Supuratiile Pulmonare Si Bronsice

  • Published on
    20-Jul-2015

  • View
    303

  • Download
    1

Embed Size (px)

Transcript

SUPURATIILE PULMONARE SI BRONSICE1. ABCESELE PULMONARE 2. SUPURATIILE PULMONARE DIFUZE 3. BRONSIECTAZIILE 4. EMPIEMUL PLEURAL

SUPURATII PULMONARE DEFINITIE:

Necroz parenchimatoas pulmonar localizat sau difuz, datorat unei infecii cu germeni piogeni

CLASIFICARE:

S P LOCALIZATE = abcesul pulmonar

S P DIFUZE = gangrena pulmonar (multiple abcese < 2cm).

CLASIFICAREA ABCESELORAbcese primitiveStarea plamanului Etiologie Evolutie

Abcese secundare

Anterior indemn Leziuni preexistente Anaerobi Rel.buna sub tratament medical Aerobi/ mixt/ fungi Frecvent necesita tratament chirurgical

ETIOLOGIE: FACTORI DETERMINANIAGENTI INFECTIOSI

S p localizate : Anaerobi (peptostreptococ, fusobacterii, bacteroides, streptococ microaerofil) Aerobi ( stafilococ auriu, Klebsiella Pneumoniae, proteus, piocianic, pneumococ, streptococi, E.Coli), Mycoplasma Fungi (Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides) Paraziti (Entamoeba histolitica, Paragonimus)

S p difuze : anaerobi, stafilococ, Klebsiella pneumoniae, asocieri (+BK).

ETIOLOGIE:FACTORI FAVORIZANIDiminuarea mijloacelor de aprare :alterarea aprrii specifice deficit de IgA, alte deficite imunitare (cancere, citostatice, corticoizi, hemopatii, IRC, hepatopatii, transplantai, SIDA, vrst naintat, alcoolism, diabet zaharat) alterari ale mecanismelor tusei si deglutitiei (comatosi,epileptici,AVC,alcoolism,sedare,anestezie) focare de infectie orofaringiene (dentitie defectuoasa etc)

-

Leziuni pulmonare preexistente: chiste, bule de emfizem,hematoame, atelectazii, infarct pulmonar, vasculite pulmonare, cancer, tbc, corpi strini

PATOGENIE:SURSA DE INFECIE - endogen (paradontoze, gingivite, abcese / granuloame dentare, sinuzite, otomastoidite, amigdalite, focare extrarespiratorii) - exogen (plagi penetrante) CALEA DE PTRUNDERE : bronhogen aspiraie, favorizat de stri care deregleaz mecanismul tusei i deglutiiei. Abcesul este de obicei unic. hematogen focare pulmonare i extrapulmonare (septicemii, endocardite bacteriene cord drept); abcesele pot fi multiple i miliare. contiguitate de la supuraiile subdiafragmatice, mediastinale, pleurale inoculare direct prin plgi toracice deschise

PATOGENIE:MECANISME: aspirarea de material septic obstrucie bronic anoxie multiplicarea anaerobilor leziunile preexistente hipoxice (ischemice / atelectatice) favorizeaz infeciile cu aerobi (radicalii oxizi care iau natere n aceste condiii inactiveaza anaerobii)

ANATOMIE PATOLOGIC MICROSCOPICpuroi

Tesut inflamator necrotic Tesut de granulatie scleroza pericavitara

alveolita

TABLOU CLINICSIMPTOME: SEMNE-debut acut sau insidios la cteva zile de la aspiraie -junghi toracic sau durere abdominala -frison, febr anorexie -vomica drenajul bronic (dup 5- 10 zile). Actual: vomica fracionat, numular. Poate fi precedat de: -halen fetid sau/ i hemoptizie -semnul ncrucirii Sputa : abundent (uneori 600 ml); pluristratificat (3 straturi), fetid -transpiraii -scdere ponderal

EXAMEN OBIECTIV- stare general alterat, febr neregulat -halena fetid- + focare de infecie dentare -pulmonar: sd. de condensare (faza de supuraie nedrenat), f. rar sd. cavitar (diam.>5 cm)

FORME EVOLUTIVE: ABCESUL PULMONAR DECAPITAT prin chimioterapie- evoluie n doi timpi: ameliorare iniial, urmat de reluarea simptomatologiei ABCESELE SUPRADIAFRAGMATICE simptomatologie abdominal ABCESELE MARI vindecare cu defect (caviti, broniectazii) tratament chirurgical ABCESELE LOBULUI MEDIU - dreneaz deficitar broniectazii sechelare

FORME EVOLUTIVE:SUPURAIILE DIFUZE (GANGRENA) rezisten imunologic deficitar tendint extensiv la un lob sau pulmon sputa- negricioas, fetid radiografic multicavitar mortalitatea = 20% cronicizare frecvent leucocitoza poate lipsi, la fel fibrele elastice din sput ( distruse de elastazele microbiene).

