docx

6. Suturile chirurgicaleGeneralitati Verbul a sutura provide din latinescul sutura care inseamna a coase, introdus in limbajul medical din limba franceza, verbul suturer. Substantivul sutura reprezinta atat rezultatul actiunii de a coase, cat si materialul care se foloseste. Definitie: sutura este un gest chirurgical prin care se realizeaza inchiderea defectelor tisulare cu ajutorul unui material natural sau sintetic. Desi definitia este simpla, sutura este mai mult decat un simplu gest de alipire a tesuturilor si implica o cunoastere a principiilor de vindecare tisulara, biologia materialelor de sutura, cunoasterea in detaliu a tehnicilor de realizare a suturii, un antrenament adecvat, o reflectie corecta si adaptarea la fiecare situatie clinica si la fiecare pacient. Sutura este numita primara, atunci cand inchiderea defectului se realizeaza in acelasi timp operator cu operatia principala sau in decurs de ore de la producerea traumatismului. Sutura primara intarziata (numita si sutura secundara) se realizeaza la distanta (zile) de primul moment operator.Scop: aducerea in contact (afrontarea) si mentinerea (fixarea) in contact a marginilor plagii, atat in profunzime, cat si in lungime, pe o durata de timp care sa permita vindecarea completa, fara complicatii locale sau generale. Rezistenta suturii este necesara pana in momentul in care procesele de vindecare (cicatrizarea) asigura rezistenta suficienta tesuturilor suturate si poate prelua din sarcina mecanica la care este expus tesutul suturat si tesuturile din jur.Principii: Solutiile de continuitate ale pielii nu se vindeca prin prin restitutio ad integrum, ci prin formarea unei cicatrici care are structura histologica diferita fata de tegumentul original. Timpul necesar unei cicatrici pentru a ajunge la maturitate variaza intre 6-12 si, uneori, chiar si pana la 18 luni. Cicatricea finala trebuie sa indeplineasca idealul celor 3F din chirurgia plastica: Forma, Functie si Frumusete, adica sa posede caracteristici cat mai apropiate de proprietatile pielii normale: culoare, contur, elasticitate, suplete, mobilitate fata de tesuturile profunde, fara efecte negative asupra zonelor invecinate cum ar fi limitare la miscare, tractiune, presiune sau micsorarea orificiilor naturale. In acelasi timp cicatricea trebuie sa aiba un aspect care sa fie considerat acceptabil din punct de vedere estetic atat de purtator cat si de societate. Nota bene: desi sutura tegumentara pare un gest minim in economia unei operatii lungi care a salvat viata pacientului, este de multe ori singura amintire si dovada (adesea extrem de vizibila) a unei operatii. Deci sutura tegumentara nu trebuie neglijata si trebuie efectuata conform regulilor artei chirurgicale.Simpla sutura a plagii contribuie major, dar nu este garantia obtinerii unei cicatrici de buna calitate; pe langa o tehnica impecabila, este nevoie si de participarea organismului, deci la vindecare participa pe langa sutura si alti factori, atat locali cat si generali. Simpla tehnica nu este de ajuns, trebuie cunoscute interrelatiile dintre pacient in general si starea locala, caracteristicile plagii, tehnica si materialul de sutura si ingrijirile postoperatorii adecvate.Cicatricea finala este rezultatul si depinde direct de corectitudinea tratamentului chirurgical, urmarirea si conduita postoperatorie imediata si la distanta si de procesele de vindecare tisulara proprii pacientului. Un tratament condus in mod corect din momentul repararii tisulare si pana la maturarea cicatricii poate controla in majoritatea cazurilor si terenul nefavorabil, de exemplu la pacientii care au o tendinta la cicatrizare deviata de la normal. In absenta tratamentului corect, cicatrizarea normala poate devia catre o cicatrizare vicioasa, rezultand cicatrici atrofice, hipertrofice si chiar keloide. Terenul pacientilor este important, mai ales la pacientii cu predispozitie catre cicatrizare vicioasa, dar o tehnica ingrijita corecta poate preveni sau ajuta terenul deficitar pe cand o tehnica defectuoasa poate induce tragedii chiar si la pacientii la care vindecarea ar fi fost corecta. Inainte de efectuarea unei suturi, operatorul trebuie sa cunoasca indicatiile si contraindicatiile repararii tisulare iar timpii premergatori etapei de sutura cutanata sa fie corect executati.

