SURVEILLANCE et SIGNALEMENT DES INFECTIONS NOSOCOMIALES A lissu du cours, les étudiants devront connaître: - les différentes méthodes de surveillance des

SURVEILLANCE et SIGNALEMENT DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

A l’issu du cours, les étudiants devront connaître: - les différentes méthodes de surveillance des infections nosocomiales, leurs

avantages et leurs inconvénients respectifs.- la réglementation concernant le signalement des infections nosocomialesles critères de signalement des infections nosocomiales- la définition de la prévalence, de l’incidence, de la densité d ’incidence- le role du laboratoire dans la surveillance des infections nosocomiales- la stratégie d ’investigation d ’une épidémie

Renseignement :Dr F. BarbutUHLIN

Hôpital Saint-Antoine Octobre 2005

1- SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESPourquoi surveiller ?

Surveiller, c’est prévenir Aspects réglementaires Accréditation des Hôpitaux (indicateurs « qualité ») Améliorer et évaluer les pratiques de soins Sensibiliser au risque infectieux Détecter les épidémies Identifier des facteurs de risque

Surveillance des infections nosocomiales

• Surveiller , c ’est prévenir (Haley et coll., Am J Epidemiol, 1985, 182-205)

Infections Programme Réduction

Site opératoire Surveillance + prévention

Rétroinformation aux chirurgiens

20 %

Infection urinaire

Surveillance depuis au moins une année+

infirmière hygiéniste/250 lits

35 %

Bactériémie Prévention 15%

Pneumopathie post opératoire

Surveillance intensive + Infirmière hygiéniste /250

lits 27%

Senic ProjectStudy on the Efficicay of Nosocomial Infection Control

-32% vs +18%(Programme de surveillance vs absence de programme)

Aspects réglementaires– Lettre circulaire du 27 novelmbre 2003 diffusant la

résolution du 2 juillet 2003 du CTIN sur la surveillance des infections nosocomiales et plus particulièrement celle des ISO

– Décret du 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections nocosmiales

– Circulaire du 5 février 2004 relative au bilan standardisé de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissement de santé pour l’année 2003.

Surveillance des infections nosocomiales

SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESComment surveiller ?

Critères d’efficacité d’un système de surveillance- Utile (surveille des IN pertinentes)

- Simple (données à recueillir)

- Flexible (peut évoluer facilement)

- Acceptable (en temps, participation des services concernées)

- Sensible (repère toutes les IN surveillées)- Spécifique (ne repère que les véritables IN)

- Représentatif (de l’activité du service)

SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESPrincipe de la surveillance épidémiologique

Observer : enregistrer des observations

Analyser : calculer les taux, test statistiques

Interpréter ; comprendre les changements

Restituer : impliquer les services

LES DIFFERENTES METHODES DE SURVEILLANCE

Enquêtes de prévalence Enquêtes d ’incidence Surveillances à partir des données du

laboratoire de microbiologie Surveillance à partir des données du PMSI

SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESLes différentes méthodes de surveillance

Enquête de prévalenceDéfinition

- Surveillance transversale des infections nosocomiales à un instant donné

Intêret- Estimation globale de la fréquence des IN- Caractérisation des patients à risque- Mobilisation et sesnsibilisation des soignants- Facile, court

Avantages : simple, identification de référents en hygiène

Inconvénients : estimation peu précise difficultés de comparer les résultats d’une étude à l’autre (« case mixed ») pas de détection des épidémies impossibilité d’identifier les facteurs de risque

ENQUETE NATIONALE DE PREVALENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES (ENP juin 2001, )

Résultats nationaux

PARTICIPATION ENP 2001

1533 établissements

– 1/3 CHU, CH - 47% publics– 1/3 clinique court séjour - 37% privés– 1/3 rééducation, SSR, ELD - 17% PPSP

