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Journal of the neurological Sciences 147 Elsevier Publishing Company, Amsterdam, Printed in The Netherlands Sur une Pseudo-Myopathie Ligneuse G6n6ralis6e par Amyloidose Primaire Endomysio-Vasculaire J. J. MARTIN, L. VAN BOGAERT, J. VAN DAMME ET J. PEREMANS Ddpartement de Neuropathologie, Fondation Born-Bunge (Dr. L. van Bogaert), Berchem-Anvers ( Belgique ) (Regu le 22 septembre 1969) INTRODUCTION I1 est difficile sinon impossible de d~nombrer les travaux consacr6s actuellement ~t l'amyloidose humaine ou animale, spontan6e ou exp6rimentale. I1 est indispensable n6anmoins de prendre connaissance des syntheses de KROCKE (1959), COHEN (1967) et AZAR (1968) et des comptes-rendus des symposia r6cents (MANDEMA et al. 1968). Les recherches ultrastructurelles de COHEN et al. (1960), CAESAR (1963, 1966), RANLOV ET WANSTRUP (1967), GLENNER et al. (1968) et les inductions exp6rimentales d'amyloidose (RANLOV 1967; WERDELIN ET RANLOV 1968; WERDELIN 1968; JANIGAN ET DRUET 1968; BARI et aL 1969; SmRAHAMA et al. 1969) ouvrent la voie/i des con- ceptions pathog6niques nouvelles sur le r61e tr~s important des cellules r6ticulo- endoth61iales. Plusieurs des chercheurs pr6cit6s y ont en effet d6montr6 la pr6sence de substance amyloide. Notre but, plus modeste, est d'attirer l'attention sur un syndrome particulier associant une rigidit6 et une pseudo-hypertrophie ligneuse de la musculature stri6e, dont l'origine est imputable ~t des d6p6ts 6tendus endomysiaux d'amyloide. Sans constituer pour autant une observation v6ritablement originale, elle tire de l'oubli quelques rares observations similaires de la litt6rature. OBSERVATIONANATOMO-CLINIQUE Histoire clinique F. Van Dij .... malade fig6e de 50 ans. Ant~z,6dents familiaux n6gatifs; hyst6rectomie (1953) et mastectomie partielle (1954; nous ne poss6dons pas de diagnostic histologique) darts les ant6c6dents personnels. L'affection actuelle appara~t de mani~re insidieuse au cours du premier trimestre de l'ann~e 1962: fatigabilit~ musculaire h caract~re proximal avec difficult6s pour se coiffer, pour d~poser des objets Ce travail a 6t6 effectu6 avec l'aide du F.R.S.M. (Programme 1161), de la Fondation Engels-Born pour l'histochimie et de la Fondation Baron Charles Bracht pour l'~tude des ultra-structures. J. J. MARTIN:chercheur qualifi6 du N.F.W.O. J. neurol. Sci. (1970) 11:14%166

Sur une pseudo-myopathie ligneuse généralisée par amyloïdose primaire endomysio-vasculaire

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Journal of the neurological Sciences 147 Elsevier Publishing Company, Amsterdam, Printed in The Netherlands

Sur une Pseudo-Myopathie Ligneuse G6n6ralis6e par Amyloidose Primaire Endomysio-Vasculaire

J. J. M A R T I N , L. VAN BOGAERT, J. VAN D A M M E ET J. PEREMANS

Ddpartement de Neuropathologie, Fondation Born-Bunge (Dr. L. van Bogaert), Berchem-Anvers ( Belgique )

(Regu le 22 septembre 1969)

INTRODUCTION

I1 est difficile sinon impossible de d~nombrer les travaux consacr6s actuellement ~t l 'amyloidose humaine ou animale, spontan6e ou exp6rimentale. I1 est indispensable n6anmoins de prendre connaissance des syntheses de KROCKE (1959), COHEN (1967) et AZAR (1968) et des comptes-rendus des symposia r6cents (MANDEMA et al. 1968).

Les recherches ultrastructurelles de COHEN et al. (1960), CAESAR (1963, 1966),

RANLOV ET WANSTRUP (1967), GLENNER et al. (1968) et les inductions exp6rimentales d 'amyloidose (RANLOV 1967; WERDELIN ET RANLOV 1968; WERDELIN 1968; JANIGAN ET DRUET 1968; BARI et aL 1969; SmRAHAMA et al. 1969) ouvrent la voie / i des con- ceptions pathog6niques nouvelles sur le r61e tr~s important des cellules r6ticulo- endoth61iales. Plusieurs des chercheurs pr6cit6s y ont en effet d6montr6 la pr6sence de substance amyloide.

Notre but, plus modeste, est d 'at t irer l 'at tention sur un syndrome particulier associant une rigidit6 et une pseudo-hypertrophie ligneuse de la musculature stri6e, dont l 'origine est imputable ~t des d6p6ts 6tendus endomysiaux d'amyloide. Sans constituer pour autant une observation v6ritablement originale, elle tire de l 'oubli quelques rares observations similaires de la litt6rature.

OBSERVATION ANATOMO-CLINIQUE

Histoire clinique F. Van Dij .... malade fig6e de 50 ans. Ant~z,6dents familiaux n6gatifs; hyst6rectomie (1953) et

mastectomie partielle (1954; nous ne poss6dons pas de diagnostic histologique) darts les ant6c6dents personnels.

L'affection actuelle appara~t de mani~re insidieuse au cours du premier trimestre de l'ann~e 1962: fatigabilit~ musculaire h caract~re proximal avec difficult6s pour se coiffer, pour d~poser des objets

Ce travail a 6t6 effectu6 avec l'aide du F.R.S.M. (Programme 1161), de la Fondation Engels-Born pour l'histochimie et de la Fondation Baron Charles Bracht pour l'~tude des ultra-structures.

J. J. MARTIN: chercheur qualifi6 du N.F.W.O.

J. neurol. Sci. (1970) 11:14%166

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sur des 6tag6res ou pour se lever d 'une chaise basse; gonflement dur des epaules et des membres inf6riem s; rigidit6 de la nuque, crampes musculaires ~ t'effort dans le cou et les pectoraux, rdduction de l'app6tit et impression de soif (sans polyurie).

Plus r6cemment, la mastication est devenue p6nible l 'obligeant/t une alimentation molle ou liquide. La fatigue et la g~ne lombo-fessi~re se sont accrues.

Au cours du mois d'octobre 1962, une Electromyographie (Dr. Claes) a donn6 les r6sultats suivants. Exploration des muscles extenseur commun des doigts, jambier ant6rieur et quadriceps droits. Aucune activit6 pathologique au repos; aucune perte d'unit6s motrices/~ la contraction volontaire maximale; dur6e et forme des potentiels sans particularit6s ~. l 'exception d'une diminution de 15 20 ~!/o de leur dur6e moyenne dans le muscle quadriceps. En conclusion: atteinte myog+ne discr6te sans signes de dystrophie musculaire ou de polymyosite. Une atrophie neurog~ne ou un syndrome d'activit6 musculaire continue ne peuvent ~tre pris en consid6ration.

