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SURVEILLANCE D’UN MALADE SOUS PLATRE

AUTEUR : Pr Laffosse Jean-Michel MISE A JOUR : janvier 2014 ITEM ECN :

• Ancien programme (2014-2015) : Chapitre 18 Maladies et Grands Syndromes / Item 283 Surveillance d’un malade sous plâtre. Diagnostiquer une complication chez un blessé sous plâtre. Identifier les situations d’urgences et planifier leur prise en charge

• Nouveau programme (2016 et après) : Unité d’Enseignement 11 / Item 361 Surveillance d'un malade sous plâtre

OBJECTIFS DE L’ECN : Diagnostiquer une complication - Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. PLAN : 1. DEFINITION – GENERALITES 2. AVANTAGES ET INCONVENIENTS DE LA CONTENTION PLATREE 3. PRINCIPALES INDICATIONS 4. CONFECTION D’UN PLATRE

4.1. Les grandes règles

4.2. Confection d’une immobilisation plâtrée

4.3. Conseils à donner au patient

4.4. Exemples d’immobilisation plâtrée 5. COMPLICATIONS

5.1. Complications immédiates

5.2. Complications secondaires

5.3. Complications tardives 6. SURVEILLANCE D’UN MALADE SOUS PLATRE

6.1. Lors de la confection du plâtre

6.2. Après la confection du plâtre

6.3. Bilan radio-clinique de contrôle

6.4. Après ablation du plâtre

6.5. Signes d’alerte lors d’une immobilisation plâtrée

6.6. Education du patient = que dire au patient porteur d’une immobilisation plâtrée 7. LES AUTRES MATERIAUX SYNTHETIQUES (connaître les notions) 8. LES PRINCIPAUX APPAREILS PLATRES (connaître les notions) 9. CONCLUSION

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1. DEFINITION – GENERALITES

- Les appareils plâtrés et leurs dérivés assurent la contention non sanglante d'une fracture ou la correction progressive d'une déformation. Des matériaux nouveaux plus légers, plus maniables et plus confortables existent. Ils sont venus s'ajouter aux matériaux plâtrés existants et non les remplacer.

- Cette contention plâtrée peut être utilisée :

o Soit seule sans ou après réduction de la fracture sous anesthésie. On parle alors de traitement orthopédique ; il n’y a pas d‘intervention au niveau du foyer de fracture.

o Soit comme immobilisation post-opératoire d’une ostéosynthèse de la fracture réalisée à foyer ouvert ou à foyer fermé

- Un malade porteur d’une contention plâtrée doit être régulièrement suivi afin de dépister

l’apparition d’une complication dont certaines pourraient conduire à des séquelles graves.

2. AVANTAGES ET INCONVENIENTS DE LA CONTENTION PLATREE

2.1. Avantages

- En général on note o une relative facilité d'exécution o un faible coût o une bonne tolérance o une porosité permettant l'aération de la peau o peu de phénomènes allergiques

- Dans le traitement des fractures, c’est :

o l'innocuité par l’absence de chirurgie (pas de mise en place de matériel à retirer) et d’anesthésie (en l’absence de réduction nécessaire)

o le risque infectieux réduit par l’absence d’ouverture du foyer de fracture o la qualité mécanique du cal par le respect de l’hématome fracturaire o les retouches possibles par gypsotomie, en cas d'imperfection de réduction (cf

plus bas) o le résultat esthétique avec absence de cicatrice

2.2. Inconvénients

- En général : o l'inconfort, en raison de l'immobilisation des articulations sus- et sous-jacentes,

en particulier chez les personnes âgées � enraidissement inévitable o le risque thromboembolique et les autres complications (cf plus bas).

- Dans le traitement des fractures, c’est :

o L’imprécision de la réduction o la radiotransparence hétérogène rendant difficile la surveillance radiologique des

fractures articulaires, des petits os du carpe ou du tarse, ou en cas d'ostéoporose o Déplacement secondaire possible avec risque de cal vicieux o Complications propres aux immobilisations plâtrées

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3. PRINCIPALES INDICATIONS

3.1. Enfants (QS UE 11 Item 360 : Fractures chez l’enfant : particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques)

Les fractures de l’enfant représentent les principales indications des immobilisations plâtrées du fait du : - Potentiel de consolidation très important de l’enfant - Respect nécessaire des cartilages de croissance - Tolérance possible de réductions imparfaites grâce au remodelage et à la croissance qui

vont permettre de corriger certaines « imperfections » de réduction des fractures. Certains défauts ne se corrigent cependant jamais tels les troubles rotatoires.

3.2. Adultes Les fractures de l’adulte sont moins fréquemment traitées par immobilisation plâtrée. On réservera ce traitement aux : - Fractures non déplacées - Traitements d’attente avant une ostéosynthèse définitive (ex : polytraumatisé) - Contre-indications des autres ostéosynthèses

4. CONFECTION D’UN PLATRE

4.1. Les grandes règles

Quel que soit le mode de confection de l’appareil de contention (bandes plâtrées classiques, bandes en résine, orthèse en prêt à porter), quelques grands principes doivent être respectés : - Pour stabiliser un segment osseux, la contention plâtrée doit immobiliser les articulations sus

et sous-jacentes (Ex: fracture du tibia � plâtre cruro-pédieux depuis la cuisse jusqu’au pied qui immobilise le genou et la cheville)

- Pour stabiliser une articulation, la contention plâtrée doit immobiliser les pièces osseuses sus et sous-jacentes

- Chez l’adulte il est toujours réalisé en « position de fonction » = « position permettant la fonction minimale utile et entraînant la rétraction des éléments péri-articulaires la plus faible ou la moins délétère ». Cette position de fonction est :

o Membre supérieur:

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� coude à 90° + P/S neutre � poignet neutre � pouce en opposition

o Membre inférieur: (voir ci-dessus, immobilisation cruro-pédieuse) � Genou: 10° de flexion � Cheville: à 90° lutte contre le varus de l’arrière pied

- Chez l’enfant, il est réalisé dans la position qui maintient au mieux la fracture ; cette dernière

n’est pas toujours très physiologique… - L’appareil ne doit pas être compressif notamment au niveau de la peau en regard des saillies

osseuses et au niveau des zones de passage des axes vasculo-nerveux. Par sécurité, un premier plâtre peut être fendu sur toute sa longueur, jersey compris.