Indicatiile suturii primare: plagile chirurgicale simple, superficiale si profunde, in care exista dehiscenta intre marginile plagii care nu se rezolvata prin apozitia simpla si este nevoie de mijloace de contentie pentru mentinerea marginilor plagii in contact, plagile in cazul carora se poate efectua sutura fara tensiune, in plagile post-traumatice fara contaminare marcata, in primele ore de la producerea traumatismului. De asemenea in cazul plagilor din zone anatomice cu mobilitate crescuta la care cicatrizarea dirijata (secundara) ar produce deficient functionale, de forma sau estetice. Contraindicatiile suturii primare: plagi contaminate (cu materiale biologice, pamant, substante chimice), debridate incomplete sau care necesita debridare seriata pana la confirmarea viabilitatii tesuturilor restante, plagi infectate, cu defecte extensive la care inchiderea directa ar fi in tensiune prea mare sau in traumatisme la care nu se poate stabili cu certitudine viabilitatea tesuturilor in momentul toaletei chirurgicale primare si a explorarii chirurgicale si este necesara o reinspectie ulterioara. In aceste situatii riscul de complicatii (infectii, ischemie si necroza cutanata, hemoragii, hematoame) este mare si strategia terapeutica implica o perioada de asteptare pana la confirmarea integritatii tisulare inainte de inchidere la distanta (fie ea directa sau cu alte metode grefe de piele sau lambouri) in zilele urmatoare. Indiferent daca este vorba despre o plaga rezultata in urma unui traumatism sau a unei operatii elective, principiile de tratament sunt aceleasi pentru a da sanse maxime de cicatrizare favorabila. Toaleta chirurgicala primara inseamna pregatirea corecta a unei plagi pentru a putea fi adusa in starea de a fi suturata. Irigatia cu scaderea contaminarii si extragerea corpurilor straine, excizia tesuturilor devitalizate, hemostaza, manevrarea cu delicatete a tesuturilor fara a provoca leziuni tisulare suplimentare, mentinerea tesuturilor umede pentru a preveni desicarea, efectuate sub anestezie adecvata si in conditii de sterilitate specifice blocului operator, toate contribuie la obtinerea unei plagi care in urma prelucrarii chirurgicale este apta pentru a fi inchisa cu sanse maxime de vindecare. O atentie speciala trebuie acordata planului preoperator care include plasarea inciziei initiale sau a inciziilor prelungite in cazul unei plagi traumatice existente, mereu avand in minte aspectul cicatricii finale. Directia inciziilor trebuie sa fie paralela cu liniile de minima tensiune a pielii (numite liniile Langer), perpendiculare pe directia contractiei muschilor subjacenti. Inciziile in aceste linii duc la o cicatrice care prezinta o tensiune mult mai mica si care predispun la cicatrici de aspect favorabil din punct de vedere al triadei 3F. Daca leziunea este superficiala sunt interesate straturile tegumentare pana la fascia superficiala, bordurile plagii sunt departate doar prin tractiunea elastica a pielii iar repararea plagii necesita doar aproximarea dermului. Daca plaga este profunda si fascia este interesata, tractiunea laterala a marginilor fasciei care se sumeaza tractiunii laterale elastic a pielii determina un defect de dimensiuni mai mari cu tensiune in bordurile plagii mai mare; in acest caz fascia trebuie reparata inainte de repararea tegumentara pentru a permite afrontare dermica fara tensiune si astfel o vindecare corecta. Structura de rezistenta (scheletul) pielii este reprezentat de derm, pilonul de ancorare al suturilor. In plus, fascia superficiala, desi histologic si anatomic nu face parte din compozitia pielii, functional este importanta prin capacitatea de ancorare suplimentara si prin abilitatea de redistribuire si scadere a tensiunii din plaga. Rezulta ca diagnosticul plagii in functie de profunzime indica metoda de reparare.Tensiunea in plaga fiind cel mai important factor care contribuie la cicatricile vicioase sau inestetice, scopul suturii nu este doar punerea in contact a marginilor plagii ci si aducerea lor in contact fara tensiune. Rolul materialului de sutura este tocmai acela de a prelua si anula tensiunea de la nivelul plagii. Rezulta deci ca alegerea materialului de sutura depinde de rezistenta firului, direct proportionala cu magnitudinea tensiunii care trebuie anulata. Cicatrizarea de buna calitate se produce in prezenta unui flux vascular in bordurile plagii care aduce efectorii vindecarii in cantitate necesara si suficienta, unul din cel mai importanti fiind nivelul oxigenarii din tesuturile in curs de vindecare. Absenta oxigenului printr-un flux vascular insuficient duce la hipoxie, suferinta tisulara care poate evolua pana la necroza cutanata. Dermul contine 4-5 plexuri vasculare suprapuse care aduc o cantitate apreciabila de sange in teritoriu. Tractiunea exagerata de bordurile plagii care depaseste valoarea presiunii de perfuzie a pielii duce la ischemie si necroza tegumentara. Consecinta practica este efectuarea de suturi in care tensiunea din marginile plagii sa nu intrerupa fluxul de sange local. Aspectul palid intens al marginilor plagii dupa aplicarea firelor de sutura indica o tensiune marita care poate duce la astfel de complicatii; categoric aspectului acestor cicatrici la distanta (luni) nu va fi unul satisfacator, deci trebuie evitate.Factorii suplimentari care influeneaz vindecarea unei plagi sunt generali vrsta, greutatea, statusul nutritional, bolile imune sau cronice si iradierea, si locali hidratarea si nivelul oxigenarii tesuturilor implicate.Materiale necesare