381 303 lits (78%des lits d’hospitalisation français)– 76% publics– 24 % privés

PATIENTS : CARACTÉRISTIQUES

Age : 61.5 ans 57.6 ans Mac Cabe 1 ou 2 : 23 % 44.6 % Immunodépression: 9.2% 29.1 % Interv. chirurg. <30 j : 21.1% 29.3 % Cathéter : 22.1 % 44.1 % Sonde vésicale : 9 % 20.6 % ATB : 16.6% 26.2 %

HSANational

FRÉQUENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES SELON LES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS

Age– <65 ans 4.9 %– >65 ans 9.6 %

Mac Cabe– 0 4.6 %– 1 11.9 %– 2 21.1 %

Immunodépression– Oui 15.3 %– Non 6.7 %

KT– Oui 11.2 %– Non 5.6 %

Sonde vésicale– Oui le jour de l’enquête 38.2%– Non 5.1 %

FREQUENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

Enquête nationale de prévalence 2001

(dite « un jour donné »)

1533 établissements 381 303 lits (78% des lits

d’hospitalisation français)

Patients infectés : 6.9%Infections: 7.5%

Urinaire 40%

Autres13%

Cutanée11%

Septicémie4%

Inf. KT3%

Pulmonaire19%

ISO10%

Répartition des sites infectieux

CONCLUSIONS

Très bonne participation nationale La comparaison des 2 enquêtes nationales de prévalence

(1996 et 2001) suggère une diminution des infections nosocomiales mais les résultats doivent être interprétés avec prudence car :

définition des infections urinaires nosocomiales différentes les infections nosocomiales importées non prises en compte en

1996 caractéristiques des patients variables

Les enquêtes de prévalence ne remplacent pas les enquêtes d ’incidence

SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESLes différentes méthodes de surveillance

Enquête d’incidenceDéfinition :Surveillance longitudinale prolongée et en continue des IN

Avantages: - mesure précise de la fréquence des IN,- sensibilisation et implication du personnel de soins - dépistage des épidémies - identification de facteurs de risque

Inconvénients : long

consommatrice de temps et de personnes

COMPARAISON PRÉVALENCE-INCIDENCE

Durée de l ’infection

Période A Période B

Comparaison Prévalence-Incidence

Prévalence : 4/10 *100 = 40%

Incidence période A : 6/10*100 = 60%

Incidence période B : 3/10*100 = 30%

Densité d ’incidence : nombre de nouveau cas rapporté à nombre de journée de procédure

Pneumopathies sous ventilation

A a un taux 4x> à B

A utilise davantage les respirateurs

A a une densité d’incidence inférieure à B

SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESComment instaurer une surveillance ?

1- Préciser les objectifs et les prioritésEn théorie

Chirurgie : paies opératoires (ISO)

Réanimation : toutes infections

Hématologie oncologie : bactériémies, KT

Patients sous ventilation mécanique (pneumopathies)

Patients avec PAC ou CVC (infections sur KT)

Patients sondés (infections urinaires)

En pratiqueDépend aussi de la motivation des personnes…

Dépend des objectifs du CLIN


2- Revue de la littérature- facteurs de risque- taux d’infections - expérience des réseaux de surveillance- expérience d’autres hôpitaux ou services

3- Identifier les personnes ressources- Accord du chef de service et du CLIN- CSI, médecin et infirmière référents en hygiène- Surveillante de Bloc- Autres personnes référentes


4- Quelles informations sont pertinentes ?- Identité du patient, age, sexe, date admission

- ISO : calcul du score NNIS (indice de risque)

- type d’intervention

- score ASA du patient

- durée d’intervention

- programmée ou urgence

- Durée de procédures (nombre de jours de sondage urinaire, de ventilation mécanique, de cathéterisme..)

- Facteurs de risque connus ou à évaluer

5- Comment diagnostiquer une IN ?Qui ?- UHLIN, médecin ou infirmière référents, MSI

Ou ?- pendant l’hospitalisation, en consultation, après la sortie du patient…

Comment ?- Définition standardisée de l’infection (« 100 recommandations »)- Rôle du laboratoire +++

- Courbe de T° - Consommation d’antibiotique



6- Rédaction d’un protocole de surveillance

- Feuille de recueil

- Sources d’information

- Qui fait quoi ?

