PENCAMPURAN SEDIAAN STERIL

PENDAHULUAN Setelah mahasiswa mengikuti kuliah bab V yang diberikan pada

pertemuan hingga kesebelas, diharapkan mahasiswa mampu menjelaskan

komponen dan teknik campuran beberapa sediaan farmasi steril hingga proses

evaluasi . Ruang lingkup bab V adalah :

1. Pengertian clean room, desain ruang , uji clean room serta sterilisasi ruang

2. Aseptic condition serta sistem laminar air flow

3. IV admixture, penyiapan obat sitostatika dan obat berbahaya,

pencampuran parenteral nutrition dan evaluasi pencampuran sediaan

farmasi steril.

MATERI Dalam kaitannya dengan penggunaan sediaan farmasi steril, farmasis

mempunyai kewajiban untuk memastikan bahwa pasien menerima obat yang

terjamin mutu dan sterilitasnya. Adanya tindakan seperti pencampuran beberapa

produk parenteral yang seringkali dilakukan dirumah sakit memberikan peluang

masuknya mikroorganisma atau partikel kedalam sediaan apabila tidak dilakukan

dengan benar. Aspek yang perlu diperhatikan meliputi area, personal maupun

peralatan yang memenuhi rersyaratan.

1. Clean room

Clean room adalah ruangan yang terkontrol terhadap partikel (ukuran,

jumlah) dan komtaminasi mikroba. Jenis-jenis clean room :

1. White area ; klas 10.000 dan 100

2. Grey area: klas 100.000

Aseptic room adalah ruang khusus didalam kondisi clean room dengan intensitas

pencegahan terhadap kontaminasi mikroba ke produk. Ruang aseptic atau

unit-unit aseptic berada di dalam clean room.

Untuk mencegah kontaminasi harus diketahui terlebih dahulu

sumber-sumber kontaminasi. Sumber-sumber kontaminasi, adalah :

1. Udara / atmosphere, berasal dari udara di luar maupun udara di dalam

2. Operator atau orang yang mengoperasikan, berasal dari kulit, rambut dan

BAB V

pakaian

3. Bahan baku, baik bahan baku alam maupun sintetik termasuk air

4. Desain peralatan dan permukaan peralatan , sebaiknya peralatan yang

digunakan mudah dibersihkan, disterilkan dan didesinfektan.

Untuk memperoleh lingkungan yang berkualitas, maka ruangan yang digunakan

harus memenuhi standar kebersihan lingkungan. Ada 2 standar, yaitu British

Standard 5295 : 1976 dan United States Federal Standard 209b : 1973. Isi dari

kedua standar dapat dilihat pada tabel berikut :

Tabel I. Environmental cleanliness standards

Environmental cleanliness standards

Particle

size (µm)

Max. number of particles greater than stated size per specified volume

British Standard 5295 : 1976 US Federal Standard 209b : 1973

Class No per m3 No per ft3 Class No per m3 No per ft3

0,5 1 3000 ( 86 ) 100 ( 3500 ) 100

5 1 0 ( 0 ) 100 ( 0 ) 0

0,5 2 300000 ( 8495 ) 10000 (350000 ) 10000

5 2 2000 ( 57 ) 10000 ( 2300 ) 65

10 2 30 ( 0,08 ) 10000 ( N / A ) N / A

Secara umum ruang produksi diklasifikasikan menjadi beberapa jenis yaitu:

a. Class 100 (Grade A)

− Disebut juga white area/clean area

− Ruang untuk proses yang kritis

− Diperoleh dengan menggunakan Laminar Air Flow

− Untuk pengisian sediaan parenteral volume besar dan kecil yang

tidak mengalami sterilisasi lagi (dilakukan secara aseptis)

b. Class 10.000 (Grade C)

− Disebut juga white area/clean area

− Ruang proses yang kurang kritis ( dibandmg class 100)

− Memagari ruanganuntuk proses yang lebih kritis (class 100)

− Ruangan/koridor untuk menerima bahan-bahan yang sudah steril

atau sudah disterilkan

c. Class 100.000 (Grade C)

− Disebut juga grey area / semi clean area

− Ruangan terkontrol

− Untuk kerja non aseptis, seperti packaging primer untuk non steril

d. Uncontrolled area

− Nama lainnya black area

− Untuk sekunder packaging

− Warehousing utility

Secara keseluruhan sistem untuk suplai udara bersih menyangkut :

a. Intake of fresh air

b. Prefiltration

c. Temperatur adjusmen

d. Hunidification

e. Final filtration

Sedangkan untuk mendapatkan ruangan yang sesuai dengan standar diperlukan

pengaturan terhadap :

Aliran udara

Penyaringan udara

Pengaturan suhu dan kelembaban

Untuk mendapatkan udara yang terkontrol, maka diperlukan diperlukan penyaring

udara dengan berbagai macam ukuran yang disesuaikan dengan keperluan.