1. Setul special destinat suturilor (prezentat intr-unul din capitolele anterioare) contine: bisturiu cu lama atasata (de unica folosinta) sau detasabila, pense Adson cu dinti, departatoare, pense hemostatice, portac, foarfec de fire. In plus materiale pentru pregatit camp operator (pensa, bolstere din bumbac, comprese, substante antiseptic, camp steril)

2. Materiale de sutura/agrafe metalice din material biocompatibil: resorbabile, neresorbabile 3. Benzi adezive (steri-strip)4. Fesi adezive, elastice, leucoplast, material de imobilizareAlegerea materialului de sutura depinde de mai multi factori, care vor fi detaliati mai jos. Tipuri de ace: drepte, curbe, cu diferite curburi, sectiunea triunghiulara, rotunde, varf taietor, taietor invers, rotund, etc. fiecare cu indicatii si utilizari specifice. Material de sutura adecvat, materiale resorbabile dermice profunde si materiale neresorbabile pentru sutura tegumentara superficiala. Tipurile de suturi: cutanata cu fire separate, continua simpla si blocat, dermica profund, intradermica, tip mattress orizontal and vertical, suprimarea firelor de sutura, sutura mecanica si suprimarea agrafelor, sutura progresiva cu tuburi sau agrafe si fire (variatie la sutura mattress), alte mijloace externe de contentie. Cerintele unei suturi: numar adecvat de fire de sutura, care sa fie antiinflamatorii sau sa produca o reactie minima inflamatorie care sa nu afecteze rezultatul final. Trebuie gasita o balanta intre tipul materialului de sutura, durata de resorbtie, calitatea si permanenta reactie inflamatorii, nevoia de reconstructie si astfel rezultatul final. Alegerea tehnicii in sine decurge din zona anatomica cu elementele si detaliile ei; fiecare din punctele enuntate vor fi detaliate in continuare. tipul de sutura indicata, materialul de sutura, detaliile anatomice ale regiunii interesate, topografia leziunii, straturile interesate,