7- Présentation du protocole à l’ensemble du service


8- Pré-enquêteValidation du questionnaire

Faisabilité

Difficultés rencontrées

Exhaustivité

9- Enquête


10- Calcul des taux d’infections- Taux d’incidence - Stratification des taux- Densité d’incidence (ex : nombre d’infections urinaires pour 100 jours de

sondage)- Facteurs de risques

11-Rétro-information des résultats. Interprétation- Documents écrits- Diffusion large- Réunion d’informations.- Interprétation des résultats évolution au cours du temps, comparaison aux

données d ’autres services ou de réseaux.

COMMENT REPERER UNE INFECTION NOSOCOMIALE ?

Surveillance à partir du laboratoire

Germes typiquement hospitaliers– ex: Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter

Germes présentant un profil de résistance typiquement hospitalier– ex: SARM, EBLSE

Données administratives : Date d ’entrée - date de prélèvement>3 j– ex: inf. urinaires

SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

Surveillance à partir du laboratoire

Précautions : – ne s ’applique qu ’aux infections nosocomiales ayant une

définition bactériologique ex : septicémie, inf. urinaires

– toute infection ne fait pas l ’objet de prélèvement bactériologique

ex: ISO superficielle– Sensibilité de la surveillance à partir des données microbio.

et cliniques : 80 % (spécificité: 80-100%)

Autres rôles du laboratoire de Microbiologie

Dépistage des épidémies– Epidémies de souches – Épidémies d’infections

Typage de bactéries– Prouver la transmission nosocomiale– Identifier réservoir

Surveillance des BMR et de l’émergence de nouveaux mécanismes de résistance

Prélèvements de l ’environnement (eau, air surface…)

CONCLUSION

La surveillance des IN n ’est utile que :– s ’il existe une sensibilisation au risque infectieux– s ’il y des actions de prévention – s ’il y a une remise en question des pratiques– s ’il y a une réflexion sur les taux d ’incidence

Une surveillance ne peut être réalisée qu’avec le participation active du service

Le signalement des IN les plus rares ou les plus graves est une obligation réglementaire

Surveillance des ISO et des IU chez la femme césarisée (Hôp. Saint-Antoine, Paris)

Création d ’un groupe de travail Validation d ’une méthodologie de surveillance Surveillance active +++ Rétro-information tous les 6 mois des résultats :

chef de service et cadre supérieur infirmier sage femmes, médecins, anesthésistes réanimateurs

Organisation de réunion d ’information Audit sur la préparation cutanée du site opératoire Réactualisation des protocoles de soins

Indicateurs de résultats : Diminution de 37 % des ISO

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

1998 1999 2000 2001

Inci

denc

e de

s IS

O (

p. 1

00 c

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isée

s)

Indicateurs de résultats : Diminution de 43 % des infections urinaires

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1998 1999 2000 2001

Inci

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2- SIGNALEMENT DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

REGLEMENTATION– Loi n°98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de

la veille sanitaire « la nature des infections nosocomiales et affections iatrogènes soumises à signalement… sont déterminées par décret en conseil d ’état »

– Décret n°671 du 26 juillet 2001 relative à la lutte contre les IN– Circulaire N° 383 du 30 juillet 2001 relative au signalement

des IN et à l ’information des patients en matière d ’IN dans les établissement de santé

– Circulaire N°02 du 3 janvier 2003 relative aux modalités de signalement des IN dans les établissements de santé

OBJECTIFS DU SIGNALEMENT

Alerter les autorités sanitaires devant un certain nombre d ’évènements « sentinelles »

Enregistrer, suivre, analyser l’évolution d’événements pouvant conduire l’InVS à proposer des mesures ou à suggérer la diffusion de recommandations nationales au Ministère chargé de la santé

Apporter une aide aux établissement pour l’investigation ou la maîtrise d ’épisodes infectieux

CRITERES DE SIGNALEMENT

Le signalement est anonyme Critères de signalement

– IN ayant un caractère rare ou particulier, par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales ou nationales