Dari bermacam-macam penyaring udara didapat dua bentuk aliran udara yaitu :

a. Conventional flow (turbulen) yaitu aliran udara tidak uniform tapi kesegala

arah

b. Laminar (vertical atau horizontal) yaitu aliran udara yang sama dan terarah

Macam-macam penyaring udara yang digunakan adalah :

a. Fibrous filter

− Dari cotton wool, wool atau gelas fibre

− Untuk prefiltration

− Menyaring 99 % partikel dengan ukuran turun sampai 5 µm pada

kecepatan aliran udara 0,12 m/s (dalam kondisi loosely packed)

− Menyaring 99,9 % partikel dengan ukuran turun sampai dengan 1

µm pada kecepatan aliran udara yang sama (dalam kondisi

compressed)

b. HEPA filter

− Dari berbagai fibre terikat dengan resin / pengikat acrylic

− Menyaring 99,9 % partikel dengan ukuran turun sampai 1 µm dan

kecepatan aliran udara 0,54 m/s

Pengaturan suhu dan kelembaban adalah sebagai berikut :

a. Suhu tempat kerja menurut British Standard adalah 20 ± 2 C dan US

Standard adalah 20 ± 2°C

b. Kelembaban tempat kerja menurut British Standard adalah 35 - 50 % dan

US Standard adalah < 50 %

Desain kontruksi untuk clean room haras memenuhi persyaratan tertentu dalam

hal:

a. Lay out (peletakan) ruangan clean room

b. Lantai

c. Dinding dan langit-langit

d. Pintu dan jendela

e. Pipa dan kabel

f. Mebel dan peralatan

g. Personil dengan perilakimya

h. Baju pelindung, rutup kepala, tutup kaki dan sarung tangan

i. Prosedur cleaning dan disinfection

Keterangan lebih lanjut mengenai desain konstruksi dapat dilihat pada buku

CPOB (Cara Perabuatan Obat yang Baik) dan akan diterangkan lebih lanjut pada

saat perkuliahan :

Untuk uji clean room dan aseptic room terdapat 2 kategori, yaitu :

a. Commisioning test

− Kondisi tanpa personil

− Konfinnasi bahwa ruangan memenuhi spesifikasi desain yang

dipersyaratkan

b. Monitoring test

− Ruangan waktu kerja dan ada personilnya

− Menilai penampilan ruang selama pemakaian normal

2. Aseptic condition

Kondisi aseptik adalah suatu keadaan yang dirancang untuk menghindari

adanya kontaminasi oleh mikroorganisma, pirogen maupun partikel baik pada

alat, kemasan, : maupun bentuk sediaan selama proses pencampuran.

Persyaratan yang harus dipenuhi untuk mendapatkan suatu kondisi

aseptik :

a. Area yang digunakan

Pencampuran produk sediaan farmasi steril dilakukan di ruangan type Class

100 . Di rumah sakit, untuk mendapatkan type class 100 biasanya digunakan

alat Laminar Air.

b. Personal, yang meliputi pakaian dan perilaku petugas

Kontaminasi udara seringkali bersumber dari petugas yang bekerja di daerah

aseptis Tiaupun di daerah steril . Untuk meminimalkan kontaminasi, petugas

yang akan bekerja pada area tersebut harus mengenakan baju steril khusus

yang bebas dan partikel dan bebas serat. Baju petugas dilengkapi dengan

penutup rambut, masker, sepatu dan sarung tangan (gloves') steril dengan

rujuan menurunkan kontaminasi partikel dan bakteri selama bekerja di ruang

aseptik.

Sedangkan petugas harus menghindari perilaku yang tidak baik selama bekerja di

ruang aseptis maupun diruang aseptis seperti :

a. Berbicara yang tidak perlu

b. Batuk-batuk dan bersin

c. Membuat gerakan-gerakan yang tidak perlu

d. Merokok, makan dan minum diruangan

Cuci tangan haras dilakukan oleh petugas sebelum memasuki mangan .

c. Peralatan yang digunakan termasuk bahan pengemas

Peralatan maupun bahan pengemas yang digunakan dalam pencampuran

produk parenteral terlebih dahulu harus dilakukan sterilisasi. Bahan pengemas

yang biasa digunakan adalah untuk mengemas hasil pencampuran produk

parenteral diantaranya adalah :

1. Syringe , baik terbuat dari plastik maupun gelas

2. Botol, terbuat dari plastik atau gelas

Peralatan yang diperlukan dalam pencampuran produk parenteral adalah :

1. Syringe

2. Jarum

3. Vial

4. Ampul

Selain syarat steril, peralatan juga harus digunakan dengan tepat untuk

menjaga sterilitasnya. Uraian mengenai peralatan serta bagaimana

menggunakannya dengan benar dapat anda lihat pada buku Manual for

Pharmacy Technician chapter 9.

Untuk mendapatkan klas 100 yang digunakan pada pencampuran sediaan

steril, diperlukan alat Laminar air flow. Prinsip dasar kerja alat ini adalah adanya

suatu aliran udara "aseptic" yang berhembus secara linier dengan kecepatan

konstan (90 kaki permenit) menuju daerah kerja pada ruangan di dalam alat

laminar airflow (work area). Udara aseptik diperoleh melalui penyaringan udara

sebanyak dua kali dengan menggunakan prefilter dan HEPA filter. Prefilter

sebagai saringan pertama akan menghilangkan kontaminan kasar, sedangkan

HEPA filter sebagai penyaring kedua mampu menghilangkan 99,9% partikel

sehingga menghilangkan mikroorganisma yang terdapat di udara. Terdapat dua

type aliran dari alat laminar airflow, yaitu :

1. Type horisontal laminar airflow, dimana udara yang terfilter bergerak dari

belakang alat menuju kedepan (mengarah ke petugas).

