LAPORAN TUTORIAL 1BLOK VIII URINARY SYSTEM SINDROM NEFROTIK

KELOMPOK 3Ketua : Reynalth Sinaga Sekretaris : Agnes Elysa Barus Anggota : Leo Randa Simangungsong Dodi A. Marbun Trisna Yanti Nainggolan Praya Sari Pangaribuan Tiurlan Oktaviani Gurning Willy Jhoni Sinaga Julikrianto M. Gultom Oscar Romero Simanjuntak

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HKBP NOMMENSEN1

PEMICUSeorang anak laki laki umur 5 tahun, dibawa ibunya ke puskesmas dengan keluhan mata bengkak. Ibu ingin mengetahui penyakit dan pengobatan anak tersebut. Anamnesis mata bengkak sudah terjadi sejak 3 hari yang lalu terutama sewaktu bangun tidur pagi. Dua hari setelah itu kedua tungkai menjadi bengkak. Riwayat kehamilan, persalinan anak itu normal. Pemeriksaan : Nampak seorang anak laki 120 x/menit Laboratorium : Hb 12 gr%, HCT 36%, leukosit 8.000/mm, trombsoit 250.000/mm3 Pemeriksaan urine : Protein (++), glukosa (-), sedimen : leukosit (-), eritrosit (-) laki umur 5 tahun BB 18 kg, suhu tubuh 37OC, denyut jantung

MORE INFO Tensi : 110 / 70 mmHg Pemeriksaan darah : albumin 2 gr % , cholesterol 325 mg %

UNFAMILIAR TERMprotein (++) : Dijumpai protein di urine 100 mg/dl

MASALAHy y Mata bengkak 3 hari yang lalu Dua hari kemudian kedua tungkai bengkak

2

ANALISIS MASALAH

Infeksi Genetik

Obat

Kerusakan glomerulus

Permeabilitas

Proteinuria

Albumin serum

hipoalbuminemia

Tekanan onkotik

katabolisme lipid

Transudasi cairan

merangsang sintesis lipoprotein

Edema di mata & kedua tungkai

hipercholesterolemia

HIPOTESISSyndrom nefrotik Glomerulonefritis

3

LEARNING ISSUE1. 2. 3. 4. Anatomi Ginjal Histologi Ginjal Fisiologi ( 3 tekanan yg mengatur filtrasi ) All about Nefrotik syndrome a. Defenisi b. Klasifikasi c. Etiopatogenesis d. Sign and symptoms e. Penegakan diagnosis f. Penatalaksaan a. Non farmakologi b. farmakologi g. Prognosis dan komplikasi

4

a. ANATOMI GINJAL

5

6

b. HISTOLOGI GINJAL

Setiap ginjal memiliki sisi medial cekung yaitu : hilus tempat masuknya saraf, masuk dan keluarnya pembuluh darah dan pembuluh limfe serta keluarnya ureter dan memiliki permukaan lateral yang cembung. Pelvis renalis yaitu ujung atas ureter yang melebar terbagi menjadi dua atau tiga kaliks mayor dan beberapa cangan yang lebih kecil kaliks minor. Ginjal dapat dibagi menjadi korteks di luar dan medula di dalam. Pada medula ginjal terdiri atas 10 18 struktur berbentuk kerucut atau piramid, yaitu piramid medula. Dari dasar piramid medula terjulur berkas berkas tubulus yang paralel yaitu berkas medula yang menyusup ke dalam korteks. Satu ginjal hampir terdiri atas 1-4 juta nefron. Setiap nefron terdiri atas bagian yang melebar yakni korpuskel renalis, tubulus kontortus proksimal, segmen tipis dan tebal ansa (lengkung) henle, tubulus kontortus distal dan tubulus serta duktus koligentes. Korpuskel renalis Setiap korpuskel renalis terdiri atas seberkas kapiler yaitu glomerulusyang dikelilingi oleh kapsul epitel berdinding ganda yang disebut kapsula bowman. Lapisan dalam kapsul bowman ini (viseralis) menyelubungi kapiler glomerulus, sel sel pada lapisan ini disebut Podosit danmemiliki bdan sel yang menjulurkan beberapa cabang atau prosesus primer yang setiap cabang menjulurkan cabangnya lagi menjadi prosesus sekunder yang disebut pediket yang memeluk dinding kapiler glomerulus.7

