Supuratiile Pulmonare Si Bronsice

5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 1/87

SUPURATIILEPULMONARE SI BRONSICE

1. ABCESELE PULMONARE

2. SUPURATIILE PULMONAREDIFUZE

3. BRONSIECTAZIILE

4. EMPIEMUL PLEURAL



SUPURATII PULMONARE

DEFINITIE:

• Necroză parenchimatoasă pulmonară

localizată sau difuză, datorată unei infecţii

cu germeni piogeni



CLASIFICARE:

S P LOCALIZATE = abcesul pulmonar

S P DIFUZE = gangrena pulmonară

(multiple abcese < 2cm).



CLASIFICAREA

ABCESELORAbcese

primitive

Abcese

secundare

Stareaplamanului

Anterior indemn Leziunipreexistente

Etiologie Anaerobi Aerobi/ mixt/

fungiEvolutie Rel.buna sub

tratament

medical

Frecvent

necesita

tratament

chirurgical



ETIOLOGIE:

FACTORI DETERMINANŢI AGENTI INFECTIOSI

S p localizate :

• Anaerobi (peptostreptococ, fusobacterii, bacteroides, streptococmicroaerofil)

• Aerobi ( stafilococ auriu, Klebsiella Pneumoniae, proteus, piocianic,

pneumococ, streptococi, E.Coli), Mycoplasma

• Fungi (Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Blastomyces,

Coccidioides) • Paraziti (Entamoeba histolitica, Paragonimus)

S p difuze :

• anaerobi, stafilococ, Klebsiella pneumoniae, asocieri (+BK).





ETIOLOGIE:

FACTORI FAVORIZANŢI

Diminuarea mijloacelor de apă rare :

- alterarea apărării specifice – deficit de IgA,

- alte deficite imunitare (cancere, citostatice, corticoizi, hemopatii, IRC,hepatopatii, transplantaţi, SIDA, vârstă înaintată, alcoolism, diabetzaharat)

- alterari ale mecanismelor tusei si deglutitiei(comatosi,epileptici,AVC,alcoolism,sedare,anestezie)

- focare de infectie orofaringiene (dentitie defectuoasa etc)

Leziuni pulmonare preexistente: chiste, bule de emfizem,hematoame, atelectazii, infarct pulmonar, vasculite pulmonare, cancer,tbc, corpi străini





PATOGENIE:

SURSA DE INFECŢIE - endogenă (paradontoze, gingivite, abcese /

granuloame dentare, sinuzite, otomastoidite, amigdalite, focare

extrarespiratorii)

- exogenă (plagi penetrante)

CALEA DE PÃTRUNDERE :

• bronhogenă –aspiraţie, favorizată de stăr i care dereglează mecanismul

tusei şi deglutiţiei. Abcesul este de obicei unic.

• hematogenă – focare pulmonare şi extrapulmonare (septicemii,

endocardite bacteriene – cord drept); abcesele pot fi multiple şi miliare. • contiguitate – de la supuraţiile subdiafragmatice, mediastinale,

pleurale

• inoculare directă prin plăgi toracice deschise



PATOGENIE:

MECANISME:

• aspirarea de material septic obstrucţie

bronşică anoxie multiplicarea

anaerobilor

• leziunile preexistente hipoxice (ischemice /atelectatice) favorizează infecţiile cu aerobi

(radicalii oxizi care iau naştere în aceste condiţii inactiveaza anaerobii)

•



ANATOMIE PATOLOGICĂ

• MICROSCOPIC

Tesut inflamatornecrotic

puroi

alveolita

Tesut de granulatiescleroza pericavitara









TABLOU CLINIC

SIMPTOME: SEMNE EXAMEN

OBIECTIV-debut acut sau

insidios la câtevazile de la

aspiraţie

-junghi toracic

sau durere

abdominala

-frison, febrăanorexie

-vomica – drenajul bronşic

(după 5- 10 zile). Actual:vomica fracţionată,numulară. Poate fiprecedată de: -halenăfetidă sau/ şi hemoptizie

-semnul încrucişării Sputa : abundentă (uneori600 ml); pluristratificată(3 straturi), fetidă

