SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA PERDAGANGAN (SPIUP)(Isilah dengan hurufcetak)

Nomor :

Kepada Yth.

Kepala Badan P^anaman Modal dan

Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Sleman

Di

Sleman

PERSETUJUAN

KEPALA BPMPPT

Nomor:

Tanggal:

Ub. Kasubbid. IJIn Usaha dan Jasa

Dra. Hidayah Rlyatinlngslh

NIP 19680113199308 2 001

I. Maksud Permohonan Izln

(lingkari yang dipilih)

1. Memperoleh SlUP Baru

2. Pendaftaran Ulang

3. Penggantian SlUP

4. Perubahan

II. Identitas Permohonan Izln

1. Nama Perusahaan

2. Bentuk Perusahaan

3. Mark Perusahaan

4. Alamat Perusahaan

(bila perusahaan berada di

Pusat/pertokoan/

perbelanjaan/perkantoran

Jelaskan nomor lantal dan

ruangannya)

5. Status Tempat Usaha

6. Nomor Pokok Wajib Pajak

7. Nomor HO

1.

2.

3.

4.

5.

PT (Perseroan Terbatas)

CV (Persekutuan Komandlter)

KoperasI

Perusahaan Perorangan

Lainnya:

Telepon/HP: (0274) Fax: (0274)

Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta

MIlik Sendlri/Sewa

III. Identitas

Pemlllk/Penanggungjawab

1. NamaLengkap

2. Tempat/Tanggai Lahir

3. Alamat

4. Nomor KTP/SIM

5. Berlaku s/d

6. Status Kepemillkan

Telepon/HP Fax:

Pemtllk Perusahaan / Penanggungjawab Perusahaan ")

IV. Legalitas Perusahaan

1. Nomor Akte Pendirian

2. Nomor Akte Perubahan

3. Nama Pejabat Pembuat

Akte

Tgl

Tgl

Tgl

.Tgl 30 November 2011