Embed Size (px)
Citation preview
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama (sesuai SK terakhir) : Drs. MUHAMMAD YUNUS
2 Status Kepegawaian : 1 PNS 2 Non PNS GTY 3 Non PNS GTT (beri tanda )
3 NIP/NIK : 19661231 199103 1 067
4 NUPTK : 3563744644200053
5 Pangkat/Golongan : PEMBINA, IV/a
6 Jabatan : GURU PEMBINA
7 Instansi/Sekolah : SMA NEGERI 1 MANIANGPAJO
8 Alamat Instansi/Sekolah : JALAN PARE PARE NOMOR 3 ANABANUA No. Telp. : 0813 55 079081
9 Subsidi/Tunjangan Diusulkan : 1 Fungsional 2 Khusus 3 Profesi (beri tanda )
oleh Sekolah
10 Tempat/Tanggal Lahir : LAKADAUNG, 31 DESEMBER 1966
Dengan ini menyatakan dan menyampaikan data diri saya sebagai berikut
1 SK Pengangkatan Pertama : a. Nomor : 01936/I06.D1/C.41/1991
b. Tanggal : 8 JULI 1991
c. Terhitung Mulai Tanggal (TMT) : 1 MARET 1991
2 Lulus Sertifikasi : 1 2006/2007 2 2008/2009 3 Belum (beri tanda )
3 Nomor Peserta sertifikasi : 08190820410564
4 Nomor/Tgl. Sertifikat : No. 240820401455 Tgl. 15 DESEMBER 2008
5 Bidang Sertifikasi yang Dilulusi : SEJARAH
6 Mata Pelajaran yang Diajarkan : Di Sekolah Induk a. SEJARAH = 24 Jam
Semester Ganjil : b. = Jam
(Lampirkan Roster Semester I & II: c. = Jam
Tahun Pelajaran 2009/2010) : Di Sekolah Lain a. = Jam
: b. = Jam
: c. = Jam
7 Gaji Pokok Terakhir : a. Sesuai PP No. 8 Tahun 2009 = Rp. 2,431,000
(SK. Berkala Terakhir) : b. sesuai PP No. 25 Tahun 2010 = Rp. 2,559,600
8 Masa Kerja Golongan Sesuai : 18 Tahun 07 Bulan
SK Terakhir : TMT : 1 OKTOBER 2002
9 Rekening Bank : a. Nama Bank : BNI CABANG SENGKANG
(Lampirkan Copy yang telah : b. Cabang/Unit : SENGKANG
disahkan Bank setempat) : c. Nomor : 0198097493
d. Nama yang tercantum pada Rekening : BPK. MUHAMMAD YUNUS, DRS
10 Nomor Telepon yang Bisa : a. Rumah :
Dihubingi (Contact Person) : b. HP : 0813 42 284324
Demikian data yang saya buat pada surat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata diketahui tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum/peraturan yang berlaku
Menyaksikan Kebenarannya Dibuat Tanggal: 13 AGUSTUS 2010
Kepala SMAN 1 Maniangpajo Yang Membuat Pernyataan,
Drs. JAMADE, M.Si. Drs. MUHAMMAD YUNUS
NIP. 19610816 198603 1 018 NIP. 19661231 199103 1 067
SURAT PERNYATAAN GURU
PENERIMA SUBSIDI/TUNJANGAN GURU TAHUN 2010
Accher Document
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama (sesuai SK terakhir) : Drs. PALLE
2 Status Kepegawaian : 1 PNS 2 Non PNS GTY 3 Non PNS GTT (beri tanda )
3 NIP/NIK : 19571231 198602 1 049
4 NUPTK : 9563 7356 3620 0183
5 Pangkat/Golongan : PEMBINA, IV/a
6 Jabatan : GURU PEMBINA
7 Instansi/Sekolah : SMA NEGERI 1 MANIANGPAJO
8 Alamat Instansi/Sekolah : JALAN PARE PARE NOMOR 3 ANABANUA No. Telp. : 0813 55 079081
9 Subsidi/Tunjangan Diusulkan : 1 Fungsional 2 Khusus 3 Profesi (beri tanda )
oleh Sekolah
10 Tempat/Tanggal Lahir : ANABANUA, 31 DESEMBER 1957
Dengan ini menyatakan dan menyampaikan data diri saya sebagai berikut
1 SK Pengangkatan Pertama : a. Nomor : 4261/I06/C.41.86
b. Tanggal : 30 JUNI 1986
c. Terhitung Mulai Tanggal (TMT) : 1 FEBRUARI 1986
2 Lulus Sertifikasi : 1 2006/2007 2 2008/2009 3 Belum (beri tanda )
3 Nomor Peserta sertifikasi : 08190821010530
4 Nomor/Tgl. Sertifikat : No. 240821001460 Tgl. 15 DESEMBER 2008
5 Bidang Sertifikasi yang Dilulusi : EKONOMI/AKUNTANSI
6 Mata Pelajaran yang Diajarkan : Di Sekolah Induk a. EKONOMI/AKUNTANSI = 40 Jam
Semester Ganjil : b. = Jam
(Lampirkan Roster Semester I & II: c. = Jam
Tahun Pelajaran 2009/2010) : Di Sekolah Lain a. = Jam
: b. = Jam
: c. = Jam
7 Gaji Pokok Terakhir : a. Sesuai PP No. 8 Tahun 2009 = Rp. 2,551,800
(SK. Berkala Terakhir) : b. sesuai PP No. 25 Tahun 2010 = Rp. 2,752,800
8 Masa Kerja Golongan Sesuai : 13 Tahun 04 Bulan
SK Terakhir : TMT :
9 Rekening Bank : a. Nama Bank : BNI CABANG SENGKANG
(Lampirkan Copy yang telah : b. Cabang/Unit : SENGKANG
disahkan Bank setempat) : c. Nomor : 0198096738
d. Nama yang tercantum pada Rekening : BPK PALLE, DRS
10 Nomor Telepon yang Bisa : a. Rumah :
Dihubingi (Contact Person) : b. HP : 0813 38 564229
Demikian data yang saya buat pada surat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata diketahui tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum/peraturan yang berlaku
Menyaksikan Kebenarannya Dibuat Tanggal: 13 AGUSTUS 2010
Kepala SMAN 1 Maniangpajo Yang Membuat Pernyataan,
Drs. JAMADE, M.Si. Drs. PALLE
NIP. 19610816 198603 1 018 NIP. 19571231 198602 1 049
SURAT PERNYATAAN GURU
PENERIMA SUBSIDI/TUNJANGAN GURU TAHUN 2010
Accher Document
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama (sesuai SK terakhir) : ARIFUDDIN, S.Pd.