- Les saillies osseuses, zones principales de risque cutané sont : o Au membre inférieur :

� Talon � Malléoles médiale et latérale � Tubérosité tibiale antérieure � Tête de la fibula � Condyles fémoraux médial et latéral

o Au membre supérieur : � Styloïde ulnaire � Olécrâne � Epicondyles latéral et médial

- Quelques axes principaux à protéger doivent être bien connus : o Le nerf ulnaire dans la gouttière épitrochléenne. o Le pli du coude, vu le passage de l’artère humérale et du nerf médian, o Le poignet avec le passage du nerf médian o La face postérieure de la tête de la fibula, lieu de passage du nerf fibulaire commun

(ex nerf sciatique poplité externe).

4.2. Confection d’une immobilisation plâtrée (cliquez sur la présentation :

Principes du traitement par contention plâtrée

• Plusieurs matériaux:

– Bandes plâtrées

– Bandes en résine

• But: immobilisation efficace du foyer de fracture

)

4.2.1. Matériel : - Utilisation de bandes de plâtre ou en résine

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- Mousse pour rembourrer et protéger les points d’appui (ouate ou softband) - Jersey tubulaire de différents diamètres adaptés à la région du corps à immobiliser

4.2.2. Réalisation de l’immobilisation plâtrée - Il faut tout faire pour être efficace, c’est-à-dire immobiliser correctement la région sans

induire de complication. Cela nécessite une technique rigoureuse pour éviter la constitution d'escarres ou de vices de consolidation. Il s'agit d'un acte médical, exécuté par le médecin lui-même ou parfois par un personnel auxiliaire (orthésiste) mais dans tous les cas sous sa responsabilité. Cette réalisation passe par quelques étapes indispensables à respecter.

- La préparation : elle est importante et comprend o Contrôle de l’état cutané par lavage et traitement des lésions cutanées

préexistantes, protection des plaies chirurgicales o Le membre à immobiliser est recouvert d'un jersey tubulaire en coton de

diamètre adapté préalablement roulé. Il est appliqué en le déroulant afin d'éviter les plis, sources d'irritation locale, voire d'escarres.

o Le rembourrage est effectué le plus souvent par une ouate orthopédique, coton ou ouate synthétique qui, appliquée sur toute la longueur du membre, permet de protéger les saillies osseuses et les divers points de compression. Il ne doit pas être trop important au risque de rendre l'immobilisation inefficace.

o L'eau utilisée est froide ou légèrement tiède (20 à 25°C) et changée entre chaque plâtre. L'augmentation de la chaleur de l'eau raccourcit le temps de prise du plâtre, ainsi :

� Eau chaude � prise rapide � geste court et simple � Eau froide � prise lente � geste plus long ou plus complexe

o La position du membre est définie avant la réalisation du plâtre et est maintenue durant toute celle-ci par le patient confortablement installé, ou un aide. Elle ne doit en aucun cas être modifiée pendant le séchage du plâtre, au risque d'induire, au pli de flexion des articulations, un appui excessif, source d'escarres ou de syndromes compressifs vasculaire ou nerveux.

- Immersion et application : o Immersion des bandes de plâtre pour obtenir une imbibition régulière (5 à 10

secondes d'immersion) puis elles sont légèrement essorées. o Elles sont appliquées sur le jersey en épousant les formes anatomiques en

évitant les plis o Un lissage, à chaque tour de bande, évite le feuilletage entre les couches et

assure l'homogénéité du plâtre et permet l'expulsion des bulles d'air o Au niveau des plis de flexion des articulations, il faut éviter l'application

transversale de la bande au risque de former une bride, source de striction � faire le pont ou des tours en huit

o Le jersey est retourné aux extrémités avant les dernières bandes afin d'éviter le contact du plâtre avec la peau

o Le plâtre est ensuite moulé sur le membre, surtout au niveau des saillies osseuses autour des articulations. Ce modelage se réalise mains à plat en évitant de laisser les empreintes des doigts, facteurs d'hyperpression localisée

o Le lissage du plâtre est fait une fois que le plâtre a acquis une certaine tenue afin d’aboutir à un « objet » esthétique, témoin de la rigueur du traitement et important pour le moral du patient

o La solidité de l'appareil ne dépend pas du nombre de bandes utilisées, mais de la répartition de celles-ci. Lors du durcissement du plâtre, un échauffement d'une trentaine de degrés est normal.

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o Le plâtre est totalement sec passé un délai de 36 à 48 heures. Il ne faut pas sécher le plâtre par des moyens artificiels (sèche-cheveux, radiateur, feu…), ni reposer le plâtre sur une surface dure pendant le séchage, au risque de le déformer.

- Après la réalisation du plâtre : o Il peut être fendu d'une extrémité à l'autre, afin qu'en cas d'œdème, il n'y ait pas

de compression et que les deux berges puissent être écartées si nécessité o Il faut toujours vérifier l’absence de compression et la mobilisation possible des

articulations sus- et sous-jacentes - Ablation du plâtre : elle se fait à l'aide d'une scie oscillante à plâtre. Le plâtre est fendu

longitudinalement, et retiré à l'aide d'une pince écarte-plâtre, d'une pince « bec de canard » ou de ciseaux. Le membre libéré est lavé.

