. pronaţia antebraţului2. flexia antebraţului3. flexia mâinii4. flexia falangelor doi şi trei5. flexia şi opoziţia policelui

- teritoriul senzitiv:1. Faţa palmară a mâinii: eminenţa tenară, degetele I-III, ½ medială

a inelarului.2. Faţa dorsală a mâinii: falanga distală a indexului şi mediusului

Lezare:- traumatisme- prinderea în ţesut cicatricial- anevrisme ale arterei humerale- microtraumatisme profesionale (lăcătuşi, frizeri, croitori,

călcători de rufe etc.)- compresiune în somn între planul patului şi capul partenerului

(paralizia îndrăgostiţilor, paralizia de week-end)

Clinic:A) Atitudine particulară: antebraţul în uşoară supinaţie şi policele în

planul celorlalte degete (abducţie şi extensie), ceea ce dă aspectul de mână simiană.

B) Deficite motorii: - diminuarea flexiei mâinii şi degetelor, prin paralizia muşchilor

regiunii anterioare a antebraţului- imposibilitatea flexiei, abducţiei şi opoziţiei policelui, prin

paralizia muşchilor eminenţei tenare- imposibilitatea flexiei falangelor doi şi trei- probe de examinare:

1. proba de grataj : cu mâna aşezată pe masă cu degetele întinse, pacientul nu poate face mişcarea de grataj

2. proba flectării degetelor în pumn : indexul rămâne întins, mediusul face o flexiune incompletă, iar policele schiţează o flexie a primei falange, rezultând aspectul mâinii de benedicţiune papală

3. proba pensei digitale : pacientul nu poate executa bucla (pensa) police-index

4. proba încrucişării degetelor de la cele două mâini : de partea afectată indexul şi mediusul rămân extinse

5. proba abducţiei policelui ->policele nu se poate abduceC) Abolirea ROT: mediopalmar (produs prin percuţia tendoanelor

muşchilor palmari în apropierea mâinii).D) Tulburări de sensibilitate: hipo-, anestezie în teritoriul senzitiv

descris.E) Tulburări trofice: atrofia musculaturii lojii anterioare a

antebraţului şi a eminenţei tenare.F) Tulburări vasomotorii,secretorii ale pielii,ale fanerelor

Sindromul de tunel carpian (brahialgia parestezică nocturnă): Se datorează compresiunii nervului median la nivelul tunelului

format de retinaculul flexorilor în partea de sus şi planul tendoanelor flexorilor, aşezate pe oasele carpului.

Mai ales la femeile care efectuează muncă fizică grea (profesională sau menajeră), la acromegali, în afecţiuni reumatismale, în tenosinovite ale pumnului.

Clinic:1. Parestezii la nivelul palmei, policelui, indexului, cu caracter de

arsură sau furnicături penibile, cu accentuare nocturnă.2. Hipoestezie în teritoriul de inervaţie senzitivă al nervului

median.3. Pensa police-indice se realizează dificil.4. Flexia pasivă puternică a pumnului cauzează parestezii.5. Atrofii ale eminenţei tenare,oponentului policelui,scurtului

abductor,celor 2 lombricatoriV) Paralizia de nerv ulnar (cubital):

- origine în C8, T1- traiect: coboară pe partea internă a braţului, trece în loja

posterioară, până înapoia articulaţiei cotului, unde străbate şanţul epitrohleo-olecranian, apoi coboară pe marginea internă a antebraţului până la gâtul mâinii, unde trece superficial deasupra canalului carpian

- teritoriul motor->este nervul prehensiunii.1. Antebraţ:

- flexorul ulnar al carpului- fasciculele mediale ale flexorului profund al degetelor

2. Mână:- muşchii eminenţei hipotenare- adductorul policelui- muşchii interosoşi- ultimii doi lombricali

- acţiune motorie:1. flexia mâinii2. flexia degetelor IV şi V3. adducţia degetelor IV şi V4. adducţia policelui

- teritoriul senzitiv: 1/3 medială a feţei plantare a mâinii, ½ laterală a inelarului, degetul V, atât pe faţa palmară cât şi pe cea dorsală;1/2 medială a feţei dorsale a mâinii;1/2 internă a degetului 4,1/2 internă a primei falange a degetului 3

Lezare:- traumatismele epifizei distale a humerusului, traumatismele

ulnei- afecţiuni ale articulaţiei cotului- microtraumatisme profesionale (tâmplari, brutari, sculptori)- anevrisme ale arterei brahiale sau axilare- compresiuni (esp.zona scalenică),la nivelul şanţului

epitrohleo-olecranian- boli infecţioase->tifos,febră tifoidă

Clinic:A) Atitudine particulară: mâna în gheară sau grifa ulnară, constând

în extensia primei falange şi flexia ultimelor două falange ale degetelor II-V, mai exprimate la degetele IV şi V.

