1

Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Gaëlle Gault, Cellule de l’Institut de veille sanitaire en région (Cire) Aquitaine

3 février 2010

2

• Présentation de l’InVS /Cire• Surveillance épidémiologique

– Définition– Objectifs– Typologie des systèmes de surveillance– Caractéristiques d’un système de surveillance– Quelques systèmes de surveillance en France

• Investigation d’un épisode épidémique• La mise en place d’un système de surveillance

en situation de crise– Exemple de l’épidémie de Chikungunya

Plan

3

I. Présentation de l’InVS / Cire

4

• Etablissement public de l’Etat placé sous la tutelle du ministère chargé de la Santé

• Crée par la loi du 1er juillet 1998 (renforcement veille sanitaire )

• Missions : « Surveiller, alerter, prévenir »– surveillance et l’observation permanentes de l’état de santé

de la population• recueil et traitement données sur l’état de santé de la

population– veille et la vigilance sanitaires

• rassembler, expertiser et valoriser les connaissances sur les risques sanitaires, leur cause et leur évolution

• détecter toute menace de santé publique– l'alerte sanitaire

• informer sans délai le Ministre chargé de la santé en cas de menace pour la santé de la population

– contribution à la gestion des situations de crise sanitaire

L’Institut de veille sanitaire (InVS)

5

• Les maladies infectieuses

– infection par le VIH, virus des hépatite B et C,

– infections sexuellement transmissibles,

– risques infectieux d’origine alimentaire, zoonoses,

– maladies évitables par la vaccination,

– infections nosocomiales et résistance aux antibiotiques,

– infections respiratoires, grippe saisonnière et grippe aviaire, arboviroses , maladies tropicales et risques d’importation… 

• Les effets de l’environnement sur la santé

– risques liés à la pollution de l’air, aux expositions aux polluants chimiques, aux rayonnements ionisants, risques hydriques, nuisances physiques, risques liés aux variations climatiques…

L’InVS – Champ d’actions (1)

6

• Les risques d’origine professionnelle – Cancers d’origine professionnelle, effets de l’amiante et des fibres

de substitution, troubles musculo-squelettiques, morbidité liée aux expositions professionnelles…

• Les maladies chroniques et les traumatismes – Cancers, maladies cardio-vasculaires, diabète, nutrition, accidents

et traumatismes, santé mentale, maladies rares ...

+ des services « transversaux »

L’InVS – Champ d’actions (2)

7

• Administrativement rattachée à la Drass• Scientifiquement rattachée à l’InVS

– Relais local de l’InVS– Déclinaison de ses missions au niveau régional

• Mission : assurer au niveau local les missions de l’InVS– Apporter une réponse aux alertes– Recueillir et analyser les données de surveillance– Mener des études en appui aux programmes de SP

régionaux– Coordonner et animer la veille sanitaire régionale

• 17 Cire en France– 15 métropolitaines et 2 ultramarines. – 9 Cire sont interrégionales, 8 sont monorégionales

La Cellule de l’InVS en région (Cire)

8

• Investigations dans l’urgence– Protocole, collecte de données, analyse et recommandations

– Recherche de cas

– Quantification d’impact sanitaire

• Surveillance épidémiologique– Spécifique : pathologies données

– Non spécifique : activité, syndromique

• Evaluation de risques sanitaires

Activités de la Cire

9

En Aquitaine : historique depuis 1999

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Tiac – Pollutions – Rougeoles – Hépatites – Gale – Coqueluches – Cancers…

Cas groupés de méningites à méningo C

Rage canine

CaniculesTempête

« Martin »

SHU

Grippe A(H1N1)2009

Cas groupésde méningites à méningo B

Naufrage « Prestige »

Légionelloses

Tempête « Klaus »Sras Grippe

H5N1

Contaminations d’huîtres ?

10

II. Surveillance épidémiologique

11

« Collecte continue et systématique, l’analyse et

l’interprétation de données de santé essentielles pour la

planification, la mise en place et l’évaluation des pratiques

en santé publique, étroitement associée à la diffusion en

temps opportun de ces données à ceux qui en ont besoin.

L’étape finale du cycle de la surveillance est l’application de

ces données au contrôle et à la prévention des maladies et

accidents.»

Thacker SB. Surveillance. In : Gregg MB, editor. Field Epidemiology.

New York : Oxford University Press, 1996:16-32.

1. Définition

12

• 3 notions importantes– Processus continu

– Rapidité du traitement et de la diffusion

– Information pour l’action et la décision

collecte

compilation

analyse

diffusion

action

Les différentes étapes

13

Ne pas confondre

• Surveillance et recherche• Surveillance et observation de la santé• Surveillance et vigilance• Surveillance et veille

14

Surveillance = Recherche (1)

Thacker SB, Berkelman RL. Public health surveillance in the United States.Epidemiol Reviews 1988;10:164-90.

Surveillance RechercheObjectifs •suivre des tendances

•détecter un problème•évaluer

•décrire précisément•tester des hypothèses

Recueil des données

Durée •continue •limitéedans le temps

Méthodes •standardisées•passive ou active•personnel dusystème de santé

•spécifiques à l’étude•active•personnel spécifique

Sources •nombreuses •peu nombreuses

15

Surveillance RechercheAnalyse des données

QuantitéExhaustivitéAnalyse

Témoins

•minimale •détaillée•souvent incomplète •souvent complète•simple, standardisée,descriptive

•complexe, spécifique,analytique

•comparaisonshistoriques

•témoins simultanés

Diffusion des données

Rythme

Public cible

Média

•régulier, rapide •irrégulier, tardif

•décideurs / SP •chercheurs / cliniciens

•publicationsspécifiques

•publicationsscientifiques

Surveillance = Recherche (2)

16

• Surveillance– recueil ciblé d’information

– finalité = alerte et intervention « en temps opportun »

• Observation de la santé– recueil « tous azimuts » d’informations utiles à la gestion

du système de santé

– sans notion d’action immédiate

Surveillance = Observation

17

Les statistiques de santé peuvent être la base

d’un système de surveillance dés lors qu’elles

sont suivies de manière systématique et

continue dans une perspective de prévention

Surveillance = Observation, mais ...