2. Type vertikal laminar air flow, udara terfilter bergerak dari atas ke bawah.

Type vertikal ini terutama digunakan untuk menangani obat-obat

berbahaya dan obat-obat yang tergolong senyawa sitostatika yang disebut

Biological Safety Cabinet (BSF).

Terdapat dua macam BSF :

1. Type A

2. Type B

Macam-macam type LAP dapat anda lihat pada buku Manual for Pharmacy

Technician chapter 9. Beberapa prinsip dasar yang harus diperhatikan apabila

bekerja dengan alat LAF :

1. Sebelum digunakan, seluruh permukaan daerah kerja dalam alat laminar

airflow harus dibersihkan dengan menggunakan desinfektan yang cocok

(70% isopropyl alcohol) serta kain bersih yang bebas serat. Permukaan

daerah kerja dibersihkan dengan arah dari belakang ke depan dan dari

atas ke bawah menjauh dari HEPA filter.

2. Semua pekerjaan aseptik harus dilakukan pada jarak minimal 6 inci dari

tepi-tepi dindingnya untuk mencegah adanya kontaminasi

3. Alat laminar airflow harus dihidupkan secara terus menerus

4. HEPA filter tidak boleh tersentuh oleh tangan dan larutan pembersih

5. Hanya alat-alat yang sangat diperlukan saja yang boleh berada pada area

kerja

6. Tidak boleh terdapat penghalang antara HEP A filter dengan objek steril

7. Alat laminar airflow diletakkan pada tempat yang jauh sumber-sumber

partikel seperi : lalu-lintas petugas yang berlebihan , pintu, ventilasi, dll.

8. Petugas dilarang makan, minum selama bekerja dengan alat laminar

airflow

9. Bicara dan batuk juga dilarang untuk meminimalkan terjadinya aliran udara

yang turbulen.

10. Penggunaan alat laminar air flow saja tanpa disertai tehnik aseptik, tidak

dapat menjamin sterilitas produk.

Evaluasi terhadap alat laminar airflow dilakukan secara periodik oleh

personal yang terlatih setiap 6 bulan sekali, atau jika pada alat laminar air flow

dilakukan pemindahan tempat atau jika terdapat kerusakan filter.

Evaluasi terhadap alat laminar air flow dilakukan dengan :

1. Menghitung kecepatan aliran udara menggunakan alat anemometer.

2. Menghitung jumlah partikel yang terdapat pada daerah kerja

3. Mengitung mikroorganisme yang terdapat dalam daerah kerja

menggunakan alat microbial count

Selain itu evaluasi juga dilakukan terhadap pencahayaan dalam area kerja,

temperatur serta kelembaban udara.

3. IV admixture

Pemberian obat-obatan melalui rate intravena dapat diberikan secara

tersendiri (dalam bentuk obat tunggal) maupun bentuk iv admixture. IV admixture

adalah suatu larutan steril yang dimaksudkan untuk penggunaan parenteral

(diberikan melalui intervana) yang dibuat dengan cara mencampurkan satu atau

lebih produk parenteral ke dalam satu wadah. Pada saat ini program IV admixture

makin banyak digunakan.

Latar belakang mengapa iv admixture menjadi tanggung jawab farmasis,

dan tenaga kesehatan lain yang ada di rumah sakit adalah pertimbangan :

1. Farmasis menguasai problem yang berkaitan dengan kontaminan,

inkompatibilitas fisika, kimia maupun inkompatibilitas terapeutik serta

sekaligus dapat mengatasinya jika problem ini muncul, serta menguasai

problem yang berkaitan dengan stabilitas.

2. Efisiensi cost

3. Menurunnya potensial errors (kesalahan)

4. Kualitas meningkat

5. Merupakan salah satu dari pengamalan pharmaceutical care

Penjelasan dari tiap-tiap item dapat dilihat pada buku Manual for Pharmacy

Technician chapter 6.

Beberapa keuntungan yang didapat melalui pemberian obat dengan

cara iv admixture, adalah :

1. Lebih praktis karena larutan infus yang telah dicampur obat dapat

sekaligus berfungsi ganda yaitu larutan infus sebagai pemelihara

keseimbangan cairan tubuh dan obat yang berada didalamnya dapat

berfungsi mempertahankan kadar terapetik obat dalam darah

2. Pada pemberian banyak obat (multiple drugs therapy) cara ini merupakan

altematif yang paling baik mengingat terbatasnya pembuluh vena yang

tersedia, sehingga lebih convenience (nyaman ) bagi penderita.

Namun perlu diperhatikan bahwa pemberian obat melalui cara ini apabila

dilakukan secara sembarangan dapat menimbulkan beberapa kerugian. Kerugian

yang di maksud berkaitan dengan pemberian obat secara intravena pada

umumnya maupun problem-problem yang dapat timbui akibat pencampuran yang

dilakukan secara sembarangan. Kerugian yang berkaitan dengan penggunaan

rute intravena. pada umumnya :

1. Air embolus

2. Bleeding (perdarahan)

3. Reaksi alergi

4. Phlebitis / iritasi vena

5. Pirogen

6. Ekstravasasi

Problem-problem yang dapat timbul sebagai akibat pencampuran yang

dilakukan secara sembarangan terkait dengan sterilitas sediaan serta

inkompatibilitas

1. Inkompatibilitas invitro

Ditandai dengan adanya kekeruhan, cloudness, endapan atau

perubahan warna Jikompatibilitas invitro terbagi atas :

− Inkompatibilitas fisika yang ditandai dengan berkurangnya atau

solubilitas bahan obat, terjadinya supersaturasi pada suhu rendah.