Tehnica Pentru studentii de anul 2 vom aborda sutura tegumentara, cea mai frecventa dintre suturi, cu atat mai mult cu cat orice operatie se termina prin inchiderea caii de abord chirurgical. Cu exceptia chirurgiei minim-invazive (in care abordurile la tegumente sunt minime si abordul tesuturilor din profunzime se face cu instrumente special) cu raspandire din ce in ce mai mare, operatiile clasice presupun in continuare aborduri importante ca dimensiuni plagi intinse, care in final trebuie sa beneficieze de sutura tegumentara efectuata corect.

Leziunile profunzime (fascia, muschi) se preteaza pentru nivelul de studiu incepand cu studentul senior si tratamentul lor este inafara notiunilor chirurgicala de baza, deci ele nu sunt abordate in acest capitol. Vom prezenta tipurile uzuale de sutura tegumentara, in ordinea frecventei.Pregatirea pentru operatie:

Inainte de a trece la efectuarea propriu-zisa a tehnicii, este important sa parcurgem toate etapele pregatitoare pentru operator, pacient si materialele necesare. In acest sens rugam sa revedeti cele 4 capitole anterioare si mai ales fisele de pregatire si urmarire a efectuarii corecte a tehnicilor cuprinse in capitolele respective.Operatorul poarta echipament de protectie (masca si boneta, nesterile) si este echipat cu halat steril si manusi sterile (evident dupa spalarea chirurgicala a mainilor). S-a prezentat pacientului, i-a explicat in ce consta operatia si a obtinut acordul pentru operatie. Echipa operatorie este sprijinita de echipa anestezica si personalul mediu (asistenta instrumentista si circulanta), fiecare membru cu sarcini precise in cadrul echipei.

Pacientul este identificat dupa datele personale si numar unic de pacient, asezat in pat in pozitie confortabila, cu zona anatomica lezata expusa, pentru a se putea efectua operatia. Este evaluata starea generala, parametrii biologici prin monitorizare puls, TA, respiratie, stare de constienta si are montata o perfuzie intravenoasa prin intermediul unui cateter venos periferic. Local zona lezata este anesteziata (dupa efectuarea testarii intradermice la anestezic), toaletata, epilata si campul operator aplicat astfel incat sa permita acces facil la zona lezata care trebuie suturata. Banda hemostatica este montata la nivelul bratului (daca plaga este la nivelul antebratului) dar fara a fi insuflat aerul sub presiune. Pacientului i s-au explicat atat operatia la care va fi supus, precum si conduita postoperatorie, accidente, incidente, complicatii posibile si modul in care ele pot fi evitate, in acest sens a fost instruit cum sa coopereze cu operatorul pentru o buna desfasurare a operatiei. Nota bene: Pacientul a semnat acordul informat pentru operatie! Numai dupa ce se verifica semnarea acordului informat se poate trece la efectuarea operatiei. Materialele necesare: infrastructura necesara cuprinde sala de operatie, masa operatorie, lumina provenind de la o lampa scialitica. Dispozitivul operator cuprinde masa cu instrumentele chirurgicale, solutii antiseptice etc dupa cum s-au prezentat in capitolul 4. Se parcurge fisa de verificare standard pentru fiecare operatie, care cuprinde datele de identificare a pacientului, operatia (zona anatomica si care hemicorp), detaliile de securitate a anesteziei si detaliile de securitate a locului de munca in ceea ce priveste utilizarea materialelor din blocul operator (trusa de instrumente, materialele taietoare-intepatoare, material care folosesc curentul electric cauter, bisturiu electric, aspirator, etc.

Pentru usurinta recomandam efectuarea tehnicii de sutura tegumentara cu operatorul in pozitie sezanda in fata mesei de lucru iar ca obiect de studiu se va folosi model animal non-viu (piele de porc).