Une biopsie musculaire (E 146/62, lieu non pr6cis6, Dr. Guazzi) r6v61e un gonflement du tissu intermysial et des patois vasculaires avec alt6ration de fibres musculaires isol6es.

Quelques mois plus tard (mars 1963) I'examen neurologique de Fun d'entre nous r6v61e les faits que voici :

(i) L'amaigrissement thoraco-abdominal contraste avec l 'apparence athl6tique de la musculature scapulo-hum6rale, des cuisses et des mollets. Le cou est puissant et les muscles sterno-cleido-mastoi- diens sont bien d~velopp6s.

(ii) A la palpation, les muscles (et notamment les m.delto~de, triceps, biceps, grand fessier, quadri- ceps et triceps sural) sont uniform~ment durs comme du bois et sans nodosit~s. La peau sus-jacente est 16g+rement oed6mati6e, surtout au niveau proximal. Le pincement des muscles et de la peau est indolore.

(iii) Une lenteur tr6s prononc6e de tous les mouvements: elle n'accomplit les gestes demand6s qu'au prix d'efforts consid6rables. La mise en contraction est lente; au cours de celle-ci, on ne per~oit aucun durcissement suppl~mentaire de la masse musculaire; le maintien de la contraction devient rapidement p6nible ~t cause d 'une douleur diffuse. Pas de ph6nom~nes myotoniques spontan~s (contraction palp6brale incluse) ni ~t la percussion de la langue et de r~minence th6nar. Absence de fasciculations ou de myoed~me. La marche est soud6e: la malade se d~place comme une p o u p ~ de bois mais les mouvements automatiques de balancement des bras sont esquiss~s. L'enraldissement de la musculature rend la mastication tr6s p6nible mais la d6glutition est normale. Le facies est peu expressif.

On note encore: (a) Une 16g~re bouffissure de la face avec peau s~che, jaunatre sans pigmentation ~lective, des

cheveux secs et cassants, une rarefaction de la pilosit~ axillaire et pubienne. Muqueuses buccales et gingivales sans particularit~s. La langue n'est pas hyper t rophic .

(b) L'examen cardiovasculaire est normal (bruits normaux; tension art~rielle 115/80 mm Hg; 90 pulsations/minute). Bien que la palpation abdominale soit g~n~e par l ' induration des parois abdominales, le foie d6passe l~g&ement le rebord des fausses-c6tes.

(c) L'examen neurologique est n igat i f (/t l 'exception de points de Valleix aux zones d'6mergence des troncs nerveux des quatre membres): pas de signes extra-pyramidaux, ckr6belleux ou d'atteinte du deut6ro-neurone moteur. L'excitabilit6 neuro-musculalre paraR normale. I1 n'y a pas de t6tanie.

En conclusion, l'aspect athl6tique (du moins au niveau des ceintures et des segments proximaux des membres) de cette malade contraste avec son asth6nie. Si les efforts sont tr~s p6nibles et si le repos att6nue quelque peu les douleurs cr66es par la r6p6tition des mouvements, il ne semble pas que les facteurs activit6-repos modifient sensiblement les symptfmes accus6s.

L'gtat s'aggrave progressivement: dyspn6e, asth6nie, inapp6tence, amaigrissement de plusieurs kilos, augmentation du gonflement des membres gagnant le tronc. Pas de troubles du transit intestinal. La palpation abdominale falt suspecter l'existence d'une masse darts le flanc droit.

Examens de laboratoire Divers examens sont pratiqu6s par l 'un de nous au cours d 'une hospitalisation (aoOt 1963):

an6mie et acc616ration de ta vitesse de s&limentation. Lea dosages suivants donnent des r6sultats normaux: ur6e, tests h6patiques, bilirubine, phosphatases acides, ionogramme, recherche de "L,E. cells". Formule et num6ration des globules blancs normales. Le taux des plaquettes est normal.

Protdines totales: 5.5 g/100 ml se r6partissant comme suit: albumine 2.64 g/100 ml; globulines 2.93 g/100 ml (oq: 0.48 g/100 ml; ~x2:1.14 g/100 ml; fl: 0.77 g/100 ml; 7 :0 .54 g/100 ml).

l~preuve au rouge Congo: les ~chantillons de s6rum sont tous tr~s peu color6s mals les taux de r6ten- tion n 'ont pu 6tre obtenus. Urines et selles sans particularit6s.

Radiographies: stase aux bases et effacement 16ger des sinus costo-diaphragmatiques (~t la radiosco-

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pie, les coupoles diaphragmatiques sont tr6s peu mobiles, surtout ~t droite); mauvais remplissage des calices r6naux (py61ographie i.v.).

Biopsie rectale: d6p6ts dans les parois art6riolaires de la sous-muqueuse, faisant suspecter la pr6sence d'amyloide.

Biopsies Une lombotomie exploratrice (Prof. Defoort et Dr. Popelier) ~t la recherche d'une tumeur r6nale

fut n6gative mais permit des biopsies dont voici les r6sultats (Dr. Gepts). (1) Muscle de laparoi abdominale: abondante prolif6ration d'un tissu intermysial hyaiin et 6paissis-

sement de la musculeuse des vaisseaux. La substance infiltrante est 16g6rement PAS+ mais elle est surtout congophile et bir6fringente apr6s coloration par le rouge Congo. I1 s'agit d'amyloide. Les 16sions musculaires sont secondaires aux d6p6ts intermysiaux.

(2) Tissu rdnal: pas d'amyloide; tr~s discr6tes alt6rations angioscl6rotiques. (3) Foie: normal saul 16g6re infiltration d'amyloide dans la paroi de quelques vaisseaux. Le diagnostic d'amylofdose, vraisemblablement primaire, est pos6 au terme de cette observation. La malade est r6examin6e par l 'un de nous, un mois avant sa mort. Elle est tr~s cachectique et

la pigmentation cutan6e s'est accus~e. Ni l'aspect ni la consistance des muscles n'ont chang& I1 n'y a pas de myotonie et l 'examen neurologique demeure normal. En plus des troubles de la mastication, la malade accuse maintenant de grosses difficult6s de d6glutition lors du passage du bol alimentaire. I1 existe une dyspn6e prononc6e et la stase pulmonaire bilat6rale a augment6, atteignant la hauteur d'un travers de main.

La malade meurt le 18 novembre 1963, ~t l'~ge de 50 ans, au terme d'une maladie dont on peut fixer la dur6e approximative ~t 18 mois.

I~TUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE (IB 95/63)

L'autopsie (Dr. Guazzi) a 6t6 effectu6e 36 h apr~s le d6c~s. L'inspection, la palpation et la dissection montrent que tousles muscles sont 6paissis, infiltr6s et blanch~tres ayant, pour la plupart, doubl6 ou tripl6 de volume. L'infiltration pr6domine au niveau du diaphragme, des muscles des parois thoracique et abdominale, des ceintures et segments proximaux des membres. Elle d6croit distalement (surtout dans les membres sup6rieurs) et au niveau des muscles du cou qui, par endroits, ont conserv6 leur couleur rouge~tre. Rien de particulier du c6t6 du syst/~me nerveux c6r6bro-spinal et des visc~res sauf les cicatrices op6ratoires.

