TÜRKİYE’DE KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ: GÜNCEL DURUM

Doç. Dr. Sibel Aşçıoğlu HayranHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesiİnfeksiyon Hastalıkları A.D

Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi - KKKA

Akut seyirli, büyük çoğunluğu asemptomatik veya hafif olarak geçirilen

bir zoonotik infeksiyon

Ağır formu, birden fazla organı etkileyerek, ciddi kanama ve karaciğer

fonksiyon bozukluğu ile seyreder ve mortalitesi yüksektir

KKKA birincil olarak keneler tarafından nakledilir

Hyalomma marginatum

Yüksek düzeyli viremi tespit edilmesine karşın hayvanlarda klinik

hastalık tablosu bildirilmemiştir

Hungry Female

Fed Female

Diğer Kanamalı ateşler

Ebola, Sarı humma, Deng ateşi vb Arena, Filo, Bunya, Flavi virüsler Hepsi küçük RNA virüsleri Coğrafi olarak kısıtlı bölgelerde bulunurlar Bulundukları yerler doğal rezervuarlarına bağlı (hayvan,

böcek vb) İnsanlar doğal konakçı değil (accidental host) Salgınlar sporadik ve düzensiz

Tarihçe-Kırım virüsü

• II. Dünya Savaşı sırasında 200 Rus askerin öldüğü salgınla klinik olarak tanımlandı (Chumakov et al., 1945)

• Bir başka virus Kırımda’kine benzer semptomlara sahip Uganda ve Kongo’daki hastalardan izole edildi ve Kongovirus olarak isimlendirildi (Simpson et al., 1967; Woodall et al., 1967)

Tarihçe Çalışmalar Kırım ve Kongo’da izole

edilen virusların çok yakın ilişkili olduğunu gösterdi.

(Casals, 1969; Chumakov et al., 1969)

Bu benzerlik doğrultusunda 1970 yılında Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Virüsü (KKKAV) olarak adlandırıldı.

Halen dünyada 30 ülkede

görülmekte; Afrika, Orta Doğu, Doğu Avrupa, Asya

Bulaş

1. Keneler (Hyalomma marginatum, Hyalomma anatolicum anatolicum, İxodidae)

2. Hastayla temas3. Viremik hayvanların kan veya dokusuyla

temas, çiğ süt Kene-omurgalı-kene siklusu Küçük omurgalı: av hayvanları, kuşlar, vb Büyük omurgalı: at, keçi, inek, koyun vb

Türkiye’de durum

Vakalar ilk 2001-2002’de fark edildi Bulgaristan, Rusya, İran ve Irak’da bildirilmişti 2003’de vaka tanımı yapıldı, veri toplanmaya başlandı L’Institut Pasteur tarafından KKKA virüsü olarak

tanımlandı

H. Marginatum için Çevresel Uyumluluk

Vatansever et al., 2007

KKKA Kümülatif İnsidans, 2007-2012

10

010

020

030

040

050

0V

aka

sayi

si

2006

m10

2007

m1

2007

m4

2007

m7

2007

m10

2008

m1

2008

m4

2008

m7

2008

m10

2009

m1

2009

m4

2009

m7

2009

m10

2010

m1

2010

m4

2010

m7

2010

m10

2011

m1

2011

m4

2011

m7

2011

m10

2012

m1

2012

m4

2012

m7

2012

m10

2013

m1

2013

m4

YIL-AY

4.54.9 4.9

5.85.0 5.0

717

1315

1299

868

1075

796

2008 2009 2010 20112007 2012

010

2030

40P

erce

nt

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12aylar

Haziran

Temmuz

Mayıs

010

020

030

040

050

0V

aka

sayi

si

2006

m10

2007

m1

2007

m4

2007

m7

2007

m10

2008

m1

2008

m4

2008

m7

2008

m10

2009

m1

2009

m4

2009

m7

2009

m10

2010

m1

2010

m4

2010

m7

2010

m10

2011

m1

2011

m4

2011

m7

2011

m10

2012

m1

2012

m4

2012

m7

2012

m10

2013

m1

2013

m4

YIL-AY

4.5 4.9 4.9 5.8 5.0 5.0

20082009

20102011

2007

2012

Ölüm

Görülen tüm vakaların %87'si gösterilen şehirlerdedir.