− Inkompatibilitas kimia terjadi akibat dari peristiwa

oksidasi, reduksi, pembentukan senyawa komplek, hidrolisis .

Beberapa kemungkinan interaksi invitro dapat terjadi akibat dari :

a. Interaksi antara obat dengan obat lain yang ditambahkan. Selain

inkompatibilitas invitro, inkompatibilitas terapeutik juga dapat terjadi

apabila terdapat lebih dari satu macam obat yang ditambahkan

kedalam larutan infus.

b. Interaksi antara obat dengan bahan pembantu (buffer, co-solven,

dll)

c. Interaksi antara bahan pembantu dengan bahan pembantu

d. Interaksi antara obat dengan wadah (gelas, plastik)

e. Interaksi antara bahan pembantu dengan wadah (gelas, plastik)

f. Interaksi antara obat dengan larutan infuse

Adanya interaksi-interaksi ini dikhawatirkan dapat merubah sifat fisika dan

kimia obat tersebut, sehingga akan dapat berakibat:

− Menurunnya aktivitas obat dan potensi larutan infusnya sendiri

− Obat menjaditidak aktif

− Obat dapat berubah respons terapeutiknya

− Meningkatkan toksisitas obat

Timbulnya partikel halus juga dapat menyebabkan trombophlebitis pada

penderita.

2. Inkompatibilitas farmakologi

Inkompatibilitas farmakologi dapat terjadi akibat interaksi obat-obat,

interaksi obat dengan penyakit yang di derita pasien. Adanya interaksi

farmakologi dapat mengakibatkan efek obat meningkat sehingga terjadi

toksisitas, atau menurunkan efek obat sehingga pengobatan menjadi

subterapetik.

3. Problem sterilitas.

Pencampuran bahan obat ke dalam larutan infus yang tidak menggunakan

cara-cara aseptik dapat mengakibatkan masuknya mikroorganisme

kedalam sediaan.

4. Adanya partikel dalam sediaan parenteral

Partikel dapat berasal dari tutup karet vial, pecahan kaca pada saat

mematahkan ampul, rambut, atau kain petugas .

5. Stabilitas produk iv admixture

Stabilitas produk iv admixture berkaitan dengan waktu kadaluwarsa

obat-obatan yang telah mengalami pencampuran.

Komponen yang diperlukan dalam penyiapan iv admixture adalah :

a. Area

Semua pencampuran produk parenteral harus dilakukan dalam ruang

aseptik. Kriteria untuk area ini telah diterangkan pada bab sebelumnya.

b. Kebijakan dan prosedur

Pedoman yang diperlukan untuk menyiapkan produk parenteral

(protap-protap yang berkaitan dengan penyiapan iv admixture) harus

diuraikan dengan jelas dalam kebijakan yang dibuat oleh farmasis. Selain

itu informasi yang lengkap mengenai labeling, penyimpanan dan waktu

kadaluwarsa sediaan juga harus tersedia di farmasi. Apa saja yang perlu

dicantumkan dalam labeling serta system kontrol pada penyiapan produk

IV admixture dapat dilihat pada chapter 6 buku Manual for Pharmacy

Technician. Adanya kebijakan akan dapat membantu meningkatkan mutu

produk iv admixture yang disiapkan oleh farmasi.

Beberapa peralatan yang diperlukan dalam penyiapan iv admixture :

• Jarum

• Swinge

• Alkohol

• Wadah-wadah yang bersifat disposable use

• Small atau large parenteral volume parenteral sebagai pelanit

• Refrigerator (pendingin) Alat ini digunakan imtuk menjaga stabilitas produk

iv admixrure.

• Sumber pustaka

Diperlukan sumber pustaka yang mendukung iv admixture program ini.

Beberapa pustaka yang digunakan adalah Hand book on Injectable Drug

yang diterbitkan oleh American Society of Hospital Pharmacists. Selain itu

informasi mengenai stabilitas produk dan compatibilitas yang dibuat oleh

pabriknya.

Penyiapan iv admixture dilakukan melalui prosedur sebagaimana terlihat

pada gambar berikut :

Gambar 1. Gambar skema Penyiapan iv admixture

Periksa terlebih dahulu keutuhan bahan dan alat

yang akan digunakan

Tempatkan dalam alat Laminar Air Flow

Desinfeksi terlebih dahulu permukaan

wadah obat

Ambil larutan obat

Tusukkan kedalam wadah akhir

Periksalah apakah terdapat

gelembung udara dalam spuit

Periksalah larutan iv admixture dari partikel

dan berilah etiket

4. Pencampuran parenteral nutrition

Di rumah sakit penyiapan parenteral mitrisi dilakukan oleh para farmasis

atas permintaan dari dokter. Dalam hal ini farmasis melakukan pencampuran

nutrisi parenteral, karena kondisi setiap pasien yang berbeda membutuhkan

komposisi nutrisi parenteral yang spesifik. Dan komposisi yang spesifik dari nutrisi

parenteral ini tidak terdapat dipasaran, sehingga harus disiapkan oleh farmasi.

