Syndrom Schwindel aus interdisziplinärer Sicht. Unterscheidungskriterien der verschiedenen Schwindelsymptome und ihre klinische Klassifikation

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    14-Jul-2016

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<ul><li><p>Syndrom Schwindel aus interdisziplinrer Sicht </p><p>Unterscheidungskriterien der verschiedenen Schwindelsymptome und ihre klinische Klassifikation</p><p>Schwindel gehrt zu den hufigsten Beschwerden, mit denen sich Patienten beim Arzt vorstellen. Entgegen der weit verbreiteten Ansicht, dass es sich in vielen Fllen um wenig spezifische Symptome handelt, lassen sich die meisten Schwindelformen durch eine gezielte Anamnese und einfache klinische Untersuchungen sicher diagnostizieren und was noch wichtiger ist erfolgreich therapieren. </p><p>hnlich wie bei Kopfschmerzen liegt der Schlssel zur richtigen Diagnose nicht in den Ergebnissen der apparativen Zusatzuntersuchungen, sondern in den aus der Befragung und klinischen Untersuchung des Patienten gewonnenen Erkenntnissen (Tab. 1).</p><p>Anamnese bei Schwindelbeschwerden</p><p>Wichtige Unterscheidungskriterien der verschiedenen Schwindel syn d rome, die auch die Grundlage der klinischen Klassifikation bilden, sind:</p><p>a) Die Art des Schwindels: Drehschwindel wie Karussellfahren (z. B. Neuritis vestibularis) oder Schwankschwindel wie Bootfahren (z. B. phobischer Schwankschwindel) oder Benommenheitsschwindel (z. B. Medikamentenintoxikation).</p><p>b) Die Dauer des Schwindels: Schwindelattacke ber Sekunden bis Minuten (z. B. vestibulre Paroxysmie), ber Stunden (z. B. Morbus Menire, vestibulre Migrne), Schwankschwindelattacke von Minuten bis Stunden (z. B. HirnstammTIA), Dauerschwindel ber Tage bis wenige Wochen (z. B. Neuritis vestibularis), Dauerschwindel ber Monate und Jahre (z. B. bilaterale Vestibulopathie, psychogener Schwindel).</p><p>c) Die Auslsbarkeit/Verstrkung des Schwindels: Ruhe (z. B. Neuritis vestibularis), Gehen (z. B. bilaterale Vestibulopathie), Kopfdrehung (z. B. Vestibularisparoxysmie), Kopflagerung (z. B. benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel), Husten, Pressen oder </p><p> als TullioPhnomen laute Tne bestimmter Frequenz (z. B. Perilymphfistel) oder bestimmte soziale oder Umgebungssituationen (z. B. phobischer Schwankschwindel).</p><p>d) Die auftretenden Begleitsymptome: Hrstrung und Ohrgerusch (z. B. Morbus Menire, Vestibularisparoxysmie), Scheinbewegungen der Umwelt (Oszillopsien; z. B. bilaterale Vestibulopathie), Kopfschmerzen (z. B. vestibulre Migrne), Hirnstamm/Klein hirnzeichen (z. B. HirnstammInfarkt), Gangstrung und Fallneigung (z. B. ipsiversiv bei Neuritis vestibularis).