Techniques (1) Fixation en formaline (10%); inclusion en paraffine ou coupes/L cong61ation des fragments

repr6sentatifs du syst~me nerveux central et p6riph6rique, des visc~res et des muscles stri6s; coloration par le cr6syl-violet, l'h6matoxyline-6osine, le PAS, le bleu Alcian (selon MowaY ET SCOTT 1967) et la m6thode de van Gieson.

(2) M6thodes visant ~t rechercher la pr6sence de substance amyloide: apr6s fixation et inclusion en paraffine (coupes de 5-7/~) ou coupes par cong61ation (12/~), application des colorations suivantes" m6thyl violet (m6thode 25, BANCROFT 1967), rouge Congo alcalin (PUCHTLER et al. 1962) suivi d'un examen entre nicols crois6s; thioflavine S (SCHWARTZ 1965). Examen en lumi~re ullra-violette avec une lampe ~ vapeur de mercure HBO200, filtre excitateur UG1, filtre bleu Bg23 et filtre s61ectif GG-13c.

(3) l~tude ultra-structurelle. Lavage en tampon phosphate-sucrose (pH 7.4) de fragments de muscles (iMopsoas et muscles des parois thoracique et abdominale) fix6s et conserv6s en formaline depuis 6 ans. Apr6s 4 jours, post-fixation dans une solution tamponn6e d'OsO4 2 ~ (pH 7.4) pendant 2 h. D6shydratation et inclusion en Epon 812. Coupes semi-fines et fines /t l'ultramicrotome Reichert OM-U2. Coloration des coupes semi-fines dans une solution tamponn6e de bleu de toluidine 0.5 ~ . Contraste des coupes fines par l'ac6tate d'uranyle et le citrate de plomb selon REYNOLDS (1963). Examen ~t l'aide d'un microscope 61ectronique Philips EM200.

,4. Systdme nerveux central et pdriphdrique Leptomdninge et cortex cdr~bral: la leptom6ninge pr6sente dans le fond des sillons est normale.

Neurones intacts avec une quantit6 de lipofuscine en rapport avec l'Age. Pas de d6g6n6rescence neuro-fibrillaire d'Alzheimer, pas de plaques s6niles, pas d'angiopathie congophile.

Substance blanche et ventricules: rien ~t signaler; les plexus choroides sont normaux. Noyaux gris centraux: rien/t signaler.

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Dienc~phale normal, i1 n'y a pas d'alt6rations dans les principaux noyaux hypothalamiqttcs. Tronc c~rdbral. A part quelques corps sphdroides axonaux dans les noyaux de Goll et la pr6sence

de corps amylac6s sous-piaux, il n 'y a pas d'alt6rations notables. Les vaisseaux sont normaux. Moelle et racines. Rien/t signaler; la leptom6ninge est intacte; les racines ant6rieures et post6rieures

dorso-lombaires sont normales. Ganglions rachidiens. Quelques figures de substitution de cellules ganglionnaires. Pas plus que

dans les r6g~ons 6tudi6es ci-dessus, il n 'y a de plaques ou de d6p6ts de substance amyloIde. Nerfspdriph~riques*. Des fragments de nerf radial et sciatique ont 6t6 examin6s. Gaines my61iniques

et axones sont intacts; aucun d6p6t de substance amyloide n'est d~couvert au sein des fascicules nerveux. Ces derniers sont toutefois s6par6s les uns des autres par une prolif6ration de tissu conjonctif dense qui ne rec~le que de rares plages congophiles. Apr~s coloration par la thioflavine S, l 'examen en lumi~re U.V. confirme le fait que seules de petites train6es de ce tissu 6pineural pr~.sentent une fluorescence jaune. Au contact du nerf radial, quelques vaisseaux pr6sentent un 6paississement consid6rable de leur paroi par une substance amorphe 6osinophile qui pr6sente tous les caract~res histochimiques de la substance amyloide. Les ramuscules nerveux rencontr6s en tr~s grand nombre dans les divers muscles examin6s ne contiennent pas de d6p6t amyloide.

B. Viscdres* Systdme cutan~. Discr6te infiltration de certaines fibres musculaires pilo-6rectrices par une substance

amorphe 6osinophile (SAE). D~p6ts de substance amyloide dans les art6rioles dermo-hypodermiques et dans le tissu graisseux sous-cutan~.

SystOme respiratoire. Infiltration amyloide de la media et de l 'adventice des art6rioles de la trach6e et des poumons. Epaississement localis6 des parois alv6olaires avec d6p6ts congophiles p6ricapillaires. Foyers broncho-pneumoniques.

Systdme cardio-circulatoire. Coeur. Aucun d~p6t d'amyloide dans l 'endocarde et dans les valvules mitrales dont le stroma est parfois l~g~rement fibros6. Le myocarde (5 fragments) est presque normal : seuls quelques petits foyers sous-6picardiques montrent une accumulation de SAE qui provoque une d6g6n6rescence locale des fibres musculaires allant jusqu'~_ leur disparition compl/~te. Rares foyers de fibrose avec atrophie musculaire (les colorations de l 'amyloide sont n6gatives b. ces endroits). Discrete infiltration de substance amyloi[de dans les vaisseaux myocardiques. La graisse ~picardique contient des d6pfts 6tendus de SAE qui entrainent une d~g~n6rescence des cellules adipeuses. I1 ne persiste plus alors qu 'un anneau congophile, bir6fringent et dichroique, fluorescent (thioflavine S). Infiltration analogue des art6rioles ~picardiques. Aorte: plusieurs d~p6ts de SAE laissant les fibres intactes ou les remplac, ant.

Systdme gastro-intestinal. La basale des glandes s~reuses d 'Ebner de la langue est infiltr6e d'amyl- oide. Dans l'ensemble, les vaisseaux (m6dia + adventice) montrent une atteinte nette dans la sous- muqueuse, la musculeuse et la s6reuse de l'oesophage, de l'estomac, de l 'intestin gr~le, du colon et du rectum. Au niveau de l'oesophage, la SAE se d~,pose autour des glandes mucoides. Dans l 'estomac et le colon, quelques larges d~pfts d'amyloide remplacent, en certains endroits> les fibres musculaires lisses de la couche musculeuse. Cette derni+re est intacte en deux niveaux diff6rents de l 'intestin gr~le. Dans le m6sent~re, la SAE s'accumule dans la paroi des vaisseaux de moyen et de petit calibre, dans les tissus adipeux et fibreux.

Syst~me glandulaire. Pas de d~p6t d'amyloide dans la thyroide. Infiltration pari~tale vasculaire, en g6n6ral mod~r6e, dans les parathyroides, le pancreas et les surr6nales. Le parenchyme h~patique est intact et seules les parois art6riolaires des espaces-porte sont touch~es.

Systdrne h~matopogOtique. I1 n'y a pas d'infiltration de substance amyloide dans la rate. Quelques capillaires ou vaisseaux de petit calibre rec61ent des d~p6ts congophiles bir6fringents. L'invasion se produit ici dans la zone sous-intimale. Les 2 ganglions lymphatiques examines sont intacts l 'exception d'une atteinte vasculaire mod6r6e.