-transpiraţii -scădere ponderală

- stare generală

alterată, febrăneregulată

-halena fetidă- +

focare de infecţiedentare

-pulmonar: sd. de

condensare (faza desupuraţie nedrenată),f. rar sd. cavitar

(diam.>5 cm)



FORME EVOLUTIVE:

• ABCESUL PULMONAR “DECAPITAT” prin

chimioterapie- evoluţie “în doi timpi”: ameliorare iniţialã,

urmată de reluarea simptomatologiei

• ABCESELE SUPRADIAFRAGMATICE -

simptomatologie abdominalã

• ABCESELE MARI – vindecare cu defect (cavităţi,

bronşiectazii) tratament chirurgical

• ABCESELE LOBULUI MEDIU - drenează deficitar

bronşiectazii sechelare



FORME EVOLUTIVE:

SUPURAŢIILE DIFUZE (GANGRENA)

• rezistenţă imunologică deficitară

• tendintă extensivă la un lob sau pulmon

• sputa- negricioasă, fetidă

• radiografic – multicavitar

• mortalitatea = 20%

• cronicizare frecventă

• leucocitoza poate lipsi, la fel fibrele elastice din sputã ( distruse deelastazele microbiene).



EXPLORĂRI IMAGISTICE

1. RG PULMONARĂ STANDARD (faţă+ profil)• iniţial – tip pneumonic

• după drenare – hidro – aerică ovalară, localizarea cea maifrecventă- în segmentul posterior al lobului superior drept

sau segmentul superior al lobului inferior drept • in abcesele secundare, sediul se suprapune peste cel al

leziunii iniţiale.

• se vor căuta anomalii parietale, pleurale, parenchimatoase

sau mediastinale.2. TOMOGRAFIILE PLANE:

• pot evidenţia nivelul hidroaeric şi eventual bronşia dedrenaj .



Imagine ovalară, diametru 3 – 5 cm, cu axul mare vertical, cu nivel orizontal de lichid

şi cupola convexă bine trasată; imaginea hidro – aerică este situată într- o opacitate

nesistematizată , prost delimitată;

http://rad.usuhs.mil/medpix/medpix.html?mode=pt&pt_id=4027&imid=9123&quiz=no&th=-1








3. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

vizualizare mai buna, inclusiv a leziunilor favorizante

permite diferentierea dintre abcesul pulmonar siempiemul pleural multilocular :

-abcesul - leziune ovala radiotransparenta, cuperete gros si margini neregulate si imprecise

-vasele si bronsiile vecine nu sunt dislocate deabces spre deosebire de empiem

-abcesul este localizat in parenchim siformeaza unghiuri ascutite cu pleura parietala






















4. BRONHOSCOPIA:

OBLIGATORIE la pacienţi > 40 ani, mai ales la : barbaţi,fumători (suspiciune

cancer pulmonar)

în caz de evoluţie nesatisfăcătoare sub tratament sau de recidivă(suspiciune factor local obstructiv)

SCOPURI

• Diagnostic - evidenţierea prezenţei si naturii obstruc ţ iei

bronşice - diagnostic etiologic (perie protejata/lavaj)

• Terapeutic - aspirarea puroiului,

- extracţia de corpi străini.




































EXPLORARI

BACTERIOLOGICE

• Ex. bacteriologic al sputei

• Hemoculturi

• Toracocenteza

• Bronhoscopie

• Punctie transtoracica

• Aspiratie transtraheala

















EXPLORĂRI BIOCHIMICE

• VSH crescut

• leucocitoza cu neutrofilie

EX SPUTEI

- bacteriologic

- citologic – PMN alterate, fibre elastice (parenchim

necrozat), cristale de acizi graşi

























COMPLICAŢII

PULMONARE

1.cavităţi reziduale

abces vindecat = f ăr ă modificări radiologice la controalesuccesive,

abces cronic = supuraţie minimă , leucocitoză, VSH puţinaccelerat ă , nivel minim de lichid;

2. cord pulmonar cronic 3. pleurezie sero – fibrinoasă / purulentă

4. hemoptizii 5. bronşiectazi ,6. suprainfecţie tbc / fungică,

7. neoplasm “pe cicatrice”


















