Tubulus kontortus proksimalis Tubulus ini lebih panjang dibandingkan dengan tubulus kontortus distalis. Pada kutub urinarius di korpuskel ginjal, epitel gepeng di lapisan parietalis kapsul bowman berhubungan langsung dengan epitel tubulus proksimal berbentuk kuboid atau silindris rendah. Sel sel kuboid ini memiliki sitoplasma asidofilik yang disebabkan oleh adanya mitokondria panjang dalam jumlah yang besar. Apeks sel ini memiliki banyak mikrovili. Ansa henle Ansa (lengkung) struktur yang berbentuk U yang terdiri atas segmen atas segmen tebal desendens, segmen tipis desendens, segemen tebal asendens, segmen tebal asendens. Ansa henle terlibat dalam retensi air. Tubulus kontortus distal Segmen tebal asendens menerobos korteks setelah menempuh jarak tertentu segmen ini menjadi berkelok kelok dan disebut tubulus kontortus distal. Tubulus kontortus distalis berbeda dengan tubulus proksimalis karena tidak memiliki brush border, tidak adanya kanalikuli apikal, dan ukuran sel yang lebih kecil. Karena sel sel tubulus distal lebih gepeng dan lebih kecil dari sel tubulus proksimalis. Tubulus distal mengadakan kontak dengan kutub vaskular di korpuskel ginjal. Dinding segmen tubulus distal yang termodifikasi ini, yang tampak lebih gelap pada sediaan mikroskopik karena rapatnya inti disebut makula densa.

8

Tubulus dan duktus koligentes Urin mengalir dari tubulus kontotus distalis ke tubulus koligentes, yang saling bergabung membentuk duktus koligentes yang lebih besar dan lebih lurus yang berangsur angsur melebar sewaktu mendekati puncak piramid. Tubulus koligentes yang lebih kecil dilapisi oleh epitel kuboid dan bergaris tengah lebih kurang 40 mikrometer.

c. FISIOLOGI

Terdapat 3 proses dasar yang berperan dalam pembentukan urin : 1. Filtrasi glomerulus 2. Reabsorbsi tubulus 3. Sekresi tubulus Filtrasi Glomerulus Cairan yang difiltrasi dari glomerulus ke dalam kapsul bowman harus melewati 3 lapisan yang membentuk membran glomerulus : 1. Dinding kapiler glomerulus 2. Lapisan gelatinosa aseluler (basement membrane) 3. Lapisan viseralis (dalam) kapsul bowman Secara kolektif ketiga lapisan ini berfungsi sebagai saringan molekul halus yang menahan sel darah merah dan protein plasma tetapi melewatkan H2O dan zat terlarut lainnya yang berat molekulnya lebih kecil. Untuk melaksanakan filtasi glomerulus, harus terdapat suatu gaya yang mendorong sebagian plasma dalam glomerulus menembus lubang lubang membran glomerulus. Terdapat 3 gaya fisik yang terlibat dalam filtrasi glomerulus 1. Tekanan darah kapiler glomerulus Tekanan kapiler glomerulus ini ditimbulkan oleh darah di dalam kapiler glomerulus, tekanan ini bergantung pada kontraksi jantung dan resistensi arteriol aferen dan eferen terhadap aliran darah. Tekanan kapiler glomerulus diperkirakan sekitar 55 mmHg dan tekanan ini mendorong filtrasi. 2. Tekanan osmotik koloid plasma, dan Tekanan osmotik (onkotik) plasma ditimbulkan oleh distribusi protein protein plasma yang tidak seimbang di sisi glomerulus. Tekanan ini melawan filtrasi rata rata besarnya 30 mmHg. 3. Tekanan hidrostatik kapsul bowman Cairan di dalam kapsul bowman menimbulkan tekanan hidrostatik yang diperkirakan besarnya sekitar 15 mmHg. Tekanan ini cenderung mendorong cairan keluar dari kapsul bowman.9

Gaya total yang mendorong filtrasi adalah sebesar 55 mmHg dan disebabkan oleh tekanan darah kapiler glomerulus. Sedangkan jumlah total gaya yang melawan filtrasi 45 mmHg, jadi tekanan filtrasi netto glomerulus 10 mmHg.