2 Status Kepegawaian : 1 PNS 2 Non PNS GTY 3 Non PNS GTT (beri tanda )
3 NIP/NIK : 19640525 198803 1 018
4 NUPTK : 2857 7426 4320 0032
5 Pangkat/Golongan : PEMBINA, IV/a
6 Jabatan : GURU PEMBINA
7 Instansi/Sekolah : SMA NEGERI 1 MANIANGPAJO
8 Alamat Instansi/Sekolah : JALAN PARE PARE NOMOR 3 ANABANUA No. Telp. : 0813 55 079081
9 Subsidi/Tunjangan Diusulkan : 1 Fungsional 2 Khusus 3 Profesi (beri tanda )
oleh Sekolah
10 Tempat/Tanggal Lahir : WAJO, 25 MEI 1964
Dengan ini menyatakan dan menyampaikan data diri saya sebagai berikut
1 SK Pengangkatan Pertama : a. Nomor : 02880/I06.D1/C.41/88
b. Tanggal : 29 JULI 1988
c. Terhitung Mulai Tanggal (TMT) : 1 MARET 1988
2 Lulus Sertifikasi : 1 2006/2007 2 2008/2009 3 Belum (beri tanda )
3 Nomor Peserta sertifikasi : 08190822010531
4 Nomor/Tgl. Sertifikat : No. 240822005572 Tgl. 31 DESEMBER 2008
5 Bidang Sertifikasi yang Dilulusi : PENJAS ORKES
6 Mata Pelajaran yang Diajarkan : Di Sekolah Induk a. PENJAS ORKES = 30 Jam
Semester Ganjil : b. = Jam
(Lampirkan Roster Semester I & II: c. = Jam
Tahun Pelajaran 2009/2010) : Di Sekolah Lain a. = Jam
: b. = Jam
: c. = Jam
7 Gaji Pokok Terakhir : a. Sesuai PP No. 8 Tahun 2009 = Rp. 2,490,700
(SK. Berkala Terakhir) : b. sesuai PP No. 25 Tahun 2010 = Rp. 2,622,240
8 Masa Kerja Golongan Sesuai : 15 Tahun 01 Bulan
SK Terakhir : TMT : 1 APRIL 2005
9 Rekening Bank : a. Nama Bank : BNI CABANG SENGKANG
(Lampirkan Copy yang telah : b. Cabang/Unit : SENGKANG
disahkan Bank setempat) : c. Nomor : 0198097039
d. Nama yang tercantum pada Rekening : BPK. ARIFUDDIN, S.Pd.
10 Nomor Telepon yang Bisa : a. Rumah :
Dihubingi (Contact Person) : b. HP : 0812 42 884534
Demikian data yang saya buat pada surat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata diketahui tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum/peraturan yang berlaku
Menyaksikan Kebenarannya Dibuat Tanggal: 13 AGUSTUS 2010
Kepala SMAN 1 Maniangpajo Yang Membuat Pernyataan,
Drs. JAMADE, M.Si. ARIFUDDIN, S.Pd.
NIP. 19610816 198603 1 018 NIP. 19640525 198803 1 018
SURAT PERNYATAAN GURU
PENERIMA SUBSIDI/TUNJANGAN GURU TAHUN 2010
Accher Document
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama (sesuai SK terakhir) : ABIDIN LADJU, S.Pd.
2 Status Kepegawaian : 1 PNS 2 Non PNS GTY 3 Non PNS GTT (beri tanda )
3 NIP/NIK : 19540312 198003 1 025
4 NUPTK : 7644 7326 3520 0012
5 Pangkat/Golongan : PEMBINA, IV/a
6 Jabatan : GURU PEMBINA
7 Instansi/Sekolah : SMA NEGERI 1 MANIANGPAJO
8 Alamat Instansi/Sekolah : JALAN PARE PARE NOMOR 3 ANABANUA No. Telp. : 0813 55 079081
9 Subsidi/Tunjangan Diusulkan : 1 Fungsional 2 Khusus 3 Profesi (beri tanda )
oleh Sekolah
10 Tempat/Tanggal Lahir : EMPAGAE, 12 MARET 1954
Dengan ini menyatakan dan menyampaikan data diri saya sebagai berikut
1 SK Pengangkatan Pertama : a. Nomor 60420 C/2/80
b. Tanggal : 18 AGUSTUS 1980
c. Terhitung Mulai Tanggal (TMT) : 1 MARET 1980
2 Lulus Sertifikasi : 1 2006/2007 2 2008/2009 3 Belum (beri tanda )
3 Nomor Peserta sertifikasi : 08190821710529
4 Nomor/Tgl. Sertifikat : No. 240821705568 Tgl. 31 DESEMBER 2008
5 Bidang Sertifikasi yang Dilulusi : KESENIAN (DAN BUDAYA)
6 Mata Pelajaran yang Diajarkan : Di Sekolah Induk a. KESENIAN (DAN BUDAYA) = 30 Jam
Semester Ganjil : b. = Jam
(Lampirkan Roster Semester I & II: c. = Jam
Tahun Pelajaran 2009/2010) : Di Sekolah Lain a. = Jam
: b. = Jam
: c. = Jam
7 Gaji Pokok Terakhir : a. Sesuai PP No. 8 Tahun 2009 = Rp. 2,614,400
(SK. Berkala Terakhir) : b. sesuai PP No. 25 Tahun 2010 = Rp. 2,752,800
8 Masa Kerja Golongan Sesuai : 25 Tahun 05 Bulan
SK Terakhir : TMT : 1 MARET 2009
9 Rekening Bank : a. Nama Bank : BNI CABANG SENGKANG
(Lampirkan Copy yang telah : b. Cabang/Unit : SENGKANG
disahkan Bank setempat) : c. Nomor : 0198097302
d. Nama yang tercantum pada Rekening : BPK ABIDIN LADJU, DRS
10 Nomor Telepon yang Bisa : a. Rumah :
Dihubingi (Contact Person) : b. HP : 0852 99 087205
Demikian data yang saya buat pada surat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata diketahui tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum/peraturan yang berlaku
Menyaksikan Kebenarannya Dibuat Tanggal: 13 AGUSTUS 2010
Kepala SMAN 1 Maniangpajo Yang Membuat Pernyataan,
Drs. JAMADE, M.Si. ABIDIN LADJU, S.Pd.
NIP. 19610816 198603 1 018 NIP. 19540312 198003 1 025
SURAT PERNYATAAN GURU
PENERIMA SUBSIDI/TUNJANGAN GURU TAHUN 2010
Accher Document
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama (sesuai SK terakhir) : YASSER ARAFAT, S.Pd.