B) Deficite motorii: - imposibilitatea flexiei primelor falange- imposibilitatea extensiei ultimelor două falange- imposibilitatea abducţiei şi adducţiei degetelor- imposibilitatea adducţiei policelui- prehensiunea este perturbată- probe de examinare:

1. semnul Fromet al policelui: bolnavul prinde o coală de hârtie cu ambele mâini între police şi index şi trage lateral. De partea paralizată coala îi scapă

2. semnul evantaiului: mâna aşezată cu palma pe un plan plat nu poate răsfira degetele în evantai

3. testul pensei police-deget mic (testul buclei): nu se poate executa pensa menţionată

4. testul mănunchiului: degetul mic şi inelarul nu participă în actul de reunire a degetelor într-un mănunchi

5. semnul gratajului ->degetele 4,5C) Tulburări de sensibilitate: hipo-, anestezie în teritoriul senzitiv-

>faţa palmară şi dorsală a degetelor 4 şi 5;partea ulnară a mâiniiD) Tulburări trofice şi vasomotorii: importante, mâna ia aspect

scheletic prin atrofia interosoşilor, eminenţa tenară devine plată, pielea se subţiază, apare cianoză şi edem.

Sdr.de tunel cubital->tunel format de aponevroza care acoperă nervul între inserţiile osoase pe olecran şi epicondilul medial ale celor 2 capete ale muşchiului flexor carpi ulnaris

-iniţial tulburări de sensibilitate,apoi deficit motor

-Paralizia nervilor spinali ai trunchiului--ramuri dorsale ce asigură inervaţia şanţurilor intervertebrale de la C1 la S1-ramuri anterioare pt.segmentele C3-L3-etiologie:

- afecţiuni ale coloanei vertebrale- radiculite - polineuropatii- poliradiculonevrite- boli musculare degenerative,inflamatorii

-simptomatologie:-paralizie unilaterală->scolioză-paralizie bilaterală->trunchi aplecat spre spate

- Paralizia de plex lombar –

Originea plexului lombar: primele 4 rădăcini lombare care se unesc cu un ram anastomotic provenind din D12.

Etiologia paraliziilor: traumatisme, infiltrare neoplazică, procese inflamatorii (mai rar).

Clinic:Deficite motorii la nivelul muşchilor psoas şi cvadriceps, cu

limitarea flexiei şi adducţiei coapsei şi a extensiei gambei.Abolirea ROT rotulian.Hipo-, anestezie pe faţa anteroexternă şi internă a coapsei şi pe

faţa anterointernă a gambei.Atrofia şi hipotonia muşchilor psoas şi cvadriceps.

- Paraliziile ramurilor terminale ale plexului lombar –

I) Lezarea nervului femurocutanat:- origine în L2 şi L3- teritoriu motor: contribuie la inervaţia tensorului fasciei lata- teritoriu senzitiv: faţa externă a coapseiLezare:

- procese inflamatorii (spondilite)- procese compresive (discopatii, spondilartroze)Clinic: meralgia parestezică tip Roth, constând în senzaţii penibile de furnicături la nivelul unei zone limitate de pe faţa externă a coapsei şi durere intensă la nivelul feţei externe a coapsei

II) Paralizia nervului obturator:- origine în L2, L3 şi L4- teritoriul motor: lungul şi scurtul adductor,m.pectineu,obturatorul

extern şi marele adductor- teritoriul senzitiv: tegumentele regiunii superointerne a coapseiLezare:

- fracturi de bazin- postpartum- chirurgie genitourinară- hernie obturatorie- osteita pubiană

Clinic:1. Deficit motor al adductorilor coapsei, cu limitarea adducţiei şi

rotaţiei interne a coapsei.2. Durere la nivelul regiunii genitale, cu iradiere spre faţa

medială a coapsei, care se accentuează la compresiunea nervului în canalul suprapubian,la ortostaţiune şi mers şi diminuă în poziţie culcată

3. Hipo-, anestezie în porţiunea superointernă a coapsei.III) Paralizia nervului crural:

- origine în L3 şi L4- teritoriul motor: psoas şi cvadriceps, asigurând flexia coapsei şi

extensia gambei- teritoriul senzitiv: faţa inferointernă a coapsei şi faţa anterointernă a

gambeiLezare:

- traumatisme- intervenţii chirurgicale pe micul bazin- compresiuni date de infiltraţii neoplazice abdomino-pelvine- hematom al psoasului la hemofilici- afecţiuni generale (DZ, porfirie)- rahianestezii- nevrite

Clinic:1. Deficit motor cu limitarea extensiei gambei şi flexiei coapsei.2. Abolirea reflexului rotulian.3. Durere, parestezii, hipo-, anestezie în teritoriul senzitiv

cutanat.