EXPLORRI IMAGISTICE1. RG PULMONAR STANDARD (fa+ profil)

iniial tip pneumonic dup drenare hidro aeric ovalar, localizarea cea mai frecvent- n segmentul posterior al lobului superior drept sau segmentul superior al lobului inferior drept in abcesele secundare, sediul se suprapune peste cel al leziunii iniiale. se vor cuta anomalii parietale, pleurale, parenchimatoase sau mediastinale. 2. TOMOGRAFIILE PLANE: pot evidenia nivelul hidroaeric i eventual bronia de drenaj .

Imagine ovalar, diametru 3 5 cm, cu axul mare vertical, cu nivel orizontal de lichid i cupola convex bine trasat; imaginea hidro aeric este situat ntr- o opacitate nesistematizat , prost delimitat;

EXPLORRI IMAGISTICE3. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA vizualizare mai buna, inclusiv a leziunilor favorizante permite diferentierea dintre abcesul pulmonar si empiemul pleural multilocular : -abcesul - leziune ovala radiotransparenta, cu perete gros si margini neregulate si imprecise -vasele si bronsiile vecine nu sunt dislocate de abces spre deosebire de empiem -abcesul este localizat in parenchim si formeaza unghiuri ascutite cu pleura parietala

EXPLORRI IMAGISTICE4. BRONHOSCOPIA:OBLIGATORIE la pacieni > 40 ani, mai ales la : barbai,fumtori (suspiciune cancer pulmonar) n caz de evoluie nesatisfctoare sub tratament sau de recidiv (suspiciune factor local obstructiv)SCOPURI

Diagnostic bronice Terapeutic -

evidenierea prezenei si naturii obstruciei

diagnostic etiologic (perie protejata/lavaj) aspirarea puroiului, extracia de corpi strini.

EXPLORARI BACTERIOLOGICE Ex. bacteriologic al sputei Hemoculturi Toracocenteza Bronhoscopie Punctie transtoracica Aspiratie transtraheala

EXPLORRI BIOCHIMICE VSH crescut leucocitoza cu neutrofilie

EX SPUTEI- bacteriologic - citologic PMN alterate, fibre elastice (parenchim necrozat), cristale de acizi grai

COMPLICAIIPULMONARE1.caviti reziduale abces vindecat = fr modificri radiologice la controale succesive, abces cronic = supuraie minim, leucocitoz, VSH puin accelerat, nivel minim de lichid; 2. cord pulmonar cronic 3. pleurezie sero fibrinoas/ purulent 4. hemoptizii 5. broniectazi, 6. suprainfecie tbc / fungic, 7. neoplasm pe cicatrice

COMPLICAIIEXTRAPULMONARE1. 2. 3. 4. 5. 6. abcese cerebrale sau hepatice artrite septice flebite amiloidoz secundar caexie stri toxice grave

EVOLUIE:FARA ANTIBIOTICOTERAPIE 50% cronicizare (pioscleroz) 30% decese 20% vindecriCU ANTIBIOTICOTERAPIE de obicei favorabil cu apirexie dup 2 8 zile i dispariia modificrilor radiologice i biologice n dou trei sptmni diferente intre abcesele secundare si primare (90-95% vindecari in abcesele primare, mortalitate de 75% in cele secundare)

DIAGNOSTIC POZITIVStare septicsindrom de condensare tip pneumonic, eventual sindrom cavitar

bronhoree purulentsput cu

+

fibre elastice

imagine radiologic hidroaeric

DIAGNOSTIC POZITIV

ABCES PRIMAR SAU ABCES SECUNDAR ?

DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL SUPURAIILOR SECUNDAREImportant din punct de vedere terapeutic: cancer (cavitate cu perete gros, recurena simptomatologiei, hemoptizii frecvente) broniectazii abcedate corpi strini endobronici fistule eso bronice chiste suprainfectate stenoze bronice (benigne sau TBC) TBC

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL inainte de evacuareELEMENTE DE CONFUZIE ELEMENTE DE DIFERENIERE Apariia vomicii i a imaginii Rx hidroaerice Localizare apical, prezena BK n sput, IDR la PPD Opacitate cu caracter retractil (contur concav), far semne de infecie Junghiul precede febra, prezena unei condiii emboligene Lipsesc semnele de infecie, celule atipice n sput, bronhoscopie. N.B. poate fi mascat de un abces pulmonar

