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Syncopes chez l’enfant et l’adolescent Syncopes in children and adolescents G. Vaksmann (Cardiopédiatre) a, *, D. Lacroix (Praticien hospitalier) b a Polyclinique de la Louvière, 69, rue de la Louvière, 59800 Lille, France b Service d’électrophysiologie clinique, hôpital cardiologique, 59037 Lille cedex, France MOTS CLÉS Syncope ; Enfant ; Adolescent ; Test d’inclinaison ; Mort subite KEYWORDS Syncope; Child; Adolescent; Tilt test; Sudden death Résumé La survenue d’une syncope chez un enfant ou un adolescent est un événement fréquent. Bien que la majorité des syncopes de l’enfant soit d’origine vasovagale, la principale préoccupation du médecin est d’éliminer une cause grave potentiellement létale. En fonction de leur mécanisme physiopathologique, les syncopes peuvent être classées en trois catégories : dysrégulation du système nerveux autonome, syncopes cardiaques et non cardiaques. La prise en charge d’un enfant ou un adolescent victime de syncope commence par une bonne connaissance des différentes étiologies possibles et par un interrogatoire et un examen clinique minutieux. Cette première évaluation au cours de laquelle il est nécessaire d’enregistrer un électrocardiogramme permettra d’aboutir à un diagnostic dans la majorité des cas. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Syncope is a common event in childhood. Although vasovagal syncope is the most common cause of syncope in young patients, life threatening conditions may manifest as syncope and the main preoccupation of the physician who has to treat a child presenting with syncope is not to ignore a potentially lethal aetiology. Syncopes can be classified into three categories according to their mechanism: autonomic, cardiac, and non cardiac syncopes. The management begins with a good knowledge of the various aetiologies and with a detailed history and physical examination. This is particularly important in case of unexplained syncope; in such case, the identification of the disease history and the physical examination coupled with an electrocardiogram are sufficient for the diagnosis in most cases. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Introduction La syncope se définit comme une perte de connais- sance brutale et temporaire associée à une perte du tonus postural et dont la récupération est spon- tanée. La survenue d’une syncope chez un enfant ou un adolescent est un événement fréquent qui est souvent la source d’une grande anxiété pour le patient ou son entourage en raison du rapproche- ment qui est habituellement fait entre la survenue d’une telle manifestation et la mort subite. Bien que la plupart des syncopes de l’enfant aient une origine bénigne, la principale préoccupation du médecin est d’éliminer une cause grave potentiel- lement létale. Incidence et étiologies des syncopes chez l’enfant La prévalence des syncopes chez l’enfant est diffi- cile à établir avec précision. Toutefois, deux chif- * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Vaksmann). EMC-Cardiologie Angéiologie 1 (2004) 358–363 www.elsevier.com/locate/emcaa 1762-6137/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.emcaa.2004.08.006

Syncopes chez l’enfant et l’adolescent

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Syncopes chez l’enfant et l’adolescent

Syncopes in children and adolescentsG. Vaksmann (Cardiopédiatre) a,*, D. Lacroix (Praticien hospitalier) b

a Polyclinique de la Louvière, 69, rue de la Louvière, 59800 Lille, Franceb Service d’électrophysiologie clinique, hôpital cardiologique, 59037 Lille cedex, France