2 Status Kepegawaian : 1 PNS 2 Non PNS GTY 3 Non PNS GTT (beri tanda )
3 NIP/NIK : 19841007 200902 1 002
4 NUPTK : 4339 7626 6320 0003
5 Pangkat/Golongan : III/a
6 Jabatan : CPNSD
7 Instansi/Sekolah : SMA NEGERI 1 MANIANGPAJO
8 Alamat Instansi/Sekolah : JALAN PARE PARE NOMOR 3 ANABANUA No. Telp. : 0813 55 079081
9 Subsidi/Tunjangan Diusulkan : 1 Fungsional 2 Khusus 3 Profesi (beri tanda )
oleh Sekolah
10 Tempat/Tanggal Lahir : LAKADAUNG, 7 OKTOBER 1984
Dengan ini menyatakan dan menyampaikan data diri saya sebagai berikut
1 SK Pengangkatan Pertama : a. Nomor : 1435/H.06/SMA.01.04/KP/2003
b. Tanggal : 21 JULI 2003
c. Terhitung Mulai Tanggal (TMT) : 12 JULI 2003
2 Lulus Sertifikasi : 1 2006/2007 2 2008/2009 3 Belum (beri tanda )
3 Nomor Peserta sertifikasi : 08190822410567
4 Nomor/Tgl. Sertifikat : No. 240822405575 Tgl. 31 DESEMBER 2008
5 Bidang Sertifikasi yang Dilulusi : TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI
6 Mata Pelajaran yang Diajarkan : Di Sekolah Induk a. TIK = 24 Jam
Semester Ganjil : b. = Jam
(Lampirkan Roster Semester I & II: c. = Jam
Tahun Pelajaran 2009/2010) : Di Sekolah Lain a. = Jam
: b. = Jam
: c. = Jam
7 Gaji Pokok Terakhir : a. Sesuai PP No. 8 Tahun 2009 = Rp. 1,440,600
(SK. Berkala Terakhir) : b. sesuai PP No. 25 Tahun 2010 = Rp. 1,743,400
8 Masa Kerja Golongan Sesuai : 01 Tahun 00 Bulan
SK Terakhir : TMT : 01 FEBRUARI 2009
9 Rekening Bank : a. Nama Bank : BRI CABANG SENGKANG
(Lampirkan Copy yang telah : b. Cabang/Unit : SENGKANG
disahkan Bank setempat) : c. Nomor : 0195-01-016339-50-3
d. Nama yang tercantum pada Rekening : YASSER ARAFAT, S.PD
10 Nomor Telepon yang Bisa : a. Rumah :
Dihubingi (Contact Person) : b. HP : 0852 55 636336
Demikian data yang saya buat pada surat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata diketahui tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum/peraturan yang berlaku
Menyaksikan Kebenarannya Dibuat Tanggal: 13 AGUSTUS 2010
Kepala SMAN 1 Maniangpajo Yang Membuat Pernyataan,
Drs. JAMADE, M.Si. YASSER ARAFAT, S.Pd.
NIP. 19610816 198603 1 018 NIP. 19841007 200902 1 002
SURAT PERNYATAAN GURU
PENERIMA SUBSIDI/TUNJANGAN GURU TAHUN 2010
Accher Document
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama (sesuai SK terakhir) : Hj. ANDI FATMAWATI, S.Pd., M.Si.
2 Status Kepegawaian : 1 PNS 2 Non PNS GTY 3 Non PNS GTT (beri tanda )
3 NIP/NIK : 19690915 199401 2 001
4 NUPTK : 0247 7476 4930 0043
5 Pangkat/Golongan : PEMBINA, IV/a
6 Jabatan : GURU PEMBINA
7 Instansi/Sekolah : SMA NEGERI 1 MANIANGPAJO
8 Alamat Instansi/Sekolah : JALAN PARE PARE NOMOR 3 ANABANUA No. Telp. : 0813 55 079081
9 Subsidi/Tunjangan Diusulkan : 1 Fungsional 2 Khusus 3 Profesi (beri tanda )
oleh Sekolah
10 Tempat/Tanggal Lahir : ANABANUA, 15 SEPTEMBER 1969
Dengan ini menyatakan dan menyampaikan data diri saya sebagai berikut
1 SK Pengangkatan Pertama : a. Nomor : 2531/A2.IV.I/C/1994
b. Tanggal : 6 JANUARI 1994
c. Terhitung Mulai Tanggal (TMT) : 1 JANUARI 1994
2 Lulus Sertifikasi : 1 2006/2007 2 2008/2009 3 Belum (beri tanda )
3 Nomor Peserta sertifikasi : 09190818710417
4 Nomor/Tgl. Sertifikat : No. 240918701491 Tgl. 15 SEPTEMBER 2009
5 Bidang Sertifikasi yang Dilulusi : KIMIA
6 Mata Pelajaran yang Diajarkan : Di Sekolah Induk a. KIMIA = 24 Jam
Semester Ganjil : b. = Jam
(Lampirkan Roster Semester I & II: c. = Jam
Tahun Pelajaran 2009/2010) : Di Sekolah Lain a. = Jam
: b. = Jam
: c. = Jam
7 Gaji Pokok Terakhir : a. Sesuai PP No. 8 Tahun 2009 = Rp. 2,315,900
(SK. Berkala Terakhir) : b. sesuai PP No. 25 Tahun 2010 = Rp. 2,438,400
8 Masa Kerja Golongan Sesuai : 11 Tahun 03 Bulan
SK Terakhir : TMT : 1 APRIL 2007
9 Rekening Bank : a. Nama Bank : BNI CABANG SENGKANG
(Lampirkan Copy yang telah : b. Cabang/Unit : SENGKANG
disahkan Bank setempat) : c. Nomor : 0198095463
d. Nama yang tercantum pada Rekening : IBU FATMAWATI,ANDI, S.PD., M.SI,HJ
10 Nomor Telepon yang Bisa : a. Rumah :
Dihubingi (Contact Person) : b. HP : 081355079081
Demikian data yang saya buat pada surat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata diketahui tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum/peraturan yang berlaku
Menyaksikan Kebenarannya Dibuat Tanggal: 13 AGUSTUS 2010
Kepala SMAN 1 Maniangpajo Yang Membuat Pernyataan,
Drs. JAMADE, M.Si. Hj. ANDI FATMAWATI, S.Pd., M.Si.
NIP. 19610816 198603 1 018 NIP. 19690915 199401 2 001
SURAT PERNYATAAN GURU
PENERIMA SUBSIDI/TUNJANGAN GURU TAHUN 2010
Accher Document
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama (sesuai SK terakhir) : HANAPING, S.Pd.