Pneumonii

Simptomatologie, imagine radiologic asemntoare

Tuberculoz Semne generale , imagine Rx a pulmonar Atelectazia Sd. de condensare

Infarctul pulmonar Cancerul pulmonar

Junghi toracic, sd. de condensare, imagine Rx asemntoare Imagine Rx

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL dupa evacuareLEZIUNI PULMONARE CAVITARE caverna TBC (localizare, prezenta BK) cancerul pulmonar (perei mai groi, anfractuoi, contur neregulat, recurena simptomatologiei, hemoptizii frecvente) Pneumoconioze cavitare Broniectazii mari chistiforme sau sacciforme Emfizem pulmonar fistulizat n bronhie Vasculite necrotizante Wegener Goma luetica escavat N.B. toate aceste leziuni pulmonare pot deveni sediul unei supuraii pulmonare secundare.

TRATAMENTOBIECTIVE ELIMINAREA AGENTULUI PATOGEN DRENAREA CAVITATII PURULENTEMIJLOACE ANTIBIOTICOTERAPIE TRATAMENT CHIRURGICAL MASURI ADJUVANTE

TRATAMENT ANTIBIOTICOTERAPIA SISTEMICA PRINCIPII: conform antibiogramei durata antibioterapiei: 10 14 zile injectabil, apoi nc 2 - 4 sptmni p.o. cu doze diminuate. Total : 3-6 sptmni

ANTIBIOTICOTERAPIA INDICATIIANAEROBI Prima alegere: clindamicina Alternativa: penicilina Tratament po: clindamicina+metronidazol+amoxicilina GRAM-NEGATIVI Prima alegere - cefalosporine, aminoglicozide, quinolone Alternative - Peniciline si cephalexin Tratament po.: - Trimethoprim/sulfamethoxazole PSEUDOMONAS Prima alegere: aminoglicozide, quinolone si cefalosporine GRAM-POZITIVI Prima alegere: Oxacillin , clindamycin, cefalexin, nafcillin (Nafcil),si amoxicillina Alternative - Cefuroxime (Ceftin) si clindamycin Terapie po: - Vancomycin (Lyphocin) NOCARDIA Prima alegere: trimethoprim/sulfamethoxazole si tetraciclina

ANTIBIOTICOTERAPIA INDICATIISITUATII PARTICULAREABCES POLIMICROBIAN Cefoxitin- cefalosporina de generatia 2,c u spectru pe gram-pozitivi, gramnegativi, si anaerobi GERMEN NEIDENTIFICAT / ABCESELE SECUNDARE cefalosporine + amikacin ( n suspiciunea de gram negativi) sau vancomicina / carbenicilin + gentamicina / rifampicin (suspiciune de stafilococ)

EVOLUIE LA PACIENTII TRATATI

Criterii de supraveghere curba termic cantitatea de expectoraie radiografia pulmonar (sptmnal pn la vindecare apoi la 1 i 3 luni) VSH, leucogram.

CRITERIILE SISTRII TRATAMENTULUI ANTIBIOTIC: dispariia bronhoreei fetide clarificarea imaginii radiologice cu reducerea diametrului cavitii

CAUZELE LIPSEI DE RSPUNS LA ANTIBIOTICE: complicaii infecioase (diseminri septice, pleurezie purulent,abcedare) persistena cauzei locale (stenoz bronic , cancer) rezisten bacterian (B.fragillis rezistent la penicilin, Streptococii microaerofili i Propionobacteriile rezisteni la Metronidazol) , germene asociat + rezistent, virus, diagnostic microbiologic incorect efecte adverse la antibiotic (hipersensibilitate sau altele ex. colit cu Clostridium difficile), antibioterapie incorect ca doz / regim afeciune grav asociat (cu risc vital) diagnostic eronat (atelectazie,embolie pulmonara, insuficien cardiac stng)

TRATAMENT MSURI ADJUVANTE eradicarea focarelor septice ORL drenaj postural sau prin bronhoaspiraie, evacuarea coleciilor purulente pleurale expectorante, fluidifiante, antipiretice, oxigen, hidratare oral / parenteral, bronhodilatatoare, administrare de antibiotice pe sond endobronic

TRATAMENT CHIRURGICALINDICAII: 1. supuraie secundar (tumori bronice, corpi strini, broniectazii,chiste)intervenia efectundu-se dup tratamentul antibiotic 2. lipsa ameliorrii dupa 6 8 sptmni de tratament medical corect 3. abcese cronicizate dupa 3 6 luni de trat medical ineficace CONTRAINDICAII Tare organice: -insuficiena cardiac -insuficientarespiratorie - amiloidoza -insuficiena renal -insuficiena hepatic TIPURI DE INTERVENIE -segmentectomie, -lobectomie, -pneumonectomie, -drenaj transparietal al coleciei pulmonare.