Reabsorbsi Tubulus semua konstituen plasma, kecuali proteinm secara non-diskriminatif difiltrasi bersama sama melintasi kapiler glomerulus. Selain produk produk sisa dan bahan bahan berlebihan yang perlu dieliminasi dari tubuh, cairan filtrasi juga ,mengandung nutrien, elektrolit dan zat lain yang diperlukan oleh tubuh. Memang, melalui proses filtrasi glomerulus yang berlangsungterus menerus, jumlah bahan yang difiltrasi per hari lebih besar daripada yang terdapat di seluruh tubuh. Bahan bahan esesnsial yang difiltrasiperlu dikembalikan ke darah melalui proses reabsorbsi tubulus . reabsorbsi merupakan suatu proses yang sangat selektif, dengan mempertimbangkan besarnya filtrasi glomerulus, tingkat reabsorbsi tubulus juga luar biasa, tubulus biasanya mereabsorbsi 99% dari H2O yang difiltrasi (178 liter / hari), 100% gula yang difiltrasi (1,13 kg/hari) dan 99,5 % garam yang difiltrasi (0,16 kg/hari).

Sekresi Tubulus Sekresi tubulus juga melibatkan transpportasi transepitel seperti yang dilakukan reasorbsi tubulus tetapi langkah langkahnya berlawanan arah. Bahan yang paling penting yang disekresikan oleh tubulus adalah ion hidrogen (H+), ion kalium (K+), serta anion dan kation organik, yang banyak diantaranya adalah senyawa senyawa yang asing bagi tubuh.

d. SINDROM NEFROTIK DefenisiSindrom nefrotik merupakan suatu keadaan yang ditandai dengan proteinuria, hipoproteinemia, edema, dan hiperlipidemia.

KlasifikasiSindrom nefrotik diklasifikasikan menjadi : a. Nefrotik sindrom primer (idiopatik) penyebab sindrom ini tetap masih belum diketahui. Gambaran patologi sindrom nefrotik idiopatik terjadi pada 3 pola morfologi. y Lesi minimal (85%)10

y

y

Glomerulus tampak normal atau menunjukkan penambahan minimal pada sel mesaangium dan matriks Kelompok proliferatif mesangium Kelompok ini ditandai dengan peningkatan difus sel mesangium dan matriks. Sekitar 50 60 % pasien ini berespons terhadap kortikosteroid, Lesi sklerosis setempat (10%) Sebagian besar glomerulus tampak normal atau menunjukkan proliferasi mesangium.

b. Nefrotik sindrom sekunder Penyebab nefrotik sindrom sekunder : - SLE - Infeksi Malaria Syphilis Glomerulonefritis Toxoplasmosis Rubella virus cytomegalovirus - Drugs Heroin Mercury Captopril - Sickle cell disease c. Nefrotik kongenital Nefrotik sindrom juga bisa disebabkan oleh abnormalitas genetik, salah satunya disebabkan karena mutasi gen podocin (NPHS2), resesif autosom yang berhubungan dengan focal segmental glomerulosclerosis (FSGS), nefrotik sindrom kongenital juga berhubungan dengan defek pada gen nephrin (NPHS1), gen phospholipase C epsilon 1 (PLCE1), and gen penekan tumor wilms (WT1).

11

Etiopatogenesis

Glomerulonefritis

Reaksi Ag-Ab (peradangan glomerulus) permeabilitas membran basalis Proteinuria tekanan onkotik Transudasi ke interstisium Edema ADH Aldosteron GFR hipercholesterolemia hipoalbuminemia hipovolemia Merangsang sintesis lipoprotein hati katabolisme lipid

Retensi Na+ & H2O

Sign and symptomsPenyakit ini biasanya muncul sebagai : a. Edema, yang pada mulanya ditemukan disekitar mata dan pada tungkai bawah, dimana edemanya bersifat pitting . Semakin lama edema menjadi menyeluruh dan mungkin disertai kenaikan berat badan. b. Penurunan curah urin (oliguria) c. Pasien juga bisa merasakan anoreksia, nyeri perut, dan diare lazim terjadi tetapi jarang ada hipertensi.

12

Penegakan DiagnosisAnamnesis Keluhan yang sering ditemukan adalah bengkak di ke dua kelopak mata, perut, tungkai, atau seluruh tubuh dan dapat disertai jumlah urin yang berkurang. Keluhan lain juga dapat ditemukan seperti urin berwarna kemerahan.