MOTS CLÉSSyncope ;Enfant ;Adolescent ;Test d’inclinaison ;Mort subite

KEYWORDSSyncope;Child;Adolescent;Tilt test;Sudden death

Résumé La survenue d’une syncope chez un enfant ou un adolescent est un événementfréquent. Bien que la majorité des syncopes de l’enfant soit d’origine vasovagale, laprincipale préoccupation du médecin est d’éliminer une cause grave potentiellementlétale. En fonction de leur mécanisme physiopathologique, les syncopes peuvent êtreclassées en trois catégories : dysrégulation du système nerveux autonome, syncopescardiaques et non cardiaques. La prise en charge d’un enfant ou un adolescent victime desyncope commence par une bonne connaissance des différentes étiologies possibles et parun interrogatoire et un examen clinique minutieux. Cette première évaluation au cours delaquelle il est nécessaire d’enregistrer un électrocardiogramme permettra d’aboutir à undiagnostic dans la majorité des cas.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Syncope is a common event in childhood. Although vasovagal syncope is themost common cause of syncope in young patients, life threatening conditions maymanifest as syncope and the main preoccupation of the physician who has to treat a childpresenting with syncope is not to ignore a potentially lethal aetiology. Syncopes can beclassified into three categories according to their mechanism: autonomic, cardiac, andnon cardiac syncopes. The management begins with a good knowledge of the variousaetiologies and with a detailed history and physical examination. This is particularlyimportant in case of unexplained syncope; in such case, the identification of the diseasehistory and the physical examination coupled with an electrocardiogram are sufficient forthe diagnosis in most cases.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

La syncope se définit comme une perte de connais-sance brutale et temporaire associée à une pertedu tonus postural et dont la récupération est spon-tanée. La survenue d’une syncope chez un enfantou un adolescent est un événement fréquent qui estsouvent la source d’une grande anxiété pour lepatient ou son entourage en raison du rapproche-

ment qui est habituellement fait entre la survenued’une telle manifestation et la mort subite. Bienque la plupart des syncopes de l’enfant aient uneorigine bénigne, la principale préoccupation dumédecin est d’éliminer une cause grave potentiel-lement létale.

Incidence et étiologies des syncopeschez l’enfant

La prévalence des syncopes chez l’enfant est diffi-cile à établir avec précision. Toutefois, deux chif-

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (G. Vaksmann).

EMC-Cardiologie Angéiologie 1 (2004) 358–363

www.elsevier.com/locate/emcaa

1762-6137/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/j.emcaa.2004.08.006

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fres rendent compte de l’extrême fréquence dessyncopes à l’âge pédiatrique. D’une part, on estimequ’un enfant sur deux aura été victime d’une syn-cope avant la fin de l’adolescence.10,14 D’autrepart, près de 1 % de la fréquentation des servicesd’urgence pédiatrique concerne des patients victi-mes de syncope.4

En fonction de leur mécanisme physiopathologi-que, les syncopes peuvent être classées en troiscatégories : dysrégulation du système nerveuxautonome, syncopes cardiaques, et non cardiaques(Tableau 1). Ces causes ne diffèrent pas entrel’enfant et l’adulte mais la fréquence relative et lagravité des principales étiologies sont différentes.

Syncopes liées à une dysrégulationdu système nerveux autonome

Syncope vasovagale

C’est de loin la cause la plus fréquente des synco-pes de l’enfant. Elle est retrouvée chez plus de 70 %des patients de certaines séries pédiatriques13 maisdoit rester un diagnostic d’exclusion. Elle est carac-térisée par une interruption brutale du tonus vaso-moteur ayant pour résultante une hypotension ar-térielle (réponse vasodépressive) ou unebradycardie (réponse cardio-inhibitrice).11 La plu-part du temps, ces deux types de réponses coexis-tent (réponse mixte). Une période présyncopale estfréquente, mais non constante, marquée par dessensations vertigineuses, une vision floue, des nau-sées, des suées et une pâleur. Le plus souvent, la

syncope survient alors que le patient est en positiondebout prolongée, mais elle peut aussi survenir lorsdu passage brutal de la position allongée ou assise àla position debout. Des circonstances favorisantescomme l’émotion, la fatigue, la fièvre, la vue dusang, une déshydratation ou une douleur sont clas-siques. La perte de conscience est brutale, toujoursde courte durée et peut parfois s’associer à unerévulsion oculaire, des mouvements cloniques desextrémités et un relâchement des sphincters quipeuvent faire évoquer le diagnostic de comitialité.Ces syncopes convulsivantes sont plus fréquentesen cas de réponse cardio-inhibitrice.8 Au réveil, iln’existe pas de phase confusionnelle, mais uneasthénie peut persister pendant quelques heures.Dans la forme typique, si l’examen clinique etl’électrocardiogramme sont normaux, aucune ex-ploration complémentaire n’est indiquée. Un testd’inclinaison peut être proposé en cas de sympto-matologie atypique afin de confirmer le diagnosticsi la symptomatologie reproduite est en tous pointssimilaire à la symptomatologie habituelle.La physiopathologie de ce type de syncope n’est