Nutrisi parenteral diberikan kepada pasien melalui dua rute. Rute

manakah yang menjadi pilihan harus disesuaikan dengan konsentrasi larutan

(tonisitas larutan), serta sarana dan prasarana yang terdapat di rumah sakit

tersebut . Kedua rute pemberian obat nutrisi parenteral adalah :

1. Vena sentral

2. Vena perifer

Dalam hal pencampuran, nutrisi parenteral terbagi atas komponen dasar dan

komponen additive (tambahan). Dalam pembuatananya komponen dasar

biasanya dicampur terlebih dahulu dan dibuat dalam sejumlah volume tertentu.

Komponen dasar yang terdiri dari :

− Karbohidrat

Jenis karbohidrat yang digunakan dalam nutrisi parenteral adalah dekstose

dengan pertimbangan harganya yang relatif murah dan mudah didapatkan.

Dipasaran tersedia larutan infus deksrrosa dalam berbagai konsentrasi

antara 5 % - 70 %.

− Protein

Protein biasanya diberikan dalam benruk asam amino.

− Lemak (lipid )

Lemak biasanya diberikan dalam bentuk emulsi lemak. Dipasaran lemak

tersedia dalam konsentrasi 10 % atau 20 %. Lemak dapat dicampurkan

dengan komponen larutan nutrisi parenteral dan campuran ini disebut

larutan 3-in 1 atau total nutrient admixture. Tehnik 3-in 1 mempunyai

beberapa keuntungan tetapi dalam pembuatannya harus dilakukan secara

cermat dengan mempertimbangkan beberapa aspek seperti stabilitas

nutrisi parenteral serta homogenitas campuran tersebut .

− Air

Biasanya digunakan aqua pi (water for injection). Water for injection

ditambahkan untuk mendapatkan konsentrasi dan voleme akhir nutrisi

parenteral.

Sedangkan komponen additive (tambahan) merupakan nutrisi dalam jumlah kecil:

− Vitamin

Vitamin yang biasa ditambahkan ke dalam nutrisi parenteral adalah vitamin

AJD, C, E, Bl, B2, B6, B12 , asam folat, asam pantotenat, biotin dan niasin.

Sedangkan vitamin K (phitomenadiori) biasanya diberikan terpisah melalui

rute intra muscular

− Trace elemen

Diperlukan dalam reaksi enzymatic dalam rubuh. Beberapa jenis trace

elaman yang sering dicampurkan kedalam nutrisi parenteral adalah : besi

(Fe), Selenium, mangan, chromium, zinc (Zn).

− Elektrolit

Elektrolit yang sering digunakan : kalium, natrium, klor, acetat, fosfat,

magnesium dan kalsium. Elektrolit ini biasanya diberikan dalam bentuk

garamnya seperti NaCl, KC1, Kalium Fosfat, Kalium Asetat. Jumlah

elektrolit yang diberikan kepada penderita disesuaikan edengan hasil tes

laboratorium pasien yang bersangkutan Obat-obatan

Penyiapan nutrisi parenteral (parenteral nutrition preparation) dilakukan

dengan menggunakan metode gravity fill atau dengan menggunakan peralatan

yang sudah otomatis melalui program komputer (automated compounding).

Keterangan dari tiap metode dapat dilihat pada buku Manual for Pharmacy

Technicians chapter 9.

Pembuatan larutan nutrisi parenteral 3-in 1 baik menggunakan metode

gravity fill maupun automated compounding harus dilakukan secara hati-hati

karena larutan emulsi lemak dapat menjadi rusak, sebagai contoh penambahan

larutan deksrrose secara langsung ke dalam emulsi lemak. Untuk mengatasi hal

ini maka digunakan cara "FAD" yaitu lemah dimasukkan lebih dahulu ke dalam

wadah akhir, kemudian ditambah asam amino dan terakhir baru ditambahkan

larutan dekstrose. Dalam hal ini asam amino berfungsi sebagai buffer bagi emulsi

lemak sehingga stabilitas larutan nutrisi parenteral lebih terjamin.

Hasil akhir pencampuran nutrisi parenteral harus diperiksa terhadap

adanya kontaminasi partikel, kemungkinan kerusakan dan kebocoran pada

kemasan, serta tanda-tanda inkompatibilitas. Terdapatnya berbagai bahan kimia

berpotensi menyebabkan interaksi dan inkompatibilitas yang dapat mempengaruhi

nilai terapeutik dari nutrisi parenteral atau bahkan dapat meningkatkan toksisitas.

Beberapa hal berikut perlu ii^raatikan karena memberikan kontribusi dalam

interaksi obat :

− Perubahan temperatur selama penyimpanan di bangsal-bangsal

− PH

− Cahaya misalnya pada saat pemberian kepada pasien

Farmasis yang masuk ke dalam team nutrisi parenteral harus memperhatikan

masalah stabilitas ini sehingga dapat memberikan informasi yang benar kepada

dokter dan perawat di bangsal-bangsal dalam masalah stabilitas nutrisi parenteral

ini.

Setelah dilakukan pemeriksaan, label atau etiket diberikan pada tiap botol.