18

• Un système de vigilance est une surveillance épidémiologique dont les deux spécificités sont :

– de s’intéresser aux conséquences sur la santé de l’usage des produits, substances, matériaux, services

– d’inclure obligatoirement parmi ses objectifs l’identification d’effets jusqu’alors inconnus

Surveillance = Vigilance

19

Exemples de systèmes de vigilance

• Pharmacovigilance

• Hémovigilance

• Matériovigilance

• Biovigilance

• Toxicovigilance

20

• Veille– activité qui vise à assurer l’alerte précoce sur toute

menace pour la santé

• Elle se nourrit de– surveillance

Mais aussi de – veille scientifique– veille médiatique

Surveillance = Veille

21

En résumé...

Veille

Surveillance

Recherche

Observation

Vigilance

22

• Besoin de surveiller ?– Importance en Santé Publique ?

• Morbidité : incidence, prévalence• Mortalité : létalité• Impact socio-économique• Perception de l’événement dans le public

– Autres sources d’information ?• Enquêtes, études de recherche• Systèmes d'information

• Utile de surveiller ?– Existence de mesures de contrôle ?

• Cas évités

• Moyens de surveiller ?

Pertinence de la surveillance

23

2 . Objectifs

TEMPS

LIEU

PERSONNE

• DECRIRE– Ampleur, caractéristiques, tendance d’un phénomène de

santé

• ALERTER– Sur début d’une épidémie, modification de l’épidémiologie

d’une maladie, émergence nouveau phénomène, d’un changement de pratique

• EVALUER– Impact d’actions préventives, mesures de contrôles

24

Taux d’incidence hebdomadaire des syndromes grippaux en France métropolitaine, 1995 – 2010 (source : Réseau Sentinelles)

Décrire : temps

25

Incidence des diarrhées aiguës en France (S-13 -2010)(source : Réseau Sentinelles)

Décrire : lieu (1)

26

Mortalité par tumeurs

(1995-97)

ICM standardisé âge-sexeFrance entière = 100

108,3 à 119 ,5 (4)103,4 à 108,3 (4)

99,9 à 103,4 (4)94,9 à 99,9 (5)88 à 94,9 (5)

Décrire : lieu (2)

27

Plombémies de dépistages chez les enfants en Ile-de-France 1992-2001

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

Décrire : personne

28

• Émettre des hypothèses

• Détecter des phénomènes nouveaux

• Détecter des changements de pratiques

• Guider la planification sanitaire

Décrire sert à …

29

Distribution des cas de choléra et localisation des pompes à eaux

WORKHOUSE

CA

RN

AB

Y S

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LL S

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EE

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SILVER STREET

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XX

X

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TR

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GOLDEN

SQUARE

N

S

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PUMP B

PUMP

PUMP C

PUMP A

PUMP

Golden Square, Londres, 1854

Émettre des hypothèses

30

0

20

40

60

80

100

120

19

86

19

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19

88

19

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19

90

19

91

19

92

19

93

19

94

Années

Tau

x d

'inci

den

ce

Belarus

Ukraine

Briansk

Gomel

Taux d'incidence par million des cancers de la thyroïde chez les

enfants en Belarus, Ukraine et Russie, 1986-1994

Détecter des phénomènes nouveaux

31

Détecter des changements de pratique

Proportion d'accouchements par césarienne,États-Unis, accouchements hospitaliers, 1970-1992 (source : NCHS)

0

5

10

15

20

25

30

19

70

19

72

19

74

19

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80

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82

19

84

19

86

19

88

19

90

19

92

Année

Po

urc

enta

ge

32

Guider la planification sanitaire

Cas de SIDA déclarés par région de domicile

1/04/94 - 31/03/95

Répartition régionale des crédits spécifiques

attribués au titre du SIDA en 1995

Source : BEH 22/1995 & Direction des Hôpitaux, Mission SIDA

33

Alerter : quand, sur quoi ?

• Phénomènes connus – cas groupés d’une maladie habituellement rare– épidémies saisonnières (si niveau attendu ou

acceptable dépassé)

• Phénomènes nouveaux– prévoir l’imprévisible…

34

Alerter

Déclarations obligatoires de

méningites en Aquitaine

35

Exemples de traitement des données de MDO

Alerter - Cas groupés méningites à méningo B (1)

• Contexte– Décembre 2008 : signalement d’1 cas – Janvier 2009 : 4 cas en une semaine même zone

• Nombre anormalement élevé de cas : ALERTE– De février à mai 2009 : 5 cas supplémentaires

• Caractéristiques des cas– Agés de 7 mois à 47 ans (moyenne 17 ans)– Même zone géographique– Un même complexe clonal majoritaire

36

Exemples de traitement des données de MDO

Alerter - Cas groupés méningites à méningo B (2)

• Investigation Situation inhabituelle dans une zone

géographique (excès de cas dans la tranche d’âge des

15-24 ans)

• Recommandations et mesures– Traitement des contacts– Pas de traitement élargi dans la population– Communication auprès du grand public– Communication aux professionnels de santé dans

la zone

• Vigilance des professionnels de santé et de la population

37

0

5

10

15

20

Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre

Mois

Mo

rtal

ité (p

ou

r 10

0 ac

cou

chem

ents

) Introduction du lavage des mains au chlorure de chaux

Semmelweis IF. The etiology, the concept and the prophylaxis of childbed fever. Pest, CA Hartleben’s Verlag-Expedition, 1861.

Évaluer (1)

Taux de mortalité maternelle,Maternité de Vienne, Pavillon I, avril à décembre 1847

38

Évaluer (2)

Plombémies supérieures ou égales à 100µg/l enregistrées lors des dépistages effectués en Ile-de-France 1992-2001

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

39

Incidence des oreillons en France, 1985-1996

Source: Réseau National Télématique des Maladies Transmissibles

85

27

85

40

86

01

86

14

86

27

86

40

87

01

87

14

87

27

87

40

88

01

88

14

88

27

88

40

89

01

89

14

89

27

89

40

90

01

90

14

90

27

90

40

91

01

91

14

91

27

91

40

92

01

92

14

92

27

92

40

93

01

93

14

93

27

93

40

94

01

94

14

94

27

94

40

95

01

95

14

95

27

95

40

96

01

96

14

96

27

Semaine

0

5

10

15

20

25

30Cas estimés/100000

Moy. Mob. 16s.