Systkme gdnito-urinaire. Foyers de py~lon6phrite avec infiltrats compos6s de polynucl~aires neutro- philes, de lymphocytes et de plasmocytes. Hyalinose de quelques glom6rules, fibrose du stroma et cytindres hyalins PAS-positifs dans certains tubes coltecteurs. A part quelques d~p6ts art~riolaires, il n 'y a aucune trace de substance amylolde darts les fragments de rein examines. Dans l'uret/:re, la vessie et l'ovaire, les 16sions se limitent aux parois vasculaires.

* Les 16sions musculaires seront discut6es s6par6ment. C'est a leur propos que nous d6crirons compl~tement les r6sultats des r6actions histochimiques. La substance amorphe 6osinophile (SAE) dont il est - - et sera - - question ici pr6sente les caract6ristiques tinctorielles de la substance amytoTde. Nous utiliserons indiff&emment ces deux expressions darts notre protocole.

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C. Musculature stride 1. Topographie duprocessus. L'infiltration inter- et endomysiale rev6t des proportions telles qu'elle

justifie l 'augmentation de volume des masses musculaires. La topographie de ce processus ubiquitaire est r6sum6e dans le Tableau 1 ; les seules variations sont d'ordre quantitatif, parall61es aux constata- tions macroscopiques. Au sein d'un m6me fragment, l'importance de l'infiltration endomysiale peut varier d'un fascicule ~t l'autre (p.ex. dans la langue). Le degr6 d'atteinte vasculaire varie peu selon le muscle consid6r6. La gravit6 des 16sions des fibres musculaires est directement proportionnelle l'importance des d6p6ts endomysiaux.

TABLEAU 1

TOPOGRAPHIE DU PROCESSUS PATHOLOGIQUE DANS LES MUSCLES

Muscles

Infiltration et Altdrations ddp6ts dans Infiltration secondaires l'inter- et des patois des fibres

l' endomysium vasculaires musculaires

Temporal + + Pharyngiens (2 fragments) + - k + + + + Linguaux (3 fragments) + + + + + + De la paroi thoracique (3) + + + q- + + + + Diaphragme + + + ÷ + + + + De la paroi abdominale (2) -k + + + + + q- + Deltoide (2) + + + + ÷ + Biceps brachial + + + + + + + + Psoas iliaque + + + + + + + + Triceps sural + + + + + + + +

Ldgende: -4-: 16sions tr6s discr6tes; + : 16sions mod6r6es; + + : 16sions n e t t e s ; + ÷ - k : 16sions graves.

2. Structure du processus (Tableau 2; Figs. 1 et 2). Les parois vasculaires et l 'endomysium sont touch6s au premier chef. La m6dia et radventice des art~res de moyen et de petit calibre, la paroi des veines dans une mesure moindre, sont fortement 6paissies par le d6p6t d'une substance amorphe 6osinophile. Cette derni6re est tr6s congophile et pr6sente, apr~s coloration par le rouge Congo et entre nicols crois6s, une bir6fringence dichroique (avec composante verte). L'examen en lumi~re ultra-violette des m~mes pr6parations montre que cette substance pr6sente une fluorescence rouge. Apr~s coloration par la thioflavine S, elle accuse une fluorescence jaune qui occupe une surface inf6rieure ~t celle des zones congophiles. Les d6p6ts pari6taux vasculaires sont enfin nettement PAS-positifs; ils contiennent des flaques rouges m6tachromatiques (m6thyl violet) et sont color6s en vert brillant par le bleu alcian.

La substance infiltrant l'endomysium pr6sente des caract6res fondamentaux analogues: 6osino- philie, congophilie tr~s prononc6e avec bir6fringence et dichroisme A composante verte entre nicols crois6s, fluorescence jaune d'une partie de celle-ci apr~s traitement par la thioflavine S. Ehe est toutefois plus faiblement PAS-positive et beaucoup plus irr6guli~rement color6e en vert brillant par le bleu Alcian; elle n'est pas m6tachromatique. La m6thode de van Gieson colore ces d6p6ts et infiltrats en jaune mais on y distingue des filets rouges, t6moignant vraisemblablement de la pr6sence de collag~ne.

Les caract~res tinctoriels de la substance d6pos6e dans les vaisseaux et l 'endomysium sont r6sum6s dans le Tableau 2.

Les fibres musculaires sont prises et progressivement 6touff6es par la prolif6ration amyloYde endomysiale avec les cons6quences suivantes: irr6gularit6s de calibre, augmentation et centralisation de noyaux du sarcolemme, perte de la striation, d6g~n6rescence vacuolaire et transformation cireuse. Dans les cas extremes, la fibre disparait et il reste une vacuole ou une prolif6ration conjonctive. Les fuseaux neuro-musculaires ne sont pas envahis; leur capsule demeure intacte ou n'est que 16g6rement fibros~e.

L'6tude ultra-structurelle (Figs. 3, 4, 5) a ~t6 rendue possible, en d6pit de la fixation formol6e,

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PSEUDO-MYOPATHIE LIGNEUSE GENERALI&EFAR AMYLOiDGSE PRIMAIRE 155

Fig. 4. Le bas de la photographie est occupe par une fibre musculaire altCrQ (S). Des touffes et faisceaux de fibrilles (@&es n&es) sont orient& obliquement ou parallelement au sarcolemme. Ces faisceaux semblent appartenir au cytoplasme dune cellule adjacente car aucune membrane ne vient les &parer des structures ergastoplasmiques (E). La grande masse des fibrilles, orient&es dans

toutes les directions, est extra-cellulaire. Memes techniques que Fig. 3.

TABLEAU 2

STRUCTURE DU PROCESSUS PATHOLOGIQUE

MPthodes Infiltration

endomysiale Signification

(cf. techniques)

Rouge Congo (alcalin)

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Thioflavine S; examen en lumike U.V.

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156 J . J . MARTIN, L. VAN BOGAERT, J. VAN DAMME, J. PEREMANS

par l'excellent 6tat de conservation du mat6riel prot6inique fibreux. Les coupes semi-fines nous ont permis de confirmer que l'examen portait bien sur des r6gions pathologiques. I1 n'y avait comme vaisseaux que des capillaires.

La structure fine de l'infiltration endomysiale est constitu6e par un entrelacs d6sordonn6 de fibrilles orient6es dans tousles sens et coup6es sous des incidences tx/~s vari6es. En quelques endroits, les fibrilles forment des tourbillons. Cette disposition anarchique, dense et touffue, rend impossible la mesure de la longueur de ces filaments. Leur section transversale est arrondie et leur diam6tre mesure 70-100 A. Examin6s dans le sens de la longueur, on n'y voit aucune striation p6riodique. En coupe. ce sont des cordons denses ou des tubules ~t centre plus clair (Fig. 5).

Fig. 5. Aspect des fibrilles ~t fort grossissement : en coupe transversale la p6riph6rie de la surface de section apparait plus dense tandis que la partie centrale se r6v61e plus claire. M~mes techniques

que Fig. 3.

Au sein des amas fibrillaires, il n'est pas rare de rencontrer une ou plusieurs fibres collag~nes reconnaissables h leur 6paisseur (diam~tre 500-650 A) et leur structure l~riodique (Fig. 3).