4.2.3. Conseils à donner au patient Après la confection d'un plâtre, des explications doivent être données au patient. Cela constitue l’ « information et l’éducation » du patient ou de ses parents lorsqu’il s’agit d’un enfant. Un imprimé les résumant peut lui être remis. Ces conseils sont les suivants : - Eléments de surveillance (cf plus bas) ; - Surélévation du membre immobilisé, surtout dans les premiers jours après le

traumatisme ou l'acte opératoire : o membre supérieur : maintien par une écharpe de façon à ce que le poignet soit

plus haut que le coude par rapport à l'horizontale, main surélevée sur un coussin lors du décubitus ;

o membre inférieur : le plus souvent dans la journée, être assis avec le talon reposé sur une chaise afin que la cheville soit surélevée par rapport au genou ; la nuit, surélever les pieds du lit de 5 à 10 cm ;

- Entretien quotidien de la musculature surtout au membre inférieur, par des contractions isométriques, et des amplitudes articulaires des articulations sus- et sous-jacentes laissées libres par l'immobilisation, surtout au niveau des doigts ;

- Consulter rapidement un médecin en cas d'apparition d'un signe anormal ou d'une détérioration du plâtre

- Ne pas mouiller le plâtre même s’il s’agit d’une immobilisation en résine ; - Protéger le plâtre pour les soins de toilette (douche, baignoire…) ; - Ne pas se gratter sous le plâtre ; - Eviter de conduire un quelconque moyen de transport avec une immobilisation plâtrée

(conduite risquée, risque de conflit avec les assurances…)

4.2.4. Exemples d’immobilisation plâtrée (cf plus bas)

5. COMPLICATIONS Il convient de bien connaître les complications et leurs traitements pour pouvoir surveiller un malade traité par contention externe

5.1. Complications immédiates (après la mise en place du traitement)

5.1.1. Immobilisation en mauvaise position Deux situations possibles : - Le patient n’est pas immobilisé position de fonction � risque d’enraidissement

secondaire délétère - Le patient n’est pas immobilisé correctement avec un risque de défaut de maintien

de la réduction

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5.1.2. Immobilisation avec une mauvaise réduction par mauvais appréciation du traitement

ou difficulté à la réduction Le plâtre peut être confectionné avec une mauvaise réduction du foyer de fracture, responsable après consolidation d’un cal vicieux. Celui-ci peut être dans le plan frontal, sagittal ou en rotation (décalage). Dans ce cas on peut :

- Soit attendre consolidation puis correction du cal vicieux par une ostéotomie - Soit correction de la malposition au début de la consolidation osseuse:

o Changement de plâtre o Gypsotomie qui consiste en la section pratiquement circonférentielle du

plâtre en regard du foyer de fracture permettant une correction angulaire en conservant les éléments plâtrés sus et sous-jacents selon un angle pré-déterminé. Elle ne nécessite pas d'anesthésie générale, tout au plus une simple prémédication. Le plus souvent, il s'agit d'une gypsotomie d'ouverture fixée par une cale en bois, ou un fragment de liège taillé à la bonne épaisseur. Le plâtre est ensuite restabilisé par une nouvelle bande plâtrée.

o Réduction + Ostéosynthèse

5.2. Complications secondaires (au cours de l’immobilisation ou dans les jours qui suivent sa mise en place)

5.2.1. Déplacement sous plâtre Alors que la fracture était initialement bien réduite, elle peut se déplacer sous plâtre. Ce déplacement secondaire doit être dépisté avant la fin de la 3e semaine afin de pouvoir réaliser une nouvelle réduction ou une ostéosynthèse. Les déplacements sous plâtre sont souvent favorisés par plusieurs facteurs :

- Le traitement : o immobilisation de mauvaise qualité o mauvaise indication

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o les limites de la méthode : l'appareil plâtré n'assure, en effet, qu'une immobilisation imparfaite des fragments, en particulier des fractures instables et dans certaines localisations (bras, cuisse, etc.)

- Le patient : o mauvaise observance du traitement (appui non respecté…) o dégradation et fragilisation du plâtre (cassé, mouillé…)

- La fracture : � à anticiper +++ o foyer de fracture instable (oblique longue, spiroïde, comminutive…) o fonte de l’œdème (AINS, déclive) : quelques heures après une fracture, il

se produit un œdème péri fracturaire qui n’est pas forcément compressif. Le premier plâtre réalisé tient compte de cet œdème ; quelques jours plus tard, aidé par le traitement anti-inflammatoire et la position déclive, l’œdème régresse, le plâtre est alors trop grand favorisant une mobilisation sous plâtre.

o résorption de l’hématome péri-fracturaire o amyotrophie Fonte de l’œdème, résorption de l’hématome et amyotrophie sont détectables par l'apparition d'un liseré clair entre le plâtre et les contours du membre.

5.2.2. Compression sous plâtre

Un plâtre initialement trop serré, ou l’apparition secondaire d’un œdème, peuvent contribuer à comprimer les différents tissus. Attention aux malades qui ne peuvent se plaindre : enfants en bas âge ou au contraire sujets âgés, patients avec des troubles de la conscience (coma), infirmes moteurs cérébraux…. Cette compression peut intéresser tous les tissus entourant l’os et les articulations.

- La peau peut être le siège d’escarre en regard de la zone de compression (cf plus bas)

- Les nerfs :

o Mécanisme : une compression nerveuse localisée peut entraîner des lésions nerveuses plus ou moins avancées avec troubles sensitifs puis moteurs et au maximum une parésie :

� d’abord une simple neurapraxie c’est-à-dire une perte de la conductibilité du nerf sans dégénérescence distale qui récupère dans les semaines qui suivent la levée de la compression.

� puis un axonotmesis c’est-à-dire une dégénérescence distale du nerf après la compression qui après levée de la compression récupère très lentement avec une poussée axonale d’un millimètre par jour parfois incomplète.

o Localisations et conséquences : Les atteintes les plus fréquentes sont : � nerf ulnaire au coude � griffe ulnaire � nerf fibulaire commun (ex nerf sciatique poplité externe) à la tête de la

fibula � steppage

- Les artères : o Mécanisme : la compression d’une artère entraîne une ischémie musculaire qui, si

elle est trop prolongée (quelques heures à quelques jours), entraîne une nécrose musculaire irréversible.

o Exemple classique de l’artère humérale au pli du coude dans les suites d’une fracture du coude de l’enfant. Elle entraîne une ischémie des muscles

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essentiellement de la loge antérieure de l’avant-bras (syndrome de loges de l’avant-bras). L’ischémie musculaire se traduit dans un premier temps par de violentes douleurs, un œdème et une perte progressive de la mobilité. Les pouls restent perçus pendant longtemps et il faut rechercher essentiellement une asymétrie des pouls par rapport au côté opposé. Dès les premiers signes et au moindre doute, la compression doit être levée par l’ablation du plâtre en extrême urgence. Un syndrome ischémique chronique laisse des séquelles définitives comme au membre supérieur la rétraction permanente des muscles de la loge antérieure entraînant une flexion permanente des doigts ; le poignet étendu les doigts se positionnent en griffe, le poignet en flexion l’extension est possible (syndrome de Volkman).