Evaluer (3)S

ou

rce

: r

és

ea

u S

en

tin

ell

es

Incidence de la rougeole en France, 1985-1996

Source: Réseau National Télématique des Maladies Transmissibles

85

01

85

14

85

27

85

40

86

01

86

14

86

27

86

40

87

01

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14

87

27

87

40

88

01

88

14

88

27

88

40

89

01

89

14

89

27

89

40

90

01

90

14

90

27

90

40

91

01

91

14

91

27

91

40

92

01

92

14

92

27

92

40

93

01

93

14

93

27

93

40

94

01

94

14

94

27

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40

95

01

95

14

95

27

95

40

96

01

96

14

96

27

Semaine

0

5

10

15

20

25

30

35Cas estimés/100000 Moyenne mobile de 16 semaines

introduction du ROR (1986)

40

3. Typologie des systèmes de surveillance

• Surveillance directe / indirecte

• Surveillance exhaustive / sentinelle

• Surveillance active /passive

41

Surveillance directe / indirecte

• Surveillance directe– Recueil de données spécifiquement mis en place

pour répondre aux objectifs de la surveillance• Maladies à déclaration obligatoire

• Surveillance indirecte– Utilisation de données d’observation

• Causes médicales de décès• Registres

– Utilisation de statistiques administratives• Etat-civil• PMSI• Consommation médicamenteuse

42

Surveillance exhaustive / sentinelle

• Surveillance exhaustive– recherche de tous les cas dans l'ensemble de la

population (exemple : MDO)– maladies graves ou peu fréquentes nécessitant

une réponse

• Surveillance sentinelle (échantillon)– recherche des cas dans un échantillon de sites ou

de sources (exemple : grippe)– Maladies fréquentes ou peu graves

43

Surveillance active / passive

• Surveillance active– les sources d ’information sont régulièrement

interrogées• exemple : registres, surveillance de cohortes autour d’un

site à risque, ...

• Surveillance passive– les sources d’information doivent prendre l’initiative

de notifier• exemple : les MDO

44

• Composante d’un système de surveillance épidémiologique

• Vise à détecter le plus précocement possible tout événement

sanitaire anormal représentant un risque potentiel pour la

santé publique, quelle qu’en soit la nature

• L’objectif est de permettre une réponse rapide sous forme de

mesures de protection de la santé de la population

La surveillance à visée d’alerte (1)

45

La surveillance à visée d’alerte (2)

• Identification de situations inhabituelles pouvant conduire

à des alertes sanitaires• Maladies à déclaration obligatoire (MDO)

• Réseaux de laboratoires

• Renforcement de la surveillance suite à une alerte• Amélioration de l’exhaustivité

• Élargissement de la zone sous surveillance

• Évaluation des actions de contrôle

• Quantification de l’impact sanitaire

• Nouveaux systèmes avec nouvel objectif

46

• simple très peu d'info

• réactif capable de donner l'alerte

• acceptable léger et intéressant

• adaptable facile à modifier

• utile objectifs atteints ?

• représentatif description correcte de la réalité

4. Caractéristiques d’un système de surveillance (1)

47

Caractéristiques d’un système de surveillance (2)

• sensibilité capacité du système à mettre en évidence le problème surveillé

• VPP probabilité de correctement identifier les cas

Valeur prédictive négative

VN/(FN+VN)

Vrai négatif (VN)

Faux négatif (FN)

Cas non déclaré

Spécificité

VN/(FP+VN)

Sensibilité

VP/(VP+FN)

Valeur prédictive positive

VP/(VP+FP)

Faux positif (FP)Vrai positif (VP)Cas déclaréSurveillance

Non maladeMalade

La "réalité"

48

5. Quelques systèmes de surveillance en France

• Systèmes de surveillance spécifiques

– Maladies infectieuses

– Environnement et travail

– Maladies chroniques et traumatiques

• Systèmes de surveillance non spécifique

Analyse automatisée de données ayant une relation avec la

santé recueillies en routine et qui sont disponibles avant qu’un

diagnostic spécifique soit posé

49

Systèmes de surveillance spécifiques (1)

• Maladies infectieuses

– Maladies à déclaration obligatoire (MDO)

– Centres Nationaux de Référence (CNR)

– Réseaux de laboratoires de microbiologie

– Réseau de médecins généralistes ou spécialistes (Réseau

Sentinelles, Grog)

– Enquêtes périodiques ou ponctuelles (leptospirose, psittacose,

maladies de Lyme, IST…)

– Autres systèmes

50

Maladies à déclaration obligatoire

• Obligation à tous les médecins (article L12 du CSP)

• Liste établie par décret (n°99-362, 6 mai 1999)

• Données anonymes et sécurisées

• 30 maladies à déclaration obligatoire :

– Les maladies qui nécessitent une intervention urgente locale, nationale ou internationale (ex: méningite, TIAC, légionellose)

– Les maladies dont la surveillance est nécessaire à la conduite et à l'évaluation de la politique de santé publique (ex : VIH)

• Données cliniques et microbiologiques ,facteurs de risque, cas groupés...

• Système passif et exhaustif

51

52

Botulisme

Brucellose

Charbon

Chikungunya

Choléra

Dengue

Diphtérie

Fièvres hémorragiques africaines

Fièvre jaune

Fièvre typhoïde et fièvres paratyphoïdes

Hépatite aiguë A

Infection aiguë symptomatique par le virus de l'hépatite B

Infection par le VIH quel qu'en soit le stade

Infection invasive à méningocoque

Légionellose

Liste des 30 maladies à déclaration obligatoire

Listériose

Orthopoxviroses dont la variole

Paludisme autochtone

Paludisme d'importation dans les départements d'outre-mer

Peste

Poliomyélite

Rage

Rougeole

Saturnisme de l'enfant mineur

Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles humaines

Tétanos

Toxi-infection alimentaire collective

Tuberculose

Tularémie

Typhus exanthématique

53

Les acteurs de la Déclaration Obligatoire

1.Biologistes, médecinsDéclaration

4. InVS + DGSRétro-information

2. DdassValidation

De l'information ...