I. Sutura cutanata cu fire separateNr.Task / Etape de realizareNotare

01maxP

Debutul operatiei. 1. Informam echipa si pacientul ca echipa operatorie este punctul de a incepe operatia. Suntem pregatiti! 2. Confirmam cu echipa anestezica si pacientul ca toti sunt pregatiti pentru operatie. Toata lumea este gata? Pacientul este pregatit? Putem incepe acum?

3. Dupa primirea confirmarii, anuntam inceperea operatiei Incepem acum!

4. Rugam asistenta de bloc operator si echipa anestezica sa noteze ora inceperii operatiei

Verificarea instalarii anesteziei.

1. Prin prinderea dermului cu pensa in 4-6 puncte ale plagii, gest insotit de intrebarea Ce simtiti acum? sau Cum va simtiti?

2. Evitam formulari care sa sugereze pacientului anumite senzatii sau raspunsuri. Va doare acum?, Va doare aici?, Cat de tare va doare acum?3. La durere, completam anestezia prin injectare, conform protocolului din capitolul 2. 4. Evitam prinderea cu pensa la suprafata pielii, gest care predispune la cicatrici vizibile, inestetice.

Fig. 1: Modul incorect de prindere a tesuturilor. Pensa chirurgicala nu trebuie sa fie aplicata pe suprafata tegumentului, deoarece poate produce cicatrici suplimentare, adesea vizibile.

Verificarea tensiunii din plaga si afrontarea dintre marginile plagii. 1. Cu 2 carlige de piele (Gilliess hook) sau cu 2 pense Adson se prinde dermul diametral opus din cele 2 borduri si se aduce in contact.

2. Se evalueaza presiunea necesara afrontarii marginilor plagii3. Se verifica prin afrontari successive daca cele 2 margini sunt egale

4. Se noteaza cu markerul steril punctele de sutura, fata in fata, la 5 mm de marginile plagii si la 1 cm distanta intre punctele de pe aceeasi parte a plagii

Fig.2: Model de plaga superficiala, pe piele de porc. Incizia centrala este produsa pana la nivelul fasciei. Punctele laterale reprezinta locul introducerii acului in viitoarele puncte de sutura a plagii

Pasajul acului prin bordurile plagii1. Prinderea cu pensa a tesuturilor (pielea) se face la nivelul dermului

Fig. 3: Modul corect de prindere a tesuturilor. Pensa chirurgicala trebuie sa prinda intre dintii ei doar dermul din vecinatatea punctului in care trebuie introdus acul2. Acul se introduce prin perpendicular pe piele si perpendicular pe directia plagii

3. Acul se recupereaza dupa pasajul prin marginea plagii si se trece prin marginea opusa, din profunzime spre suprafata, dar respectand aceeasi directie, perpendicular pe plaga si perpendicular pe piele. Acul se exteriorizeaza prin tractiune si rotatie urmarind curbura sa, astfel incat sa nu se produca tensiuni sau leziuni suplimentare la nivelul pielii.4. Daca acul este introdus corect, marginile plagii sunt eversate, adica sunt indreptate in sus.

Fig. 4: Acul se trece perpendicular prin toata grosimea pielii si perpendicular pe directia plagii. Se observa cum bordul plagii din vecinatatea acului este eversat, dovada introducerii corecte a acului

Pasajul firului prin bordurile plagii1. Cu portacul se prinde firul si se trage prin tesut, perpendicular pe directia plagii

Fig. 5: Pasajul firului prin piele urmeaza directia de introducere a acului din fig. 4

2. Nu se schimba directia de tractiune a firului doarece acest gest poate produce ruperea (desirarea) tesutului

3. Capatul scurt al firului (cel din prima margine a plagii prin care s-au trecut acul si firul), si care va fi folosit pentru realizarea nodului, trebuie sa aiba 2-4 cm

4. Capetele firului trebuie sa fie situate la aceeasi distanta de marginile plagii si sa fi fost trecut prin tesut la aceeasi profunzime in ambele margini

