Surviving Sepsis Campaign

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN:

INTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK: 2008

Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. for the Survivign Sepsis Campaign Management Guideline Committee. Crit Care Med 2008; 32:858-873.

Introdução

• Desejo de ampliar o conhecimento e melhorar os

resultados na sepse grave;

• Desenvolvido por grupo de especialistas internacionais

representando 11 instituições;

• Publicado em 3 de março de 2004, na Critical Care

Medicine, revisado em 2008;

• Objetivo inicial: desenvolver um guia que melhore os

resultados na sepse grave e choque séptico;

Surviving Sepsis Campaign

• Objetivo específico: atualização dos guidelines do

original SSC, com base em estudos subsequentes;

• Design: conferências entre 55

especialistas internacionais, vários

encontros subseqüentes de subgrupos e indivíduos-

chave, teleconferências, e discussões eletrônica entre

os subgrupos e entre toda a comissão;

• Processo conduzido de forma independente de

qualquer financiamento industrial.


Introdução

• SIRS: presença de 2 ou mais critérios:• TºAx > 38º ou < 36º

• FC > 90 bpm;

• FR > 20 ipm ou PaCO2 < 32mmHg

• Leucócitos > 10.000 ou < 4.000/mm³

• Sepse: SIRS + infecção suspeita ou definida;

• Sepse Grave: Sepse + disfunção orgânica ou evidência de

hioperfusão:• Hipotensão: PAS < 90 mmHg ou PAM < 70 mmHg

• Oligúria: diurese < 0,5 mL/kg/h

• Alteração do estado mental: rebaixamento ou delirium

• Acidose metabólica: pH < 7,3 ou BE < -5,0

• Hiperlactatemia

• Disfunção hepática: aumento de transaminases ou bilirrubinas

• Plaquetopenia < 80.000

• PaO2/FiO2 <200


Introdução

• Choque Séptico: hipoperfusão/hipotensão

refratária à reposição volêmica (20 a 30 mL/kg ou

2L de cristalóide), sendo necessário o uso de

drogas vasoativas.

• Problema de saúde pública, alta prevalência e

alta taxa de letalidade;

• Reconhecimento e tratamento precoces

influenciam no prognóstico: Six Golden Hours


Introdução

• Recomendações da SSC 2004 postas em prática e

avaliadas por estudos com alto grau de evidência.

• Sistema de Graduação:• I – Grandes ensaios clínicos randomizados com resultados

claros: baixos riscos de erros alfa (FP) e beta (FN);

• II – Ensaios clínicos randomizados com amostras medianas:

risco moderado de erros tipo alfa e beta;

• III – Estudos prospectivos não randomizados

• IV – Estudos de Coorte histórica e opiniões de especialistas

• V – Série de Casos, estudos não controlados


Métodos


Pontos Abordados• Ressuscitação Inicial Precoce e

Eficaz• Administração de

Hemoderivados

• Diagnóstico Precoce • Ventilação Mecânica Invasiva

• Antibioticoterapia Precoce • Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular na sepse

• Controle de Foco Infeccioso • Controle Glicêmico

• Terapia com fluidos • Terapia de Substituição Renal

• Drogas vasoativas • Uso do Bicarbonato

• Terapia inotrópica • Profilaxia de Trombose Venosa Profunda

• rhAPC (Proteína C Humana Recombinante Ativada)

• Profilaxia de Úlcera de Estresse

• Uso de Corticoesteróides • Limitações do Suporte Intensivo


Avaliação de Pontos Abordados

GRAUS DE RECOMENDAÇÃOA – Apoiado por pelo menos 2 estudos nível I de evidência

B – Apoiado por 1 estudo nível I de evidência

C – Apoiado somente por estudos nível II de evidência

D – Apoiado por pelo menos 1 estudo nível 3 de evidência

E – Apoiado por estudos nível IV ou V de evidência

• Desacoplamento oferta/consumo de O2:

elevação no número de óbitos;

• Monitorização: Queda na SvcO2 ou SvmO2.