2 Status Kepegawaian : 1 PNS 2 Non PNS GTY 3 Non PNS GTT (beri tanda )
3 NIP/NIK : 19690828 199301 1 003
4 NUPTK : 0160 7476 5030 0033
5 Pangkat/Golongan : PEMBINA, IV/a
6 Jabatan : GURU PEMBINA
7 Instansi/Sekolah : SMA NEGERI 1 MANIANGPAJO
8 Alamat Instansi/Sekolah : JALAN PARE PARE NOMOR 3 ANABANUA No. Telp. : 0813 55 079081
9 Subsidi/Tunjangan Diusulkan : 1 Fungsional 2 Khusus 3 Profesi (beri tanda )
oleh Sekolah
10 Tempat/Tanggal Lahir : PACONGKANG, 28 AGUSTUS 1969
Dengan ini menyatakan dan menyampaikan data diri saya sebagai berikut
1 SK Pengangkatan Pertama : a. Nomor : 5335/A2.IV.1/C/1993
b. Tanggal : 25 JANUARI 1993
c. Terhitung Mulai Tanggal (TMT) : 1 JANUARI 1993
2 Lulus Sertifikasi : 1 2006/2007 2 2008/2009 3 Belum (beri tanda )
3 Nomor Peserta sertifikasi : 09190818010186
4 Nomor/Tgl. Sertifikat : No. 240918001483 Tgl. 15 SEPTEMBER 2009
5 Bidang Sertifikasi yang Dilulusi : MATEMATIKA
6 Mata Pelajaran yang Diajarkan : Di Sekolah Induk a. MATEMATIKA = 24 Jam
Semester Ganjil : b. = Jam
(Lampirkan Roster Semester I & II: c. = Jam
Tahun Pelajaran 2009/2010) : Di Sekolah Lain a. = Jam
: b. = Jam
: c. = Jam
7 Gaji Pokok Terakhir : a. Sesuai PP No. 8 Tahun 2009 = Rp. 2,315,900
(SK. Berkala Terakhir) : b. sesuai PP No. 25 Tahun 2010 = Rp. 2,438,400
8 Masa Kerja Golongan Sesuai : 14 Tahun 03 Bulan
SK Terakhir : TMT : 01 APRIL 2009
9 Rekening Bank : a. Nama Bank : BNI CABANG SENGKANG
(Lampirkan Copy yang telah : b. Cabang/Unit : SENGKANG
disahkan Bank setempat) : c. Nomor : 0198095407
d. Nama yang tercantum pada Rekening : BPK. HANAPING, S.PD.
10 Nomor Telepon yang Bisa : a. Rumah : -
Dihubingi (Contact Person) : b. HP : 0813 42 483121
Demikian data yang saya buat pada surat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata diketahui tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum/peraturan yang berlaku
Menyaksikan Kebenarannya Dibuat Tanggal: 13 AGUSTUS 2010
Kepala SMAN 1 Maniangpajo Yang Membuat Pernyataan,
Drs. JAMADE, M.Si. HANAPING, S.Pd.
NIP. 19610816 198603 1 018 NIP. 19690828 199301 1 003
SURAT PERNYATAAN GURU
PENERIMA SUBSIDI/TUNJANGAN GURU TAHUN 2010
Accher Document
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama (sesuai SK terakhir) : MULHAYAMIN, S.Pd.
2 Status Kepegawaian : 1 PNS 2 Non PNS GTY 3 Non PNS GTT (beri tanda )
3 NIP/NIK : 19721207 199401 2 001
4 NUPTK : 9539 7506 5130 0003
5 Pangkat/Golongan : PEMBINA, IV/a
6 Jabatan : GURU PEMBINA
7 Instansi/Sekolah : SMA NEGERI 1 MANIANGPAJO
8 Alamat Instansi/Sekolah : JALAN PARE PARE NOMOR 3 ANABANUA No. Telp. : 0813 55 079081
9 Subsidi/Tunjangan Diusulkan : 1 Fungsional 2 Khusus 3 Profesi (beri tanda )
oleh Sekolah
10 Tempat/Tanggal Lahir : WELE, 7 DESEMBER 1972
Dengan ini menyatakan dan menyampaikan data diri saya sebagai berikut
1 SK Pengangkatan Pertama : a. Nomor : 2443/A2.N.1/C/1994
b. Tanggal : 6 JANUARI 1994
c. Terhitung Mulai Tanggal (TMT) : 1 JANUARI 1994
2 Lulus Sertifikasi : 1 2006/2007 2 2008/2009 3 Belum (beri tanda )
3 Nomor Peserta sertifikasi : 09190818010011
4 Nomor/Tgl. Sertifikat : No. 240918001481 Tgl. 15 SEPTEMBER 2009
5 Bidang Sertifikasi yang Dilulusi : MATEMATIKA
6 Mata Pelajaran yang Diajarkan : Di Sekolah Induk a. MATEMATIKA = 24 Jam
Semester Ganjil : b. = Jam
(Lampirkan Roster Semester I & II: c. = Jam
Tahun Pelajaran 2009/2010) : Di Sekolah Lain a. = Jam
: b. = Jam
: c. = Jam
7 Gaji Pokok Terakhir : a. Sesuai PP No. 8 Tahun 2009 = Rp. 2,315,900
(SK. Berkala Terakhir) : b. sesuai PP No. 25 Tahun 2010 = Rp. 2,438,400
8 Masa Kerja Golongan Sesuai : 11 Tahun 03 Bulan
SK Terakhir : TMT : 1 APRIL 2007
9 Rekening Bank : a. Nama Bank : BNI CABANG SENGKANG
(Lampirkan Copy yang telah : b. Cabang/Unit : SENGKANG
disahkan Bank setempat) : c. Nomor : 0198095383
d. Nama yang tercantum pada Rekening : IBU MULHAYAMIN, S.PD.
10 Nomor Telepon yang Bisa : a. Rumah :
Dihubingi (Contact Person) : b. HP : 0812 42 16501
Demikian data yang saya buat pada surat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata diketahui tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum/peraturan yang berlaku
Menyaksikan Kebenarannya Dibuat Tanggal: 13 AGUSTUS 2010
Kepala SMAN 1 Maniangpajo Yang Membuat Pernyataan,
Drs. JAMADE, M.Si. MULHAYAMIN, S.Pd.