- Plexul sacrat –

Origine: din anastomozarea unei ramuri din L4 cu rădăcina L5 şi cu primele trei rădăcini sacrate (S1-S3). Ramura terminală este nervul sciatic.

Nervul sciatic: ia naştere din rădăcinile L5, S1, S2 laolaltă cu anastomoze din L4 şi S3. Traiect între marele trohanter şi ischion, pe sub gluteul mare, pe faţa posterioară a coapsei, până în fosa poplitee, unde se scindează în ramurile terminale:

1. Nervul sciatic popliteu extern: se distribuie la muşchii lojii anteroexterne a gambei.

2. Nervul sciatic popliteu intern: se distribuie la muşchii lojii posterioare a gambei.

Teritoriul motor: muşchii regiunii posterioare a coapsei şi majoritatea muşchilor gambei şi

picioruluiTeritoriul senzitiv: aparţine strict ramurilor terminale ale sciaticului.Lezare:

- traumatisme (fractură de col femural, luxaţii coxofemurale, contuzii fesiere prin cădere)

- abcese sau hematoame ale fesei- după injectări intramusculare incorecte

Clinic:A) Atitudini particulare: piciorul balant prin paralizia muşchilor

piciorului.B) Deficit motor: paralizia muşchilor gambei şi piciorului, cu mers

stepat şi imposibilitatea ridicării pe vârfuri.C) Abolirea ROT: achilean şi medioplantar.D) Tulburări de sensibilitate: dureri cauzalgice şi hipoestezie în

teritoriul cutanat al ramurilor terminale.E) Tulburări trofice: amiotrofia muşchilor gambei.

I) Paralizia sciaticului popliteu extern:- teritoriul motor: muşchii lojii anteroexterne a gambei, asigurând

dorsiflexia şi statica piciorului- teritoriul senzitiv: 1/3 inferioară a feţei anteroexterne a gambei, faţa

dorsală a piciorului, haluceLezare:

- fracturi ale colului peroneului

- compresiuni prelungite în poziţii vicioase (picior peste picior, ghemuit pe vine, în somn)

- chiste mucoide- injecţii greşite

Clinic:1. Picior în picătură, ca atitudine particulară.2. Abolirea flexiei dorsale a piciorului.3. Mers stepat.4. Imposibilitatea mersului pe călcâie.5. Imposibilitatea abducţiei şi rotaţiei externe a piciorului.6. Hipoestezie.7. Atrofia lojii anterolaterale a gambei.

II) Paralizia sciaticului popliteu intern:- teritoriul motor: muşchii regiunii posterioare a gambei (molet) şi

muşchii plantei- teritoriul senzitiv: planta, călcâiul, marginea laterală a piciorului

până la degetul micLezare:

- traumatisme în regiunea poplitee sau gambieră posterioară- tumori în spaţiul popliteu- sdr. de tunel tarsian

Clinic:1. Degete în ciocan şi picior valg.2. Abolirea flexiei plantare a piciorului.3. Imposibilitatea mersului pe vârfuri.4. Diminuarea adducţiei şi rotaţiei interne a piciorului.5. Areflexie achileană.6. Anestezie plantară sau dureri cauzalgice.7. Amiotrofie rapidă a moletului

Sindromul de tunel tarsian: apare în compresiunea unei ramuri din sciaticul popliteu intern (nervul tibial posterior) în tunelul tarsian format între maleola internă şi calcaneu.Clinic: parestezii şi dureri de tip arsură la nivelul plantei, cu accentuare penibilă nocturnă, agravate de ortostaţiune şi mers. Uneori pot iradia spre molet.

- Sindromul de coadă de cal –

Coada de cal e formată din rădăcinile lombosacrate L2-S5.Teritoriul motor: musculatura membrelor inferioare şi sfincterul

extern striat al anusului şi vezicii urinare.Teritoriul senzitiv: perineu, organe genitale externe.Teritoriul vegetativ: vezica urinară, rect, organe genitale.Etiologie:1. Afecţiuni ale coloanei vertebrale lombosacrate (traumatisme, hernii

de disc, spina bifida, spondilite, tumori).