Hipóxia Tecidual Global


Ressuscitação Volêmica Inicial





• Six Golden Hours: Fazer reposição volêmica agressiva e repetitiva

na presença de choque séptico, ou sepse grave na presença de

lactato elevado; GRAU “A” DE EVIDENCIA

• Elevações do lactato sérico indicam hipoperfusão tecidual em

pacientes sem hipotensão;

• Objetivos das primeiras 6h de ressuscitação:

• Pressão Venosa Central (PVC): 8-12mm Hg;

• Média da Pressão Arterial (PAM) ≥ 65 milímetros Hg;

• Débito Urinário ≥ 0.5mL/kg.hr;

• Sat. Venosa de Oxigênio em acesso venoso central (veia cava

superior) ou Sat. venosa mista ≥ 70% ou ≥ 65%, respectivamente.

• Na vigência de insuficiência respiratória: VM protetora.



• Não há estudos com significante grau de

evidência que apoiem um tipo de fluido com

relação ao outro.• Cristaloides têm volume de distribuição maior que coloides;

• Cristaloides necessitam de volumes maiores do que os

coloides para atingirem o mesmo ponto de ressuscitação;

• Ressuscitação com cristaloides geram mais edema que com

coloides.

• Custo cristaloide versus coloide


Ressuscitação Volêmica - Fluidos

Após as 6 horas iniciais, pacientes com evidência de

hipovolemia podem receber:

• 500 – 1000ml de cristaloides a cada 30min;

• 300 – 500ml de coloides a cada 30min;

• Repetir procedimento baseado na resposta e na

tolerância ao volume infundido.

A maioria dos pacientes requer reposição volêmica

agressiva nas primeiras 24h de admissão.


Ressuscitação Volêmica - Fluidos


Diagnóstico

• Antes do início da terapia antimicrobiana, pelo menos

duas hemoculturas devem ser colhidas; GRAU “D” DE RECOMENDAÇÃO

• Outras culturas como urinocultura, LCR, cultura de

secreções respiratórias ou outros fluidos corpóreos

devem ser colhidos de acordo com a situação clínica

apresentada. GRAU “D” DE RECOMENDAÇÃO• Outros estudos diagnósticos, como

imagem e LE podem ser utilizados,

desde que em pacientes estáveis GRAU “D” DE RECOMENDAÇÃO


Antibioticoterapia Precoce



• Terapia antimicrobiana precoce deve ser instituída

dentro da PRIMEIRA HORA da sepse grave, após

culturas terem sido colhidas; GRAU E DE RECOMENDAÇÃO

• Terapia anti-infecciosa deve incluir uma ou mais drogas

com atividade contra os prováveis patógenos

(bacterianos ou fúngicos) e com penetração no foco da

sepse. GRAU D DE RECOMENDAÇÃO

• Escolha da droga: perfil de suscetibilidade dos

microrganismos e perfil da comunidade. GRAU D DE RECOMENDAÇÃO



Ventilação Mecânica

• LPA/SDRA: colapso pulmonar principalmente em bases.

• VM com altos VC e baixos PEEPs: cisalhamento e piora das

disfunções orgânicas à distância: disfunção de múltiplos órgãos.

• Estudos em animais com VM nociva: VILI + DMO



Controle (M:71%)

• VT: 768 ml

• PEEP: 8,7 cmH2O

• P.Platô: 36,8 cmH2O

Protetora (M:38%)

• VT: 348 ml

• PEEP: 16,4 cmH2O

• P.Platô: 30,5 cmH2O



Controle (M: 39.8%)

• VT: 11,8 ml/kg

• PEEP: 8,6 cmH2O

Protetora (M:31%)

• VT: 6,2 ml/kg

• PEEP: 9,4 cmH2O

(p=0,007)



• Deve-se usar como alvo na VM um volume corrente

reduzido (6ml/kg de peso corporal predito), associado

a uma manutenção de P.Platô das vias aéreas no final

da inspiração <30cmH2O; GRAU A DE RECOMENDAÇÃO

• Deve-se manter um PEEP

mínimo para se manter

colapso pulmonar ao final

da expiração. GRAU “B” DE

RECOMENDAÇÃO


Controle Glicêmico

• Pacientes críticos desenvolvem glicemias entre

180 e 200mg/dl. Piora da morbimortalidade?