NIP. 19610816 198603 1 018 NIP. 19721207 199401 2 001
SURAT PERNYATAAN GURU
PENERIMA SUBSIDI/TUNJANGAN GURU TAHUN 2010
Accher Document
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama (sesuai SK terakhir) : Drs. AMBO AKO
2 Status Kepegawaian : 1 PNS 2 Non PNS GTY 3 Non PNS GTT (beri tanda )
3 NIP/NIK : 19671231 199512 1 011
4 NUPTK : 6563 7456 4620 0083
5 Pangkat/Golongan : PEMBINA, IV/a
6 Jabatan : GURU PEMBINA
7 Instansi/Sekolah : SMA NEGERI 1 MANIANGPAJO
8 Alamat Instansi/Sekolah : JALAN PARE PARE NOMOR 3 ANABANUA No. Telp. : 0813 55 079081
9 Subsidi/Tunjangan Diusulkan : 1 Fungsional 2 Khusus 3 Profesi (beri tanda )
oleh Sekolah
10 Tempat/Tanggal Lahir : TANRU TEDONG, 31 DESEMBER 1967
Dengan ini menyatakan dan menyampaikan data diri saya sebagai berikut
1 SK Pengangkatan Pertama : a. Nomor : 72198/A2/KP/1995
b. Tanggal : 2 NOVEMBER 1995
c. Terhitung Mulai Tanggal (TMT) : 1 DESEMBER 1995
2 Lulus Sertifikasi : 1 2006/2007 2 2008/2009 3 Belum (beri tanda )
3 Nomor Peserta sertifikasi : 09190819010400
4 Nomor/Tgl. Sertifikat : No. 240919001495 Tgl. 15 SEPTEMBER 2009
5 Bidang Sertifikasi yang Dilulusi : BIOLOGI
6 Mata Pelajaran yang Diajarkan : Di Sekolah Induk a. BIOLOGI = 32 Jam
Semester Ganjil : b. = Jam
(Lampirkan Roster Semester I & II: c. = Jam
Tahun Pelajaran 2009/2010) : Di Sekolah Lain a. = Jam
: b. = Jam
: c. = Jam
7 Gaji Pokok Terakhir : a. Sesuai PP No. 8 Tahun 2009 = Rp. 2,315,900
(SK. Berkala Terakhir) : b. sesuai PP No. 25 Tahun 2010 = Rp. 2,438,400
8 Masa Kerja Golongan Sesuai : 10 Tahun 04 Bulan
SK Terakhir : TMT : 1 APRIL 2006
9 Rekening Bank : a. Nama Bank : BNI CABANG SENGKANG
(Lampirkan Copy yang telah : b. Cabang/Unit : SENGKANG
disahkan Bank setempat) : c. Nomor : 0198095509
d. Nama yang tercantum pada Rekening : BPK. AMBO AKO, DRS
10 Nomor Telepon yang Bisa : a. Rumah :
Dihubingi (Contact Person) : b. HP : 0852 55 229587
Demikian data yang saya buat pada surat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata diketahui tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum/peraturan yang berlaku
Menyaksikan Kebenarannya Dibuat Tanggal: 13 AGUSTUS 2010
Kepala SMAN 1 Maniangpajo Yang Membuat Pernyataan,
Drs. JAMADE, M.Si. Drs. AMBO AKO
NIP. 19610816 198603 1 018 NIP. 19671231 199512 1 011
SURAT PERNYATAAN GURU
PENERIMA SUBSIDI/TUNJANGAN GURU TAHUN 2010
Accher Document
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama (sesuai SK terakhir) : ANDI SYAMSU RIZAL, B.A.
2 Status Kepegawaian : 1 PNS 2 Non PNS GTY 3 Non PNS GTT (beri tanda )
3 NIP/NIK : 19521027 198002 1 002
4 NUPTK : 2359 7306 3120 0003
5 Pangkat/Golongan : PEMBINA, IV/a
6 Jabatan : GURU PEMBINA
7 Instansi/Sekolah : SMA NEGERI 1 MANIANGPAJO
8 Alamat Instansi/Sekolah : JALAN PARE PARE NOMOR 3 ANABANUA No. Telp. : 0813 55 079081
9 Subsidi/Tunjangan Diusulkan : 1 Fungsional 2 Khusus 3 Profesi (beri tanda )
oleh Sekolah
10 Tempat/Tanggal Lahir : WAJO, 27 OKTOBER 1952
Dengan ini menyatakan dan menyampaikan data diri saya sebagai berikut
1 SK Pengangkatan Pertama : a. Nomor : 9131/C/2/1980
b. Tanggal : 20 FEBRUARI 1980
c. Terhitung Mulai Tanggal (TMT) : 1 FEBRUARI 1980
2 Lulus Sertifikasi : 1 2006/2007 2 2008/2009 3 Belum (beri tanda )
3 Nomor Peserta sertifikasi : 09190821010407
4 Nomor/Tgl. Sertifikat : No. 240921005504 Tgl. 15 DESEMBER 2009
5 Bidang Sertifikasi yang Dilulusi : EKONOMI/AKUNTANSI
6 Mata Pelajaran yang Diajarkan : Di Sekolah Induk a. EKONOMI/AKUNTANSI = 40 Jam
Semester Ganjil : b. = Jam
(Lampirkan Roster Semester I & II: c. = Jam
Tahun Pelajaran 2009/2010) : Di Sekolah Lain a. = Jam
: b. = Jam
: c. = Jam
7 Gaji Pokok Terakhir : a. Sesuai PP No. 8 Tahun 2009 = Rp. 2,744,400
(SK. Berkala Terakhir) : b. sesuai PP No. 25 Tahun 2010 = Rp. 2,889,600
8 Masa Kerja Golongan Sesuai : 28 Tahun 08 Bulan
SK Terakhir : TMT : 1 APRIL 2004
9 Rekening Bank : a. Nama Bank : BNI CABANG SENGKANG
(Lampirkan Copy yang telah : b. Cabang/Unit : SENGKANG
disahkan Bank setempat) : c. Nomor : 0198092610
d. Nama yang tercantum pada Rekening : BPK. SYAMSU RIZAL,ANDI, BA
10 Nomor Telepon yang Bisa : a. Rumah :
Dihubingi (Contact Person) : b. HP : 0813 42 624169
Demikian data yang saya buat pada surat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata diketahui tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum/peraturan yang berlaku
Menyaksikan Kebenarannya Dibuat Tanggal: 13 AGUSTUS 2010
Kepala SMAN 1 Maniangpajo Yang Membuat Pernyataan,
Drs. JAMADE, M.Si. ANDI SYAMSU RIZAL, B.A.
NIP. 19610816 198603 1 018 NIP. 19521027 198002 1 002
SURAT PERNYATAAN GURU
PENERIMA SUBSIDI/TUNJANGAN GURU TAHUN 2010
Accher Document
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama (sesuai SK terakhir) : SALMIATI, S.Pd.