L'interp6n6tration des filaments et de paquets de fibres collag~nes est surtout nette dans Ie voisinage imm6diat des capillaires. De dedans en dehors, on rencontre successivement: la lumi~re du capillaire, la cellule endoth61iale, la membrane basale, des trousseaux de fibres collag~nes puis un m61ange de collag~ne et de filaments (70-100 A de diam6tre). Ces derniers arrivent d'autre part au contact du sarcolemme qu'ils ne franchissent pas. La structure myofibrillaire des fibres musculaires examin6es est bien reconnaissable malgr6 la fixation inad6quate. Signalons encore la pr6sence de fins filaments entrecrois6s et diversement dispos6s darts le cytoplasme des rares cellules plong~s au sein des masses fibrillaires extra-cellulaires. Le caract~re intracellulaire des fins filaments peut 6tre affu'm6 sur la base de leurs relations topographiques &roites avec diverses organelles cytoplasmiques (mitochondries ou ergastoplasme). Leur diam~tre atteint au maximum 50 A; nous ne pensons pas qu'il s'agisse de tonofilaments. Au contact de ces cellules, mais en dehors d'elles cette lois, des faisceaux ou touffes de fibrilles (semblables ~t eelles qui constituent le gros de l'infiltration endomysiale) sont dispos6s parall~lement ou perpendiculaircment par rapport ~t la membrane cytoplasmique (Figs. 3 et 4).

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PSEUDO-MYOPATHIE LIGNEUSE GI~NI~RALI$1~E PAR AMYLOIDOSE PRIMAIRE 157

COMMENTAIRES

Avant de le discuter, rappelons les traits essentiels de ce cas. Cette affection, 6voluant en 18 mois chez une malade ~g6e de 50 ans se caract6rise, sur le plan clinique, par les 616ments suivants:

(i) le contraste entre l'apparence athl6tique not6e au niveau des muscles proximaux des membres et la difficult6 extreme qu'6prouve la malade/~ ex6cuter des mouvements;

(ii) la duret6 de bois des masses musculaires sans aucun ph6nom6ne myotonique; (iii) la rigidit6 de cette malade en dehors de tout syndrome extra-pyramidal; elle

est un coroltaire du point pr6c6dent; (iv) l'atteinte des muscles de la mastication et, dans la p6riode terminale, des

muscles pharyng6s; (v) l'infiltration et l 'induration des masses musculaires thoraco-abdominales; (vi) l'alt6ration progressive de l'6tat g6n6ral avec asth6nie, inapp6tence, perte de

poids et dyspn6e. La biopsie d'un muscle lombaire a permis le diagnostic d'amyloidose. Sur le plan anatomo-pathologique, deux ordres de faits sont ~t consid6rer.

1. La structure du processus La substance amorphe 6osinophile observ6e sur les pr6parations color6es par

l'h6matoxyline-6osine pr6sente les affinit6s tinctorielles habituellement attribu6es 5. l'amyloide (congophilie avec bir6fringence et dichroisme; fluorescence jaune aprbs thioflavine S). La structure fine est filamentaire, compos6e de fibrilles d 'un diam6tre de 70-100 A, sans striation transversale p6riodique. Elle est enti6rement comparable aux descriptions ultra-structurelles classiques de la substance amyloide ou du moins de sa composante principale (COHEN et al. 1960; CAESAR 1963, 1966; GLENNER et al. 1968; BARI et al. 1969; voir aussi les divers travaux consacr6s 5. ce sujet dans les comptes-rendus d'un symposium sur l'amyloidose 6dit6 par les soins de MANDEMA et al. 1968).

Cette combinaison des examens histochimiques et ultrastructuraux permet d'affir- mer que la substance d6pos6e dans les tissus r6pond ~t la d6fmition commun6ment admise de l'amyloide ("a carbohydrate-containing proteinwith a fibrillar ultrastructure capable of dichroic birefringence when stained with Congo red" - - LAMPERT 1968).

2. La topographie des ddp6ts amyloMes

Les d6p6ts les plus abondants sont situ6s dans l'endomysium d'ofi la pseudo- hypertrophie des masses musculaires, pseudo-hypertrophie puisque les fibres muscu- laires proprement dites sont alt6r6es et en nombre r6duit. La pr6valence proximale et tronculaire des alt6rations cadre avec les signes cliniques. La faible motilit6 du diaphragme est certainement li6e 5. l'atteinte tr6s grave de ce muscle qui en ruine les potentialit6s contractiles. Les muscles pharyngiens sont trbs infiltr6s, d 'o~ difficult6s de d6glutition. La langue est touch6e in6galement et moins: aucune macroglossie appr6ciable n'a ~t6 d~cel6e.

Le myocarde est quasi-intact ~t l'exception de quelques d6p6ts sous-6picardiques. L'infiltration de la musculature lisse est limit6e ~t quelques plages dans la musculeuse du tractus gastro-intestinal.

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158 J . J . MARTIN, L. VAN BOGAERT, J. VAN DAMME, J. PEREMANS

Dans tous les autres organes, seules les parois vasculaires (principalement art6rio- laires) sont touch6es et, b, l'exception pr6s des art6rioles et capillaires spl6niques, media et adventice sont infiltr6es alors que l'intima demeure intacte.

L'atteinte vasculaire frappe tout particuli6rement les poumons dont les parois alv6olaires sont fort 6paissies du fait des inftltrations p6ricapillaires.

Quelques d6p6ts de substance amyloide sont enfin not6s dans le tissu adipeux 6picardique, m6sent6rique, hypodermique et dans la basale de glandes s6reuses ou muqueuses.

Rein, rate et foie ne pr6sentent que quelques images d'infiltration art6riolaire. Le syst~me nerveux central est intact. L'6pin~vre du nerf radial est fibros6e mais seules de tr6s rares infltrations d'amyloide y sont not6es.

En conclusion: l'infiltration amylo~de inter- et endomysiale et la participation vasculaire diffuse constituent les 616ments principaux du processus alors que toutes les localisations classiques de l'amyloidose secondaire sont absentes.

DISCUSSION

1. Le diagnostic diffdrentiel clinique La rigidit6 et la lenteur de cette malade font penser au "stiff-man syndrome"

(MOERSCX-I Er WOLTMAN 1956) OU au syndrome d'"activit6 musculaire continue" d'IsAACS (1961, 1967). Leurs caract~res cliniques et neurophysiologiques respectifs les 6cartent. Dans le "stiff-man syndrome", la rigidit6 est ponctu6e de spasmes mus- culaires douloureux n'affectant pas les m~choires. L'examen EMG montre une activit6 de repos comparable ~t celle enregistr6e au cours des mouvements volontaires. La biopsie musculaire est normale (MOERSO-I ET WOLTMAN 1956; SIGWALO et al. 1968; HEITMANN 1968). Le syndrome d'activit6 musculaire continue (ISAACS 1961, 1967; cf. aussi le r6cent m6moire de BADY et al. 1969) comporte une rigidit6 pr6- dominant dans les muscles fl6chisseurs, aggrav6e par le mouvement mais passag&e- ment am61ior6e par sa r6p6tition. L'exploration electromyographique (EMG) r6v~le une activit6 permanente au repos; il n'y a pas de d6charges myotoniques. Ces crit6res ne s'appliquent pas ~ notre cas. N'ayant pas utilis6 les m6dications r6put6es efficaces (diazepam pour le "stiff-man syndrome", carbamaz6pine pour le syndrome d'Isaacs), nous ne pouvons faire intervenir ici des critbres th6rapeutiques.