COMPLICAŢII

EXTRAPULMONARE

1. abcese cerebrale sau hepatice

2. artrite septice

3. flebite

4. amiloidoză secundară

5. caşexie6. stări toxice grave



















EVOLUŢIE:

FARA ANTIBIOTICOTERAPIE • 50% cronicizare (pioscleroză) • 30% decese

• 20% vindecări

CU ANTIBIOTICOTERAPIE• de obicei favorabilă cu apirexie după 2 – 8 zile şi dispariţia

modificărilor radiologice şi biologice în două – treisăptămâni

• diferente intre abcesele secundare si primare (90-95%vindecari in abcesele primare, mortalitate de 75% in celesecundare)




























DIAGNOSTIC POZITIV

+

Stare septică

sindrom

de condensare tip pneumonic,

eventual sindrom cavitar

bronhoreepurulentă

spută cufibre elastice

imagine radiologică hidroaerică
































DIAGNOSTIC POZITIV

ABCES PRIMAR

SAU

ABCES SECUNDAR ?







DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL

SUPURAŢIILOR SECUNDARE Important din punct de vedere terapeutic:

• cancer (cavitate cu perete gros, recurenţa

simptomatologiei, hemoptizii frecvente)• bronşiectazii abcedate

• corpi str ăini endobronşici

• f istule eso – bronşice

• chiste suprainfectate • stenoze bronşice (benigne sau TBC)

• TBC










































DIAGNOSTIC DIFERENTIALinainte de evacuare

ELEMENTE DE CONFUZIE ELEMENTE DE

DIFERENŢIERE

Pneumonii Simptomatologie, imagineradiologică asemănătoare

Apariţia vomicii şi a

imaginii Rx

hidroaericeTuberculozapulmonară

Semne generale , imagine Rx Localizare apicală,

prezenţa BK ăn spută,

IDR la PPD

Atelectazia Sd. de condensare Opacitate cu caracterretractil (conturconcav), fară semne

de infecţie

Infarctulpulmonar Junghi toracic, sd. decondensare, imagine Rxasemănătoare

Junghiul precedefebra, prezenţa unei

condiţii emboligene

Cancerulpulmonar

Imagine Rx Lipsesc semnele deinfecţie, celule atipice

în spută,

bronhoscopie.N.B. poate fi mascatde un abces pulmonar




















































DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

dupa evacuare LEZIUNI PULMONARE CAVITARE

caverna TBC (localizare, prezenta BK)

• cancerul pulmonar (pereţi mai groşi, anfractuoşi, contur neregulat, recurenţa simptomatologiei, hemoptiziifrecvente)

• Pneumoconioze cavitare

Bronşiectazii mari chistiforme sau sacciforme

Emfizem pulmonar fistulizat în bronhie

Vasculite necrotizante – Wegener

Goma luetica escavată

N.B. toate aceste leziuni pulmonare pot deveni sediul unei supuraţii pulmonare secundare.



































TRATAMENT

OBIECTIVE

• ELIMINAREA AGENTULUI PATOGEN

• DRENAREA CAVITATII PURULENTE

MIJLOACE

• ANTIBIOTICOTERAPIE• TRATAMENT CHIRURGICAL

• MASURI ADJUVANTE



















TRATAMENT ANTIBIOTICOTERAPIA SISTEMICA

PRINCIPII :

• conform antibiogramei

• durata antibioterapiei: 10 – 14 zile injectabil,apoi încă 2 - 4 săptămâni p.o. cu doze

diminuate. Total : 3-6 săptămâni























ANTIBIOTICOTERAPIA

INDICATIIANAEROBI

• Prima alegere: clindamicina

• Alternativa: penicilina

• Tratament po: clindamicina+metronidazol+amoxicilina

GRAM-NEGATIVI • Prima alegere - cefalosporine, aminoglicozide, quinolone

• Alternative - Peniciline si cephalexin

• Tratament po.: - Trimethoprim/sulfamethoxazole

PSEUDOMONAS

• Prima alegere: aminoglicozide, quinolone si cefalosporine

GRAM-POZITIVI

• Prima alegere: Oxacillin , clindamycin, cefalexin, nafcillin (Nafcil),si amoxicillina