</p><p>Hufige Schwindelursachen: Diagnostik und Therapie</p><p>1. Benigner peripherer paroxysmaler Lagerungsschwindel BPPV</p><p>BPPV ist die hufigste Schwindelform, nicht nur des hheren Alters. Dieser Schwindel ist so hufig, dass etwa ein Drittel aller ber 70Jhrigen ihn schon einmal oder mehrfach er lebt hat (Brandt 1999). Der BPPV kann in jedem Lebensalter auftreten, ist aber fr die idiopathische Form (ca. 50 %) eine typische Alterserkrankung mit einem Maximum in der 6. bis 7. Lebensdekade. Symptomatische Flle treten am hufigsten nach Schdeltrauma (17 %) oder einer peripher vestibulren Erkrankung, z. B. Neuritis vestibularis (15 %) auf (Baloh et al. 1987). Hufig ist ein BPPV auch bei Bettlgerigkeit durch andere Erkrankungen. Benigne wird die Erkrankung genannt, weil sie meist innerhalb von Wochen oder Monaten spontan abklingt. Unbehandelt persistiert der BPPV bei etwa 30 Prozent der Patienten. Bei etwa 50 Prozent kommt es innerhalb von Monaten oder Jahren zu Rezidiven (Brandt et al. 2006). </p><p>Der Schlssel zur Diagnose des gutartigen Lagerungsschwindels ist die typische Anamnese mit bei Lagenderungen auftretenden kurzen Drehschwindelattacken, die von belkeit, selten Erbrechen begleitet sein knnen. Weitere Symptome (Hrstrungen, </p><p>Ohrgerusche, Doppelbilder etc.) gehren nicht zum Bild der Erkrankung. Auslser der Schwindelattacken sind beispielsweise Hinlegen oder Aufrichten im Bett, Herumdrehen im Bett, aber auch Bcken beim Zubinden der Schuhe oder Kopfreklination beim Hochschauen oder Arbeiten ber Kopf. </p><p>Die Diagnose lsst sich durch die Lagerung mit Beobachtung der Augenbewegungen sichern. Bei Lagerung zum betroffenen Ohr tritt nach kurzer Latenz (Sekunden) und gleichzeitig zum Drehschwindel des Patien ten ein rotierender Nystagmus mit schneller Phase zum unten liegenden Ohr auf, der im Verlauf von etwa 30 Sekunden zu und wieder abnimmt (crescendo/decrescendo). Mit Nachlassen des Nystagmus lsst auch der Schwindel des Patienten nach. Die genaue Schlagrichtung des Nystagmus hngt von der Blickrichtung ab, berwiegend rotierend beim Blick zum unten liegenden Ohr und berwiegend (vertikal) zur Stirn schlagend beim Blick zum oben liegenden Ohr. Bei wiederholter Testung lassen Schwindel und Nystagmus gewhnlich nach (Ermdbarkeit), was sich aus der Pathophysiologie der Erkrankung (Canalolithiasis) erklrt. Der beschriebene Nystagmus entspricht einer (ampullofugalen) Erregung des hinteren vertikalen Bogengangs des unten liegenden Ohrs. Der hintere Bogengang ist in den allermeisten Fllen (ca. 90 %) betroffen. Beim selteneren BPPV des horizontalen (lateralen) Bogengangs findet sich bei rascher Kopfdrehung zur Seite in Rckenlage ein entsprechend der Arbeitsebene des Bogengangs streng horizontaler Nystagmus.</p><p>Die Therapie des BPPV erfolgt physikalisch durch Anwendung spezifischer Befreiungsmanver wie in Abb. 1 dargestellt. Die drei Lagerungsschritte erfolgen rasch unter Hilfe des Therapeuten auf einer Untersuchungsliege. Wichtig ist, dass der Kopf des sitzenden Patienten um 45 zum gesunden Ohr gedreht wird, um whrend der Lagerung den verantwortlichen </p><p>focus neurogeriatrie 1/200840</p><p>focus neurogeriatrieaktuell</p></li><li><p>posterioren Bogengang parallel zur Bewegungsebene einzustellen. Heilung kann so mit einem einzigen Manver in etwa 70 Prozent der Flle erzielt werden. Das alternative Befreiungsma-nver nach Epley erfolgt durch Kopf- und Rumpfrotation des liegenden Pati-enten in leichter Kopfhngelage und ist ebenso wirksam.