L'absence, maintes fois confirm6e, de tout ph6nom~ne myotonique spontan6 ou la percussion, les r6sultats de l'examen EMG, le d6faut d'action du froid nous per- mettent d'6carter aussi d'autres affections musculaires: la myotonie cong6nitale de Thomsen, la dystrophie myotonique de Steinert, la paramyotonie d'Eutenburg (la notion d'une transmission g6n6tique fait de surcroSt totalement d6faut ici et le d6but des sympt6mes est trop tardif) ou des affections rares ou de classement difficile telle celle rapport6e par CLAES (1966) Off se combinent des ph6nom6nes myotoniques et t6taniques.

Parmi les affections musculaires au cours des maladies endocriniennes, le diagnostic de myopathie hypothyroidienne pourrait 8tre envisag6 sur certains aspects eliniques somatiques (lenteur, asth6nie, facies bouffi, 6pilation spontan6e). Ainsi que le rappel- lent ADAMS et al. (1962), NoggIS ET PANNER (1966), le syndrome d'Hoffmann des

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PSEUDO-MYOPATHIE LIGNEUSE GI~NI~RALISI~E PAR AMYLOIDOSE PRIMAIRE 159

adultes hypothyroidiens comporte une hypertrophie musculaire, une par~sie, des spasmes musculaires douloureux et des signes pseudo-myotoniques. NORRIS ET PANNER (1966) ont observ6 des alt&ations myasth6niformes de la transmission neuro- musculaire, disparaissant eomme les autres sympt6mes et signes sous l'effet de l'administration de thyroxine. I1 ne semble pas qu'il existe des images histologiques sp~cifiques de cette affection: les alt6rations des organelles cytoplasmiques ne pouvant ~tre consid&6es comme caract6ristiques (NORRIS ET PANNER 1966); ADAMS (1969) signale tout au plus une 16g~re augmentation de volume des fibres musculaires.

La rigidit6 musculaire emp~che d'6valuer, chez notre malade, un ralentissement 6ventuel des vitesses de contraction et de rel~chement des tendons en r6ponse/t la percussion. Le ralentissement de ces r6ponses (visible ou enregistrable) est connu dans l'insuffisance thyroidienne avec ou sans signes myopathiques.

Dans notre cas, ni les 6preuves fonctionnelles thyroidiennes ni la transmission neuro-musculaire n'ont fair l'objet d'explorations approfondies, aucun essai th6ra- peutique ~t base de thyroxine n'a 6t6 tent& Ces lacunes nous priveraient d'616ments importants dans la discussion du diagnostic diff6rentiel si la biopsie musculaire n'excluait pas ce diagnostic de myopathie hypothyroidienne pour autant, bien entendu, que l'une ou plusieurs des m&hodes d&ectrices de l'amyloide soient appliqu6es.

Quant/ t la dystrophie musculaire progressive, les recherches cliniques r6centes (GARDNER-MEDWIN ET WALTON 1969; WALTON ET GARDNER-MEDWIN 1969) illustrent la vari&6 des formes rencontr6es et soulignent le fair qu'une pseudo-hypertrophie musculaire peut se rencontrer - - rarement il est vrai - - en dehors de la myopathie de Duchenne. Le tableau clinique pr6sent6 par notre malade est cependant diff6rent de celui des dystrophies musculaires progressives habituelles, le caract~re proximal de l'atteinte motrice ne justifiant pas leur rapprochement.

D'autres auteurs tentent cependant une telle assimilation: nous discuterons plus loin de la place/t accorder/t l'observation de REICHENMILLER et al. (1968) pr6sent6e cliniquement comme une dystrophie musculaire des ceintures ("limb-girdle dystro- phy"). L'existence d'une macroglossie, d'une cardiomyopathie et de d6p6ts amyloides dans l'intermysium et le rectum plaident, selon nous, en faveur d'une amyloidose g6n6ralis6e simulant un processus dystrophique musculaire.

L'existence d'une polymyosite pouvait ~tre 6voqu6e sur la base de certains 616ments cliniques (d6but insidieux des troubles moteurs proximaux, endolorissement des masses musculaires, gonflement de celles-ci avec discrete participation des t6guments) et biologiques (acc616ration de la vitesse de s6dimentation, 616vation du taux des ~2-globulines s6riques). L'absence de rash cutan6, de douleurs ou d'indurations localis6es/t la palpation des muscles, de ph6nom~ne de Raynaud ou de manifestations arthritiques, le caract~re essentiellement n6gatif de l'exploration EMG (/tune phase relativement pr6coce de l'affection, il est vrai) et le d6faut de 16sions inflammatoires dans deux biopsies musculaires plaident contre ce diagnostic. La pr6sence d'amyloide le r6fute.

Dans le domaine des myopathies m6taboliques, la plupart des glycog6noses peuvent &re 61imin6es puisqu'elles surviennent g6n6ralement chez de jeunes enfants. Parmi celles qui pourraient 6ventuellement entrer en ligne de compte fi.gurent la maladie de McArdle (d6ficience en phosphorylase musculaire) ou des affections assez sere-

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blables (type VIII etc., @ MCARDLE 1969). Mais ici l'effort ne ddclenche pas de contractures musculaires douloureuses, il n 'y a pas de "second souffle" ni d'6mission d'urines rouge-brunfttres. D'autre part, chez notre malade, il existe un 6tat permanent de rigidit6. Bien que l'6preuve de la lacticid6mie au cours d'un effort pratiqu6 sous isch6mie n'ait pas 6t6 r6alis6e, le diagnostic de maladie de McArdle pouvait t?tre 6cart6 en tenant compte de l'ensemble des caract~res cliniques et 6lectromyographiques r6cemment rappel6s par DELWAIDE et aL (1969).

Enfin, l'~.ge de d6but de la maladie, l'absence de blocage ou de ddformation des articulations des membres excluent l'arthrogryposis multiplex congenita ou les myoscl6roses familiales (L6wENTHAL 1954).

Le diagnostic d'amyloidose se base sur la pr6sence de tr+s importants d6p6ts de substance amyloide dans le tissu endomysial. Cette observation exceptionnelle trouve sa place dans le groupe V/G4 de la classification des affections neuro-musculaires (GARDN~R-MEDWIN ET WALTON 1969) c.~t.d, dans une cat6gorie rassemblant les 16sions musculaires des amyloidoses o/1 nous allons tenter de la situer.

2. La situation nosologique de notre observation dans le cadre gdndral des amyloMoses

La classification habituelle des amyloidoses comporte 4 cat6gories : (i) l'amyloidose primaire (sans affection ant6rieure ou concomitante; atteinte du tissu m6sodermique, en particulier le syst6me cardio-vasculaire, la musculature lisse et stride, les poumons); (ii) l'amyloidose secondaire (affection inflammatoire chronique pr6alable; atteinte du foie, de la rate, des reins, des surr6nales); (iii) les tumeurs amyloides et (iv) l'amy- loidose associ6e au my61ome multiple.