BRONIECTAZIILE DEFINIIE Dilataii permanente i ireversibile ale broniilor de calibru mediu (subsegmentare, diviziunea 4 - 8), cu alterarea structurii musculoelastice parietale i obliterarea ramificaiilor lor distale. Clinic: tuse cu bronhoree purulent pluristratificat, cu caracter recurent i tendin la cronicizare.N.B. Exista dilataii bronice reversibile n atelectazii (prin distorsionarea broniilor) si traheobronite acute (prin ulceraii)

CLASIFICARE

BE aparent primitive BE secundare - dobandite - congenitale

ETIOLOGIE BE secundare dobndite1. infecii bronhopulmonare, mai ales n copilrie . Etiologie : virala (v.rujeolei), bacteriana (stafilococi, streptococi piogeni, klebsiella pn. , pseudomonas aer., bordetella pertusis), BK, fungi (aspergiloza la astmatici: sd. Aspergilozei pulmonare cu eozinofilie+ broniectazii) 2. factori chimici- inhalare de hidrocarburi, aspirare de suc gastric 3. obstrucii bronice localizate (corpi strini, tumori, abcese, traumatisme, aspergilom, adenopatii,TBC) 4. factori pleurali (aderene, pahipleurite) 5. asociate unor boli pulmonare idiopatice (sarcoidoza, fibroza pulmonar idiopatic) i unor boli autoimune ( LES, tiroidite, CBP)

ETIOLOGIE BE secundare congenitaleMALFORMAII CONGENITALE SAU ANOMALII GENETICE SDR. MOUNIER- KUHN = absenta muschilor bronsici: polipoz nazal + etmoidit + traheobronhomegalie; SDR. WILLIAMS- CAMPBELL = hipoplazia / agenezia simetric a cartilajelor bronice; deficit de alfa 1 antitripsina SDR. KARTAGENER = situs inversus + sterilitate masculin + sinuzit paranazal + diskinezie ciliar + broniectazii ; hipogamaglobulinemii congenitale; mucoviscidoza = FIBROZA CHISTICA- autosomal recesiva supuratie pulmonara cronica+ insuficienta pancreatica exocrina cronica (defect de canal transmembranar care determina o crestere a concentratiei sodiului si o scadere a concentratiei clorului in secretiile exocrine + hipersecretie de mucus cu vascozitate crescuta); testul De Sant Agnese (al sudorii) = creterea conc. Cl>50mEq% i Na>60mEg% n transpiraie

PATOGENEZOBSTRUCTIA Anomalii congenitale mucociliare (anomalii mucociliare - fibroza chistica, diskinezia ciliara) Obstructie anatomica (corpi straini, compresie sau tractiune extrinseca) Distructia intrinseca a bronsiei sau obstructia (infectii adenoviroze, rujeola)

PATOGENEZAFactor favorizant Obstructie imunodepresie

Factor determinant infectios

Raspunsul organismului

Endotoxine Elastaza Catepsina G metaloproteinaze

Dilatatii ireversibile

Distructii ale elem. elastice si musculare

PATOGENEZAMEDIATORI AI DISTRUCTIEI PERETELUI Endotoxine si proteaze bacteriene Proteaze derivate din celulele inflamatorii circulante (elastaza, catepsina G, metaloproteinaza matriciala neutrofilica) Radicali superoxizi Complexe antigen-anticorp ANTIPROTEINAZELE Antitripsina si antichemotripsina clivate forme cu GM < care au o capacitate antienzimatica mai mica CITOKINE PROINFLAMATORII interleukin-1 (IL-1 ), IL-8, si TNF-alpha - implicate in recrutarea si activarea de celule inflamatorii OXIDUL NITRIC Implicat in raspunsul imun, semnalizarea intercelulara, reactii exudative inflamatorii (creste la pacientii cu BE, scade cand se administreaza CS inhalator).

MORFOPATOLOGIECLASIFICARE DUP FORM: cilindrice (tubulare), saculare (ampulare), moniliforme (varicoase), chistice. LOCALIZARE UZUAL = lobara inferioar, mai frecv. stnga i unilateral MACROSCOPIC: ngroarea peretelui bronic, puroi n lumen

MORFOPATOLOGIE Microscopic: distrucia structurii fibromusculocartilaginoase bronice + fibroz peribronic + inflamaia i hipervascularizaia chorionului involuia sclerochistic a glan...