• Alternative - Cefuroxime (Ceftin) si clindamycin

• Terapie po: - Vancomycin (Lyphocin)

NOCARDIA

• Prima alegere: trimethoprim/sulfamethoxazole si tetraciclina











































ANTIBIOTICOTERAPIA

INDICATIISITUATII PARTICULARE

ABCES POLIMICROBIAN

• Cefoxitin- cefalosporina de generatia 2,c u spectru pe gram-pozitivi, gram-

negativi, si anaerobi

GERMEN NEIDENTIFICAT / ABCESELE SECUNDARE • cefalosporine + amikacină ( în suspiciunea de gram negativi) sau

vancomicina / carbenicilină + gentamicina / rifampicină (suspiciune destafilococ)





























EVOLUŢIE LA PACIENTIITRATATI

Criterii de supraveghere

• curba termică

• cantitatea de expectoraţie

• radiografia pulmonară (săptămânal până la vindecare apoila 1 şi 3 luni)

• VSH, leucogramă.





































CRITERIILE SISTĂRII

TRATAMENTULUIANTIBIOTIC:

• dispariţia bronhoreei fetide

• clarificarea imaginii radiologice cu

reducerea diametrului cavităţii

Ă


















CAUZELE LIPSEI DE RĂSPUNSLA ANTIBIOTICE:

• complicaţii infecţioase (diseminări septice, pleureziepurulentă,abcedare)

• persistenţa cauzei locale (stenoză bronşică , cancer)• rezistenţă bacteriană (B.fragillis – rezistent la -

penicilină, Streptococii microaerofili şiPropionobacteriile –rezistenţi la Metronidazol) ,germene asociat + rezistent, virus, diagnosticmicrobiologic incorect

• efecte adverse la antibiotic (hipersensibilitate sau altele – ex. colită cu Clostridium difficile), antibioterapieincorectă ca doză / regim

• afecţiune gravă asociată (cu risc vital)• diagnostic eronat (atelectazie,embolie pulmonara,

insuficienţă cardiacă stângă)
































































TRATAMENT

MĂSURI ADJUVANTE • eradicarea focarelor septice ORL

• drenaj postural sau prin bronhoaspiraţie,

• evacuarea colecţiilor purulente pleurale • expectorante, fluidifiante,

• antipiretice,

• oxigen,

• hidratare orală / parenterală,

• bronhodilatatoare,

• administrare de antibiotice pe sondă endobronşică








































TRATAMENTCHIRURGICAL

INDICAŢII:1. supuraţiesecundară (tumori

bronşice, corpistrăini,bronşiectazii,chiste)-intervenţiaefectuându-se dupătratamentul antibiotic

2. lipsa ameliorării

dupa 6 – 8 săptămânide tratament medical

corect

3. abcese cronicizate

dupa 3 – 6 luni de trat

medical ineficace

CONTRAINDICAŢII

Tare organice:

-insuficienţa cardiacă-insuficientarespiratorie

- amiloidoza-insuficienţa renală-insuficienţa hepatică

TIPURI DE

INTERVENŢIE

-segmentectomie,

-lobectomie,

-pneumonectomie,-drenaj

transparietal alcolecţiei pulmonare.

BRONŞIECTAZIILE




























































BRONŞIECTAZIILE DEFINIŢIE

• Dilataţii permanente şi ireversibile ale bronşiilor decalibru mediu (subsegmentare, diviziunea 4 - 8), cualterarea structurii musculoelastice parietale şi

obliterarea ramificaţiilor lor distale. • Clinic: tuse cu bronhoree purulentă pluristratificată,

cu caracter recurent şi tendinţă la cronicizare.

N.B. Exista dilataţii bronşice reversibile în atelectazii (prin

distorsionarea bronşiilor) si traheobronşite acute (prin

ulceraţii)






















CLASIFICARE

• BE aparent primitive

• BE secundare

- dobandite

- congenitale












ETIOLOGIE

BE secundare dobândite1. infecţii bronhopulmonare, mai ales în copilărie .