Certains auteurs (MIssMMJL 1966; HELLER et al. 1966; SOHAR et al. 1967; GILAT et al. 1969) op~rent une distinction entre une amyloi'dose p6rir6ticulinique (avec d6p6ts de fibrilles d'amyloYde dans la r6gion sous-intimale) et une anayloidose p6ri- collag6ne (apparition des fibrilles dans ou au contact des fibres collag~nes).

COrIEN (1967) souligne l'int6r& d'une classification clinique mettant l'accent sur la pr6sence ou l'absence d'affections associ6es et de facteurs g6n6tiques et rel6guant au second plan la topographic et les caract6res tinctoriels des d6p6ts. Parmi les amyloidoses familiales, il classe les formes polyneuropathiques (au nombre de deux, dont l'une de type portugais; ANDRADE 1951, 1952), n6phropathiques (fi6vre familiale m6diterran6enne, syndrome urticaire-surdit6-n6phropathie) et cardiomyopathique. I1 6num+re parmi les amyloidoses non-familiales, l'amyloidose associ6e ~t une autre affection, l'amyloi'dose primaire, l'amylo~'dose associ6e au my61ome multiple et ~t d'autres dysprot6in6mies.

Enfin, COHEN (1967) fait une place h part aux d6p6ts d'amyloide qui apparaissent au cours de la s6nescence et dans la maladie d'Alzheimer, d6p6ts dont les travaux de DIVRY (1927, 1934), de SCHWARTZ (1965), de WRmHT et al. (1969) soulignent l'importance ou la fr6quence encore que leur signification soit diversement appr6ci6e.

Le caract~re sporadique de notre observation et l'absence de route affection causale (n6gativit6 des recherches clinique, biologique et histologique) nous permettent d'6carter les formes familiales secondaires ou associ6es h un my61ome multiple et situent ce cas dans le groupe des amyloidoses primaires. Malgr6 les r6serves de COHEN (1967) qui doute de la validit6 des crit~res topographiques lorsqu'il s'agit de s6parer

J. neurol. Sci. 0970) 11 : 147 166

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PSEUDO-MYOPATHIE LIGNEUSE G~NI~RALIS]~E PAR AMYLOIDOSE PRIMAIRE 161

les amyloidoses primaires et secondaires, force est de souligner que toutes les localisa- tions classiques de l'amyloidose secondaire sont ici absentes. Qui plus est - - et pour autant bien entendu que les conceptions de MISSMAHL (1966) OU de HELLER et al.

(1966) soient valables - - l'6tude ultra-structurelle nous indique que nous nous trouvons en pr6sence d'une amyloidose de type p6ricollag~ne. Or l'amyloidose primaire appar- tient bien selon ces auteurs 5. cette cat6gorie alors que l'amyloidose secondaire serait du type pdrir6ticulinique. Cette subdivision tranch6e n'est toutefois pas ~t l'abri de la critique. Notre cas pourrait s'inscrire pour sa modeste part en faveur de l'opinion de COHEN (1967) estimant cette distinction artificielle. (Sa r6serve se base sur les motifs suivants: analogie ultra-structurelle des fibrilles amyloides dans ces deux formes; analogie du collag6ne et de la r6ticuline, cette derni6re constituant une forme immature du collag6ne). Alors que presque partout rinfiltration amyloide occupe l'adventice et la m6dia (r6pondant ainsi ~t la forme p6ricollag~ne), elle est sous-intimale (c.b..d. correspondant b. la forme dire p6rir6ticulirtique) dans les quelques art6rioles spl6niques atteintes.

Notre observation d'amyloidose primaire pr6sente le caract6re particulier d'envahir la musculature stri6e squelettique sous la forme d'abondants d6p6ts d'infiltrats endomysiaux.

L'invasion amyloide endomysiale n'est certes pas inconnue. L'6tude de la litt6rature montre cependant qu'~t part l'atteinte linguale (relativement peu prononc6e ici), elle reste souvent ~ l'arri~re-plan. Exceptionnellement, une infiltration des muscles stri6s est invoqu6e pour expliquer les troubles moteurs, ces derniers 6tant plus volontiers imput6s 5. une 16sion des nerfs p6riph6riques comme dans les travaux de G6TZE ET KROCKE (1941), de KERNOHAN ET WOLTMAN (1942) et de KR~CKE (1963).

Dans la plupart des cas, il est difficile d'estimer le degr6 et l'6tendue des alt6rations amyloidiques endomysiales car il n 'y a pas eu d'exploration syst6matique de la mus- culature stri6e et la mise en 6vidence de la substance amyloide d6pend tout autant du soin et de la patience de l'observateur que de la qualit6 des techniques utilis6es.

Les travaux de GOTZE ET KR~CKE (1941), KERNOHAN ET WOLTMAN (1942), FINDLEY ET ADAMS (1948), DAHLIN (1949), FISHER ET PREUSS (1951), WILLIAMS (1952), DA SILVA HORTA (1955), SULLIVAN et al. (1955) font 6tat d'infiltrations endomysiales discr~tes sans r6percussion clinique appr6ciable.

Cette participation du conjonctif intermysial devient plus nette dans les obser- vations de KOLETSKY ET STECHER (1939) OU de COHEN (1953). Dans le premier cas, les auteurs signalent que les muscles sont fermes (l'in~ltration est d6montr6e histolo- giquement) mais les d6p6ts pr6dominant dans les tendons, les ligaments p6riarticu- laires et les os retiennent seuls rattention clinique. La malade de COrIEN 0953) pr6sente une amyotrophie que n'explique pas, de mani~re satisfaisante, ratteinte intermysiale.

I1 y a cependant quelques observations exceptionnelles d'amyloidose g6n6ralis6e primaire avec atteinte clinique et anatomique de la musculature stri6e:

Observation de KONIGSTEIN ET SPIEGEL (1924): homme de 60 ans pr6sentant des 16sions cutan6o-muqueuses, une macroglossie, une par6sie et une amyotrophie distales; amyloidose primaire g6n6ralis6e avec d6p6ts cutan6o-muqueux, endomy- siaux et 6pineuraux. L'atteinte endomysiale d6passe celle du conjonctif 6pineural et

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162 J . J . MARTIN, L. VAN BOGAERT, J. VAN DAMME, J. PEREMANS

serait - - selon les auteurs - - responsable des signes cliniques. La s6meiologie n'est pas identique 5̀ celle de notre cas et l'infiltration endomysiale telle que la rdvble l 'iconographie est bien inf6rieure 5̀ ce que nous avons observ6.

Observation No. 1 de LUBARSCrI (1929): homme de 53 ans; toute la musculature est devenue extr~mement rigide ce qui g~ne les mouvements et emp~che la flexion du tronc, visage fix6, langue presque immobile, troubles de d6glutition, ph6nom6ne d'allure myotonique 5, la percussion, dur6e d'6volution de 8 ans.

Outre les localisations vasculaires diffuses de l'amyloidose, il faut retenir ici l ' importance et l'6tendue des 16sions musculaires: d6p6ts vasculaires et denses in- filtrations endomysiales; les fibres musculaires sont souvent amincies mais non envahies.