Ortalama ölüm%5

2007-2012 arasında

Hastaların yaş ortalaması değişmiyor (44yş)

Cinsiyet oranı değişmiyor

E/K = %55

İllere özel mortalite azalması yok

Klinik bulgularda değişiklik yok

2007-2012 arasında en sık şikayet ve bulgular Ateş %80 Halsizlik % 86 Baş ağrısı % 70 Bulantı % 57 Kusma % 36 Karın ağrısı % 25

Lökopeni % 74 Trombopeni % 79 Artmış AST/ALT %56 Artmış LDH %55 Artmış CPK %53

kenetut | 2007 2008 2009 2010 2011 | Total-----------+-------------------------------------------------------+---------- 0 | 1 374 360 251 599 | 1,585 | 0.19 29.08 27.71 35.70 55.72 | 32.41 -----------+-------------------------------------------------------+---------- 1 | 526 912 939 452 476 | 3,305 | 99.81 70.92 72.29 64.30 44.28 | 67.59 -----------+-------------------------------------------------------+---------- Total | 527 1,286 1,299 703 1,075 | 4,890 | 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 | 100.00

Yıllara göre kene tutması

Bazı illerdeki azalma:Bolu (12, 17, 13, 4, 5)Çankırı (23, 37, 17, 7, 11)Kastamonu (23, 86, 96, 27, 11)Tokat (111, 149, 171, 106, 57)Karabük (12, 60, 80, 12, 7)

Yakınma başladıktan sonra sağlık kuruluşuna başvuruya kadar geçen süre

Süre 2007 2008 2009 2010 2011 ToplamOrtalama 3.5 gün 3.0 gün 3.0 gün 2.6 gün 2.8 gün 3.0 gün

İlk 72 st %57 %64 %63 %71 %69 %64

4-6 gün %28 %25 %26 %21 %22 %25

>7. gün %14 %11 %10 %7 %9 %11

2007 2008 2009 2010 2011

Ölüm 5 5 5 6 5

Ribavirin 12 46 30 12 9

| olum ribavirin| yasiyor oldu | Total-----------+----------------------+---------- 0 | 3,405 174 | 3,579 | 78.53 78.03 | 78.50 -----------+----------------------+---------- 1 | 931 49 | 980 | 21.47 21.97 | 21.50 -----------+----------------------+---------- Total | 4,336 223 | 4,559 | 100.00 100.00 | 100.00

Pearson chi2(1) = 0.0316 Pr = 0.859

Ribavirin – ölüm ilişkisi

| agir ribavirin| 0 1 | Total-----------+----------------------+---------- 0 | 580 2,999 | 3,579 | 88.55 76.82 | 78.50 -----------+----------------------+---------- 1 | 75 905 | 980 | 11.45 23.18 | 21.50 -----------+----------------------+---------- Total | 655 3,904 | 4,559 | 100.00 100.00 | 100.00

Pearson chi2(1) = 45.7405 Pr = 0.000

Ağır vaka: kanama, trombositopeni, KCFT bzk, LDH, bilinç bzk

Ribavirin – ağır vakalarda mı kullanıldı?

| agir olum | 0 1 | Total-----------+----------------------+---------- yasiyor | 761 4,250 | 5,011 | 96.94 94.68 | 95.01 -----------+----------------------+---------- oldu | 24 239 | 263 | 3.06 5.32 | 4.99 -----------+----------------------+---------- Total | 785 4,489 | 5,274 | 100.00 100.00 | 100.00

Pearson chi2(1) = 7.2461 Pr = 0.007

Ağır vakalarda ölüm

Lökopeni ve trombositopeni

The odds of death among those with thrombocytopenia only is 7.660 times the odds of death among those without leukopenia and thrombocytopenia

The odds death among those with leukopenia only is 0.338 times the odds of death among those without leukopenia and thrombocytopenia

Data suggests protective effect of leukopenia

%88 subklinik

Yaş Gruplarına Göre KKKA Laboratuvar Sonucu Pozitif Olanlar

5,77,1

8,210,0

17,0

23,1

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 ve üstü

P for trend <0.001Bildiğimizden daha eski bir hastalık

Sonuçlar

Ölecek hasta erken de gelse, ribavirin de alsa ölüyor Kanama ölüm için en önemli risk faktörü Bilinç bozukluğu en önemli prediktör

LÖKOPENİK HASTALARIN YAŞAMA OLASILIĞI DAHA YÜKSEK Lökopeni-reseptör-ilaç (Monokolonal -Rituximab vb) Steroid? Plasmaferez

ACİL Immunolojik çalışmalar gerekli!

Ve sorular.... KKKA bildiğimizden daha uzun süredir

ülkemizde var Neden 2002’den bu yana fark edildi? Asemptomatik vakalarla bulaş oluyor mu? Gerçek insidans nedir?

Her yıl kaç kişi infekte oluyor? Neden iller arasında mortalite farkı var?

Bakım? Dolaşan virüs farklı yapıda mı?

Ribavirin Hayat Kurtarıyor mu?

30

33

Seçim nedenli sapması ve bilgi sapması (bias) Tedavi grubu (2001)

Salgın tanımlandıktan sonra ribavirin kullanan hastalar

Kontrol grubu (1999-2000) Hastalığın ne olduğu bilinmediği dönemde ribavirin

almayan hastalar Serumları saklanmış ve daha sonra bakılıp KKKA olduğu

anlaşılmış Bu iki grup birbirine benzer midir?

Sadece ağır vakalar doktorların dikkatini çekecek, ve bildirilecek.....

Hafif veya orta şiddette vakalar hiç fark edilmeyecek Daha geç hospitalizasyon, geç destekleyici tedavi