Une intervention de libération musculaire (intervention de Scaglietti) permet de retrouver de manière très imparfaite une certaine pince polycidigittale.

- Les veines : o Mécanisme : la compression veineuse se traduit par des douleurs et une

apparition progressive de l’œdème qui conduit secondairement à une compression de l’ensemble des tissus. Après levée de la compression, des incisions de décharge peuvent être utiles pour diminuer la pression intramusculaire (prise des pressions intramusculaire en percutanée).

o Conséquences : œdème, cyanose, thrombose …

5.2.3. Complications cutanées Elles sont fréquentes avec les plâtres circulaires. - banales et bénignes à l'ablation du plâtre (peau sèche, desquamations, poussée de

pilosité, cyanose des extrémités), ces petits désagréments disparaissent en peu de temps par des soins appropriés

- parfois plus gênantes : macération, prurit, irritation... voire véritable eczéma

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- voire graves : des ulcérations cutanées sous plâtre peuvent survenir à tout moment, tout particulièrement au niveau des saillies osseuses, sièges d'élection des points de compression (cf plus haut). Au départ, simple irritation cutanée, pouvant entraîner des douleurs et une élévation de la température, la lésion peut aller jusqu'à l'escarre profond et se révéler par des signes infectieux. Il faut donc :

o la prévenir par la confection minutieuse de l'appareil plâtré, et par la vérification fréquente du plâtre

o le rechercher par la réalisation d’une fenêtre en regard de la zone suspecte, la répéter et ne pas hésiter, s'il y a menace cutanée, à changer le plâtre

5.2.4. Thromboses veineuses sous plâtre - Le déplacement initial, le traumatisme des parties molles, l’œdème, la compression

sous plâtre peuvent être à l’origine d’une phlébite le plus souvent des membres inférieurs à la jambe mais également possible aux membres supérieurs. Le risque d’une phlébite est celui d’une embolie pulmonaire peuvent mettre en jeu le pronostic vital par décompensation cardiaque droite aiguë (cœur pulmonaire aigue).

- Il faut savoir l’évoquer devant : o Les signes locaux : douleurs du mollet ou douleur à la pression de la loge

musculaire concernée, douleurs du mollet à la dorsiflexion du pied (signe de Homans), cependant difficiles à analyser sous le plâtre

o Les signes généraux (signes de pancarte) : élévation progressive du pouls et de la température avec croisement de ceux-ci (pouls grimpant de Mahler vers 120 / min alors que la température se stabilise aux alentours de 38°2).

- Il faut savoir la prévenir : o traitement anti-thrombo-embolique préventif systématique par héparines de

bas poids moléculaire (HBPM), indispensable pour une immobilisation du membre inférieur et plus généralement dès que mise en décharge du membre

o dose d’HBPM adaptée au risque évalué (cf plus bas), en général risque modéré ou élevé.

o Il convient dès que possible de donner l’appui sur la voûte plantaire au malade même avec le plâtre ; les anti-coagulants ne seront arrêtés qu’a l’ablation définitive du plâtre avec reprise de l’appui complet

- � Conduite A Tenir devant une suspicion de TVP : 1. Oter toute contention plâtrée 2. Rechercher les signes de TVP: douleur mollet, ↓ ballant mollet, S de Homans,

fébricule, tachycardie … 3. Recherche signes d’EP: douleur thoracique, dyspnée, palpitations, trouble de

la conscience, signes de CPA (clinique, RT, ECG, gaz du sang…) 4. Confirmer le Δic: échodoppler veineux des membres inférieurs, angio-TDM,

D-dimères inutiles en post-op … 5. Traitement de la TVP voire de l’EP: QS

5.3. Complications tardives

5.3.1. Raideur articulaire

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La raideur articulaire peut avoir deux origines : - Extra-articulaire :

o Immobilisation prolongée � rétraction des parties molles o Algodystrophie (cf plus bas)

- Intra-articulaire : o Fracture articulaire (arthrose, butoirs osseux…) o Adhérences articulaire o Rétraction des ligaments (immobilisation en mauvaise position)

Une contention trop longue ou trop prolongée chez l’adulte peut entraîner un enraidissement articulaire qui nécessitera de nombreuses séances de rééducation pour retrouver une bonne mobilité, et peut éventuellement laisser des séquelles. Il convient de libérer le plus précocement possible au moins une des articulations ; la rééducation au sortir du plâtre est souvent longue chez l’adulte. Chez l’enfant, les conséquences sont rares et la rééducation d’ailleurs inutile.

5.3.2. Ostéoporose Une immobilisation prolongée toute comme une mise en décharge prolongée va se traduire par une ostéoporose d’immobilisation. Le même mécanisme est à l’origine de l’ostéoporose chez les astronautes.