• Estudo com pacientes críticos: clínicos e

cirúrgicos (80% PO cirurgia cardíaca)


Controle Glicêmico

Controle (M. UTI: 8%)

• Glicemia 180 – 200

mg/dl

Tratamento Intensivo

(M. UTI: 4,6%)

• Glicemia 80 – 110

mg/dl

p < 0,04


Controle Glicêmico


Controle Glicêmico

• Pacientes exclusivamente clínicos;

• Desmame mais rápido da VM;

• Saída mais rápida da UTI;

• Sem diferença estatisticamente

significante de morbidade:

HIPOGLICEMIAS


Controle Glicêmico

Incidência de Hipoglicemias durante o Controle Glicêmico Intensivo

Convencional Intensivo

3,1% 18,7% p<0,001

• Hipoglicemias promovendo aumento de

morbimortalidade

• Necessidade de controle intensivo da glicemia?


Controle Glicêmico: Mudança da Evidência

• Para pacientes com sepse

grave e choque séptico, não

existe diferença entre controle

glicêmico convencional e

controle intensivo. GRAU “A” DE

EVIDÊNCIA


Controle Glicêmico

• Todos os pacientes devem receber aporte nutricional,

assim que possível, preferencialmente por via enteral,

ou receber glicose EV 400 kcal/dia.

• Recomenda-se que pacientes em sepse grave

admitidos em UTI, após estabilização inicial, recebam

infusão contínua de insulina endovenosa visando a

redução dos índices glicêmicos. RECOMENDAÇÃO FORTE

• Glicemia alvo: 110 – 150 mg/dl


Corticoesteroides

• Inicialmente usados com doses

imunossupressoras;

• Doses imunomoduladoras:

• Diminuição da resposta inflamatória exacerbada;

• Melhora da sensibilidade de receptores periféricos

às DVAs, consequente desmame ventilatório mais

rápido (7 dias 9 dias)

• Indicado para choque séptico refratário.


Corticoesteroides

• Hidrocortisona endovenosa: doses de até

200mg/dia, divididos em 2 a 3 tomadas.

• Doses maiores que 300mg/dia não devem ser

administradas;

• Pacientes com choque séptico responsivos às

DVAs não se beneficiam de terapia com

corticóides. GRAU “E” DE EVIDÊNCIA


Vasopressores e Terapia Inotrópica

• Devem ser iniciados após ressuscitação volêmica

adequada, na ausência de resposta à mesma;

• Noradrenalina e dopamina são agentes de primeira

linha no tratamento do choque séptico:

• Noradrenalina é mais potente que a dopamina,

sendo mais útil para reverter hipotensão em

pacientes com choque séptico

• Dopamina: útil no paciente com comprometimento

da função sistólica. GRAU “D” DE EVIDENCIA



• Baixas doses de dopamina não devem ser

utilizadas para proteção renal. GRAU “B” DE EVIDENCIA

• Cateter para monitorização de PAM deve ser utilizado

em todo paciente em uso de drogas vasoativas GRAU “E” DE

EVIDENCIA

• Vasopressina pode ser considerada em pacientes com

choque refratário à ressuscitação volêmica e às DVAs

convencionais em altas doses. GRAU “E” DE EVIDENCIA



• Em pacientes com baixa fração de ejeção ou

ausência de resposta à ressuscitação volêmica e

uso de nora/dopamina, a DOBUTAMINA pode ser

utilizada para otimizar o débito cardíaco. GRAU “E” DE

EVIDENCIA

• Não deve ser utilizada para aumentar o débito

cardíaco acima do normal. GRAU “A” DE EVIDENCIA


Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular na Sepse

• Sedação de pacientes em VM deve ser guiada por

protocolos, que devem incluir:

• Alvo de sedação, mensurada por escala subjetiva; GRAU “B” DE EVIDENCIA

• Interrupção diária da sedação (associação com

modos de desmame ventilatório). GRAU “B” DE EVIDENCIA

• Bloqueio muscular deve ser evitado, visando

impedir fraqueza tardia da musculatura do

diafragma. GRAU “E” DE EVIDENCIA


Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular na Sepse


Terapia com Bicarbonato

• Soluções de bicarbonato não estão indicadas para

otimizar a hemodinâmica ou reduzir os níveis de DVAs

em pacientes com pH > 7,15.