que partiellement comprise. Elle ferait notammentintervenir un baroréflexe inapproprié. Normale-ment, la position verticale prolongée induit unstockage de sang vers les membres inférieurs quipeut atteindre 300 à 800 ml chez le sujet de tailleadulte. Il s’ensuit une diminution du retour veineuxvers le cœur et une diminution de la précharge. Lesbarorécepteurs sinocarotidiens sont alors stimuléset le système orthosympathique est activé. Ce mé-canisme permet le maintien de la pression arté-rielle par le biais d’une vasoconstriction périphéri-que et d’une augmentation de l’inotropisme et dela fréquence cardiaque. Chez certains individus,cette réaction induit des contractions particulière-ment vigoureuses des cavités ventriculaires et lastimulation de mécanorécepteurs sensibles à l’éti-rement qui vont être responsables d’une levée bru-tale du tonus sympathique et d’une activation va-gale via un mécanisme réflexe faisant intervenir lenoyau dorsal du vague. Cette activation aura pourrésultante une vasodilatation périphérique et unebradycardie à l’origine d’une hypoperfusion céré-brale et de la syncope (réflexe de Bezold-Jarish).Des afférences corticales mais aussi périphériques(comme la douleur) pourraient également favoriserce type de réponse. C’est cette intrication étroiteentre le système nerveux et le cœur qui a faitattribuer aux syncopes vasovagales l’appellation desyncope neurocardiogénique.Une réponse anormale au Tilt Test a été récem-

ment décrite chez des adolescents atteints de syn-drome de fatigue chronique.19 Cette réponse estcaractérisée par une intolérance à l’orthostatisme

Tableau 1 Étiologies des syncopes.

Dysrégulation du système nerveux autonomeVasovagaleHypertonie vagaleRéflexe : forme « pâle » du spasme du sanglotSyncopes mictionnelles, à la défécation, à la toux...Hypotension orthostatique : déshydratation, hémorragieSyncopes d’origine cardiaqueCauses mécaniques : sténose aortique, myocardiopathie obs-tructive, hypertension artérielle pulmonaire, anomalie coro-naireCauses rythmiques : tachycardies supraventriculaires, tachy-cardies ventriculaires, bloc auriculoventriculaireSyncope anoxique des cardiopathies cyanogènesSyncopes d’origine extracardiaqueNeurologique : convulsions, migraineMétabolique : hypoglycémieHyperventilationPsychiatrique : attaque de panique, hystérieVasculaire : insuffisance vertébrobasilaire, malformationcervicale

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qui se manifeste par une tachycardie exagérée quiprécède souvent une baisse tensionnelle avec sen-sation lipothymique et parfois une syncope. Ce typede réponse, différent de la réponse vasovagale enraison de l’absence de bradycardie, serait dû à uneréactivité artérielle et veineuse périphérique anor-male avec dilatation vasculaire marquée secon-daire à une dysfonction de l’innervation adrénergi-que des vaisseaux des extrémités, notamment desmembres inférieurs.17,18

Hypertonie vagale

Fréquente chez le sportif et l’adolescent, elle semanifeste au repos par une bradycardie sinusale oujonctionnelle et parfois par un bloc auriculoventri-culaire intermittent. Une stimulation vagale sup-plémentaire comme celle réalisée par une manœu-vre de Valsalva peut, par le biais d’une majorationde la bradycardie, favoriser une syncope.