2 Status Kepegawaian : 1 PNS 2 Non PNS GTY 3 Non PNS GTT (beri tanda )
3 NIP/NIK : 19700705 199301 2 002
4 NUPTK : 1037 7486 5030 0073
5 Pangkat/Golongan : PEMBINA, IV/a
6 Jabatan : GURU PEMBINA
7 Instansi/Sekolah : SMA NEGERI 1 MANIANGPAJO
8 Alamat Instansi/Sekolah : JALAN PARE PARE NOMOR 3 ANABANUA No. Telp. : 0813 55 079081
9 Subsidi/Tunjangan Diusulkan : 1 Fungsional 2 Khusus 3 Profesi (beri tanda )
oleh Sekolah
10 Tempat/Tanggal Lahir : KEC. BATANG JENEPONTO, 5 JULI 1970
Dengan ini menyatakan dan menyampaikan data diri saya sebagai berikut
1 SK Pengangkatan Pertama : a. Nomor : 5323/A2.IV.I/C/1993
b. Tanggal : 25 JANUARI 1993
c. Terhitung Mulai Tanggal (TMT) : 1 JANUARI 1993
2 Lulus Sertifikasi : 1 2006/2007 2 2008/2009 3 Belum (beri tanda )
3 Nomor Peserta sertifikasi : 09190818710226
4 Nomor/Tgl. Sertifikat : No. 240918705487 Tgl. 15 DESEMBER 2009
5 Bidang Sertifikasi yang Dilulusi : KIMIA
6 Mata Pelajaran yang Diajarkan : Di Sekolah Induk a. KIMIA = 32 Jam
Semester Ganjil : b. = Jam
(Lampirkan Roster Semester I & II: c. = Jam
Tahun Pelajaran 2009/2010) : Di Sekolah Lain a. = Jam
: b. = Jam
: c. = Jam
7 Gaji Pokok Terakhir : a. Sesuai PP No. 8 Tahun 2009 = Rp. 2,315,900
(SK. Berkala Terakhir) : b. sesuai PP No. 25 Tahun 2010 = Rp. 2,438,400
8 Masa Kerja Golongan Sesuai : 12 Tahun 03 Bulan
SK Terakhir : TMT : 1 APRIL 2007
9 Rekening Bank : a. Nama Bank : BNI CABANG SENGKANG
(Lampirkan Copy yang telah : b. Cabang/Unit : SENGKANG
disahkan Bank setempat) : c. Nomor : 0198093884
d. Nama yang tercantum pada Rekening : IBU SALMIATI, S.Pd.
10 Nomor Telepon yang Bisa : a. Rumah :
Dihubingi (Contact Person) : b. HP : 0812 42 507771
Demikian data yang saya buat pada surat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata diketahui tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum/peraturan yang berlaku
Menyaksikan Kebenarannya Dibuat Tanggal: 13 AGUSTUS 2010
Kepala SMAN 1 Maniangpajo Yang Membuat Pernyataan,
Drs. JAMADE, M.Si. SALMIATI, S.Pd.
NIP. 19610816 198603 1 018 NIP. 19700705 199301 2 002
SURAT PERNYATAAN GURU
PENERIMA SUBSIDI/TUNJANGAN GURU TAHUN 2010
Accher Document
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama (sesuai SK terakhir) : Drs. H. HAMKA
2 Status Kepegawaian : 1 PNS 2 Non PNS GTY 3 Non PNS GTT (beri tanda )
3 NIP/NIK : 19670421 199412 1 004
4 NUPTK : 0753 7456 4820 0022
5 Pangkat/Golongan : PEMBINA, IV/a
6 Jabatan : GURU PEMBINA
7 Instansi/Sekolah : SMA NEGERI 1 MANIANGPAJO
8 Alamat Instansi/Sekolah : JALAN PARE PARE NOMOR 3 ANABANUA No. Telp. : 0813 55 079081
9 Subsidi/Tunjangan Diusulkan : 1 Fungsional 2 Khusus 3 Profesi (beri tanda )
oleh Sekolah
10 Tempat/Tanggal Lahir : SENGKANG, 21 APRIL 1967
Dengan ini menyatakan dan menyampaikan data diri saya sebagai berikut
1 SK Pengangkatan Pertama : a. Nomor : 78410/A2/C/1994
b. Tanggal : 23 NOVEMBER 1994
c. Terhitung Mulai Tanggal (TMT) : 1 DESEMBER 1994
2 Lulus Sertifikasi : 1 2006/2007 2 2008/2009 3 Belum (beri tanda )
3 Nomor Peserta sertifikasi : 09190822010027
4 Nomor/Tgl. Sertifikat : No. 240922005508 Tgl. 15 DESEMBER 2009
5 Bidang Sertifikasi yang Dilulusi : PENJAS ORKES
6 Mata Pelajaran yang Diajarkan : Di Sekolah Induk a. PENJAS ORKES = 30 Jam
Semester Ganjil : b. = Jam
(Lampirkan Roster Semester I & II: c. = Jam
Tahun Pelajaran 2009/2010) : Di Sekolah Lain a. = Jam
: b. = Jam
: c. = Jam
7 Gaji Pokok Terakhir : a. Sesuai PP No. 8 Tahun 2009 = Rp. 2,315,900
(SK. Berkala Terakhir) : b. sesuai PP No. 25 Tahun 2010 = Rp. 2,438,400
8 Masa Kerja Golongan Sesuai : 11 Tahun 10 Bulan
SK Terakhir : TMT : 1 OKTOBER 2006
9 Rekening Bank : a. Nama Bank : BNI CABANG SENGKANG
(Lampirkan Copy yang telah : b. Cabang/Unit : SENGKANG
disahkan Bank setempat) : c. Nomor : 0198092654
d. Nama yang tercantum pada Rekening : Bpk. Drs. H. HAMKA
10 Nomor Telepon yang Bisa : a. Rumah : 0421721873
Dihubingi (Contact Person) : b. HP : 0852 42 992481
Demikian data yang saya buat pada surat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata diketahui tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum/peraturan yang berlaku
Menyaksikan Kebenarannya Dibuat Tanggal: 13 AGUSTUS 2010
Kepala SMAN 1 Maniangpajo Yang Membuat Pernyataan,
Drs. JAMADE, M.Si. Drs. H. HAMKA
NIP. 19610816 198603 1 018 NIP. 19670421 199412 1 004
SURAT PERNYATAAN GURU
PENERIMA SUBSIDI/TUNJANGAN GURU TAHUN 2010
Accher Document
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama (sesuai SK terakhir) : ISHAK, S.Pd.