... pour l'action

3. InVSAnalyse

Surveillance

Traitement

Programmesde santé

Investigation

54

Objectif du système de surveillance des MDO

L'objectif est de détecter et de déclarer les 30 maladies à déclaration obligatoire

- pour agir et prévenir les risques d'épidémie,

- mais aussi pour analyser l'évolution dans le temps de ces maladies

- et adapter les politiques de santé publique aux besoins de la population.

55

Suivi des tendances des MDO (1)

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

inc/

1 00

0 00

0

Aquitaine France

Incidence annuelle des IIM par million d’habitants en Aquitaine et en France. Données de 1995 à 2007

56

Exemples de traitement des données de MDO

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

inci

den

ce/1

000

000

B Aquit C Aquit B France C France

Evolution des sérogroupes de méningocoques en France et Aquitaine 1995 – 2007

- Pic sérogroupe C en 2002 campagne de vaccination

Suivi des tendances des MDO (2)

57

Exemples de traitement des données de MDOIncidence de la légionellose en France et en Aquitaine 1997 – 2007

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Tau

x d

'inci

den

ce/ 1

00 0

00

Aquitaine France

- Pic en 2002 : épidémie de légionellose dans un établissement de santé

Suivi des tendances des MDO (3)

58

Exemples de traitement des données de MDOEvolution du nombre de foyers selon l’agent responsable (germes et

histamine) en Aquitaine de 1996 à 2007

0

5

10

15

20

25

30

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Autres

Histamine

Bacillus cereus

Clostridium Perfringens

Staphylocoque

Salmonelle

Suivi des tendances des MDO (4)

59

Réseau Sentinelles (1)

Source : http://websenti.b3e.jussieu.fr/sentiweb/documents/fr/plaquette_sentinelles.pdf

60

• 1298 médecins généralistes libéraux (au 1er janvier 2008)

• Surveillance de 10 indicateurs de santé– 7 indicateurs infectieux

• grippe (depuis 1984)

• diarrhée aiguë (depuis 1990)

• oreillons (depuis 1985)

• varicelle (depuis 1990)

• zona (depuis 2004)

• urétrite masculine (depuis 1984)

• maladie de Lyme (depuis le 1er janvier 2009)

– ainsi que 3 indicateurs non infectieux :• crises d'asthme (depuis 2002)

• tentatives de suicide (depuis 1999)

• recours à l'hospitalisation (depuis 1997)

Réseau Sentinelles (2)

Source : http://websenti.b3e.jussieu.fr/sentiweb/documents/fr/plaquette_sentinelles.pdf

61

• Bulletin hebdomadaire

Source : http://websenti.b3e.jussieu.fr/sentiweb/documents/fr/plaquette_sentinelles.pdf

Réseau Sentinelles (3)

62Source : http://www.sentiweb.org/

Exemple 2 – Données du Réseau Sentinelles• Suivi d’indicateurs de santé dont les pathologies

saisonnières• Surveillance communautaire des syndromes

grippaux …

Réseau Sentinelles (4)

63Source : http://www.grog.org

Exemple 2 – Données du Réseau Sentinelles• Groupes régionaux d’observation de la grippe– Surveillance des infections respiratoires aigues + prélèvements

virologiques

Réseau Grog

64

Systèmes de surveillance spécifiques (2)

• Environnement et travail

– surveillance des milieux

• eau : Ddass

• air extérieur : Aasqa

• pollens : RNSA

– surveillance des effets

• Intoxication au CO, TMS…

– surveillance des risques

• Pollution atmosphérique et indicateurs de santé

• Maladies chroniques et traumatismes

– registres des cancers de Gironde, réseau Epac (Accidents de

la vie courantes),…

65

Surveillance des effets - Intoxications au CO (1)

• Système de surveillance existant depuis 2005

– Renseigner cas et adapter les mesures prévention

– Environ 50 épisodes par an en aquitaine (200 personnes)

– Appareils en causes : chaudières, gaz

• Tempête Klaus Augmentation inhabituelle du nombre

des intoxications au CO

– 63 épisodes en 6 jours (192 personnes dont 2 décès)

– Groupes électrogènes (75 % des épisodes et 79 % des cas)

ou à des chauffages d’appoint

66

Surveillance des effets - Intoxications au CO (2)

Série temporelle hebdomadaire des intoxications au CO,Aquitaine 2006-2009

0

5

10

15

20

25

30

35

1° trim 2°trim 3°trim 4°trim 1° trim 2°trim 3°trim 4°trim 1° trim 2°trim 3°trim 4°trim 1° trim

no

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des

2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9

Pic épidémique -tempête janvier 2009-

67

Surveillance des risques - Psas

• Programme de surveillance air et santé• Objectifs

– Surveiller les risques sanitaires liés à la pollution atmosphérique urbaine et leur évolution

– Permettre la réalisation d’évaluation d’impact sanitaire

• Méthodes– Relier variations temporelles d’un indicateur de santé d’une

population à celles d’un indicateur d’exposition de cette population à la pollution atmosphérique afin d’établir une relation exposition risque

– Facteurs à prendre en compte : tendance à long terme, variations des indicateurs de santé, périodes épidémiques, de pollinisation…

68

Surveillance maladies chroniques - traumatismes (1)

• Les registres– Recueil continu et exhaustif

• de données nominatives

• intéressant un ou plusieurs événements de santé

• dans une population géographiquement définie

• à des fins de recherche et de santé publiqu

– Objectifs• Estimer incidence

• Rechercher des facteurs de risque

• Évaluer des interventions de santé publique

• Registres des cancers– 24 en France

• 12 généraux et 12 spécialisés

– Différentes sources de données (labos, PMSI, assurance maladie…)

69

Surveillance maladies chroniques - traumatismes (2)

• Réseau EPAC : Enquête permanente sur les accidents de la vie courante– Objectifs

• Décrire nombre et caractéristiques des accidents de la vie courante donnant lieu à un recours aux urgences