Pemeriksaan fisis Pada pemeriksaan fisik sindrom nefrotik dapat ditemukan edema di kedua kelopak mata, tungkai, atau adanya asites dan edema skrotum/labia. Kadangkadang ditemukan hipertensi. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan urin (Analisis urin) menunjukkan proteunria +3 atau +4, mungkin ada hematuria mikroskopis, tetapi jarang hematuria mikroskopis. b. Test Fungsi ginjal, biasanya normal atau kadang menurun, kreatinin rendah karena terjadi penurunan perfusi ginjal akibat penyusutan volume intravaskular dan akan kembali ke normal bila volume intravaskular membaik. c. Pemeriksaaan darah menunjukkan kadar kolesterol dan trigliserid serum naik, albumin serum < 2 gr/dl dan kadar kalsium serum total menurun karena penurunan fraksi terikat albumin. d. Biopsi ginjal (hanya untuk tipe tertentu)

PenatalaksanaanNon-farmakologi y y Istirahat yang cukup sampai edema berkurang, anak dapat dirawat inap dirumah sakit. Diet tinggi protein untuk menggantikan kehilangan priotein dan rendah garam agar tidak menambah edema. Pembatasan garam dihentikan jika edema sudah membaik.

Farmakologi Bila diagnosis sindrom nefrotik telah ditegakkan, sebaiknya janganlah tergesa-gesa memulai terapi kortikosteroid, karena remisi spontan dapat terjadi pada 5-10% kasus. Steroid dimulai apabila gejala menetap atau memburuk dalam waktu 10-14 hari.

13

Untuk menggambarkan respons terapi terhadap steroid pada anak dengan sindrom nefrotik digunakan istilah-istilah seperti tercantum pada tabel 2 berikut : Tabel 2. Istilah yang menggambarkan respons terapi steroid pada anak dengan sindrom nefrotik

Remisi

Proteinuria negatif atau seangin, atau proteinuria < 4 mg/m2/jam selama 3 hari berturut-turut. Proteinuria u 2 + atau proteinuria > 40 mg/m2/jam selama 3 hari berturut-turut, dimana sebelumnya pernah mengalami remisi. Kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan, atau < 4 kali dalam periode 12 bulan.

Kambuh

Kambuh tidak sering Kambuh u 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respons awal, atau u 4 kali kambuh pada setiap periode 12 bulan. Kambuh sering Remisi tercapai hanya dengan terapi steroid saja. Terjadi 2 kali kambuh berturut-turut selama masa tapering terapi steroid, atau dalam waktu 14 hari setelah terapi steroid dihentikan. Responsif-steroid Dependen-steroid Gagal mencapai remisi meskipun telah diberikan terapi prednison 60 mg/m2/hari selama 4 minggu. Remisi terjadi setelah 4 minggu terapi prednison 60 mg/m2/hari tanpa tambahan terapi lain. Resisten-steroid Resisten-steroid sejak terapi awal. Resisten-steroid terjadi pada pasien yang sebelumnya responsif-steroid. Responder lambat

Nonresponder awal Nonresponder lambat

y y

Prednison 60 mg/m2/hari dalam waktu 28 hari, setelah itu dosisnya diturunkan. Prednison 40 mg/m2/hari 3 hari dalam seminggu selama 28 hari.