Label botol nutrisi parenteral berisi :

− Nama pasien / nomor register

− Ruangan tempat pasien dirawat

− Komposisi

− Nomor pencampuran

− Waktu kadaluwarsa serta Kondisi penyimpanan

− Petunjuk lain seperti tehnik pemberian maupun kecepatan pemberian

Problem-problem lain yang timbul dalam pemberian nutrisi parenteral

adalah croblem umum yang dapat timbul akibat pemberian melalui mte intravena

sebagaimana telah diterangkan sebelumnya seperti problem sterilitas, resiko

bleeding, thrombophlebitis dan lain sebagainya. Selain itu terdapat pula problem

yang berkaitan dengan jumlah nutrisi parenteral yang diterima oleh pasien. Jumlah

nutrisi yang diterima oleh pasien haruslah dalam iumlah yang tepat dan seimbang.

label berikut berisi beberapa akibat yang dapat timbul akibat adanya excess

(kelebihan) atau kekurangan nutrisi parenteral.

Tabel II Akibat kelebihan dan kekurangan pada pemberian nutrisi parenteral

No

Nama komponen

Excess

(kelebihan)

Kekurangan

1 Na

Kejang (Seizure)

Koma Kematian

Nausea

Vomiting Kejang

2 K

Arythmia Mucle

weakness

Myalgia Kram

Hearth block

3 Mg Gagal ginjal GI malabsorpsi

parathyroid

4 Dektrose Hiperglikemia

5. Penyiapan obat sitostatika dan obat berbahaya lain

Kata cytostatic yang mempunyai arti "pembunuh sel" banyak digunakan

pada terapi kanker. Senyawa ini bersifat karsinogen, dapat merusak jaringan

hidup sehingga Penanganan terhadap obat-obat ini harus dilakukan secara

khusus. Pada tahun 1979 Fach dkk melakukan penelitian terhadap petugas

(perawat) yang melakukan penyiapan obat sitostatika kepada pasien. Hasil

penelitiannya menunjukkan bahwa absorpsi sitostatika ternyata terjadi pada

perawat yang melakukan penyiapan obat sitostatika tersebut. Contoh obat-obat

yang tergolong sitostatika adalah : mustin, siklofosfamid, mefalan, ifosfamid,

metotrexat, vinkristin, doxorubicin , dll

Selain obat sitostatika beberapa jenis obat lain yang berbahaya apabila

terhirup atau terjadi kontak langsung dengan kulit adalah obat imunosupresan

(golongan kortikosteroid) dan obat-obat antiviral. Kontak dengan zat-zat tersebut

dapat menimbulkan problem seperti : dermatitis, dizziness, nausea dan sakit

kepala. Sedangkan kontak yang terns menerus dapat mengakibatkan kerusakan

organ atau kromosom, masalah fertilitas serta timbulnya kanker. Dengan demikian

diperlukan penanganan khusus terhadap obat-obat tersebut untuk melindungi

petugas serta melindungi iingkungan sekitar dan bahaya yang bisa ditimbulkan

akibat obat-obat berbahaya tadi.

Di rumah sakit para farmasis berperan dalam penyiapan obat-obat

sitostatika seperti perhitungan dosis serta rekonstitusi obat-obat sitostatika

sebelum diberikan kepada pasien. Hal ini karena farmasis menguasai masalah

yang berkaitan dengan farmakologi, kimia farmasi, farmakokinetik serta stabilitas

larutan. Selain itu famiasis juga menguasai tehnik aseptic dalam penanganan obat

parenteral, dokumentasi serta evaluasi sediaan parenteral sehingga menjamin

pasien menerima obat yang benar dengan dosis yang tepat.

Komponen yang diperlukan dalam penyiapan obat-obat sitostatika dan obat

berbahaya :

1. Kebijakan dan prosedur

Kebijakan yang tekait dengan penanganan obat sitostatika serta obat

berbahaya merupakan issue yang sangat sensitiv, karena berhubungan

dengan keselamatan kerja. Dalam hal ini diperlukan sikap yang bijaksana

serta hati-hati. Pembuatan kebijakan dan prosedur hendaknya juga

melibatkan baik farmasi, perawat maupun para staff medik di rumah sakit.

Dan suatu prosedur atau kebijakan yang telah dibuat harus diikuti oleh

semua karyawan maupun nonkaryawan (seperti : maliasiswa, para

sukarelawan, dll) yang ada di rumah sakit . Prosedur yang telah dibuat

hendaknya dilakukan uji coba terlebih dahulu sebelum digunakan secara

rutm untuk memastikan keamanan petugas.

2. Biological safety cabinet

Penanganan terhadap obat berbahaya hendaknya dilakukan dalam suatu

ruangan khusus dan dalam kondisi aseptik dibawah laminar airflow

biological safety cabinet dengan type aliran vertikal. Penanganan obat

berbahaya tidak boleh menggunakan laminar air flow type horisontal,

mengapa demikian Pemakaian alat Biological Safety Cabinet mempunyai

dua fungsi, yaitu :

1. Melindungi petugas dari exposure (kontak) obat berbahaya

2. Menjaga sterihtas sediaan

Terdapat dua type alat Biological Safety Cabinet, yaitu :

1. Type A, dimana 30 % udara kembali keruangan

2. Type B, dimana semua udara keluar area. Type B ini lebih

aman digunakan untuk petugas

Ruangan tempat melakukan penanganan obat berbahaya dirancang agar

mempunyai tekanan udara negatif, mengapa demikian ?

Tata cara pemeliharaan alat maupun bagaimana cara bekerja yang benar

dengan menggunakan alat ini telah diterangkan pada bab yang telah lalu.