2 Status Kepegawaian : 1 PNS 2 Non PNS GTY 3 Non PNS GTT (beri tanda )
3 NIP/NIK : 19700515 199401 1 002
4 NUPTK : 0847 7486 5020 0042
5 Pangkat/Golongan : PEMBINA, IV/a
6 Jabatan : GURU PEMBINA
7 Instansi/Sekolah : SMA NEGERI 1 MANIANGPAJO
8 Alamat Instansi/Sekolah : JALAN PARE PARE NOMOR 3 ANABANUA No. Telp. : 0813 55 079081
9 Subsidi/Tunjangan Diusulkan : 1 Fungsional 2 Khusus 3 Profesi (beri tanda )
oleh Sekolah
10 Tempat/Tanggal Lahir : ENREKANG, 15 MEI 1970
Dengan ini menyatakan dan menyampaikan data diri saya sebagai berikut
1 SK Pengangkatan Pertama : a. Nomor : 2534/A2.IV.1/C/1994
b. Tanggal : 6 JANUARI 1994
c. Terhitung Mulai Tanggal (TMT) : 1 JANUARI 1994
2 Lulus Sertifikasi : 1 2006/2007 2 2008/2009 3 Belum (beri tanda )
3 Nomor Peserta sertifikasi : 09190819010014
4 Nomor/Tgl. Sertifikat : No. 240919005491 Tgl. 15 DESEMBER 2009
5 Bidang Sertifikasi yang Dilulusi : BIOLOGI
6 Mata Pelajaran yang Diajarkan : Di Sekolah Induk a. BIOLOGI = 44 Jam
Semester Ganjil : b. = Jam
(Lampirkan Roster Semester I & II: c. = Jam
Tahun Pelajaran 2009/2010) : Di Sekolah Lain a. = Jam
: b. = Jam
: c. = Jam
7 Gaji Pokok Terakhir : a. Sesuai PP No. 8 Tahun 2009 = Rp. 2,315,900
(SK. Berkala Terakhir) : b. sesuai PP No. 25 Tahun 2010 = Rp. 2,438,400
8 Masa Kerja Golongan Sesuai : 12 Tahun 09 Bulan
SK Terakhir : TMT : 1 OKTOBER 2008
9 Rekening Bank : a. Nama Bank : BNI CABANG SENGKANG
(Lampirkan Copy yang telah : b. Cabang/Unit : SENGKANG
disahkan Bank setempat) : c. Nomor : 01980939919
d. Nama yang tercantum pada Rekening : BPK. ISHAK, S.Pd.
10 Nomor Telepon yang Bisa : a. Rumah :
Dihubingi (Contact Person) : b. HP : 0813 42 575773
Demikian data yang saya buat pada surat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata diketahui tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum/peraturan yang berlaku
Menyaksikan Kebenarannya Dibuat Tanggal: 13 AGUSTUS 2010
Kepala SMAN 1 Maniangpajo Yang Membuat Pernyataan,
Drs. JAMADE, M.Si. ISHAK, S.Pd.
NIP. 19610816 198603 1 018 NIP. 19700515 199401 1 002
SURAT PERNYATAAN GURU
PENERIMA SUBSIDI/TUNJANGAN GURU TAHUN 2010
Accher Document
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama (sesuai SK terakhir) : Hj. HAMDANA, S.Pd.
2 Status Kepegawaian : 1 PNS 2 Non PNS GTY 3 Non PNS GTT (beri tanda )
3 NIP/NIK : 19631231 198703 2 132
4 NUPTK : 7563 7416 4330 0473
5 Pangkat/Golongan : PEMBINA, IV/a
6 Jabatan : GURU PEMBINA
7 Instansi/Sekolah : SMA NEGERI 1 MANIANGPAJO
8 Alamat Instansi/Sekolah : JALAN PARE PARE NOMOR 3 ANABANUA No. Telp. : 0813 55 079081
9 Subsidi/Tunjangan Diusulkan : 1 Fungsional 2 Khusus 3 Profesi (beri tanda )
oleh Sekolah
10 Tempat/Tanggal Lahir : WAJO, 31 DESEMBER 1963
Dengan ini menyatakan dan menyampaikan data diri saya sebagai berikut
1 SK Pengangkatan Pertama : a. Nomor : 03520/I06.D1/C.41/87
b. Tanggal : 14 AGUSTUS 1987
c. Terhitung Mulai Tanggal (TMT) : 1 MARET 1987
2 Lulus Sertifikasi : 1 2006/2007 2 2008/2009 3 Belum (beri tanda )
3 Nomor Peserta sertifikasi : 09190815710284
4 Nomor/Tgl. Sertifikat : No. 240915705465 Tgl. 15 DESEMBER 2009
5 Bidang Sertifikasi yang Dilulusi : BAHASA INGGRIS
6 Mata Pelajaran yang Diajarkan : Di Sekolah Induk a. BAHASA INGGRIS = 24 Jam
Semester Ganjil : b. = Jam
(Lampirkan Roster Semester I & II: c. = Jam
Tahun Pelajaran 2009/2010) : Di Sekolah Lain a. = Jam
: b. = Jam
: c. = Jam
7 Gaji Pokok Terakhir : a. Sesuai PP No. 8 Tahun 2009 = Rp. 2,490,700
(SK. Berkala Terakhir) : b. sesuai PP No. 25 Tahun 2010 = Rp. 2,622,400
8 Masa Kerja Golongan Sesuai : 15 Tahun 07 Bulan
SK Terakhir : TMT : 1 OKTOBER 2004
9 Rekening Bank : a. Nama Bank : BNI CABANG SENGKANG
(Lampirkan Copy yang telah : b. Cabang/Unit : SENGKANG
disahkan Bank setempat) : c. Nomor : 0198093771
d. Nama yang tercantum pada Rekening : IBU. HAMDANA, S.Pd., Hj.
10 Nomor Telepon yang Bisa : a. Rumah :
Dihubingi (Contact Person) : b. HP : 0813 55 341205
Demikian data yang saya buat pada surat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata diketahui tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum/peraturan yang berlaku
Menyaksikan Kebenarannya Dibuat Tanggal: 13 AGUSTUS 2010
Kepala SMAN 1 Maniangpajo Yang Membuat Pernyataan,
Drs. JAMADE, M.Si. Hj. HAMDANA, S.Pd.