Etiologie : virala (v.rujeolei), bacteriana (stafilococi,streptococi piogeni, klebsiella pn. , pseudomonas aer.,

bordetella pertusis), BK, fungi (aspergiloza – la astmatici:sd. Aspergilozei pulmonare cu eozinofilie+ bronşiectazii)

2. factori chimici- inhalare de hidrocarburi, aspirare de sucgastric

3. obstrucţii bronşice localizate (corpi străini, tumori,

abcese, traumatisme, aspergilom, adenopatii,TBC)4. factori pleurali (aderenţe, pahipleurite)

5. asociate unor boli pulmonare idiopatice (sarcoidoza,fibroza pulmonară idiopatică) şi unor boli autoimune

( LES, tiroidite, CBP)
































ETIOLOGIE

BE secundare congenitaleMALFORMAŢII CONGENITALE SAU ANOMALII GENETICE • SDR. MOUNIER- KUHN = absenta muschilor bronsici: polipoză nazală +

etmoidită + traheobronhomegalie;

• SDR. WILLIAMS- CAMPBELL = hipoplazia / agenezia simetrică a cartilajelor

bronşice;

• deficit de alfa 1 antitripsina

• SDR. KARTAGENER = situs inversus + sterilitate masculină + sinuzită paranazală + diskinezie ciliară + bronşiectazii ;

• hipogamaglobulinemii congenitale;

• mucoviscidoza = FIBROZA CHISTICA- autosomal recesiva – supuratiepulmonara cronica+ insuficienta pancreatica exocrina cronica (defect decanal transmembranar care determina o crestere a concentratiei sodiului si oscadere a concentratiei clorului in secretiile exocrine + hipersecretie demucus cu vascozitate crescuta); testul De Sant Agnese (al sudorii) = creştereaconc. Cl>50mEq% şi Na>60mEg% în transpiraţie

Ă














































PATOGENEZĂ

OBSTRUCTIA• Anomalii congenitale mucociliare

(anomalii mucociliare - fibroza chistica,

diskinezia ciliara)• Obstructie anatomica (corpi straini,

compresie sau tractiune extrinseca)

•

Distructia intrinseca a bronsiei sauobstructia (infectii –adenoviroze, rujeola)






















PATOGENEZA

Factor favorizant•Obstructie•imunodepresie

Factor determinantinfectios

Raspunsulorganismului

EndotoxineElastaza

Catepsina Gmetaloproteinaze

Distructii aleelem. elastice si musculare

Dilatatii ireversibile




















PATOGENEZA

MEDIATORI AI DISTRUCTIEI PERETELUI• Endotoxine si proteaze bacteriene

• Proteaze derivate din celulele inflamatorii circulante (elastaza, catepsina G,metaloproteinaza matriciala neutrofilica)

• Radicali superoxizi• Complexe antigen-anticorp

ANTIPROTEINAZELE• Antitripsina si antichemotripsina – clivate forme cu GM < care au o

capacitate antienzimatica mai mica

CITOKINE PROINFLAMATORII • interleukin-1 (IL-1 ), IL-8, si TNF-alpha - implicate in recrutarea si activarea

de celule inflamatorii

OXIDUL NITRICImplicat in raspunsul imun, semnalizarea intercelulara, reactii exudative inflamatorii

(creste la pacientii cu BE, scade cand se administreaza CS inhalator).






























MORFOPATOLOGIE

CLASIFICARE DUPĂ FORMĂ:

• cilindrice (tubulare),

• saculare (ampulare),

• moniliforme (varicoase),

• chistice.

LOCALIZARE UZUALĂ = lobara inferioară, mai frecv.

stânga şi unilateral MACROSCOPIC: îngroşarea peretelui bronşic, puroi în

lumen

























MORFOPATOLOGIEMicroscopic:

• distrucţia structurii fibromusculocartilaginoase bronşice +

fibroză peribronşică + inflamaţia şi hipervascularizaţia

chorionului

• involuţia sclerochistică a glandelor bronşice

• ulceraţii si denudări ale mucoasei bronşice, acoperite de

ţesut de granulaţie cu vase de neoformaţie, cu anastomoze

arteriale bronhopulmonare, care pot sângera

• metaplazia malpighiană şi mucipară a epiteliului bronşic.


