– soit par la nature de l ’agent, ou de son profil de résistance– soit par la localisation– soit de l ’utilisation d’un DM– soit de procédures ou dispositifs ayant exposé, lors d’un acte invasif,

d ’autres personnes au même risque– Tout décès lié à une IN– IN suspectes d ’être causée par un agent présent dans l ’eau ou l ’air– les maladies à Déclaration Obligatoire d ’origine nosocomiale

EXEMPLES DE SIGNALEMENTS

Endocardite infectieuse nosocomiale Abcès cutané lié à un cathéter périphérique Légionellose nosocomiale Épidémie de gale Séroconversion hépatite C après un AES Infection due à une entérobactérie résistante à

l’imipénème Septicémie à Burkholderia cepacia Infection à Mycobacterium xenopi

Tout soignant(Constatation d’une IN pouvant

répondre aux critères)

Praticien hygiénisteResponsable du signalement(validation des critère de signalement) DDASS

CCLINInVS

DGSDHOS

Information: -Psdt CCLIN-Chef de service-Directeur hôpital-COVIRIS-Patient

HôpitalRecommandations nationales

réglementation

Conseil, Expertise, Coordination

InvestigationMesures correctivesCellule de crise

INVESTIGATION D ’UNE EPIDEMIE

DEFINITIONS

Apparition d ’un nombre de cas, inhabituellement important ou inattendu, pour une période et un lieu donné.

Epidémies d ’infections (Ex : infections urinaires) ou de germes (Ex : légionelles, aspergillus)

Epidémies = 5 % des infections nosocomiales

Souvent difficiles à repérer

CONSEQUENCES

Morbidité et mortalité (ex: épidémies de médiastinites en chirurgie cardiaque)

Impact psychologique (intervention extérieure, culpabilité, notion de faute…)

Augmentation de la durée de séjour

Fermeture temporaire de service (BLSE chez les brûlés; rotavirus en pédiatrie…) ou réduction du nombre d ’admissions.

Media, presse, « notoriété » du service..

COMMENT REPERER UNE EPIDEMIE

Système de surveillance en continue (incidence +++)

Alerte du service clinique (« intuitif ») Alerte du laboratoire de bactériologie

taux de positivité de certains prélèvements du nombre d ’isolement d ’une espèce bactérienne

Parfois difficile (mobilité des patients)

LES DIFFERENTES ETAPES AU COURS DE L ’INVESTIGATION D ’UNE EPIDEMIE

Décrire le phénomène– définition et recensement des cas (étude spatio-temporelle)– caractéristiques des patients atteints – date d’admission des patients– description spatio-temporelle

Emettre des hypothèses sur la source et le mode de transmission. Officialiser l ’enquête.

– mesures d ’urgences– prélèvements de l ’environnement

Confirmation des hypothèses : étude cas-témoins Suivi de l ’épidémie. Efficacité des mesures

1-Décrire le phénomène

Définir les cas afin de les recenser– critères cliniques (rapides mais provisoires)– critères microbiologiques (définitifs)– distinction des cas confirmés et des cas probables– origine nosocomiale– analyse rétrospective

Distribution des cas dans l ’espace– hypothèse sur le mode de transmission

1-Décrire le phénomène (suite)

Distribution des cas dans le temps– calcul de taux d ’incidence (= taux d ’attaque : nombre de cas

rapporté au nombre d ’admissions sur une période donnée)– comparaison avec une période antérieure (confirmation du caractère

épidémique)

Caractéristiques des patients atteints– pour voir ce que les patients ont en commun

Informer le Président du CLIN et le chef de service concerné (officialisation de l ’enquête)

2-Formulation des hypothèses

Eliminer les « pseudo-épidémies » :– contamination de laboratoire– absence d ’augmentation réelle des cas mais

amélioration des techniques diagnostiques fréquence plus élevée des examens complémentaires

systématiques

2-Formulation des hypothèses (suite)