Observation de MOLLOW ET LEB~LL (1932): homme de 60 ans, se plaignant de lassitude en d6pit d 'un aspect "athl6tique", forte rigidit6 de la musculature avec, 5, la v6rification, des muscles 6paissis de couleur cireuse et contenant des d6p6ts de substance amyloide.

Ces deux derni6res observations sont semblables 5, la n6tre sur les plans clinique et anatomique, hormis quelques d6tails accessoires.

L'observation r6cente de R~ICHENMILLER et al. (1968) pr6sente, en revanche, des caract6res diff6rents: ceux d'une dystrophie musculaire progressive des ceintures apparue depuis l'~.ge de 16 arts. A l'gge de 42 ans, le malade pr6sente des amyotrophies proximales avec par6sie et alt6rations 61ectromyographiques de type myog~ne. II y a une macroglossie et une cardiomyopathie. Les biopsies musculaire et rectale montrent des infiltrats amyloides endomysiaux discrets et peu abondants.

CONCLUSIONS

Si l 'observation que nous rapportons n'6claire pas la pathog6nie de l'amyloidose, elle est n6anmoins privil6gi6e en ce qu'elle illustre un syndrome anatomo-clinique tr~s particulier.

Inscrite dans le groupe de l'amyloidose g6n6ralis6e "primaire" (c.5`.d. sans affection pr6-existante ou concomitante qui puisse jouer un r61e pathog6nique), elle se sin- gularise par l'atteinte extr~mement grave et diffuse du tissu endomysial, aboutissant 5̀ une grossi~re augmentation de volume des masses musculaires alors que partout ailleurs les d6p6ts amyloides demeurent plut6t minimes.

Cette pr6dilection tr~s prononc6e pour le conjonctif endomysial n'en fair pas une forme sp6ciale d'amyloidose car toutes les transitions se voient entre l'amyloidose g6n6ralis6e avec discr6tes 16sions musculaires et des observations comme la n6tre off la participation du muscle stri6 est pr6pond6rante.

Nous tenons cependant h souligner tes caract6res originaux de ce tableau clinique. A l'exception des cas rapport6s par LUBARSCH (1929), MOLLOW ET LEBELL (1932), aucune observation d'amyloIdose g6n6ralis6e n'individualise cette pseudo-hypertrophie ligneuse aboutissant h une telle rigidit6 des muscles.

Cette combinaison de rapparence athl&ique et ligneuse des muscles des ceintures avec par6sie, rigidit6, lenteur prononc6e des mouvements impose une discussion serr6e du diagnostic diff~rentiel. Nous avons rappel6 l'affection endocrinienne (du type

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myxoed~me) avec r6percussions musculaires, les affections avec hypertrophic et/ou myotonie, le "stiff-man syndrome" ou encore le syndrome d'activit6 musculaire continue (ISAACS 1961).

On nous dira qu'il suftit d'une biopsie musculaire pour mettre fin h toute h6sitation. Encore faut-il consid6rer les circonstances que voici: la biopsie est parfois pratiqu6e ~t une phase relativement pr6coce de l'affection; elle peut 6ventuellement n'int6resser qu'une r6gion peu atteinte; elle postule des techniques sfires faute de quoi la pr6sence d'amyloide peut 8tre m6connue. C'est le m6rite des travaux histochimiques (PuCHTLER et al. 1962; SCHWARTZ 1965; BURNS et al. 1967; DE LELLIS et al. 1968) et ultra-struc- turaux (GLENNER et al. 1968) de nous fournir de telles m6thodes.

KEMERCIEMENTS

Les Drs. Claes, Defoort, Gepts et Popelier nous ont communiqu6 divers documents cliniques et histologiques pr6cieux. Le Dr. Guazzi a pratiqu6 l'autopsie dans des conditions tr~s difficiles. Les techniques histologiques classiques ont 6t6 r6alis6es par Melles Janssens et Vander Beeken. Les 6tudes ultrastructurelles et histochimiques ont 6t6 faites avec l'aide de Mme Baeck et de Mme Joris. Nous les en remercions tr6s sinc6rement.

RI~SUME

Les auteurs rapportent l'observation d'une malade ~g6e de 50 ans qui pr6sente une musculature d'aspect athl6tique mais d'une duret6 ligneuse, une rigidit6 et une lenteur prononc6es des mouvements. La malade accuse une asth6nie et une par6sie musculaire proximale. La mastication et, ~ la fin de l'6volution de 18 mois, la d6glutition sont touch6es. Amaigrissement, dyspn6e et profonde alt6ration de l'6tat #n6ral contrastent avec l'augmentation de volume des muscles abdominaux, des ceintures et segments proximaux des membres.

Le diagnostic d'amyloidose primaire est pos6 apr~s r6p6tition des biopsies mus- culaires et rectales positives pour l'amyloMe. Les biopsies r6nale et h6patique sont n6gatives.

A l'autopsie, tous les muscles pr6sentent une infiltration massive du tissu endomysial alors que partout ailleurs les d6p6ts sont mod6r6s ou limit6s aux parois vasculaires. Les poumons sont tr6s infiltr6s, le myocarde est quasi-6pargn6 tandis que les localisa- tions classiques de l'amyloidose secondaire sont intactes. Les 6tudes histochimiques et ultrastructurelles con~rment qu'il s'agit bien de substance amyloide.

Apr6s discussion du diagnostic diff6rentiel, les auteurs situent leur observation dans le cadre des amyloidoses g6n6ralis6es (primaires) sporadiques o/1 la participation musculaire demeure en g6n6ral relativement effac6e. Celle-ci a, ici, une telle importance qu'elle justifie l'individualisation d'une v6ritable pseudo-hypertrophie ligneuse avec rigidit6 #n6ralis6e, aspect clinique dont peu d'exemples ant6rieurs ont 6t6 rapport6s.

SUMMARY

The authors report the case of a 50-year-old white female whose chief complaints

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were of lassitude and weakness of the proximal limb muscles. She showed a rather athletic type of musculature (at least proximally), a severe and diffuse induration of all the muscles ("wooden" consistency), and a marked muscular rigidity with extreme slowness of movement. Mastication and, towards the end of her 18 months' illness, deglutition, were markedly impaired. Loss of weight, dyspnoea with a steadily deteriorating general state of health contrasted with the apparent increase in volume of the abdominal, girdle and proximal limb muscles.

The diagnosis of primary amyloidosis was made clinically by the examination of muscle and rectal biopsies, both positive for amyloid, while the liver and renal biopsies were negative.

At autopsy, all the striated muscles showed a very severe endomysial intiltration with amyloid while the viscera were much less involved: only the walls of arteriolar and venular vessels were heavily infiltrated with amyloid deposits; the lungs were severely involved while the myocardium was almost completely spared. The classical sites of localisation of "secondary amyloidosis" were intact. Histochemical and ultra- structural studies confirmed the presence of amyloid.

The authors discuss at length the clinical differential diagnosis. They classify their case as an example of sporadic generalized primary amyloidosis in which the degree of striated muscle involvement usually remains relatively slight.

The diffuse endomysial infiltration in this case was of a degree not previously seen in reported cases although a few similar but less severely-affected cases have previously been reported.

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