– Ex : accidents de sport (20%)

• Surveillance épidémiologique des noyages– Objectif (enquête 2009)

• recueillir et analyser les noyades survenues en France au cours des mois d’été 2009, afin de guider les actions de prévention et de réglementation

70

• Système de surveillance basé sur différentes sources des

données − Urgences hospitalières et Samu− Associations de médecines d’urgence en ville− Mortalité enregistrée par les états civils (Insee) / causes de décès

(Inserm)

• Analyse automatisée de données ayant une relation avec la santé recueillies en routine et qui sont disponibles avant qu’un diagnostic spécifique soit posé

− un recueil quotidien de données− une extraction automatisée de ces données

La surveillance non- spécifique (1)

71

• Lors de la canicule 2003 – Veille sanitaire essentiellement organisée à partir de systèmes

spécifiques de surveillance de pathologies• Pas de surveillance spécifique des effets de la chaleur

– Pas de système permettant d’évaluer les effets sanitaires immédiats (mortalité, morbidité) lors d’un événement inattendu (canicule)

Néanmoins l’alerte a été donnée mais TROP TARD

• Systèmes existants incapables de détecter cette situation anormale

• Nécessité de développer un système de veille sanitaire– En temps réel– Non spécifique

Historique (1)

72

• Excès de décès observé en aout 2003 (à postériori)

Historique (2)

73

• Nouveau système alliant la surveillance de syndromes (suivi des visites pour grippe, gastro-entérites, etc.) à une surveillance non spécifique (activité des urgences

• Disposer d’informations sanitaires en temps réel et assurer un retour de ces informations aux décideurs locaux et nationaux

• Mise en place d’un système de surveillance sanitaire des urgences et des décès (Sursaud)– à échelon national et régional– à partir d’informations non spécifiques recueillies de

façon quotidienne

Evolution du système de surveillance

74

Indicateurs Sources de données

Activité- Passages aux urgences- Affaires Samu- Visites SOS Médecins

Total, par classe d’âge

Urgences (ARH)

Samu (ARH)

SOS Médecins

Syndromique- Grippe, gastro-entérite, bronchiolite- Asthme, allergie, varicelle, malaise- Pathologies liées à la chaleur, au froid, etc.

SOS Médecins

+

Réseau Oscour

Mortalité- Nombre de décès

Total, par classe d’âge

Etats civils (Insee)

Exemple d’indicateurs

75

• Identifier des situations sanitaires nécessitant une

réponse de santé publique adaptée

• Suivre phénomène sanitaire prédéfini

• Confirmer ou infirmer une alerte « potentielle »

• Quantifier l’impact d’événements sanitaires• Développer les réseaux de partenaires• Communication

Objectifs - Système surveillance non spécifique

76

•Exemple : intoxication au CO– Augmentation du nombre d’hospitalisations au CH de Pau et du

nombre de passages aux urgences du CH Orthez suite à une intoxication CO dans un hôtel à Lons (8 avril 2007)

Ex 1 - Détecter un phénomène sanitaire inattendu

Hospitalisations après passages aux urgences - CH Pau

0

20

40

60

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Signal

Nombre d'hospitalisations - 2007

Moyenne mobile sur 7 j (Nombre d'hospitalisations)

Passages aux urgences - CH Orthez

0

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Date (2007)

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SignalNombre de passages - 2007Moyenne mobile sur 7 j (Nombre de passages)

77

Evolution du nombre de visites hebdomadaires de syndromes grippaux – 2008-2010 - SOS Médecins Bordeaux, Bayonne et Pau

Ex 2 - Surveillance des épidémies saisonnières (1)

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2008

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2008

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2008

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2008

-52

2009

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2009

-08

2009

-12

2009

-16

2009

-20

2009

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2009

-28

2009

-32

2009

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2009

-40

2009

-44

2009

-48

2009

-52

2010

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2010

-07

Sem aine

No

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78

Évolution du nombre de gastro-entérites – SOS Médecins Bordeaux

(sept-07 à fev-09)

Ex 2 - Surveillance des épidémies saisonnières (2)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

20001

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07

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01/1

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rite

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79

•Catastrophe naturelle ou technologique•Phénomènes météorologiques•Grand rassemblement de population

Ex 3 - Estimer l’impact d’un événement identifié

80

Augmentation du nombre de visites pour syndromes liés à la chaleur

en juillet 2006 (16 au 27 juillet) (Données de SOS Médecins Bordeaux)

Ex 3 - La vague de chaleur en juillet 2006

0

2

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6

8

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07/0

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7/06

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7/06

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7/06

19/0

7/06

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7/06

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31/0

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8/06

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chal

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Nombre de visites pour syndromes liés à la chaleur Moy. mobile sur 7 jours

81

Augmentation du nombre d’affaires traitées par le Samu pendant les fêtes de Bayonne

Ex 3 - Les fêtes de Bayonne

Sam u Bayonne

0

100

200

300

400

500

600

1-ju

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2007 (moy mobile 7j.) 2008 (nombre + moy mobile 7j.)

82

• Coupe du monde de rugby = Rassemblement population

• Période du 7 septembre au 5 octobre 2007

• Systèmes de surveillance– Activité des urgences, Samu, Sdis

– SOS Médecins

– Données de mortalité

– Maladies à déclaration obligatoire

– Réseau de laboratoire d’analyse de biologie médicale (LABM)

– Signalement de pathologies tropicales importées

– Bilan activité postes secours-santé

• Rétro-information régulière

Ex 4 - Surveillance d’événements particuliers (1)

83

• Services des Urgences du département – Activité relativement stable

– Pas d’augmentation inhabituelle

• Samu : activité comparable à la même période en 2006

0

200

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2006 2007

Ex 4- Surveillance d’événements particuliers (2)

84

• Impact sanitaire très limité– Aucune alerte sanitaire

– Aucune variation inhabituelle des indicateurs sanitaires

suivis

– Pas d’événement grave signalé par les postes de secours

santé

– Aucun phénomène épidémique inhabituel pour la saison

• Activation de ce dispositif– Multiplicité des sources de données

– Nouvelles collaborations (laboratoires, service de médecine

tropicale)

– Renforcement de la participation de l’ensemble des

partenaires

Ex 4 - Surveillance d’événements particuliers (3)

85

• Crise des huîtres

• Frelons asiatiques

• Épidémies de gastro-entérites dans collectivité

• Etc.