CLINIC:

Simptome

• asimptomatice (în absenţa infecţiei)

• simptomatice (episodic, cu ocazia puseelor

infecţioase )













TABLOUL CLINIC• SIMPTOME

PULMONARE:

• Tuse matinală,

productivă, fără efort

• SEMNE SI SIMPTOME

GENERALE

Dispnee

Subfebră

Anorexie Scadere ponderală

• SEMNE:

• Expectoraţia >100 ml/zi

• pluristratificată : 4 straturi (spumos,

mucopurulent, mucus filant,

puroi),uneori fetidă

• +/- hemoptizii

• favorizată de unele poziţii

• Tegumente – palid- teroase

• Hipocratism digital

• Raluri bronşice romflante/ sibilante înaria de proiecţie a bronşiectaziei

• +/- sindrom pseudocavitar

• +/- sinuzită

• +/- semne ale cordului pulmonar

cronic

PARACLINIC:































































PARACLINIC:Rg. toracică standard si tomografia

plană

normală (nu poate exclude dg+).

opacităţi reticulare hilio- bazale (“linii de tramvai”,benzi opace)

clarităţi areolare (“în rozetă’, “degete de mănuşă”,“fagure de miere”)

opacităţi sistematizate (m. ales ale lobului mijlociu şiinferior dr. “în echer”)

Modificările descrise au sediul bazal.








































PARACLINIC:Bronhografia cu substanţă de contrast

iodată Examenul de elecţie pt. dg. de certitudine, topografic şi de tip anatomic al B Indicaţii : cînd se prevede inrevenţia chirurgicală, pentru a preciza topografia exactă a B

şi unicitatea acesteia.

Contraindicaţii :

B diseminate Bolnavi cu disconfort minim

Boală obstructivă generalizată asociată

Condiţii: • se face dupa ameliorarea puseului

• in 2 sedinţe, la 3 săptămîni interval pt. fiecare plamîn • dacă funcţia pulmonară este convenabilă (PaO2 >70mmHg).

Aspecte bronhografice : - dilataţii cilindrice, saculare, moniliforme, chistice, sau asocieri, lipsa ramificaţiilor

bronhiolo – alveolare (aspect de “arbore mort”), tasări bronşice (în zoneleatelectatice), stopul substanţei de contrast (aspect de “ramură ruptă”).
























































PARACLINIC:

BRONHOSCOPIA INDICAŢII DIAGNOSTICE :

• examen bacteriologic

• suspiciune de corp străin

• precizarea sursei unei hemoptizii

• precizarea sursei bronhoreei

• in BE. trenante – diagnosticul cancerului BP

INDICAŢII TERAPEUTICE

• aspirarea secreţiilor,

• lavaj bronşic,

• extragerea corpilor străini



























PARACLINIC:

BRONHOSCOPIA EXPLORAREA HISTOLOGICA A FLUIDULUI

BRONHOALVEOLAR

Celule inflamatorii = inflamatie cronica / infectie

Macrofage incarcate cu hemosiderina = prezentasangelui alveolar vechi de aprox 7 zile

Macrofage incarcate cu lipide = aspiratie cronica / alteboli pulmonare severe













PARACLINIC:TC DE REZOLUŢIE ÎNALTĂ

• în cupe fine seriate (1,5mm)

• tinde să ia locul bronhografiei

• poate evidenţia calibrul bronşic, neregularitatea pereţilor br.,

întinderea leziunilor, starea ţesutului pulmonar vecin,

eventuala cauză locală.


















Diametrul intern al bronsiei > diametrul a.pulmonare adiacente,lipsa descresterii lumenului bronsic, vizualizarea bronsiilor la < 1

cm de pleura












EXAMENUL SPUTEI

Recoltată după tuse sau prin bronhoscopie:

• ex. bacteriologic- pe lamă (util pt, Aspergylus-

hife şi pt. BK)• culturi (inclusiv antibiograma – pneumococ,

stafilococ, streptococ, H. influenzae, E.Coli,

piocianic, rar anaerobi),

• citologic (cel. epiteliale bronşice, PMN, mucus,

absenţa fibrelor elastice); eozinofile în spută -

aspergiloza

























ALTE INVESTIGAŢII :

PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI ETIOLOGIC

• Biopsie de mucoasă bronşică – sd. diskineziei ciliare• IDR la BK şi la aspergilus• Teste ale imunitaţii umorale si celulare: IgG, Ig M, si IgA,

subclasele IgG (Ig2), test HIV• Determinarea concentraţiei NaCl in transpiraţieteste pt.dg

astmului bronsic - (IgE), eozinofile

• Ac antiaspergillus• Culturi din sputa pt.fungi• Anticorpi antinucleari si FR• Teste pt. evaluarea RGE



























ALTE INVESTIGAŢII : PENTRU STABILIREA STATUSULUI FUNCTIONAL:

• Probele ventilatorii şi gazometria (normale / disfuncţii obstructive sau mixte înstadiile avansate)

• Scintigramele radioizotopice de ventilaţie şi perfuzie (evidenţiază starea patului capilar şi eventualele surse de hemoptizie)

PENTRU EVALUAREA COMPLICATIILOR

• Arteriografia bronşică (indicata în – hemoptizii grave abundente / repetitive) ;vizualizează hipervascularizaţia bronşică de aspect angiomatos, fistule

sistemico – pulmonare, permite embolizarea arterei care sîngerează) • Probe biologice de inflamaţie (VSH, fibrinogen, leucocitoză, CRP), modificate

în puseele infecţioase),

• EKG (HVD,

• Proteinuria/ 24 h (pt. amiloidoza renală secundară)

• Ex. ORL şi stomatologic (patologie asociată frecvent)



























FORME CLINICE:

1. comună (acutizări în sezonul rece), 2. supurată / abcedată (recidive subintrante),

3. uscată (de obicei Tbc, este hemoptoizantă),

4. sdr de lob mediu (B lobului mediu,confundabilă cu pneumonia)























DIAGNOSTIC POZITIV

bronhoree purulentă

+

stratificarea sputei

focare bazale de

romflante / sibilantemodificări RX. bazale

+ bronhografie, TC



















DIAGNOSTIC DIFERENTIAL BOALA Elemente de confuzie Elemente de diferenţiere

BRONŞITA CRONICĂ Tuse cronica,expectoraţie, RX uneoriasemănătoare

Expectoraţie < 100 ml/zi,

f ăra caracter stratificat,

bronhografia

ABCESULPULMONAR

Tuse cu expectoraţieabundentă, purulentă,

hemoptizii, imagine RXuneori asemănătoare cua B chistiforme/ sacculare

Evoluţie stadială, tuse cu

expectoraţie purulentă,

fetida, mai abundenta(vomica), sd. cavitar,imagine radiologicahidroaerica, prezenţa de

fibre elastice în spută

TUBERCULOZA

PULMONARĂ

Tuse cronica,

expectoraţie, hemoptizii

BK in spută, IDR la PPD

+, leziuni predominantapicale, neinfluenţată de

antibioticele uzuale ; sepot asocia TBC cu B

CANCERULPULMONAR

Tuse, expectoraţievariabilă, hemoptizii,pneumonii recidivante

Celule atipice în spută,

ex.radiologic, TC,bronhoscopie cu ex.

histologic










































































ETIOLOGIC

• primitive

• secundare obstructiilor / mucoviscidoza












EVOLUŢIA:

• lungă (ani), lent progresivă: iniţial latenţă clinică pusee de bronhoree – remisiune

cronicizarea supuraţiei complicaţii (CPC-deces);

• este mai gravă în BE extinse / bilaterale.
























COMPLICAŢII: 1.Hemoptizii masive (necesita uneori bronhoscopie hemostatică +

diagnostică, arteriografie, toracotomie exploratorie / terapeutică;pot produce insuficienţă respiratorie acută).

2.Bronşită cronică obstructivă disfuncţii ventilatorii insuficienţărespiratorie cronică CPC

3.Extensia infecţiei (bronhopneumonii, pneumonii sau abceseperibronşiectatice, pleurezii purulente)

4.Alte complicaţii (rare)

- pioscleroză- amiloidoză (renală, hepatică, cardiacă – dg. = biopsie rectală +

colorare cu roşu de Congo),-septicemii, rar- abcese cerebrale metastatice,

- grefă tbc / aspergilară,

- osteoartropatie hipertrofiantă pneumică.










































TRATAMENTUL MEDICAL

-PROFILACTIC:

1 . al infecţiilor bronşice,

pulmonare, pleureziilor, Tbc.2. al acutizarilor infecţioase – evitarea expunerilor prelungite la

frig, umezeală, gaze iritante şivaccinare polimicrobiană,antigripală sau autovaccinuri,

antibiotice (în sezonul rece, lacazurile cu supuraţie cronică-vibramicină 100 mg/zi, biseptol 4tb/zi), interzicerea fumatului,

eradicarea focarelor infecţioasedentare sau ORL.