3. Pakaian pelindung bagi petugas

Pakaian yang dikenakan petugas pada saat menangani obat-obat

berbahaya haras mampu melindungi petugas dari debu maupun aerosol

obat berbahaya . Pakaian pelindung yang harus dikenakan oleh petugas

meliputi :

− Bajupanjang terbuat dari kain yang bebas dari serat.

− Sarung tangan steril bebas partikel rangkap dua. Cara memakainya

sarung tangan pertama (bagian dalam) di masukkan ke dalam baju

dan sarung tangan kedua (bagian luar) dibiarkan diluar baju.

− Respirator

− Pelindung mata

− Penutup sepatu dan penutup rambut

Obat-obat sitostatika dapat menyebabkan iritasi dan kerusakan jaringan

bila terjadi kontak langsung dengan kulit atau mata. Apabila hal mi terjadi

maka tindakan pengobatan harus segera diberikan pada petugas tersebut.

Biasanya farmasi telah membuat suatu prosedur yang bensi tindakan apa

yang harus dilakukan pertama kali apabila terjadi hal-hal seperti ini.

4. Labeling, penyimpanan dan pendistribusian

Langkah unruk mencegali exposure (kontak langsung) petugas dari

obat-obat berbahaya dimulai pada saat obat tersebut masuk kedalam

farmasi. Semua obat-obat yang berbahaya diberi label kliusus yang berisi

peringatan kepada petugas. Label untuk sediaan farmasi yang

mengandung obat sitostatika harus mencantumkan :

1. Nama jenis sitostatika yang terdapat dalam sediaan

2. Jumlah total obat dan jumlah total volume

3. Wakfu kadaluwarsa

4. Kondisi penyimpanan

Obat-obat berbaliaya disimpan dalam tempat kliusus yang terpisah

dengan penyimpanan bahan obat lainnya, serta seminimal mungkin

lalu-lintas menuju ruangan tersebut. Tempat penyimpanan dan alat

yang digunakan untuk mendistribusikan obat-obat tersebut harus

dirancang sedemikian rupa sehingga meminimalkan rusaknya kemasan

obat-obat berbahaya.

5. Penanganan Limbah.

Limbah obat berbahaya harus ditangani secara khusus, dikemas dalam

wadah yang terpisah dan diberi label atau tanda khusus. Petugas yang

membawa wadah berisi limbah obat berbahaya harus menggunakan

sarung tangan untuk mencegah exposure obat berbahaya pada petugas

tersebut. Limbah obat sitostatika dapat dimusnahkan dengan incenerator

atau beberapa obat tertentu dapat dimusnahkan dengan penambahan

suatu bahan kimia tertentu. Termasuk limbah obat berbahaya adalah sisa

obat yang tidak terpakai, kemasan obat, spuit, jarum , infus set, vial, ampul

dll.

Berikut ini langkah-langkah penanganan obat berbahaya secara ringkas

dibawah Biological safety kabinet:

− Sesudah cuci tangan, petugas mengenakan baju kerja lengkap dan

sarung tangan steril rangkap dua.

− Kumpulkan semua bahan dan alat yang diperlukan, sehingga

petugas tidak perlu keluar masuk area.

− Desinfektan terlebih dahulu permukaan kerja dengan alcohol

sebelum bekerja dan hanya alat yang diperlukan saja yang

ditempatkan pada daerah kerja. Letak alat-alat ini tidak boleh

menghalangi aliran udara dari Laminar Air Flow.

− Petugas menempatkan diri sehingga bagian mata dan muka

berada pada posisi yang terlindung ( di depan kaca pelindung)

− Prosedur pengambilan obat dari vial hendaknya dilakukan dengan

menggunakan telinik aseptik seperti yang telah diterangkan

didepan.

6. Evaluasi pencampuran produk steril Evaluasi terhadap produk hasil pencampuran sediaan parenteral bertujuan

untuk menjamin mutu dan keamanan produk pada pasien. Terdapat dua istilah

yang berkaitan dengan evaluasi produk yaitu QC (quality contro) dan QA (quality

assurance). QC dan QA mempunyai makna yang berbeda . Quality control lebih

mengarah kepada evaluasi bahan baku, komponen kemasan dan produk akhir,

sedangkan quality assurance (jaminan mutu) merupakan istilah yang lebih luas

karena menyangkut tidak hanya QC namun juga meliputi penulisan SOP (standard

operating procedure) , training petugas, dokumentasi, fasilitas dll.

American Society of Health-System Pharmacist dalam American Journal of

Hospital Pharmacy menyatakan bahwa quality assurance (program jaminan mutu)

meliputi

1. Kebijakan dan prosedur

Seluruh kebijakan maupun prosedur harus tertulis dan disosialisasikan

kepada para petugas. Kebijakan dan prosedur yang sudah ada juga harus

selalu diteliti ulang setiap tahun, dilakukan perbaikan jika diperlukan dan

setiap perubahan yang dilakukan harus disosialisasikan kepada para

petugas. Kebijakan dan prosedur misalnya tentang :

− Pendidikan dan pelatihan bagi petugas

− Kriteria produk yang dapat diterima

− Penggunaan dan pemeliharaan fasilitas dan peralatan Kriteria

pakaian petugas Proses validasi

− Dokumentasi

2. Pendidikan , pelatihan serta evaluasi petugas

Petugas yang menyiapkan produk steril harus menerima pelatihan atau

training baik secara tertulis maupun praktek terlebih dahulu. Beberapa

topik yang diberikan pada training petugas adalah : tehnik aseptik,

faktor-faktor penyebab kontaminasi, perhitungan yang diperlukan dalam

penyiapan produk parenteral.