Forme pâle du spasme du sanglot

Lombroso et Lerman ont établi la distinction entreles formes cyanogènes et pâles du spasme du san-glot. Alors que dans les formes cyanogènes les

accès sont caractérisés par la survenue de pleurspuis d’une apnée prolongée avant la perte deconnaissance, dans les formes pâles la perte deconnaissance survient brutalement après un oudeux cris suivis d’une intense pâleur sans que nesurvienne d’apnée. L’accès est souvent typique : ils’agit d’un enfant en bas âge qui chute brutale-ment, devient pâle et hypotonique, le plus souventaprès un traumatisme mineur. Il peut ensuite seraidir et présenter une révulsion des globes oculai-res avant de reprendre conscience en 1 minuteenviron. Ces épisodes peuvent être reproduits parune compression oculaire qui provoque une asys-tole, parfois majeure, suggérant une hypertonievagale (Fig. 1).12,16 L’histoire naturelle de ces ac-cès est la résolution complète avant l’âge de cinqans chez plus de 85 % des patients. Une relationavec la survenue dans l’adolescence de syncopesvasovagales a également été rapportée.12

Syncopes d’origine cardiaque

Causes mécaniques

Un obstacle à l’éjection ventriculaire peut se com-pliquer de syncopes, voire d’une mort subite. Cette

Figure 1 Réflexe oculocardiaque chez un enfant de trois ans adressé pour fréquents épisodes de forme pâle de spasme du sanglot. Lacompression oculaire provoque une asystole de plus de 20 secondes. La récupération est spontanée après un bref massage cardiaqueexterne. Disparition de la symptomatologie sous sulfate de diphémanil (Prantal®).

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complication est classique chez les patients at-teints de rétrécissement aortique, de cardiomyopa-thie obstructive ou d’hypertension artérielle pul-monaire. Il s’agit alors de syncopes d’effort dont lemécanisme fait intervenir soit un bas débit cardia-que avec hypoperfusion cérébrale, soit une isché-mie myocardique génératrice d’arythmies ventri-culaires. La survenue d’une syncope chez cespatients témoigne de la sévérité de la cardiopathiecausale et doit faire envisager des mesures théra-peutiques adaptées sans délai.Une anomalie de trajet coronaire, notamment

une origine anormale de l’artère coronaire gauchedu sinus de Valsalva droit, peut également se com-pliquer de syncopes d’effort ou de mort subite.1

Une compression de la coronaire gauche lors d’uneffort physique violent en raison de son chemine-ment entre aorte et artère pulmonaire serait àl’origine de cette complication.

Causes rythmiques

Les troubles du rythme cardiaque peuvent être àl’origine de syncopes chez l’enfant. Il peut s’agir detachycardies extrêmes supraventriculaires ou ven-triculaires ou de bradycardies majeures par blocauriculoventriculaire. La perte de connaissance estconsécutive à un bas débit cardiaque au point quela perfusion cérébrale devient insuffisante. On dis-tingue habituellement les troubles du rythme enfonction de leur association ou non à une anomaliede l’anatomie du cœur (Tableau 2). Parmi cestroubles du rythme, il est intéressant de remarquerque dans certaines séries pédiatriques de syndro-mes du QT long congénital, une proportion impor-tante de patients ont été suivis pour comitialitépendant plusieurs années avant que le diagnosticne soit évoqué.5,20 La mise en évidence du troubledu rythme causal est en effet parfois difficile etpeut faire appel à des explorations complémentai-res comme l’enregistrement Holter électrocardio-

graphique (ECG),21 l’épreuve d’effort22 ou uneétude électrophysiologique. Récemment, avec lesprogrès de la miniaturisation, des moniteurs ECGimplantables en sous-cutané dans la région précor-diale ont été mis au point et permettent une sur-veillance prolongée du rythme cardiaque pendantplusieurs mois afin d’augmenter les chances decorréler la survenue des syncopes avec un éventueltrouble du rythme.15 Ce moniteur ECG, qui peutêtre implanté chez l’enfant, peut conserver enmémoire les tracés correspondant aux événementssymptomatiques après déclenchement manuel del’enregistrement a posteriori par le patient ou sonentourage à l’aide d’un activateur externe. Il estégalement capable de s’autoactiver et de stockerdes troubles du rythme asymptomatiques.