Ex 5 - Données pour « calmer les esprits »

86

III . Investigation d’un épisode épidémique

87

L’épidémie

Nombre supérieur au nombre de cas attendus– ex : 2 cas de variole = urgence ++ ,

– grippe : dépassement de seuils prédéterminés

• Pas exclusivement infectieux– Maladies infectieuses et non infectieuses : listériose, légionellose …

mais aussi intoxications, leucémies…

88

Quelques définitions

Investigation Processus rapide, limité dans le temps ≠ système de surveillance

Source Point d’émergence de l’agent pathogène Ponctuelle ou persistante Source commune ou transmission inter-humaine ?

Véhicule Support contribuant a à la diffusion de l’agent pathogène Eau, aliment, air, homme….

89

Pourquoi investiguer ? (1)

D’une manière générale pour :

Enrayer la progression de l’épisode

Prévenir la survenue de nouveaux épisodes

Approfondir les connaissances sur la maladie (relations entre l’hôte, l’agent causal et l’environnement )

Evaluer la qualité des systèmes d’alerte (ou bien mettre en place un système)

90

Pourquoi investiguer ? (2)

De manière plus spécifique pour :

Identifier l’agent causal

Localiser la source

Déterminer la mode de transmission ou le véhicule

Identifier la population à risque

Déterminer les facteurs de risques

91

Etapes de l’investigation (1)

Réalisation en 2 phases

Une première phase descriptive, essentielle – Eviter les « a priori » sur la cause éventuelle– Quelle(s) hypothèse(s) tester ?

Une deuxième phase analytique – Recherche étiologique– Tester les hypothèses

92

Etapes de l’investigation (2)

Les 10 étapes de l’investigation

1. Déterminer l’existence de l’épidémie

2. Confirmer le diagnostic

3. Définir les cas

4. Rechercher les cas et collecter les données

5. Décrire l’épidémie en termes de temps lieux personnes

6. Formuler des hypothèses

7. Tester les hypothèses

8. Vérifier la cohérence biologique

9. Rédiger un rapport

10. Mettre en place mesures de contrôle et prévention

Phase descriptive

Phase analytique

Conclusions / communication

93

1- Existence d’une épidémie

• Observation• Nombre de cas supérieur au nombre de cas attendus sur

la même période

• On dispose d’un système de surveillance• Dépassement du seuil épidémique

• Pas de système de surveillance• Survenue d’un nombre de cas manifestement élevé

• Attention • au nombre de cas attribuable à un artefact du système

de surveillance ?• nouveaux moyens diagnostics, amélioration du système,

nouvelles personnes

– comparer si possible plusieurs sources de données

94

2 - Confirmer le diagnostic

Examens de laboratoire– sérologie

– isolement de l’agent causal

– recherche de toxiques

Tous les cas n’ont pas besoin d’être confirmés

Il suffit que l’on observe– Mêmes signes cliniques pour tous les cas

– 15 à 20% de cas vérifiés par examens de laboratoire

95

3 - Définir un cas (1)

Définition d’un cas : base de l’investigation– repose sur plusieurs critères

cliniques et/ou biologiques notions de temps, de lieu caractéristiques individuelles

Exemple :« un cas fut défini comme toute personne, pensionnaire ou employée, de la maison de retraite X, ayant présenté plus de trois selles liquides par jour pendant au moins 48 heures et/ou un examen de selles positif à Salmonella enteritidis, entre le 18 et le 31 janvier 2007 »

96

3 - Définir un cas (2)

Risques dans le choix de la définition– inclure parmi les individus des cas qui ne sont pas des cas

(définition trop sensible)

– exclure certains des cas réels (définition trop spécifique)

Critères simples mais précis font en général les meilleures définitions– fièvre > 39°C, évidence radiologique de pneumonie….

97

3 - Définir un cas (3)

Maladie connue– définition officielle (rougeole)

Maladies inconnue– plusieurs définition de cas

– cas certains : isolement de l’agent causal ou sérologie

– cas probables : faisceau d’arguments cliniques / biologiques

– cas possibles : exclure de l’analyse si pas confirmés

98

4- Rechercher les cas et collecter les données

Compter les cas– méthodes variables selon la maladie

intensification des déclarations de cas médecins, hôpitaux, laboratoires, écoles, industries

information générale du public enquête par téléphone, porte à porte, enquêtes sérologiques

Données à recueillir : socio-démographiques et maladie (signes, date, durée, sévérité….)

Taille de la population (dénominateur)

99

5 – Décrire l’épidémie (1)

Une épidémie se caractérise par Un nombre total de cas Un taux d’attaque

Nombre cas pendant épidémie/population à risque pendant épidémie

Un nombre de décès liés à l’épidémie Une létalité

Nombre de décès dus à la maladie/nombre de patients atteints par cette maladie

Une cause éventuelle Distribution Temps, Lieu, Personnes

100

5 – Décrire l’épidémie (2)

Temps : la courbe épidémique– affirmer l’existence d’une épidémie– mesurer l’importance, apprécier l’évolution– identifier le mode de transmission

Lieu : distribution géographiques– identifier des zones à risque– systèmes de distribution d’eau, ventilation des immeubles

Caractéristiques individuelles : portrait des cas– âge, sexe, origine ethnique ou religieuse, catégorie

socioprofessionnelle

101

1- source commune ponctuelle 3- source commune persistante

2- transmission personne à personne 4- source commune initiale + transmissionpersonne à personne

temps temps

temps temps

nombre de cas nombre de cas

nombre de cas nombre de cas

5 – Décrire l’épidémie - Courbes épidémiques

102

6 - Formuler une hypothèse

Elle doit expliquer l’exposition spécifique présumée responsable de l’épisode épidémique– Source de l’épidémie

– Véhicule

– Modes de transmission

– Facteurs favorisant la transmission

103

6 – Tester les hypothèses

Enquête étiologique– Enquête cas-témoins : comparaison de l’exposition à un

facteur chez M et T

– Enquête cohorte : compare la maladie chez E et NE

– Ex : épisode épidémique (gastro-entérite) au cours d’un banquet

consommation de la tarte aux fraises….