NIP. 19610816 198603 1 018 NIP. 19631231 198703 2 132
SURAT PERNYATAAN GURU
PENERIMA SUBSIDI/TUNJANGAN GURU TAHUN 2010
Accher Document
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama (sesuai SK terakhir) : Dra. FATMAWATI
2 Status Kepegawaian : 1 PNS 2 Non PNS GTY 3 Non PNS GTT (beri tanda )
3 NIP/NIK : 19621220 198803 2 005
4 NUPTK : 6552 7406 4330 0013
5 Pangkat/Golongan : PEMBINA, IV/a
6 Jabatan : GURU PEMBINA
7 Instansi/Sekolah : SMA NEGERI 1 MANIANGPAJO
8 Alamat Instansi/Sekolah : JALAN PARE PARE NOMOR 3 ANABANUA No. Telp. : 0813 55 079081
9 Subsidi/Tunjangan Diusulkan : 1 Fungsional 2 Khusus 3 Profesi (beri tanda )
oleh Sekolah
10 Tempat/Tanggal Lahir : BOLAMALLIMPONG, 20 DESEMBER 1962
Dengan ini menyatakan dan menyampaikan data diri saya sebagai berikut
1 SK Pengangkatan Pertama : a. Nomor : 03043/I06.DI/C.41/1988
b. Tanggal : 20 JULI 1988
c. Terhitung Mulai Tanggal (TMT) : 1 MARET 1988
2 Lulus Sertifikasi : 1 2006/2007 2 2008/2009 3 Belum (beri tanda )
3 Nomor Peserta sertifikasi : 09190818410281
4 Nomor/Tgl. Sertifikat : No. 240918405485 Tgl. 15 DESEMBER 2009
5 Bidang Sertifikasi yang Dilulusi : FISIKA
6 Mata Pelajaran yang Diajarkan : Di Sekolah Induk a. FISIKA = 24 Jam
Semester Ganjil : b. = Jam
(Lampirkan Roster Semester I & II: c. = Jam
Tahun Pelajaran 2009/2010) : Di Sekolah Lain a. = Jam
: b. = Jam
: c. = Jam
7 Gaji Pokok Terakhir : a. Sesuai PP No. 8 Tahun 2009 = Rp. 2,490,700
(SK. Berkala Terakhir) : b. sesuai PP No. 25 Tahun 2010 = Rp. 2,686,800
8 Masa Kerja Golongan Sesuai : 14 Tahun 01 Bulan
SK Terakhir : TMT : 1 APRIL 2002
9 Rekening Bank : a. Nama Bank : BNI CABANG SENGKANG
(Lampirkan Copy yang telah : b. Cabang/Unit : SENGKANG
disahkan Bank setempat) : c. Nomor : 198093873
d. Nama yang tercantum pada Rekening : IBU FATMAWATI A, Dra.
10 Nomor Telepon yang Bisa : a. Rumah :
Dihubingi (Contact Person) : b. HP : 0852 42 793415
Demikian data yang saya buat pada surat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata diketahui tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum/peraturan yang berlaku
Menyaksikan Kebenarannya Dibuat Tanggal: 13 AGUSTUS 2010
Kepala SMAN 1 Maniangpajo Yang Membuat Pernyataan,
Drs. JAMADE, M.Si. Dra. FATMAWATI
NIP. 19610816 198603 1 018 NIP. 19621220 198803 2 005
Accher Document
SURAT PERNYATAAN GURU
PENERIMA SUBSIDI/TUNJANGAN GURU TAHUN 2010
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama (sesuai SK terakhir) : NURDIN, S.Pd.
2 Status Kepegawaian : 1 PNS 2 Non PNS GTY 3 Non PNS GTT (beri tanda )
3 NIP/NIK : 19621105 198411 1 002
4 NUPTK : 1437 7406 4220 0033
5 Pangkat/Golongan : PEMBINA, IV/a
6 Jabatan : GURU PEMBINA
7 Instansi/Sekolah : SMA NEGERI 1 MANIANGPAJO
8 Alamat Instansi/Sekolah : JALAN PARE PARE NOMOR 3 ANABANUA No. Telp. : 0813 55 079081
9 Subsidi/Tunjangan Diusulkan : 1 Fungsional 2 Khusus 3 Profesi (beri tanda )
oleh Sekolah
10 Tempat/Tanggal Lahir : KARAME, 5 NOVEMBER 1962
Dengan ini menyatakan dan menyampaikan data diri saya sebagai berikut
1 SK Pengangkatan Pertama : a. Nomor : 11738/I06.D/C.41.86
b. Tanggal : 30 OKTOBER 1986
c. Terhitung Mulai Tanggal (TMT) : 1 NOVEMBER 1984
2 Lulus Sertifikasi : 1 2006/2007 2 2008/2009 3 Belum (beri tanda )
3 Nomor Peserta sertifikasi : 09190815610007
4 Nomor/Tgl. Sertifikat : No. 240915608315 Tgl. 15 DESEMBER 2009
5 Bidang Sertifikasi yang Dilulusi : BAHASA INDONESIA
6 Mata Pelajaran yang Diajarkan : Di Sekolah Induk a. BAHASA INDONESIA = 24 Jam
Semester Ganjil : b. = Jam
(Lampirkan Roster Semester I & II: c. = Jam
Tahun Pelajaran 2009/2010) : Di Sekolah Lain a. = Jam
: b. = Jam
: c. = Jam
7 Gaji Pokok Terakhir : a. Sesuai PP No. 8 Tahun 2009 = Rp. 2,490,700
(SK. Berkala Terakhir) : b. sesuai PP No. 25 Tahun 2010 = Rp. 2,686,800
8 Masa Kerja Golongan Sesuai : 18 Tahun 11 Bulan
SK Terakhir : TMT : 1 OKTOBER 2005
9 Rekening Bank : a. Nama Bank : BNI CABANG SENGKANG
(Lampirkan Copy yang telah : b. Cabang/Unit : SENGKANG
disahkan Bank setempat) : c. Nomor : 0198093034
d. Nama yang tercantum pada Rekening : BPK. NURDIN, S.Pd
10 Nomor Telepon yang Bisa : a. Rumah :
Dihubingi (Contact Person) : b. HP : 0812 42 302062
Demikian data yang saya buat pada surat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata diketahui tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum/peraturan yang berlaku
Menyaksikan Kebenarannya Dibuat Tanggal: 13 AGUSTUS 2010
Kepala SMAN 1 Maniangpajo Yang Membuat Pernyataan,
Drs. JAMADE, M.Si. NURDIN, S.Pd.
NIP. 19610816 198603 1 018 NIP. 19621105 198411 1 002
Accher Document
SURAT PERNYATAAN GURU
PENERIMA SUBSIDI/TUNJANGAN GURU TAHUN 2010