Fig. 6: Pentru exemplificarea nodului, se coloreaza diferit capatul scurt al firului

Realizarea nodului chirurgical

1. In unghiul diedru dintre cele 2 capete ale firului se plaseaza portacul, aproape de capatul scurt. Cu firul lung se face o bucla peste portac, apoi se prinde firul scurt si se trage prin bucla, in directia opusa pozitiei initiale, traversand astfel plaga

Fig. 7: Realizarea primei bucle simple pentru nodul chirurgical.2. Strangerea progresiva a buclei pana cand marginile incep sa ajunga in contact. Fara sa aplicam tensune suplimentara, rotim cele 2 capete parallel cu incizia astfel incat nodul sa nu se pozitioneze pe plaga, cu in lateral, pe tegumentul dinafara plagii, pe partea firului scurt

Fig. 8: Strangerea progresiva a nodului aproximeaza marginile plagii, apoi schimbam directia firelor la 90 de grade si fixam nodul lateral de plaga. 3. Marginile plagii sunt aduse in contact ferm, dar fara o tensiune suplimentara care sa suprapuna marginile plagii sau sa le aglomereze in mijloc

Fig. 9: Marginile plagii in apozitie completa cu ajutorul primei bucle.

4. La eliberarea firului din portac marginile plagii trebuie sa ramana in contact prin tensiunea si rezistenta primului nod. Daca marginile plagii approximate prin primul nod se departeaza, operatiunea se reia de la refacerea primei bucle

Finalizarea nodului chirurgical se realizeaza prin inca 2 bucle successive1. A doua bucla se initiaza folosind aceeasi tehnica de plasare a portacului, inrularea firului lung pe portac, prinderea capatului firului scurt si trecerea firului scurt prin bucla astfel formata

2. Capatul scurt se directioneaza opus fata de locul in care era situate inainte de demararea buclei

3. Se strange bucla pentru fixarea primei bucle, fara a aplica o tensiune de stranger mai mare decat in cazul primei bucle, tensiune care a apropiat cele 2 margini

Fig. 10: Realizarea celei de a doua bucle pentru fixarea primului nod.

4. Se repeta aceeasi secventa si pentru a treia bucla, cea de securitate care asigura ca cea de-a doua bucla nu se va desface. Bucla se strange pana la fixarea pe bucla anterioara, si firele se sectioneaza la 0.5 cm lungime

Fig. 11: Realizarea celei de-a treia bucle, cea care incheie nodul chirurgical.

Fig. 12: Aspectul final al nodului chirurgical, plasat pe tegumentul intact lateral fata de plaga chirurgicala

Finalizarea suturii plagi1. Se continua cu sutura tegumentara cu fire separate, dupa modelul aratat, pana la sutura complete a plagii.

Fig. 13: Aspectul final al suturii cu fire separate a plagii chirurgicale.

2. Se verifica marginile plagii sa fie in contact si fara tensiune, suprapunere sau aglomerare sau dehiscenta (de exemplu in cazul aplicarii unei tensiuni insuficiente de aproximare si fixare a marginilor plagii)

3. Se verifica nodurile sa fie bine stranse, sa nu se fi slabit tensiunea sau fixitatea nodului prin tensiune aplicata in timpul suturii din zonele adiacente. Daca acesta este cazul, se vor reface suturile deficitare4. Se toaleteaza plaga cu un antiseptic obisnuit si se usuca in vederea executarii pansamentului.

Terminarea operatiei (descrisa la capitolele specifice)

1. Pansamentul plagii

2. Ne asiguram ca pacientul este in stare generala buna, fara complicatii

3. Transportul pacientului din sala de operatie

4. Reorganizarea locului de munca

2013-2014, Dr. Nicolae Ghetu: Acest curs, in intregime, reprezinta proprietatea intelectuala a autorilor. Nu poate fi folosit (integral sau in parte) in nici un fel de publicatie, comunicare sau activitate fara aprobarea prealabila a autorului.