• Ainda não foram feitos estudos que utilizam essa

solução na vigência de pH < 7.13.

• O uso de soluções de bicarbonato com finalidade de

correção de distúrbios ácido-básicos deve ser

reservado para distúrbios mistos com pHs extremos,

após correção da causa base. GRAU “C” DE EVIDÊNCIA


Profilaxia para Úlceras de Estresse

• Todos os pacientes com sepse grave

devem receber profilaxia para úlceras de

estresse: GRAU “A” DE EVIDENCIA

• Bloqueadores de receptores H2 são mais

eficientes que sucralfatos;

• Não há estudos que avaliam inibidores de bomba

de prótons com inibidores de receptores H2.

• Todos os pacientes com sepse grave

devem receber profilaxia para TVP: GRAU “A”

DE EVIDENCIA

• Heparina não fracionada e Heparina de baixo peso

molecular podem ser igualmente utilizadas;

• Nos pacientes com alto risco para TVP, a heparina

deve ser combinada com terapia mecânica.


Profilaxia para Trombose Venosa Profunda


Sumário do SSC Guidelines

INICIATIVA GRAU DE EVIDÊNCIA

Profilaxia de TVP com Heparina em baixas doses ou dispositivos mecânicos A

Profilaxia de úlceras de estresse com inibidores H2

A

Não utilizar mais de 300mg/dia de hidrocortisona

A

Protocolo de Desmame incluindo teste de ventilação espontânea A

Não aumentar o índice cardíaco acima do normal

A

Ressuscitação inicial precoce alvo-dirigidas B

Transfusão de concentrado de hemácias com objetivo de atingir alvos da ressuscitação inicial precoce

B

Transfusão de concentrado de hemácias após 6h iniciais se Hb < 7mg/dl B




Não utilizar baixas doses de dopamina para proteção renal

B

Não utilizar eritropoietina para anemia causada pela sepse

B

Terapia de substituição renal contínua versus intermitente como equivalentes na terapia de substituição renal

B

Evitar altos volumes correntes e pressões de platô para LPA/SARA B

Proteína C Ativada em pacientes com altas chances de óbito

B

Protocolos de sedação dirigidos por objetivos e escala de sedação B

Interrupção diária se utilizando sedação EV contínua

B

Uso de colóides ou cristalóides B




Corticosteroides por 7 dias em pacientes com choque séptico em uso de DVAs C

Não utilizar Bicarbonato se pH>7,15 em acidose por aumento de lactato (hipoperfusão) C

Hipercapnia permissiva para minimizar altos VC e P.Platô

C

Cabeceira elevada a 45° para evitar PAV C

Culturas antes de iniciar antibioticoterapia D

Início empírico de antibióticos de largo espectro D

Noradrenalina ou dopamina como DVAs de primeira escolha

D

Estudo diagnóstico para determinar a fonte da infecção

D




Iniciar antibioticoterapia EV na primeira hora de admissão

E

Reavaliação do antibiótico após 72 horas E

Interromper antibióticos se determinado síndrome não-infecciosa E

Avaliar e providenciar controle de fonte E

Avaliação risco-benefício nos métodos de controle de fonte

E

Estabelecer novo acesso venoso e só então remover acesso prévio se este for fonte de infecção

E

Reposição volêmica na suspeita clínica de hipovolemia

E

Iniciar vasopressores na ausência de resposta à reposição volêmica E




Cateter para avaliar PAM em paciente com choque séptico

E

Vasopressina se choque refratário a outras DVAs E

Dobutamina se baixo débito cardíaco E

Considerar adição de fludrocortisona E

Não utilizar plasma fresco congelado na ausência de sangramento ou procedimentos planejados

E

Não usar antitrombina E

Transfusão de plaquetas E




Uso de PEEP para prevenir colapso pulmonar E

VM em posição prona para LPA/SARA E

Evitar bloqueio neuromuscular E

Manter glicemia abaixo de 150mg/dl

Protocolo nutricional, preferencialmente com nutrição enteral quando estratégia de controle glicêmico tiver sido iniciada

E

Considerar as limitações do suporte em UTI quando apropriado, e incluir discussões frequentes com a família do paciente

E


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