ETIOLOGIC :

- antituberculos,

antimicotic- extracţie decorpi străini,- exereze

tumorale,

- corectarea

hipogamaglobulinemiei

( 0,5ml/kgc/dozăx 2/ lună

AL PUSEELOR

INFECŢIOASE

OBIECTIVELETRATAMENTULU

I MEDICAL:1. Distrugerea

florei

bacteriene

2.

Drenajulsecreţiilorpurulente

3. Tratamentul

complicaţiilor








































































TRATAMENT MEDICAL

MIJLOACE 1. antibiotice2. antiinflamatoare - Fluticasone 110-220 mcg

inhalat x 2/zi / Budesonide/ Beclometazona,AINS inhalator - indometacin3. expectorante / fluidifiante – aerosoli cu ACC,

DN-aza recombinanta, manitol, dextran4. bronhodilatatoare (salbutamol)

5. umidifierea aerului6. drenaj postural cu tapotaj toracic sau drenaj

prin aspiraţie bronşică,7. oxigen – dacă PaO2 <55mmHg

TRATAMENT

























MEDICALantibioticoterapia profilactica

• Zilnic – 14 zile/luna• 10 zile tratament zilnic, alternand cu 10 zile

pauza• Zilnic (ciprofloxacin 0,5-1,5 g/zi sau eritromicin

0,5 g/zi)• Aerosoli – tobramicina/ gemntamicina – pt.

Pseudomonas aeruginosa 300 mg x 2 /zi, cupauze de o luna

• Tratament I.v. intermitent – la cei cuPseudomonas aeruginosa

TRATAMENT































MEDICALantibioticoterapia in puseu infectios

• De elecţie: Amoxicilina 500 mg la 8 ore

• De rezerva: doxiciclina, claritromicina, azitromicina

• Durata tratamentului : 7-10 zile

• Antibioticele la pluritaraţi :

• doze mai mari , administrare parenterală, peperioade mai lungi- chiar 30 zile

• asocieri : Amoxicilina +aminoglicozid+/-Metronidazol, dacă sputa e fetidă.

TRATAMENT

























MEDICALantibioticoterapia in puseu infectios

SITUATII CLINICE SPECIALE

PSEUDOMONAS• Imposibil de eradicat recurente frecvente

• Pierde sensibilitatea la ciprofloxacin dupa 1-2 cure• Sensibil la tobramicin/ gentamicin aerosoliMYCOBACTERIUM AVIUM INTRACELULAR• Episoade simptomatice care nu raspund la tratament uzual• Infiltrate progresive/persistente, noduli sau cavitati

• Tratament recomandat: claritromicina/azitromicina,rifampicina/rifabutina, etambutol, streptomicina• Durata tratamentului: + 12 luni de negativare a sputeiASPERGYLUS• Itraconazol 400 mg/zi

TRATAMENT CHIRURGICAL






























CONDITII:

absenţa unei boli sistemice cauzale

(mucoviscidoza, diskinezia ciliară,imunodepresii etc);

funcţia pulmonara restantă trebuie să fieconvenabilă.















INDICAŢII:

BE localizate, unilaterale, neresponsive /

complicate sub tratament medical corect > 12luni

• hemoptizii refractare > 600 ml netratabile prinembilizare selectiva

Se practică exereze limitate (lobectomii,segmentectomii, rar – pneumonectomii)




















TRATAMENT CHIRURGICALTEHNICI

Exereze limitate (lobectomii, segmentectomii,rar

– pneumonectomii)

Transplant pulmonar – la cei cu fibrozachistica

Risc mare de recurenta a infectiei
















Documents

Supuratiile Pulmonare Si Bronsice