5.3.3. Cals vicieux : - Mécanismes : ils sont dus :

o soit à l’absence de réduction o soit à un déplacement secondaire

- Les conséquences des cals vicieux est variables en fonction de leur localisation sur le segment osseux atteint

o Cals vicieux diaphysaires : � +++ membres inférieurs avec un défaut angulaire dans le plan frontal

ou sagittal ou en rotation (décalage): retentissement sur les articulations sus et/ou sous-jacentes avec modifications des contraintes à l’origine de douleur par hyperpression puis arthrose du côté atteint et surmenage du côté jusque-là sain. En cas de raccourcissement, cela peut générer une boiterie par inégalité de longueur

� +/- au membre supérieur : surtout à l’avant-bras ou retentissement sur la prono-supination, mais aussi en cas de cubitus valgus avec souffrance du nerf ulnaire

o Cals vicieux articulaires � usure articulaire « en miroir » et arthrose: � Limitation des mobilités: raideur � Douleur � Diminution de la force � Gène à la marche

5.3.4. Pseudarthroses - Les pseudarthroses (absence de consolidation à 6 mois) sont favorisées :

o Défaut d’immobilisation avec mobilité anormale du foyer : marche trop précoce, foyer de forme instable, plâtre insuffisant, fonte de l’œdème

o L’infection du foyer de fracture - On distingue deux types radiographiques :

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o Hypertrophiques (« en patte d’éléphant ») o Atrophiques (« en queue de radis »)

5.3.5. Syndrome douloureux régional complexe de type I (ex algodystrophie ou syndrome de Sudeck-Leriche) - Imprévisible +++ et fréquent (20% au poignet), survenant quel que soit le traitement - Favorisé par un terrain anxieux, l’immobilisation en position forcée non

physiologique - Clinique : QS

o raideurs hyperalgiques accompagnées de troubles trophiques (hypersudation, cyanose, atrophie musculaire)

o Forme mineure le plus souvent, résolutive en quelques mois - Imagerie :

o Radio standard : ostéoporose diffuse à la radiographie avec une déminéralisation régionale dont l'aspect pommelé est caractéristique

o Scintigraphie : hyperfixation péri-articulaire diffuse - Son apparition contre-indique toute reprise chirurgicale - Le traitement est long, complexe et difficile. Les troubles ne sont pas toujours

réversibles et peuvent laisser dans les cas graves, en particulier au niveau de la main, des séquelles anatomiques et fonctionnelles définitives.

- Importance de la prévention : o immobilisation plâtrée de qualité o rééducation précoce o prescription d’une association antalgiques-tranquillisants en début de

rééducation

6. SURVEILLANCE D’UN MALADE SOUS PLATRE

Cette surveillance passe impérativement par l’éducation des patients, l’éducation des parents pour les enfants et la surveillance à toutes les étapes du traitement par plâtre, depuis sa confection et durant toute la durée de l'immobilisation jusqu’à l’ablation du plâtre. Les règles de surveillance doivent être précises, rigoureuses, expliquées au patient et au personnel hospitalier. En cas de sortie immédiate du patient, des consignes strictes et précises concernant cette surveillance doivent lui être fournies.

6.1. Lors de la confection du plâtre - Surveiller la position du membre (position de fonction) - Attention à toutes les étapes de confection du plâtre:

o Jersey sans plis o Bon rembourrage en regard des saillies osseuses o Appliquer les bandes de plâtres sans serrer o ± Fendre le plâtre circulaire (systématique pour certains)

6.2. Après la confection du plâtre - Clichés radiographiques de contrôle face et profil: perte de réduction, preuve médico-légale - Éducation du patient:

o Symptômes à surveiller: douleur, fièvre … o Coordonnées en cas d’urgence: service d’orthopédie, urgences … o Traitement anticoagulant (selon le niveau de risque)

- ± Traitement AINS en l’absence de contre-indications

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6.3. Bilan radio-clinique de contrôle - Date et fréquence des bilans de contrôle :

o Si traitement orthopédique d’une fracture: consultation avec examen clinique et radio de contrôle F et P à J7, puis J 15 et J 21

o Si traitement chirurgical d’une fracture � patient le plus souvent hospitalisé 48 à 72 h � consultation avec examen clinique et radio de contrôle F et P à J 21

o Dans tous les cas consultation avec examen clinique et radio de contrôle F et P à J 45 pour ablation du plâtre

o Systématique en cas de signes d’alerte - Lors de chaque consultation, La surveillance porte :

o sur le plâtre lui-même : état, efficacité, bonne adaptation, présence éventuelle de taches suspectes, points de faiblesse, etc

o sur les plaintes du patient : douleurs sous plâtre, diffuses, localisées, insomniantes, non influencées par la position du membre, lancinantes ou à type de tension, sensation d'irritation, de plaie, de compression, dysesthésies, brûlures

o sur des examens cliniques répétés des zones explorables (limites proximales et distales de l'appareil plâtré) : mobilité, trophicité, couleur, cyanose, sensibilité des doigts et des orteils, oedème, odeur, signes d'une des complications citées (cf supra)

o sur des contrôles radiographiques séquentiels et programmés - La découverte d'un de ces signes, même si les pouls pulpaires ou périphériques sont

normaux, implique la consultation immédiate d'un médecin, l'ouverture du plâtre avec le jersey, la surélévation du membre, voire la prise des pressions des différents compartiments et, si nécessaire, une aponévrotomie en cas de syndrome des loges

6.4. Après ablation du plâtre - État cutané: lésions éventuelles, désquamation, pilosité +++ - Cicatrice si chirurgie - Trophicité musculaire: fonte +++ - Enraidissement articulaire - Signes d’algodystrophie - …

6.5. Signes d’alerte lors d’une immobilisation plâtrée - Signes d’alerte lors d’une immobilisation plâtrée : - Douleur - Odeur anormale et nauséabonde - Œdème important des extrémités - Troubles sensitivo-moteurs: paresthésies - Fièvre - Signes de phlébite et d’embolie pulmonaire: douleur mollet, douleur thoracique, dyspnée …

6.6. Education du patient = que dire au patient porteur d’une immobilisation plâtrée - Laisser sécher le plâtre au moins 48heures et ne pas l’exposer à la chaleur - Ne pas mouiller le plâtre - Ne pas peindre, vernir le plâtre - Ne pas taper le plâtre - Ne pas marcher sur le plâtre - Surelever systématique les extrémités d’un membre plâtré - Bagues interdites

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- Entretien articulaire: mobiliser les extrémités (doigts, orteils) et les articulations non immobilisées

- Lutte contre l’atrophie musculaire: contractions musculaires sous le plâtre - Expliquer les singes d’alerte (cf plus haut)