</p><p>2. Zentral vestibulrer SchwindelZentral vestibulre Schwindelfor-</p><p>men entstehen durch Lsionen entlang der vestibulren Verbindungen von den Vestibulariskernen in der Medulla oblongata zu den okulomotorischen Kernen und Integrationszentren im rostralen Mittelhirn sowie zum Klein-hirn, Thalamus und vestibulren Kor-tex im temporo-parietalen Grohirn (Brandt &amp; Dieterich 1995). Es handelt sich oft um klar definierte klinische Syndrome unterschiedlicher tiologie, deren typische Befunde aus Okulomo-torik, Wahrnehmung und Haltungs-regulation eine topische Zuordnung erlauben. Hingewiesen sei auf die so genannte Ocular-tilt reaction (OTR), ein Zeichen der Strung in der Fron-talebene, bestehend aus Kopfneigung, vertikaler Divergenz der Augen (skew deviation) mit dem tiefer stehenden Auge auf Seite der Kopfneigung und gleichsinniger Verrollung der Augen, die sich am Augenhintergrund beob-achten lsst (Brandt &amp; Dieterich 1994). Die OTR ist mit einer Strung der Wahr-nehmung der Vertikale (Prfung der subjektiven visuellen Vertikale) asso-ziiert. Aufgrund der Kreuzung der ver-antwortlichen gravizeptiven Bahnen im unteren pontinen Hirnstamm ist der Kopf fr ponto-medullre Lsionen zur Seite der Lsion (z. B. Wallenberg-Syndrom) und fr ponto-mesenzepha-le Lsionen zur Gegenseite geneigt. Zusammen mit anderen klinischen Zeichen ist die OTR damit ein hilfrei-ches klinisches Zeichen fr die topolo-gische Zuordnung der Strung. </p><p>Die Therapie zentral-vestibulrer Schwindelursachen richtet sich nach der Ursache (vaskulr, entzndlich, </p><p>degenerativ, Tumor etc.). Bei einigen Strungen ist eine zustzliche symp-tomatische Therapie sinnvoll, als Bei-spiel sei der Downbeat-Nystagmus (DBN) genannt. Bei dieser Strung in der Saggitalebene handelt es sich um die hufigste Form eines erworbenen Fixationsnystagmus, der fr den Pati-enten durch strende Bildverwacke-lungen (Oszillopsien) auffllig wird. Die Oszillopsien sind mit verschwom-menem Sehen, Stand- und Gangst-rungen assoziiert, sodass die Patienten von einer medikamentsen Unter-drckung des DBN profitieren. Eine Mglichkeit zur Behandlung stellt die Therapie mit Aminopyridinen dar (z. B. 3 x 5 mg 4-Aminopyridin), von denen gezeigt wurde, dass sie den DBN ver-mindern (Strupp et al. 2003).</p><p>3. Basilre, vestibulre MigrneLeitsymptome der Basilarismigr-</p><p>ne sind rezidivierende Attacken un-terschiedlicher Kombinationen aus Schwindel, Stand- und Gangataxie, Seh-strungen und anderen Hirnstamm-symptomen, begleitet oder gefolgt von meist okzipital betontem Kopfdruck oder Kopfschmerz, belkeit und Er-brechen. Bewegung verstrkt die Be-schwerden, sodass die Patienten oft ein Ruhebedrfnis haben. Die Diagnose ist einfach, wenn die Attacken meist oder immer gefolgt sind von okzipital be-tontem Kopfdruck oder Kopfschmerz und eine positive Familienanamne-se oder eigene Anamnese fr andere Migrneformen (ca. 50 %; Dieterich &amp; Brandt 1999) vorliegt. Auch das Auf-treten von Symptomen wie Licht- und Geruschempfindlichkeit erleichtern die Diagnosefindung. Die Diagnose ist schwieriger zu stellen, wenn Kopf-schmerzen fehlen (ca. 30 %; Diete-rich und Brandt 1999). Die Dauer der Schwindelattacken ist sehr