14

PROTOKOL PENGOBATAN International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) menganjurkan untuk memulai dengan pemberian prednison oral (induksi) sebesar 60 mg/m2/hari dengan dosis maksimal 80 mg/hari selama 4 minggu, kemudian dilanjutkan dengan dosis rumatan sebesar 40 mg/m2/hari secara selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu, lalu setelah itu pengobatan dihentikan.10 A. Sindrom nefrotik serangan pertama 1. Perbaiki keadaan umum penderita : a. Diet tinggi kalori, tinggi protein, rendah garam, rendah lemak. Rujukan ke bagian gizi diperlukan untuk pengaturan diet terutama pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal. b. Tingkatkan kadar albumin serum, kalau perlu dengan transfusi plasma atau albumin konsentrat. c. Berantas infeksi. d. Lakukan work-up untuk diagnostik dan untuk mencari komplikasi. e. Berikan terapi suportif yang diperlukan: Tirah baring bila ada edema anasarka. Diuretik diberikan bila ada edema anasarka atau mengganggu aktivitas. Jika ada hipertensi, dapat ditambahkan obat antihipertensi. 2. Terapi prednison sebaiknya baru diberikan selambat-lambatnya 14 hari setelah diagnosis sindrom nefrotik ditegakkan untuk memastikan apakah penderita mengalami remisi spontan atau tidak. Bila dalam waktu 14 hari terjadi remisi spontan, prednison tidak perlu diberikan, tetapi bila dalam waktu 14 hari atau kurang terjadi pemburukan keadaan, segera berikan prednison tanpa menunggu waktu 14 hari. B. Sindrom nefrotik kambuh (relapse) 1. Berikan prednison sesuai protokol relapse, segera setelah diagnosis relapse ditegakkan. 2. Perbaiki keadaan umum penderita. a. Sindrom nefrotik kambuh tidak sering Adalah sindrom nefrotik yang kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan atau < 4 kali dalam masa 12 bulan. 1. Induksi Prednison dengan dosis 60 mg/m2/hari (2 mg/kg BB/hari) maksimal 80 mg/hari, diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap hari selama 3 minggu.

15

2. Rumatan Setelah 3 minggu, prednison dengan dosis 40 mg/m2/48 jam, diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu. Setelah 4 minggu, prednison dihentikan. b. Sindrom nefrotik kambuh sering adalah sindrom nefrotik yang kambuh > 2 kali dalam masa 6 bulan atau > 4 kali dalam masa 12 bulan. 1. Induksi Prednison dengan dosis 60 mg/m2/hari (2 mg/kg BB/hari) maksimal 80 mg/hari, diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap hari selama 3 minggu. 2. Rumatan Setelah 3 minggu, prednison dengan dosis 60 mg/m2/48 jam, diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu. Setelah 4 minggu, dosis prednison diturunkan menjadi 40 mg/m2/48 jam diberikan selama 1 minggu, kemudian 30 mg/m2/48 jam selama 1 minggu, kemudian 20 mg/m2/48 jam selama 1 minggu, akhirnya 10 mg/m2/48 jam selama 6 minggu, kemudian prednison dihentikan. Pada saat prednison mulai diberikan selang sehari, siklofosfamid oral 2-3 mg/kg/hari diberikan setiap pagi hari selama 8 minggu. Setelah 8 minggu siklofosfamid dihentikan. Indikasi untuk merujuk ke dokter spesialis nefrologi anak adalah bila pasien tidak respons terhadap pengobatan awal, relapse frekuen, terdapat komplikasi, terdapat indikasi kontra steroid, atau untuk biopsi ginjal.

16

Prognosis dan KomplikasiSebagian besar anak dengan nefrosis yang berespons terhadap steroid akan mengalami kekambuhan berkali kali sampai penyakitnya menyembuh sendiri secara spontan menjelang usia akhir dekade kedua. Pada anak yang ditangani baik bisa terjadi remisi total udema (-) , proteinuria (-) dan remisi sebagian udema (-), proteinuria (+) .

KESIMPULANAnak tersebut menderita sindrom nefrotik sesuai dengan tanda dan gejala yang dijumpai bengkak pada mata diikuti kedua tungkai kemudia dari hasil pemeriksaan di dapati anak tersebut proteinuria, hipoalbumminemia, hipercholesterolemia. Anak ini bisa ditangan dengan istirahat yang cukup sampai edema berkurang dan diberikan terapi kortikosteroid selama 28 hari.

DAFTAR PUSTAKAPutz, R . 2007 . Atlas Anatomi Manusia Sobotta . Jilid 1 . Jakarta : EGC Carlos, Luiz Junquiera . 2007 . Histologi Dasar . Jakarta : EGC Price, A . Sylvia . 2006 . Patofisiologi Volume 2 . Jakarta : EGC Sherwood, Laualee . 2007 . Fisiologi Manusia . Jakarta : EGCWila Wirya IG, 2002. Sindrom nefrotik. In: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO, editors. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi-2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI pp. 381-426. Wila Wirya IGN, 1992. Penelitian beberapa aspek klinis dan patologi anatomis sindrom nefrotik primer pada anak di Jakarta. Disertasi. Jakarta : Universitas Indonesia, 14 Oktober

17