3. Penyimpanan

Larutan, obat-obatan, dan alat kesehatan steril yang digunakan dalam

penyiapan produk parenteral harus disimpan pada tempat khusus sesuai

petunjuk dari pabrik pembuamya. Ruangan tempat penyimpanan harus

selalu dilakukan monitoring terhadap temperatur, cahaya, kelembaban

serta ventilasi. Apabila menggunakan refrigerator dan freezer sebagai

tempat penyimpanan maka suhu didalamnya harus selalu dimonitor dan

dicatat dalam dokumen.

4. Fasilitas dan peralatan

Program jaminan mutu dalam hal fasilitas dan peralatan misalnya meliputi:

− Kontrol terhadap letak area penyiapan produk steril, misalnya

terpisah dari kegiatan farmasi lain

− Kontrol terhadap kebersihan, pencahayaan pada area kerja dan

laminar air flow

− Kontrol kebersihan terhadap ruang penyimpanan obat termasuk

freezer dan refrigerator

5. Pakaian petugas

Termasuk disini adalah kontrol terhadap kelengkapan dan kebersihan

pakaian petugas, serta penyediaan antiseptik kulit bagi petugas untuk

keperluan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan penyiapan produk

steril

6. Tehnik aseptik dalam penyiapan produk parenteral

Telah dijelaskan pada bab sebelumnya

7. Proses validasi

Proses validasi adalah suatu prosedur yang memastikan bahwa proses

yang digunakan dalam pencampuran (preparation) produk steril secara

konsisten menghasilkan produk dengan kualitas yang dapat diterima.

Pada proses aseptik, validasi merupakan suatu metoda untuk

mengevaluasi tehmk aseptik yang dilakukan oleh petugas. Validasi dapat

dilakukan melalui proses simulasi. Disini petugas melakukan

pencampuran produk steril, kemudian hasil akhir produk steril tersebut

dilakukan inkubasi dan dievaluasi terhadap pertumbuhan bakteri selama

periode waktu tertentu. Jika pada sediaan tidak diketemukan adanya

mikroba berarti petugas tersebut telah melakukan pencampuran dengan

tehnik aseptik secara benar. Setiap petugas harus melewati program

validasi terlebih dahulu sebelum melakukan pencampuran sediaan steril.

8. Waktu kadaluwarsa

Semua produk steril harus mencantumkan waktu kadaluwarsa yang

ditetapkan berdasarkan informasi stabilitas larutan dan sterilitas sediaan.

Metoda rnaupun nama pustaka yang digunakan sebagai dasar dalam

menenrukan waktu kadaluwarsa suatu produk haras selalu

didokumentasikan.

9. Etiket atau labeling

Informasi minimal yang harus tercantum pada setiap label hasil

pencampuran produk steril adalah :

− Nama pasien

− Nomor penyiapan produk parenteral

− Nama larutan dan nama obat yang terkandung didalamnya

termasuk jumlah obat dan konsentrasi obat Waktu kadaluwarsa

− Kecepatan dan rute pemberian obat Petunjuk penyimpanan

Petunjuk khusus lainnya Tanda tangan atau paraf farmasis

10. Evaluasi produk akhir

Evaluasi produk akhir adalah pemeriksaan akhir yang dilakukan oleh

farmasis sebelum produk meninggalkan unit farmasi. Evaluasi produk akhir

meliputi keutuhan kemasan, adanya inkompatibilitas larutan (kekeruhan,

perubahan warna), adanya partikel, volume akhir larutan. Beberapa

instansi juga juga mensyaratkan uji sterilitas terhadap produk akhirnya.

Selain itu farmasis juga meneliti ketepatan komponen maupun jumlahnya

pada sediaan parenteral yang disiapkannya.

11. Dokumentasi

Dokumentasi berupa catatan tertulis mengenai

− Evaluasi kemampuan & hasil training petugas dalam menangani

produk steril

− Catatan temperatur pada refrigerator dan freezer

− Sertifikat kelayakan laminar air flow

− Catatan mengenai penyiapan produk steril

PENUTUP

Pencampuran beberapa sediaan farmasi steril seperti IV admixture,

penanganan obat sitostatika dan obat berbahaya serta penyiapan parenteral

nutrisi harus dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari masuknya

mikroorganisma maupun partikel ke dalam bentuk sediaan tersebut. Komponen

yang diperlukan pada pencampuran sediaaii farmasi steril adalah :

1. Area berupa ruangan yang memenuhi syarat aseptic seperti ruang steril

serta alat laminar air flow

2. Petugas yang meliputi pakaian serta perilaku petugas

3. Peralatan steril

4. Cara-cara kerja aseptic dalam menyiapkan produk.

5. Buku-buku referensi

6. Prosedur dan kebijakan yang meliputi labeling, penyimpanan, waktu

kadaluwarsa, serta kontrol kualitas produk pencampuran sediaan farmasi

steril.

Pada pertemuan berikutnya akan dibahas mengenai penanganan alat kesehatan.