Emettre des hypothèses sur la source et le mode de transmission– repose sur la connaissance du mode de transmission du

germe (pyocyanique, légionelles, aspergillus)– sur les données de la littérature– sur les caractéristiques des patients (patients ayant eu

une endoscopie digestive, alimentation parentérale, opération dans le même bloc)

– sur la répartition spatiale (source commune)– sur la répartition temporelle

2-Formulation des hypothèses (suite)

En fonction des hypothèses :– prendre des mesures d ’urgence (hygiène des locaux ,

lavage des mains, protocoles de soins)

– effectuer des prélèvement de l ’environnement pour dépister la source (surtout si germe inhabituel)

– comparaison des souches par analyse de l ’ADN (confirmation de l ’épidémie)

3-Vérification des hypothèses

Utile si le mode de contamination n ’est pas clair

Enquête cas-témoins– Comparaison des cas avec des témoins non infectés

mais soumis à la même exposition (hospitalisation pendant la même période et dans le ou les mêmes services que les cas)

– Sélection des témoins par tirage au sort ou par appariement à chaque cas sur des facteurs connus pour favoriser l ’apparition de la maladie

3-Vérification des hypothèses (suite)

Analyse des données de facteurs de risque

-

Infectés(N=26)

Non infectés(N= 52)

OR P

facteur 1 84% 48% 11 < 0,001

facteur2 42% 31% 1,6 NS

facteur 3 50% 25% 3 <0,05

3-Vérification des hypothèses (suite)

Facteurs de confusions : facteur lié à la maladie et au facteur étudié (ex : la pose d ’une sonde urinaire peut être un tiers facteurs d ’une liaison entre l ’age et l ’infection urinaire) : analyse par ajustement sur le tiers facteurs (analyse multivariée)

Biais de sélection

Biais de mémorisation

4- Suivi de l ’épidémie dans le temps

Bien recenser les nouveaux cas au cours du temps

Continuer la courbe épidémique

S ’assurer qu ’il n ’y a pas un effet « épuisement » dans les mesures d ’hygiène (audit)

Faire un rapport écrit

Présenter l ’épidémie au CLIN

Pseudo-épidémie à Mycobacterium gordonae

Service de Pneumologie (mars 1997-décembre 1997) Définition des cas de pseudo-infections :

– patient ayant un examen microscopique à BAAR et une culture positive à M. gordonae.

BAAR à l ’examen microscopique

Tuberculose ??

Quadrithérapie

Culture positive à M. gordonae à J+2 mois

Arrêt de la quadrithérapie

Localisation des cas(Service de Pneumologie)

Poste de soins

F

Localisation des cas(Service de Pneumologie)

0

1

2

3

No

mb

re d

e ca

s

Caractéristiques des patients

Patient Age Sexe PrélèvementDiagnosticprincipal

Traitement anti-tuberculeux

DUP 86 M Crachat AEG Oui

SEV 88 M Asp. Gast.Tumeursolide

Oui

SON 49 F CrachatsTulmeursolide

Oui

DIF 81 F Asp. Gast. LMC Oui

CLE 88 M Asp. Gast. Septicémie Non

Prélèvements de l ’environnement (eau)

Hors service Pneumo. Service de Pneumo.

Nb culture +(%)

Nb decolonies(UFC/ml)

Nb culture +(%)

Nb decolonies(UFC/ml)

Postesinfirmiers

(n=36)1 (3.4%) <1 1 (14%) <1

Chambres(n=73)

8 (28.6%) <1 20 (44.4%) <1

Fontainesréfrigérantes

(n=20)4 (21%) 1.6 1 (100%) 500

Conclusions Les souches isolées de la fontaine réfrigérante et des patients

sont identiques

réservoir de germe

La fontaine réfrigérante est fortement contaminée à sa sortie alors que l ’eau d ’alimentation est faiblement contaminée

phénomène d ’amplification

Tous les patients ont bu de l ’eau de la fontaine avant le prélèvement bactériologique

mode de contamination

Retrait de la fontaine réfrigérante

pas de nouveau cas