104

Approche cas-témoins

Exposition Cas Témoins Total

Ont consommé 48 20 68

N’ont pas consommé 2 100 102

Total 50 120 170

% d’exposition 96% 16,7% 40%

105

Approche cohorte

Exposition Cas Non-cas Total Tauxd’attaque

Ont consommé 48 20 68 70,6%

N’ont pas consommé 2 100 102 2,0%

Total 50 120 170 29,4%

106

Cas-témoins ou cohorte

Etude de type cohorte : préférable– calcul du taux d’attaque– comparaison directe– faisable quand la population à risque est connue (ici les

participants au banquet)

Retenir la notion de comparaison– comparer groupe de cas avec un groupe de témoins– comparer groupe exposé avec un groupe non exposé

107

8- Vérifier la cohérence biologique

Avec les données cliniques, les résultats de laboratoire...– est ce que l’exposition incriminée , le mode de transmission

et la population touchée correspondent à ce que l’on connaît de la maladie ?

– gastro-entérite et lait cru laissé à température ambiante pendant 24 heures ? Staph.aureus

108

9 - Rédiger un rapport

Documenter l’investigation, ses résultats et les recommandations– considérations administratives et opérationnelles

« document pour l ’action » mesures prises après la lecture du rapport permet d’apprécier le travail effectué mémoires des problèmes de santé publique documents sur les méthodes document légal (pièce à conviction - expertise)

– considérations scientifiques amélioration des connaissances (histoire des épidémies…) outil pour l’enseignement et les investigations futures

109

10 - Mettre en place mesures de lutte, prévention

Responsabilité des autorités administratives et sanitaires

Utiliser les recommandations Mettre en place les mesures de lutte et de

prévention

MAIS pas toujours nécessaire d’attendre la fin de l’enquête

formuler des recommandations et mettre en place des mesures préventives ou curatives

110

Exemple de l’épidémie de Chikungunya sur l’île de la Réunion

IV. La mise en place d’un système de surveillance en

situation de crise

111

Alphavirus de la famille des Togaviridae– Identifié en Afrique de l’Est en 1952 (Tanzanie)– Vecteur : Aedes (aegypti, albopictus…)– Des épidémies connues

•Afrique de l’Est•Asie du Sud-Est

Tableau clinique (début brutal)

– Hyperthermie avec arthralgies invalidantes, éruption cutanée, myalgies, œdèmes des articulations– Arthralgies invalidantes parfois persistantes– Evolution connue pour être bénigne

Le Chikungunya

112

17 mars 2005 : signalement par l’InVS d’une épidémie de Chikungunya aux Comores

L’alerte initiale

113

A la suite de l’alerte initiale…

• Mars-avril 2005 : mise en place dispositif de vigilance– Information médecins, hôpitaux, LABM, réseau sentinelle, presse

– Signalement cas confirmés

– Renforcement LAV, information des voyageurs

• 29 avril 2005 : – Un cas importé confirmé à St-Pierre

• 3 mai 2005 : – Trois cas autochtones cliniquement

– Suspectés à St-Pierre (même clinicien)

• 9 mai 2005 : – Enquête de la LAV

– Nombreux cas suspects autour des cas signalés

– Mise en évidence de 3 autres cas supplémentaires

114

• Objectif– Identifier les cas incidents de chikungunya

• Zone sous surveillance– Ile de la Réunion

• Population cible– Population de l’île de la Réunion

Mise en place d’un système de surveillance

115

• Cas suspect Fièvre > 38°5 de début brutal ET douleurs articulaires incapacitantes, éventuellement accompagnées de céphalées, éruption cutanée, myalgies, oedèmes ET en l'absence de tout autre point d'appel infectieux

• Cas confirméSérologie Chikungunya positive (IgM ou IgG sur 2 prélèvements) ou détection du virus par isolement ou PCR

Définition de cas

116

1er niveau Signalement

* Médecins sentinelles : cas suspects (ORS)

* LABM : cas confirmés (ORS)

* Médiateurs communautaires : cas suspects

* Malades : cas autodéclarés (juillet 2005)

2éme niveau Recherche active/rétrospective des cas/actions de lutte

* 10 maisons autour des cas signalés ou découverts

* Technique de proche en proche identification des foyers de transmission

3éme niveau Exploitation des données

* Suivi de l’épidémie : analyse temporelle, spatiale, et en nombre de cas

* Documentation des caractéristiques des cas

* Communication hebdomadaire autorité sanitaire, presse, site Web ORS

LAV

Cire

Surveillance « pré-épidémique » (Jusqu’au 19/12/05)

117

14 mai 2005

118

• Transmission materno-fœtale et méningo-encéphalites signalées le 24 septembre

• Responsabilité du virus affirmée par le CNR pour 3 cas le 4 novembre

L’émergence des complications

119

L’EMERGENCE DES COMPLICATIONS

120

• Les complications vont entraîner une première rupture avec l’opinion :

– l’hiver n’a pas vaincu l’épidémie,– la maladie était présentée comme « bénigne »– la presse connaît l’information avant l’autorité sanitaire– l’opinion ne comprend pas la lenteur mise à confirmer

l’information

L’émergence des complications (2)

121

• Infections materno-néonatales et formes graves• Le système de surveillance

– Temps : depuis l’apparition du premier cas autochtone– Lieu : île de la Réunion– Personnes

• Nouveaux nés• Tous les patients « chikungunya » hospitalisés

• Grosses difficultés– Définition de cas– Structure du système de surveillance

• Procédures• Moyens humains• Expertise• Contexte

Mise en place d’un système de surveillance spécifique

122

0

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nov

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cas confirmés cas confirmés avec DDS estimée cas suspects cas suspects avec DDS estimée