Crises de cyanose des cardiopathiescyanogènes

Elles sont classiques dans la tétralogie de Fallotmais peuvent se voir dans la plupart des cardiopa-thies cyanogènes sévères. Elles sont liées à undéséquilibre entre les résistances vasculaires systé-miques et pulmonaires isolées ou associées à un« spasme » de l’infundibulum pulmonaire. Il enrésulte une diminution du flux pulmonaire associéeà une augmentation du shunt droite–gauche respon-sables d’une cyanose progressive. La syncope estconsécutive à une hypoxémie cérébrale sévère.

Syncopes d’origine extracardiaque

Causes neurologiques

Avec les causes potentiellement létales, l’épilepsiereprésente la seconde étiologie importante à évo-quer chez un enfant ayant fait une syncope enraison de ses implications multiples. Une perte deconscience survient habituellement si la crise est

Tableau 2 Causes rythmiques des syncopes de l’enfant.

Type d’arythmie Anomalie cardiaque structurelle ou cardiopathieopérée

Cœur anatomiquement normal

TSV Réparation atriale des TGV (Mustard ou Senning),maladie d’Ebstein

Syndrome de WPW

TV Anomalie coronaire, antécédent de ventriculotomie(tétralogie de Fallot), DVDA, CMH

Syndrome du QT long congénital ou acquis(médicamenteux), myocardite, myocardiopathie

BAV CAV, CIV large, TCCGV Enfant de mère lupique, maladie de Lyme,myocardite virale

BAV, bloc auriculoventriculaire ; CAV, canal atrioventriculaire ; CIV, communication interventriculaire ; CMH, cardiomyopathiehypertrophique ; DVDA, dysplasie du ventricule droit arythmogène ; TCCGV, transposition congénitalement corrigée des grosvaisseaux ; TGV, transposition des gros vaisseaux ; TSV, tachycardie supraventriculaire ; TV, tachycardie ventriculaire. WPW,Wolff-Parkinson-White.

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généralisée. Le diagnostic d’après la description del’épisode n’est pas toujours facile à établir carcertaines syncopes vasovagales peuvent s’accom-pagner de convulsions.8 Une comitialité est proba-ble si la perte de connaissance a été précédéed’une aura, est survenue alors que le patient étaiten position allongée, a duré plus de cinq minutes,s’est poursuivie par une phase confusionnelle pro-longée ou si des signes de focalisation neurologiqueont été observés au décours de l’épisode. L’épilep-sie temporale peut parfois se compliquer d’uneasystole par pause sinusale ou bloc auriculoventri-culaire complet.2,3,9 La prescription d’un traite-ment anticomitial efficace s’accompagne d’unedisparition des troubles du rythme cardiaque. Ladistinction entre ce type de comitialité et unesyncope vasovagale peut être difficile à établir.9

Une migraine peut parfois se compliquer de syn-cope. Elles sont généralement précédées d’uneaura et de violentes céphalées occipitales. Ellespeuvent également s’associer à un déficit neurolo-gique transitoire au décours de la crise.

Causes psychiatriques

Les syncopes de cause psychiatrique surviennentplus volontiers chez la jeune fille, sont souventrécidivantes et accompagnées d’un riche cortègede signes cliniques. Une hystérie, une attaque depanique ou un syndrome dépressif doivent alorsêtre évoqués.7 Dans une série de 79 enfants explo-rés par un Tilt Test, Kouakam et al. ont retenu cediagnostic dans 9 % des cas.8

Causes métaboliques

Bien que souvent évoquée, l’hypoglycémie est rare-ment la cause d’une syncope. Pour retenir un teldiagnostic, il convient de documenter la concomi-tance de la perte de conscience et de l’hypoglycé-mie. Le test d’hyperglycémie provoquée et le cycleglycémique n’ont que peu d’intérêt.6

Conclusion

La prise en charge d’un enfant ou un adolescentvictime de syncope commence par une bonneconnaissance des différentes étiologies possibles.L’évaluation du patient fait tout d’abord intervenirun interrogatoire exhaustif faisant préciser les an-técédents, les circonstances déclenchantes de lamanifestation syncopale et une description aussi

précise que possible de l’épisode ainsi qu’un exa-men clinique attentif afin de rechercher des élé-ments permettant de faire la distinction entre unecause bénigne et une cause potentiellement mali-gne.

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