7. LES AUTRES MATERIAUX SYNTHETIQUES Bandes de résine pour immobilisation Utilisées dans les immobilisations et les contentions, elles sont constituées d'un support synthétique de fibres tissées (surtout de fibres de verre, ou de polyester et/ou de Nylon®), imprégnées d'une résine de polyuréthanne qui polymérise dans l'eau. Les bandes plâtrées gardent, dans la majorité des indications, notre préférence pour les immobilisations de première intention en urgence. Les bandes de résine sont alors souvent utilisées en relais d'une immobilisation plâtrée

Préparation : Avant l'application de ces bandes, la position du membre est définie selon les mêmes critères qu'un plâtre standard. Elle ne doit en aucun cas être modifiée, au risque d'induire un pli de flexion, source d'escarre Elle est identique à celle employée lors de la mise en place d'un appareil plâtré. Le jersey tubulaire est soit en coton, soit en polypropylène hydrofuge (matériel qui peut entraîner une importante transpiration). Il est appliqué en respectant les mêmes consignes que pour un plâtre. Il est recouvert par une ouate orthopédique synthétique de capitonnage. Les bandes de résine sont préparées et sorties de leur sachet de protection, juste avant leur utilisation, sinon elles polymérisent au contact de l'humidité de l'air. Les mains de l'applicateur sont protégées par des gants en latex

Immersion et application Les bandes de résine sorties de leur sachet sont immergées dans l'eau à température ambiante ou légèrement tiède, jusqu'à disparition des bulles, en ayant pris soin de repérer le début de la bande. L'eau chaude est déconseillée accélérant la polymérisation de ces bandes et rendant difficile la confection de l'appareil. Il en est de même de l'essorage des bandes. Non ou peu essorées, elles sont appliquées à plat en épousant l'anatomie, sans serrer et en prenant soin de ne former aucun pli. Chaque bande est déroulée en recouvrant le tour de bande précédant de la moitié de la largeur de celle-ci (voire des deux-tiers si on désire une rigidité supérieure). Le jersey est retourné aux extrémités après la première bande afin d'éviter que l'arête de résine ne soit contondante pour la peau. Ces bandes polymérisent rapidement après leur trempage et doivent être appliquées dans les 5 minutes. La résine acquiert sa dureté maximale en 30 à 60 minutes. Il faut éviter toute superposition importante de ces bandes, car des zones imperméables seraient créées, sources de complications cutanées. Les fabricants recommandent quatre à cinq couches de résine, soit un aller-retour, si la technique de pose est correcte

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Le modelage de ces bandes synthétiques se fait dans les mêmes conditions que celui des bandes plâtrées.. Elles ne requièrent ni lissage, ni ouverture secondaire de l'appareil Ablation Elle se fait à l'aide d'une scie oscillante à plâtre avec une lame spéciale en acier trempé ou en carbure

de tungstène, avec une cisaille à cliquet ou à l'azote. L'appareil est découpé en bivalves puis retiré. Il faut être attentif : aux brûlures possibles par échauffement de la lame : procéder par petites touches aux projections de particules de fibres de verre, surtout au niveau oculaire Avantages de ces matériaux Légèreté des appareils en résine Plus grande solidité - Radiotransparence qui permet une surveillance radiologique plus aisée des segments osseux sans ablation de l'appareil - Aspect psychologique sur une clientèle exigeante demandant fréquemment l'emploi de ce matériau moderne, hydrophobe et coloré (17 coloris sont proposés par certains laboratoires). Possibilité de séchage au sèche-cheveux (en position minimale), en cas de contact accidentel avec de l'eau. En cas d'immersion complète, le séchage parfait de la résine est effectif après 30 minutes de sèche-cheveux. Il vaut mieux éviter de mouiller l'appareil de façon régulière ou prolongée Inconvénients et complications spécifiques Réalisation plus soigneuse de la contention que lors d'une immobilisation plâtrée Coût d'un appareil en résine plus élevé (5 à 10 fois) que celui d'une appareil plâtré. Complications spécifiques surtout d'ordre cutané, les autres complications orthopédiques ou vasculonerveuses étant communes avec les appareils plâtrés. Le caractère hydrophobe de ces résines ne permet pas une aération normale de la peau, favorisant les lésions cutanées à type de macération, démangeaison ou odeur. De plus, la réaction exothermique contemporaine du séchage de la résine peut induire des brûlures, surtout chez l'enfant, lors d'une superposition trop importante de bandes - Retouches impossibles sur ces résines, qui impliquent un changement complet de l'appareil en cas de point de compression ou de pli, d'où l'importance du capitonnage et de l'application correcte des bandes Moindre malléabilité de ces bandes synthétiques qui rend leur application plus difficile et plus précautionneuse Dégagement de vapeur d'isocyanate à la polymérisation pouvant induire des allergies (réactions asthmatiques ou dermatologiques) à plus ou moins long terme (jusqu'à 15 ans après Matériaux thermomalléables à basse température Les produits sont accessibles sous deux formes plaques de 1,6 à 4,5 mm d'épaisseur, munies ou non de perforations de taille et densité différentes, utilisées dans la confection d'orthèses et permettant la fixation des systèmes mécaniques de celles-ci, par exemple : Adhesplint® (Adhésia), Orfit® (Adhésia), San-Plint® (simple, XR, Poly-form, Synergy) (Smith and Nephew-), Aquaplast® (Smith and Nephew), etc ; à part, les plaques de Fractomed®

Les bandes peuvent être appliquées différemment, sans trempage préalable, plus ou moins associées à un arrosage au vaporisateur ou à un emballage de l'appareil par un linge mouillé (ce qui permet un bon moulage sur de grands appareils tels corset, minerve, etc.).