2. Afecţiuni intrarahidiene (tumori ale măduvei, supuraţii, arahnoidite).3. Procese paravertebrale (supuraţii, adenopatii, anevrisme de aortă).Clinic:I) Sdr. de coadă de cal total:

1. Paraplegie flască cu amiotrofii accentuate.2. Areflexie osteotendinoasă rotuliană şi achileană.3. Tulburări de sensibilitate de la L2 în jos.4. Tulburări sfincteriene.5. Tulburări trofice la nivelul m.i.

II) Sdr. de coadă de cal tip superior (afectarea L2-L4):1. Deficit motor al cvadricepsului cu limitarea flexiei coapsei şi a

extensiei gambei.2. Hipotonia şi amiotrofia cvadricepsului.3. Abolirea reflexului rotulian.4. Fără tulburări sfincteriene sau trofice.

III) Sdr. de coadă de cal tip mijlociu (afectarea L5-S2):1. Deficit motor al musculaturii piciorului şi degetelor.2. Hipotonie şi amiotrofii pe musculatura gambei, atât anterolateral

cât şi posterior.3. Areflexie achileană şi medioplantară.4. Hipoestezie în teritoriul radicular L5-S2.

IV) Sdr. de coadă de cal tip inferior (afectarea S2-S5):1. Deficitul motor se limitează la muşchii perineali şi fesieri interni.2. Hipotonie3. Anestezie în şa.4. Tulburări sfincteriene şi sexuale.

- Nevralgia sciatică forma comună –

Etiopatogenie: urmare a unui conflict disco-radicular, cu compresiunea discului asupra rădăcinii respective, care interesează fie discul L4-L5 şi rădăcina L5, fie discul L5-S1 şi rădăcina S1.

Evoluţie în trei faze:1. Faza algică: are loc triturarea nucleului pulpos din discul

intervertebral.2. Faza neurologică: hernia nucleului pulpos pe o direcţie mediană,

paramediană sau laterală în canalul vertebral (simptomatologie medulară) sau în gaura de conjugare (simptomatologie radiculară)

3. Faza neurologică: modificări degenerative ale coloanei vertebrale.Clinic:

1. Durere:- debut brusc- precedată în aproximativ ½ din cazuri de lombalgie

- în afectarea rădăcinii L5, durerea interesează fesa, faţa posterioară a coapsei, faţa externă a gambei, dosul piciorului şi halucele

- în afectarea rădăcinii S1, durerea cuprinde fesa, faţa posterioară a coapsei, faţa posterioară a gambei,moletul, planta şi degetul V

- se intensifică la tuse,defecaţie sau la mişcări bruşte- asociată cu parestezii

2. Atitudine antalgică: scolioza coloanei lombare.3. Contractură pe musculatura paravertebrală.4. Sensibilitate la presarea sau percuţia apofizei spinoase (semnul

clopoţelului).5. Probe de elongaţie pozitive.6. Abolirea reflexului achilean.7. Deficit motor.8. Tulburări de sensibilitate: în lezarea L5 apare hipoestezie pe faţa

anteroexternă a gambei, dosul piciorului, faţa dorsală a halucelui, în timp ce în lezarea S1 hipoestezia apare pe faţa posterioară a gambei, plantă şi deget V.

9. Radiologic (AP sau LL) se evidenţiază triada Barr:- pensarea spaţiului intervertebral- rectitudinea coloanei (dispariţia lordozei fiziologice)- scolioză

Paraclinic: CT, RMN, mielografie. Evoluţie: trenantă 1-3 luni, cu posibile recidive; posibil lombalgii cronice după un episod sciatic. Forme clinice:

1. forma hiperalgică->hernia blocată în canalul de conjugare2. forma bilaterală->hernie voluminoasă mediană3. sciatica cu sdr.de coadă de cal4. sciatica paralizantă

Tratament: - repaus la pat- antialgice- AINS->fenilbutazonă,indometacin,diclofenac,ibuprofen,piroxicam- blocaje radiculare prin infiltraţii cu corticoizi- miorelaxante- neurotonice- fizioterapie- chirurgie: în sciaticile paralizante sau rebele la tratament

medicamentos; se face laminectomie decompresivă sau chimionucleoliză (injectare de chimiopapaină, enzimă capabilă de a hidroliza proteoglicanii nucleului pulpos, fără a leza colagenul inelului fibros)

- Sciaticile nelegate de hernii de disc –

I) Sciaticile de origine osoasă:- traumatismele coloanei vertebrale lombare- tumori primitive sau metastatice ale coloanei lombare- spondilită anchilozantă- spondilolisteză

II) Sciaticile de cauză non-osoasă:- neurinoame, meningioame- zona zooster

III) Sciatica tronculară:- lezarea trunchiului nervos sciatic prin factori traumatici, infecţioşi

sau tumorali- durerea are caracter trunchiat, interesând fesa şi partea posterioară

a coapsei