Surviving Sepsis Campaign 2012:Pedoman untuk Tatalaksana Sepsis

Berat dan Syok Septik

Pembimbing:Dr.Dino Irawan, SpAn

Referat

Metodelogi

• Sepsis infeksi + manifestasi infeksi sistemik• Sepsis berat sepsis + sepsis yang

menginduksi disfungsi organ /hipoperfusi jaringan

• Syok septik sepsis yang menginduksi hipotensi (sistolik < 90 mmHg atau MAP < 70 mmHg atau sistolik menurun > 40 mmHg)

Kriteria Diagnosis Sepsis

• Gejala umum :– Demam (> 38,3oC)– Hipotermi ( temperatur inti < 36oC)– Nadi > 90x/mnt – Takipnu– Perubahan status mental– Edema signifikan/balance cairan positif (> 20cc/kg

selama 24 jam– Hiperglikemia (glukosa plasma > 140 mg/dl tapi tidak

ada diabetes

• Gejala Inflamasi :– Leukositosis (leukosit > 12000/uL)– Leukopeni (leukosit < 4000/uL)– Nilai leukosit normal dengan > 10% bentuk imatur– Protein C-reaktif plasma > 2SD diatas nilai normal– Procalcitonin plasma > 2SD diatas nilai normal

• Gejala hemodinamik :– Hipotensi arteri ( sistolik < 90 mmHg, MAP < 70

mmHg, sistolik menurun > 40 mmHg pada dewasa dan < 2SD dibawah normal sesuai usia)

• Gejala disfungsi organ :– Hipoksemia arteri (PaO2/FiO2 < 300)– Oliguria akut (urin output < 0,5ml/kg/jam selama 2

jam pemberian resusitasi cairan yang adekuat)– Peningkatan kreatinin > 0,5mg/dl atau 44,2 μmol/L– Koagulasi abnormal aPTT > 60 detik– Ileus BU (-)– Trombositopenia (trombosit < 100000/μL )– Hiperbilirubinemia (Bilirubin total > 4 mg/dl atau 70

μmol/L)

• Gangguan perfusi jaringan :– Hiperlaktatemia (> 1mmol/L)– CRT menurun/ mottled

SEPSIS BERAT

Kriteria sepsis berat-Sepsis menginduksi hipotensi-Kadar laktat meningkat jauh diatas batas normal-Urine out put < 0,5 ml/kg/jam selama resusitasi cairan adekuat > 2 jam-Kerusakan paru akut dengan Pao2/Fio2 < 250 tanpa ada nya pneumonia sebagai sumber infeksi-Keruskan paru akut dengan Pao2/Fio2 < 200 dengan adanya pneumonia sebagai sumber infeksi-Kreatinin > 2 mg/dL-Bilirubin > 2 mg/dL-Jumlah platelet < 100000/μL-Koagulopati

Resusitasi awal pada sepsis

• Pasien dengan hipotensi persisten setalah pemberian cairan awal atau kadar laktat darah ≥4 mmol/L tujuan resusitasi cairan 6 jam pertama :– CVP 8-12 mmHg– MAP ≥ 65 mmHg– Urin output ≥ 0,5 ml/kg/jam– saturasi vena sentral 70 % atau 65%

Skrining sepsis

• Skrining rutin pada pasien dengan penyakit infeksi berat yang berpotensi menyebabkan sepsis beri terapi implementasi lebih awal

• Upaya perbaikan kinerja berbasis rumah sakit mengenai sepsis berat

Diagnosis

• Kultur sesuai gejala klinis sebelum pemberian anti mikroba jika tidak ada penundaan yang signifikan (> 45 menit) diawal pemberian anti mikroba

• Gunakan 1,3 assay beta-D-glukan , mannan dan tes antibodi anti-Mannan , jika tersedia dan invasifKandidiasis merupakan diagnosis pembanding dari penyebab infeksi.

• Dilakukan pemeriksaan imaging untuk mencari potensi sumber infeksi

Terapi anti mikroba

• Pemberian antimikroba intravena efektif selama satu jam pertama merupakan tujuan terapi

• Pemberian terapi empiris satu atau lebih obat yang dapat melawan semua patogen dan konsentrasi adekuat mampu penetrasi ke jaringan yang dianggap sebagai sumber infeksi

• Penggunaan tingkat prokalsitonin rendah/biomarker yang serupa untuk membantu dokter dalam penghentian antibiotik empiris pada pasienyang awalnya muncul septik, tetapi tidak memiliki bukti infeksi selanjutnya

• untuk pasien neutropenia dengan sepsis, pasien yang sulit diobati multi drug resistantbakteri patogen seperti Acinetobacter dan Pseudomonas spp, pasien dengan infeksi beratberhubungan dengan kegagalan pernapasan dan syok septik terapi kombinasi denganaminoglikosida atau fluorokuinolon untuk P. aeruginosa bacteremia, Kombinasi beta-laktam dan makrolida untuk pasien dengan syok septik dari bacteremic Streptococcus pneumoniae.

• Terapi kombinasi empiris tidak boleh diberikan selama lebih dari 3-5 hari

• Durasi terapi antimikroba biasanya selama 7-10 hari dan fokus infeksi dikeringkan

• Terapi antiviral dimulai sedini mungkin pada pasien dengan sepsis berat atau syok septik penyebab virus

• Antimikroba tidak boleh diberikan pada pasien dengan keadaan inflamasi berat

Kontrol sumber

• Intervensi dilakukan untuk mengontrol sumber infeksi selama 12 jam pertama setelah terdiagnosis

• ketika infeksi dari nekrosis peripankreatik teridentifikasi sebagai sumber infeksi potensial, intervensi defenitif merupakan penundaan terbaik hingga demarkasi adekuat dari jaringan yang hidup dan jaringan yang tidak hidup terjadi

• Jika perangkat akses intravaskular adalah sumber kemungkinan sepsis berat atau syok septik harus dihapus segera setelah akses vaskular lainnya telah ditetapkan

Pencegahan infeksi

• dekontaminasi oral selektif (DOS) dan dekontaminasi digestif selektif (DDS) harus dikenalkan dan diinvestigasi sebagai metode untuk mengurangi insidensi dari Pneumonia yang berhubungan dengan penggunaan ventilator

• klorheksidin glukonat oral digunakansebagai bentuk dari dekontaminasi oropharyngeal untuk mengurangi resiko dari VAP pada pasien ICU dengan sepsis berat.