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(Adhésia) de 7 à 12 mm d'épaisseur utilisées dans la fabrication des corsets pour déformations du rachis ou d'attelles prémoulées de membres supérieurs ou inférieurs bandes aux mailles plus lâches que les bandes de résine, par exemple : X-Lite® (Adhésia), San-Lite® (Smith and Nephew), Plast-O-Fit® (Gibaud

Chaque produit possède des caractéristiques spécifiques tels la mémoire élastique, l'auto-adhérence, le changement de couleur et de texture lors de l'échauffement, la malléabilité lors de la confection de l'appareil, la rapidité de son ramollissement et de son refroidissement, la solidité et l'entretien plus ou moins aisé de l'appareil terminé. Les différentes marques commerciales font état des avantages et des inconvénients propres à leur produit : à l'utilisateur de choisir le matériau le mieux adapté à sa pratique et à ses besoins 8. LES PRINCIPAUX APPAREILS PLATRES Plâtre thoraco-brachial. Il sert à immobiliser l'épaule, le bras et l'avant-bras et il prend appui sur les crêtes iliaques. Appareil difficile à confectionner avec de nombreuses zones à capitonner soigneusement (épines iliaques, clavicules, acromion, coudes), tout en protégeant le creux axillaire. Il faut renforcer la jonction entre la partie brachiale et la partie thoracique par des attelles plâtrées en surépaisseur. La position du bras par rapport au thorax est habituellement : - Abduction 45° - Antépulsion 30° - Rotation neutre - Coude fléchi à 90°, poignet en position de fonction

Le bras peut être positionné plus ou moins en abduction et rotation selon le type de lésion à traiter.

Ces matériaux ont l'avantage de pouvoir être directement moulés sur le patient sans moulage préalable. Ils sont utilisés également pour les immobilisations mais surtout dans la confection du petit appareillage. Légers, radiotransparents, très bien tolérés au niveau cutané, ils sont rigides au-dessous de 40 °C et peuvent être travaillés au-delà de cette température. Ils se ramollissent dans l'eau chaude entre 55 et 80 °C selon les matériaux, ou à la vapeur d'eau. Des retouches locales sont effectuées avec un sèche-cheveux, un générateur de vapeur d'eau ou grâce à un trempage local dans l'eau chaude.

Il existe plusieurs groupes de tels matériaux : les transpolyisoprènes, les copolymères de polyesters, le polycaprolactone et le polyvinyle à l'alcool.

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Le bras peut être positionné plus ou moins en abduction selon le type de lésion à traiter. Une abduction importante est parfois souhaitable lors du traitement des fractures du trochiter et des ruptures de la coiffe des rotateurs pour éviter le déplacement à cause de la simple traction des muscles. L'abduction est plus discrète en cas de fracture-luxation ou en cas de fracture de l'humérus.

Plâtre brachio-antibrachial

- Il immobilise le coude, le poignet, l'avant bras - Il aisse libre les doigts (arrêt au pli palmaire pour laisser libre les métacarpo-phalangiennes) - Soit gouttière simple, soit plâtre circulaire fendu - Le plâtre ne doit pas gêner le creux axillaire. - Le poignet est immobilisé en position de fonction.

Le plâtre "pendant"

Le plâtre dit "pendant" est utilisé pour les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus et de la diaphyse. Il prend l'avant-bras et le coude mais ne remonte pas nécessairement très haut. Il n'englobe pas la zone fracturaire qu'il n'est pas sensé immobiliser. C'est par son poids que le "plâtre-pendant" permet une réduction et une stabilisation des fractures. Il est suspendu au cou par un système simple dont la longueur doit être bien réglée : - si l'attache est trop courte : le plâtre appuie en avant et fléchit le foyer de la fracture, - si l'attache est trop longue cela provoque le phénomène inverse. L'effet de traction qui est recherché pour la réduction, existe lorsque le sujet est debout, grâce au seul poids du plâtre. Pour poursuivre cette action pendant la nuit, on peut installer sur le plan du lit une traction par l'intermédiaire d'un anneau de plâtre sous le coude, dans le prolongement de l'axe de l'humérus, (Le coude repose sur le lit, la main est au zénith, calée par des coussins et une traction douce de 2 kg, ou moins, est appliquée avec un système de poulie au bout du lit).

Avec le plâtre pendant, c’est le réglage de la longueur de la bretelle qui prime

La nuit, le bras repose sur le lit en rotation neutre et on peut maintenir une très légère traction

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Plâtre d'avant-bras

- Il immobilise le poignet et le carpe. - La flexion des métacarpo-phalangiennes doit être préservée ainsi que celle du coude.

Gouttière de main

- son rôle est d'immobiliser le poignet et les doigts. - Va du pli du coude à l'extrémité des doigts et immobilise en position de fonction : - poignet en extension - écartement du pouce et opposition - flexion des métacarpo-phalangiennes - flexion légère des doigts.

Le plâtre pelvi-pédieux

Il immobilise le bassin et le membre inférieur. Nécessite une table spéciale avec appui sous le sacrum et le thorax et un dispositif de traction sur les pieds par l'intermédiaire de bottillons de cuir. Capitonnage soigneux des crêtes iliaques, des dernières côtes, des trochanters, du coccyx et de toutes les zones critiques du membre inférieur. Prévoir des attelles de renfort entre la partie pelvienne et le membre inférieur.

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Il faut soigner particulièrement les découpes au niveau de l'épigastre, des organes génitaux et du coccyx. On peut immobiliser les 2 membres inférieurs ou un seul, mais on a intérêt alors à prendre quand même la racine de la cuisse opposée.

Les différentes formes de plâtres pelvi-pédieux : A: 1 seul membre est solidarisé au pelvis. B: Le 2ème membre est solidarisé au pelvis par la cuisse. C: Pelvi-pédieux court ou "hémi-bermuda

plâtré".

La gouttière cruro-pédieuse

Elle immobilise le genou et le pied. Le genou est en extension ou légèrement fléchi, pied à angle droit (on peut "circulariser").

La genouillère plâtrée ou plâtre cruro-jambier

Elle a pour but d'immobiliser le genou. Elle doit monter jusqu'au pli inguinal et descendre au dessus des malléoles La région malléolaire sera particulièrement protégée par du feutre. La rotule sera moulée (le cul de sac sous quadricipital tout particulièrement) pour éviter le glissement du plâtre vers la cheville. Éventuellement le suspendre par un trou avec une attache sur la ceinture.

La botte pédieuse

Elle immobilise la cheville et le pied (à angle droit). Il faut protéger la tubérosité tibiale, le col du péroné, les malléoles, le talon, les métatarsiens.