variabel und betrgt entweder nur Sekunden bis Minuten oder viele Stunden bis Tage (Dieterich &amp; Brandt 1999; Neuhau-ser et al. 2001). Eine diagnostische Hilfe kann sein, dass im Gegensatz zu ande-ren Migrneformen mehr als 60 Prozent </p><p>der Patienten mit vestibulrer Migr - ne auch im attackenfreien Intervall leichte zentrale Augenbewegungs-strungen aufweisen in Form zum Bei-spiel ei nes Blick richtungsnystagmus, einer ber die Altersnorm hinaus sak-kadierten Blick folge, eines horizonta-len oder vertika len Spontannystagmus oder zent ralen Lagenystagmus (Diete-rich &amp; Brandt 1999).</p><p>In der Therapie haben sich die gleichen Prinzipien wie bei der Mig-rne ohne Aura bewhrt, sowohl fr die Behandlung der Attacken als auch fr die Migrneprophylaxe, wobei die Schwindelsymptomatik und der be-gleitende Kopfschmerz unterschied - lich reagieren knnen. Zur Attacken-koupierung, die dann sinnvoll ist, wenn die Attacken 45 Minuten und lnger anhalten, ist die frhzeitige Einnah - me eines Anti emetikums (z. B. Metoc-lopramid, Domperidon) in Kombina -tion mit einem nichtsteroidalen Anal - getikum (Acetylsalicylsure als Brau-setablette oder Paracetamol als Suppo-sitorien) sinnvoll. Die bei der Migrne-attacke ohne Aura sehr wirkungsvollen Tryptane, die an den 5-HT1B-Rezep-toren der Ge fwnde wirken, sind fr die Behandlung der Attacke mit Aura nicht zu ge lassen wegen der Gefahr eines Hirn- oder Herzinfarktes durch Vasokonstriktion der Arterien. In einzel-nen Fllen wurden jedoch auch hierbei positive Effekte auf die Schwindelatta -cken beschrieben. Mittel der ersten Wahl bei der Migrneprophylaxe ist die Gabe des Beta rezeptorenblockers Metoprolol retard (ca. 100 mg/Tag, z. B. abends) fr die Dauer von zirka sechs Monaten. Alternativen wren der Kalziumanta gonist Flunarizin (Sibe-lium, 12 Kapseln abends), Valproin-sure (z. B. Ergenyl 6001.200 mg pro Tag) oder Lamo trigin (Lamictal 50100 mg/Tag). </p><p>4. Morbus Menire Leitsymptome einer Menire-At-</p><p>tacke sind Drehschwindel mit rotie-rendem Spontannystagmus und ge-richteter Fallneigung, belkeit und </p><p>focus neurogeriatrie 411/2008</p><p>focus neurogeriatrieaktuell</p></li><li><p>Erbrechen sowie Ohrsymptomen in Form von Tinnitus, Hrminderung und Druckgefhl in einem Ohr. Die einzel-nen Attacken treten oft ohne Prodro - mi oder erkennbare Auslser und ohne tageszeitliche Bindung auf. In etwa einem Drittel der Flle gehen jedoch eine Verstrkung des Ohrge-rusches, des Ohrdruckes und eine Hrminderung dem abrupt einset -zen den Drehschwindel voraus (Aura). Mo nosymptomatische rein cochlere oder rein vestibulre Attacken sind vor allem zu Beginn einer Menire-Erkran-kung mglich. Bewusstseinsstrungen treten sehr selten (in Form sekundrer Synkopen) auf. Die Erkrankung be ginnt einseitig mit sehr unregelmiger, zunchst zunehmender, dann wieder abfallender Frequenz der Attacken, die im weiteren Verlauf auch das andere Ohr betreffen knnen. Je lnger man Patienten mit Morbus Menire verfolgt, desto hufiger sieht man bilaterale Er-krankungen. Im frhen Stadium bis zu zwei Jahren sind etwa 15 Prozent der Flle bilateral, von denen nach ein bis zwei