Courbe épidémique au 13/11/2005

Persistance des cas

123

• A partir du 19 décembre 2005–Brutale augmentation de l’incidence hebdomadaire

•Evolution de moins de 400 cas semaine 50 à plus de 2000 semaine 51

–La LAV n’est plus en mesure d’investiguer tous les cas–Le dispositif de surveillance ne peut plus suivre la tendance épidémique

• Le suivi de la tendance est basculé sur le réseau de médecins sentinelles –Confronté à un faisceau d’autres indicateurs

•Passage aux urgences, hospitalisations, certificats de décès,…•Formes graves

• L’incidence hebdomadaire est estimée –Etude de corrélation : données du réseau / recherche active (40 premières semaines de l’épidémie)–Application d’un coefficient multiplicateur

Evolution du dispositif

124

Répartition des 45 médecins depuis la sem 5 de 2006

125

Estimation des cas : méthode « série historique (1) »

sentinelles LABM sentinelles + LABM Total (LAV) total/sentinelles

0 0 0 12 #DIV/0!0 1 1 30 #DIV/0!1 1 2 39 391 1 2 68 682 15 17 144 723 71 74 325 108,33

21 91 112 459 21,8516 64 80 377 23,5622 27 49 325 14,7714 60 74 389 27,78

8 41 49 275 34,37

3 23 26 210 701 26 27 185 1853 15 18 175 58,33

Corrélation sentinelles vs total = 0,85

Corrélation sentinelles +LABM vs total = 0,58

Moyenne Total/sentinelles = 66,68

126

Semaine Cas sentine lles Cas totaux S9 à S50 155 6854

S51 26 1733S52 63 4200S1 111 7400S2 151 10067S3 145 9667S4 390 26001S5 703 46869S6 479 31935S7 371 24735S8 336 22401S9 226 15067

S10 103 6867S11 67 4467Total 3326 218287

Données historiques, recherche active LAV

Données estimées, semaine 11

Estimation des cas : méthode « série historique (2) »

127

Courbe épidémique au 28 mai 2006

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

50000S

9

S12

S15

S18

S21

S24

S27

S30

S33

S36

S39

S42

S45

S48

S51 S2

S5

S8

S11

S14

S17

S20

Données incomplètes

0

100

200

300

400

500

13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

2005 2006

128

• Autour de Noël 2005• Saturation du système de surveillance initial

avec difficulté à chiffrer en temps réel ce qui se passe • Épidémie d’allure cataclysmique

(jusqu’à 45000 cas / semaine début février),• Deuxième point de rupture avec la population

et avec les médecins qui contestent les chiffres de la surveillance,

• Mobilisation politique et montée en puissance très forte des moyens de lutte

La flambée épidémique

129

19 janvier 2006

130

• Nombre total de cas estimés : 262 000 cas

246 formes graves confirmées biologiquement– Formes neuro-méningées – Décompensations cardio-vasculaires– Défaillances respiratoires– Hépatites aiguës sévères– Atteintes cutanées sévères– Insuffisance rénale

• 48 cas d’infections materno-néonatales survenues entre 0 et 9 jours après la naissance, confirmés biologiquement

Résultats au 28 mai 2006

131

• Maladie réputée bénigne

• Aucun décès rapporté en 2005

• Certificats mentionnant “chikungunya” début janvier 2006

• Deux décès d’enfants, évocateurs d’une causalité directe, trés médiatisés

Les décès

132

133

Surmortalité en 2006

Comparaison des décès attendus et observés à la Réunion en 2005 / 2006

sur la base des 13 états civils communaux informatisés

Nombrede décès

Décès observés Borne supérieur de l’intervalle de confianceDécès attendus

134

228 certificats de décès mentionnant le Chik

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

50000S

9

S12

S15

S18

S21

S24

S27

S30

S33

S36

S39

S42

S45

S48

S51

S2

S5

S8

S11

S14

S17

S20

Nb

de

cas

esti

més

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Nb

de

cert

ific

ats

de

déc

ès

Certificats de décès Nb de cas estimés

2005 2006

135

Récapitulatif Surveillance épidémiologique

Personnes infectées dont asymptomatiques

Malades dont non consultants

Malades consultants en ville

Malades aux urgences

Hospitalisés

Formes graves

ou émergentes

Décès

Autodéclarations à un numéro vert(DRASS)

Décès totaux INSEE (DRASS) Certificats de décès associés à une infection (DRASS)

Cas hospitalisés dont formes neurologiques et transmissions mère-enfant (CIRE)

Hospitalisation des cas cliniques (ARH)

Notification des passages aux urgences (ARH)

Réseau sentinelle (ORS, CIRE) Signalements des médecins (DRASS, CIRE) Arrêts de travail (CGSS)

136

• Intoxication par les produits utilisées dans le cadre de la lutte anti-vectorielle

• Le système– Cas : Toute personne présentant des symptômes en lien avec une exposition aux produits

• Des difficultés– Estimation de l’exposition– Quel effet pour quel produit– Nécessité d’une expertise

Mise en place d’une toxicovigilance

137

• Identifier un toxicologue sur place– Absence d’un centre anti poison (CAP)– « Construire » un CAP

• Organiser le système– Inventorier des sources de données

• Réactives• Fiables

– Définir le type de signal à recueillir– Sensibiliser à ce type de signalement– Construire un partenariat

• En situation de crise• Des personnels soignants débordés

Système de toxicovigilance

138

• Bonne réactivité suite au signal initial• Conception et mise en place d’un dispositif de

surveillance répondant à une pathologie émergente – Détection « exhaustive » des cas symptomatiques

en période d’incidence faible et géographiquement hétérogène

– Mise en place d’un système de surveillance à partir d’un réseau existant

– Un système de surveillance évolutif permettant une estimation fiable du nombre de cas et un suivi des tendances de l’épidémie

Conclusion (1)

139

• Passage d’une épidémie à une crise majeure de santé publique– Remise en question du système– Communication difficile auprès population et médias

Depuis 2006 : chikungunya = maladie à déclaration obligatoire

Système de surveillance épidémiologique par la Cire Réunion-Mayotte et la Cellule de Veille Sanitaire (CVS) de la Drass

• signalement biologique du chikungunya pendant la phase inter-épidémique

Conclusion (2)