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La talonnette est fixée par des bandes de plâtre et appliquée sur quelques épaisseurs rajoutées sous la plante. Il faut la positionner en avant de l'aplomb des malléoles.

Le plâtre de Sarmiento

L'intérêt du plâtre de Sarmiento est de permettre un appui précoce des fractures du tibia. Le plâtre prend appui sous la rotule et sur les tubérosités des plateaux tibiaux en moulant particulièrement ces reliefs, transmettant ainsi directement l'appui au genou, sans solliciter le tibia fracturé. Ce plâtre de marche amélioré permet un appui précoce pour certaines fractures de la jambe - Ne pas comprimer la tête du péroné. Le genou doit pouvoir fléchir à 90°. - Bien modeler la rotule, les condyles fémoraux, la tubérosité tibiale. - On peut aussi articuler le plâtre à la cheville avec une pièce talonnière ou même à la chaussure.

Le dorso-lombostat plâtré

Le plus fréquent, en pratique, est celui préconisé par BOEHLER pour les fractures des corps vertébraux lombaires avec tassement antérieur et mur postérieur intact. Ce plâtre est fait en position d'hyper réduction (en lordose) obtenue en position ventrale entre 2 tables. On réduit ainsi les fréquentes fractures-tassements antérieurs des corps vertébraux. Un jersey est préalablement disposé et le rembourrage est très soigneusement appliqué sur les crêtes iliaques et surtout le sternum, le pubis et la région lombaire qui constituent les 3 zones d'appui.

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Plâtre fait en position de lordose, soit à plat ventre entre 2 tables, soit sur un cadre spécial

Le lombostat est bien feutré sur les zones d’appui et ensuite allégé et échancré en avant

La minerve plâtrée

Le plus souvent, on utilise des minerves ou des colliers cervicaux fabriqués en matière plastique et réglables. Parfois, en cas de fracture grave du rachis cervical, après traction par étrier ou intervention, on réalise des minerves plâtrées. Leur confection est très délicate sur des patients difficiles à verticaliser, souvent sous couvert d'une traction qu'on laisse pendant la confection du plâtre et qui est appliquée grâce à une potence murale. - Il faut de bons appuis sur les crêtes iliaques - Les échancrures en avant peuvent être larges - Le menton, l'occiput et le front doivent tout particulièrement être protégés.

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9. CONCLUSION Conclusion – Plâtres

• Peut paraître simpliste à l’heure des moyens thérapeutiques très sophistiqués • Très efficace +++ • Plus complexes qu’il n’y parait • Rigueur:

– Indications – Confection – Surveillance

• EDUCATION DU PATIENT

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COMPLICATIONS LIEES À L’IMMOBILISATION PLÂTRÉE

• Ostéoarticulaires : déplacement secondaire, enraidissement articulaire, ostéoporose, syndrome algodystrophique (QS)

• Veineuses : thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire (QS)

• Artérielles : syndrome des loges (QS)

• Nerveuses : déficit sensitivomoteur par compression des nerfs mixtes (nerf fibulaire commun en regard de la tête de la fibula, nerf ulnaire)

• Cutanées : macération, irritation, prurit, escarres

• Complications générales : complications de décubitus SURVEILLANCE D’UN MALADE SOUS PLÂTRE

• Surveillance clinique : signes d’alarme (éducation du patient) = consultation en urgence : - douleurs, eodème, odeur anormale, coloration et chaleur des extrémités - troubles sensitivomoteurs : paresthésies

Examen systématique du patient à la 48ème heure pour réfection du plâtre si nécessaire +++

• Surveillance paraclinique : - radiologique : rx de contrôle après immobilisation plâtrée régulièrement (QS) - biologique : surveillance de la tolérance du traitement anticoagulant

(plaquettes), recherche d’un sepsis (NFS, VS, prélèvements si sepsis sous plâtre).

TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE DES THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES : protocole Fragmine RISQUE FAIBLE : pas de traitement

RISQUE MODERE : FRAGMINE 2.500 UI (anti-Xa) / 0.2 ml

RISQUE ELEVE : FRAGMINE 5.000 UI (anti-Xa) / 0.2 ml

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RIS

QU

E LI

E À

LA

CH

IRU

RG

IE

RISQUE LIE AU PATIENT

Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3

Absence de facteur de risque thrombo-embolique

- contraception oestoprogestative - cardiopathie décompensée - post-partum (1mois) - varices, obésité - alitement péri-opératoire > 4j

- cancer - antécédents thrombo-emboliques - syndrome d’hypercoagulabilité - syndrome myéloprolifératif - paralysie des membres inférieurs

NIVEAU 1

- chirurgie du membre supérieur, de l’avant-pied - arthroscopie sans geste thérapeutique - ablation de matériel d’ostéosynthèse - hernie discale

RISQUE FAIBLE RISQUE MODERE RISQUE MODERE

NIVEAU 2

- plâtre du membre inférieur - rachis traumatique sans trouble neurologique - arthroscopie avec geste thérapeutique

RISQUE MODERE RISQUE MODERE RISQUE ELEVE

NIVEAU 3

- chirurgie du bassin, de la hanche, des membres inférieurs - rachis traumatique avec troubles neurologiques

RISQUE ELEVE RISQUE ELEVE RISQUE ELEVE

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Cutané Vaisseaux Nerfs

Membre inférieur Cheville Talon Malléoles médiale et latérale

Jambe Face postérieure jambe

Genou Tubérosité tibiale antérieure Tête de la fibula Condyles fémoraux médial et latéral

nerf fibualire commun (ex nerf sciatique poplité externe)

Cuisse Face postérieure cuisse Nerf sciatique

Membre supérieur

Poignet Styloïde ulnaire poignet avec le passage du nerf médian

Coude Olécrâne Epicondyles latéral et médial

Le pli du coude, vu le passage de l’artère humérale

Le nerf ulnaire dans la gouttière épitrochléenne. Le pli du coude, vu le passage de l’artère humérale et du nerf médian

Bras Face postérieure bras