Dekaden 30 bis 60 Prozent eine bilaterale Erkrankung zeigen. Inzwi-schen ist allgemein anerkannt, dass der Verlauf insgesamt relativ benigne ist mit einer spontanen Remissionsra-te (der Attacken, nicht der chronischen Hrminderung) von etwa 80 Prozent </p><p>innerhalb von fnf bis zehn Jahren (Friberg et al. 1984). </p><p>Die Therapie ist vor allem auf die Attackenprophylaxe bzw. Verminde-rung der Attackenfrequenz gerichtet. Die akute Attacke selbst ist begrenzt. Schwindel und Nausea knnen durch Antivertiginosa vermindert werden, wie sie auch zur Behandlung anderer akuter Labyrinthfunktionsstrungen eingesetzt werden, z. B. Dimenhydrinat 100 mg als Suppositorium oder Ben-zodiazepine. Der Morbus Menire ent-steht durch einen endolymphatischen Labyrinthhydrops mit periodischen Rupturen der Trennmembran zwischen Endolymph- und Perilymphraum, welche anfallsartig die Minuten bis Stunden dauernden Attacken auslsen. Ursache ist eine Resorptionsstrung im Saccus endolymphaticus durch pe-risacculre Fibrose bzw. eine Oblitera-tion des Ductus endolymphaticus mit Unterbrechung der so genannten lon-gitudinalen Endolymphzirkulation. Ziel der prophylaktischen Behandlung ist es, den Endolymphhydrops zu vermin-dern. Literaturbersichten ber eine groe Zahl von Therapiestudien kom-men bereinstimmend zu dem Ergeb-nis, dass positive Effekte in Bezug auf die Attackenfrequenz nur fr Betahis - tin und Diuretika nachgewiesen wur -den (Claes &amp; van de Heyning 1997; James </p><p>&amp; Thorpe 2001). Bei wiederholten Dreh-schwindelattacken, eventuell mit fluk-tuierender Innenohrschwerhrigkeit, Tinnitus oder Ohrdruck, sind deshalb indiziert: Betahistin, 3 x 2 Tabletten/Tag 1224 mg ber 4 bis 12 Monate mit Dosisreduktion je nach Verlauf (gleich-zeitig Fhren eines Schwindelkalen - ders, um die Therapieeffekte dokumen-tieren zu knnen).</p><p>5. Neuritis vestibularisLeitsymptome des akuten einsei-</p><p>tigen Vestibularisausfalls sind ein akut oder subakut einsetzender, ber Tage bis wenige Wochen anhaltender, hef-tiger Dauerdrehschwindel mit Oszil - lo psien, Stand- und Gangunsicherheit, gerichteter Fallneigung sowie belkeit und Erbrechen. Hrstrungen oder andere neurologische Ausflle gehren nicht zum Krankheitsbild. Der akute einseitige Vestibularisausfall mit dem ber Tage anhaltenden heftigen Dau-erdrehschwindel, Nystagmus, Fallnei-gung und Erbrechen ist eine dem Hrsturz und der idiopathischen Fa - zialisparese analoge, hufige Erkran-kung. Beim raschen Kopfdreh-Test (Halmagyi &amp; Corthoys 1988) sowie bei der thermischen Prfung zeigt sich eine Un- bzw. Untererregbarkeit des ipsi-lateralen horizontalen Bogengangs. Die Tonusdifferenz der neuronalen Signale </p><p>Abb. 1:Schematische Darstellung des therapeutischen Lagerungsmanvers nach Semont und Brandt-Steddin bei einem Patienten mit linksseitigem benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel (BPPV). In sitzender Ausgangsposition wird der Kopf um 45 zum nicht betroffenen (gesunden) Ohr gedreht. Die Teilchen befinden sich am Boden des posterioren Bogengangs. Lagerung des Pa...</p></li></ul>

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